Definicja: Zaburzenie hiperkinetyczne (hyperkinetic syndrome — HKS) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder —ADHD) charakteryzują się trudnościami z koncentracją, nadpobudliwością i zwiększoną impulsywnością. Wydaje się, że zaburzenia te są efektem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.
Epidemiologia: Chorobowość zaburzeń hiperkinetycznych zgodnie z definicją ICD-10 wynosi około 1–3% populacji dzieci i młodzieży. Chorobowość ADHD zgodnie z definicją DSM-5 wynosi około 5% w dzieciństwie i około 2,5% w wieku dorosłym.
Objawy: Głównymi objawami klinicznymi i wynikami nieprawidłowościami badańw przedmiotowychbadaniu przedmiotowym są zaburzenia koncentracji/uwagi i/lub nadpobudliwość ruchowa oraz zwiększona impulsywność.
Wyniki: Objawy często prowadzą do problemów behawioralnych i upośledzonego funkcjonowania w kontekście społecznym oraz w szkole/pracy.
Diagnostyka: Dokładna diagnostyka ma ogromne znaczenie. O ostatecznym rozpoznaniu decydują lekarze specjaliści.
TerapiaLeczenie: TerapiaLeczenie obejmuje edukację i poradnictwo, a także interwencje psychospołeczne. Jeśli występują poważne ograniczenia funkcjonalne, wskazane może być leczenie farmakologiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Różne kryteria w zależności od systemu klasyfikacji
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD, zgodnie z DSM-5) i zaburzenia hiperkinetyczne (HKS, zgodnie z ICD-10) to zaburzenia psychiczne, które najczęściej mają swój początek w dzieciństwie.
Typowe dla tych zaburzeń są:
wczesny początek
połączenie braku uważności, nadaktywności i impulsywności
często trwały charakter zaburzeń
trudności z koncentracją, nadpobudliwość i impulsywność, które prowadzą do problemów związanych z funkcjonowaniem w życiu codziennym
Dodatkowa charakterystyka zaburzeń
Zaburzeń nie daje się wyjaśnić wiekiem ani etapem rozwoju.
Muszą powodować znaczące upośledzenie psychospołeczne w więcej niż jednym obszarze życia (np. w rodzinie, w szkole lub w pracy).
początek przed 7. rokiem życia (ICD 10) lub niektóre objawy przed 12. rokiem życia (DSM 5DSM5)
u dzieci w wieku przedszkolnym tylko w razie bardzo nasilonych objawów
Nie u wszystkich dzieci ADHD ustępuje wraz z wiekiem: u nawet połowy osób z tym zaburzeniem objawy ADHD występują również w wieku dorosłym.
Częstość występowania
Częstość występowania zależy od zastosowanej definicji. W klasyfikacji ICD-10 przyjęto termin „zaburzenie hiperkinetyczne”, a w DSM-5 — ADHD. W żadnym innym obrazie klinicznym nie występują tak duże rozbieżności między tymi dwoma schematami klasyfikacji.
Definicja w ICD-10: zaburzenie hiperkinetyczne
Chorobowość u dzieci i młodzieży szacuje się na 1–3%.
Definicja w DSM-5: ADHD
Chorobowość szacuje się na około 3–6% w dzieciństwie i około 3% w wieku dorosłym.
Płeć
Według badań epidemiologicznych stosunek chłopców do dziewcząt wynosi 4:1.
W wieku dorosłym różnica między płciami jest mniej wyraźna. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1,6:1.
Status społeczno-ekonomiczny
DzieciNa ADHD częściej chorują dzieci i młodzież z rodzin o niskim statusie społeczno-ekonomicznym, czw których chorobęściej chorują na ADHD. W takich rodzinach ADHD rozpoznaje się 3 razy częściej niż w rodzinach o wysokim statusie.
Etiologia i patogeneza
Nie ma jednej przyczyny, która wyjaśniałaby rozwój ADHD. Wydaje się, że decydującym czynnikiem jest złożona i długotrwała interakcja czynników genetycznych i niegenetycznych.1.
W badaniach bliźniąt i dzieci adoptowanych wykazano, że ogromne znaczenie mają czynniki genetyczne.
Genetyka
Rozpoznano określone warianty genów, które występują częściej u osób chorujących na ADHD niż w grupie kontrolnej. Przemawia to za tym, że w niektórych przypadkach szczególne znaczenie mogą mieć czynniki genetyczne. Potrzeba jednak znacznie więcej badań, aby w pełni wyjaśnić te uwarunkowania genetyczne.
Dane z międzynarodowych badań bliźniąt wskazują na bardzo wysoki wskaźnik odziedziczalności wynoszący 0,76. Podobne obserwacje poczyniono w badaniach nad dziećmi adoptowanymi.
Bliźnięta jednojajowe wykazują większą zgodność niż bliźnięta dwujajowe w odniesieniu do różnych kategorii temperamentu, a zwłaszcza poziomu aktywności.
Prawdopodobne jest dziedziczenie wielogenowe.
Środowisko
Stwierdzono związek z niektórymi alergenami pokarmowymi, syntetycznymi barwnikami, konserwantami i innymi syntetycznymi dodatkami do żywności. Jednak ich znaczenie jako czynników sprawczych jest niejasne.
Wiele badań wskazuje, że rolę w rozwoju ADHD mogą odgrywać powikłania okołoporodowe i niska masa urodzeniowa, czyli zdarzenia, które mogą prowadzić do łagodniejszych następstw zdrowotnych spowodowanych hipoksją.
Innym potencjalnym czynnikiem sprzyjającym jest spożywanie alkoholu przez matkę w czasie ciąży.
Jeśli matka pali papierosy podczas ciąży, ryzyko wystąpienia ADHD u dziecka zwiększa się o współczynnik 2–4 razy.
Nie jest jasne, czy istnieje tu związek przyczynowy, pomiędzy uszkodzeniem płodu w wyniku narażenia na przyknikotynę/inne składadniki poprzezdymu bezpośrednietytoniowego, czy też uszkodzenie płodu w wynikujest ekspozycjiwynikiem naniedostatecznego nikotynę lub niedostateczne zaopatrzenie płoduzaopatrzenia w substancje odżywcze w macicy.
Możliwym wytłumaczeniem są również kowarianty uzależnienia od nikotyny i ryzyka ADHD, takie jak m. in. czynniki genetyczne.
Toksyny środowiskowe
podwyższone stężenie metabolitów związków fosforoorganicznych w moczu dzieci z ADHD
związek z podwyższonym stężeniem polichlorowanych bifenyli i ołowiu w surowicy
Przyjmuje się, że urazy głowy w pierwszych dwóch latach życia sprzyjają rozwojowi ADHD. W badaniu kohortowym nie udało się jednak udowodnić takiego związku.
W szeregu badań wykazano, że czynnikami ryzyka są warunki psychospołeczne, takie jak dysfunkcyjna rodzina, niski status społeczno-ekonomiczny, przestępczość i/lub zaburzenia psychiczne w rodzinie, a także umieszczenie w placówcewkach wychowawczych.
Patofizjologia
Wyniki badań na zwierzętach i badań klinicznych sugerują rozregulowanie czołowych, podkorowych i móżdżkowych szlaków katecholaminergicznych.
Funkcjonalne badania obrazowe wskazują, że upośledzony transport dopaminy prowadzi do zaburzeń w neuroprzekaźnikach.
EEG wykazało nieprawidłowości we wszystkich fazach przetwarzania informacji: wczesna orientacja uwagi, wolicjonalna regulacja uwagi („top-down”) poprzez hamowanie, kontrolę działania i przetwarzanie błędów.
Czynniki predysponujące
DziedzicznośćGenetyczne
Środowiskorodowiskowe
Częstsze występowanie zaburzeń hiperkinetycznych wzespole Tourette'a i wielu innych zaburzeniach neuropsychiatrycznych
ICD-10
F90 Zaburzenia hiperkinetyczne
F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania
F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone
Ten punkt obejmuje deficyty koncentracji lub uwagi bez znaczącej nadpobudliwości/impulsywności (określane w amerykańskim systemie diagnostycznym DSM-5 jako ADHD, typ z przewagą zaburzeń uwagi).
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Warunkiem koniecznym do rozpoznania jest stałe występowanie zaburzeń koncentracji i/lub nadpobudliwości i/lub impulsywności, skutkujących upośledzeniem funkcjonowania w życiu codziennym.
Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego, który obejmuje dokładnywszystkie wywiadokresy rozwojowyrozwojowe i oraz obserwację cech zachowania w czasie i w różnych sytuacjach (w domu, przedszkolu, szkole).
Bardziej szczegółowe kryteria diagnostyczne można znaleźć w ICD-10 i DSM-5.
Ostateczną diagnozę stawia się przede wszystkim na podstawie obrazu klinicznego. Nie ma jednego testu, który mógłby rozstrzygnąć o rozpoznaniu. Jednak w złożonych, trudnych przypadkach do rozpoznania mogą być konieczne różne badania uzupełniające.
Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że dziewczęta/kobiety z ADHD we wszystkich grupach wiekowych wykazują najczęściej dyskretny wzorzec objawów, które rodzice, wychowawcy i nauczyciele mogą „przeoczybyć” bagateliozwane lub niedostrzegane przez rodziców, wychowawców, nauczycieli. U wielu dziewcząt najpierw rozpoznaje się zaburzenie depresyjne, zaburzenie lękowe lub zaburzenie osobowości zanim pojawi się podejrzenie ADHD.2.
Cechy szczególne w wieku dorosłym
W wieku dorosłym zaburzenia koncentracji mogą objawiać się tym, że osoby z tym zaburzeniem mają deficyty uważnościuwagi, łatwo się rozpraszają i szybko nudzą.
Nadpobudliwość może przybierać formę wewnętrznego niepokoju, nadpobudliwonadwrażliwości, nadmiernej gadatliwości i niemożności usiedzenia w miejscu.
Impulsywność może przejawiać się jako niecierpliwość i tendencja do podejmowania pochopnych decyzji, ewentualniea także w ryzykownych zachowaniachzachowań.
ICD-10
F90 Zaburzenia hiperkinetyczne
Ta grupa zaburzeń charakteryzuje się:
wczesnym początkiem, zwykle w pierwszych 5 latach życia
brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego
tendencją przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich
zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością
Występować mogą również różne inne nieprawidłowości.
Dzieci z zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i impulsywne.
Mają skłonność do wypadków i często są karane za łamanie zasad raczej z powodu bezmyślnego postępowania, niż z powodu umyślnego nieposłuszeństwa.
Ich relacje z dorosłymi często charakteryzują się zaburzeniem dystansu oraz brakiem normalnej ostrożności i powściągliwości. Są niepopularne wśród innych dzieci i mogą być izolowane.
Niewspółmiernie często pojawia się osłabieniepogorszenie funkcji poznawczych i swoiste opóźnienia zarówno w rozwoju ruchowym, jak i rozwoju mowy.
Wtórnymi powikłaniami są zachowania dyssocjalne i niskie poczucie własnej wartości.
Warunkiem rozpoznania ADHD jest występowanie trudności z koncentracją i nadpobudliwości, które prowadzą do znacznego upośledzenia funkcjonowania w różnych sytuacjach, np. w domu i w szkole.
Objawy i upośledzenie funkcjonowania muszą mieć swój początek przed ukończeniem 7. roku życia.
Zaburzenie hiperkinetyczne dzieli się na następujące podgrupy:
F90.0 Zaburzenie aktywności i uwagi
F90.1 Hiperkinetyczne zaburzenie zachowania
F90.8 Inne zaburzenia hiperkinetyczne
F90.9 Zaburzenie hiperkinetyczne, nieokreślone
DSM-5
Zgodnie z DSM-5 rozpoznanie ADHD opiera się na jasno określonych kryteriach (objawach).
Kryteria objawów według DSM-5
9 objawów z grupy zaburzeń uwagi/trudności z koncentracją
9 objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności
Dodatkowe kryteria według DSM-5
Objawy stale utrzymują się przez ostatnie 6 miesięcy, a niektóre z nich pojawiły się przed ukończeniem 12. roku życia.
Objawy są wyraźnie niewspółmiernenieadekwatne do wieku i etapu rozwoju.
Objawy mają negatywny wpływ na aktywność społeczną, edukacyjną lub zawodową i występują w dwóch lub więcej obszarach.
Kryteria diagnostyczne dla dzieci i młodzieży do 16. roku życia włącznie
6 objawów z grupy zaburzeń uwagi lub
6 objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności lub
połączenie obu grup
Kryteria diagnostyczne od 17. roku życia i u dorosłych
5 objawów z jednej lub obu grup objawów
Według DSM-5 ADHD dzieli się na następujące podgrupy:
ADHD typ mieszany (314.01): spełnione są kryteria objawów z grupy zaburzeń uwagi i z grupy nadpobudliwości/impulsywności.
ADHD, typ z przewagą zaburzeń uwagi (314.00): spełnione są kryteria objawów z grupy zaburzeń uwagi, jednak nie z grupy nadpobudliwości/impulsywności.
ADHD, typ z przewagą nadpobudliwości-impulsywności (314.01): spełnione są kryteria objawów z grupy nadpobudliwości/impulsywności, jednak nie z grupy zaburzeń uwagi.
Diagnostyka różnicowa
Zaburzenia, które mogą stanowić chorobę współistniejącą lub rozpoznanie różnicowe
Najczęstsze choroby współwystępujące w ADHD to:
zaburzenia uczenia się
zaburzenia rozwojowe, w tym zaburzenia ze spektrum autyzmu
od okresu dojrzewania: zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych izaburzenia osobowości
Zaburzenia uczenia się
Zaburzenia uczenia się występują u co najmniej 1/3 osób, u których rozpoznano ADHD.
Swoiste trudności w uczeniu się często występują w obszarach mówienia, czytania, pisania, umiejętności motorycznych lub ewentualnie także w obszarze umiejętności niewerbalnych.
Niektórzy pacjenci wykazują ogólne zaburzenia w uczeniu się/opóźnienie rozwoju umysłowego.
U nawet 50% pacjentów z ADHD w dzieciństwie i okresie dojrzewania rozpoznaje się zaburzenia zachowań społecznych z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi.
zachowanie buntownicze wobec dorosłych i częste kłótnie z nimi, złość, mściwość i niezadowolenie
Poważne zaburzenia zachowania występują u około 25% osób z ADHD.
Zaburzenia lękowe i zaburzenie hiperkinetyczne wzajemnie się wykluczają według ICD-10, ale według DSM-5 zaburzenia lękowe nie wykluczają rozpoznania ADHD.
Zaburzenia lękowe odnotowuje się u 40–50% dzieci z ADHD3.
Zaburzenia snu występują częściej u dzieci i dorosłych z rozpoznaniem ADHD.
Zaburzenia snu mogą nasilać objawy ADHD, zwłaszcza trudności z koncentracją.
Terapia środkami farmakologicznymi stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, może nasilać zaburzenia snu, ale może również prowadzić do ich znacznej poprawy.
Zaburzenie hiperkinetyczne i zaburzenie afektywne wzajemnie się wykluczają według ICD-10. Z kolei według DSM-5 ADHD można rozpoznać u osób z współwystępującym zaburzeniem afektywnym.
Niektóre objawy manii pokrywają się z kryteriami ADHD (zwiększona energia, rozproszenie uwagi, słowotok).
Chorobę afektywną dwubiegunową rzadko rozpoznaje się u dzieci.
Około 6% starszych nastolatków i dorosłych chorujących na chorobę afektywną dwubiegunową ma również ADHD.
ADHD charakteryzuje się nasilonymi trudnościami z koncentracją, nadpobudliwością i impulsywnością, które prowadzą lub mogą prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu w życiu codziennym, a także do poważnych barier w osiąganiu celów życiowych.7.
Wczesna diagnoza i interwencja mogą przyczynić się do tego, że pacjentowi uda się uniknąć takich negatywnych następstw.
Ocena w gabinecie lekarza rodzinnego
Dokładny wywiad lekarski ze szczególnym uwzględnieniu wywiaduwszystkich rozwojowegookresów i rozwojowych oraz dodatkowych informacji na temat edukacji szkolnej, wykształcenia i wykonywanego zawodu, aktywności w czasie wolnym i zainteresowań
Ocena wzroku i słuchu, chorób współistniejących oraz wszelkichstosowanych schorzeń lub terapii medycznychleków, które mogłyby wyjaśniać występujące nieprawidłowości.
Ocena objawów/dolegliwości/chorób somatycznych i psychicznych, obecnie i w przeszłości
Ocena wszelkich zaburzeń rozwojowych
Ocena stresu psychospołecznego
Ocena objawów ADHD: rodzaj, zakres i wpływ na codzienne funkcjonowanie
Ocena innych istotnych czynników, np. czy dziecko ma trudności w nauce, czy przeprowadzono kiedykolwiek testy psychologiczne i/lub edukacyjne lub, inne obserwacje rodziców, nauczycieli, wychowawców.
Ewent. zastosowanie kwestionariuszakwestionariuszy, np.:
u dzieci/młodzieży
diagnostyczna lista kontrolna w kierunku ADHD (DCL-ADHD)
kwestionariusz ustrukturyzowanego wywiadu diagnostycznego w kierunku zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (FBB-ADHS-V)
kwestionariusz do oceny subiektywnego odczuwania przez pacjenta zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (SBB-ADHS-V): dla osób w wieku od 11 do 18 lat
skale Connersa: Conners EC lub Conners 3
u dorosłych:
do oceny objawów w dzieciństwie: skala oceny Wender Utah rating scale (WURS-k)
do oceny bieżących objawów: skale Connersa (CAARS-O)
Uzyskanie informacji z przedszkola/szkoły, najlepiej w ustandaryzowanej formie, oraz współpraca z psychologami/pedagogami podstawowej opieki zdrowotnej
zachowanie
umiejętności społeczne
dostosowane do wieku umiejętności do w przedszkolu/wyniki w szkolewieku
Badanie przedmiotowe
Objawy według kryteriów ICD-10/DCR-10 — zaburzenia w obszarze uwagi/koncentracji
Niezwracanie uwagi na szczegóły
Niezdolność do utrzymania uwagi przez dłuższy czas
Niesłuchanie wypowiedzi innych
Niepostępowanie zgodnie z instrukcjami
Niezdolność do organizowania/planowania/przygotowywania aktywności
Unikanie zadań wymagających uwagi
Nieustanne gubienie przedmiotów niezbędnych do wykonywania zadań
Łatwe rozpraszanie się pod wpływem bodźców zewnętrznych
Roztargnienie podczas wykonywania codziennych czynności
Problemy w obszarze nadpobudliwości
Częste machanie rękami/nogami
Dzieci nie potrafią usiedzieć w miejscu.
Biegają/wspinają się w nieodpowiedni sposób.
Trudności z cichym wykonywaniem czynności
Nadmierna aktywność ruchowa, na którą nie da się wpłynąć.
Problemy w obszarze impulsywności
Odpowiadanie przed końcem pytania
Nieumiejętność czekania na swoją kolej
Przerywanie i przeszkadzanie innym
Nadmierne mówienie bez reagowania na ograniczenia społeczne
Inne czynniki
Wczesny początek
StabilnośćUtrzymywanie się objawów w dłuższym okresie czasu (rodzice twierdzą, że dziecko zawsze takie było)
Badanie uzupełniające
Przed przystąpieniem do terapiileczenia środkami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, zaleca się wykonanie następującychbadań uzupełniających badań lekarskich.
TK/RM tylko w razie potrzeby i w przypadku specjalnych wskazań
Badania krwidodatkowe w celu wykluczenia ewentualnychinnych chorób somatycznych rozpoznań różnicowych (m. in. czynnośćchorób tarczycy)
Ewentualnie dogłębnaposzerzona diagnostyka w zakresie motoryki precyzyjnej i dużej
Dalsze badania
Specjalne testy czynnościowe
umiejętności poznawcze: np. testy inteligencji Hamburga-Wechslera dla dzieci (HAWIK)
test językowy: np. Testtest Zdolnozdolności Psycholingwistycznychpsycholingwistycznych (ITPA) stanu Illinois, wersja poczdamska (P-ITPA)
Kompleksowe badania i testy, np. realizowane przez psychiatrów i psychoterapeutów dziecięcych i młodzieżowych, neuropsychologów, pedagogów specjalnych i logopedów, jako ważne uzupełnienie diagnostyki złożonych i trudnych przypadków, zwłaszcza w przypadku współwystępowania innych zaburzeń
Wskazania do skierowania do specjalisty
W podejrzeniu ADHD: skierowanie do specjalisty w celu dalszej diagnostyki
Wraz ze skierowaniem należy przekazać szczegółową dokumentację dotyczącą diagnostyki przeprowadzonej w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
początek problemów, kamienie milowe rozwoju psychoruchowego, informacje o wszelkich przebytych urazach głowy, drgawki, stres/uraz psychiczny
informacje o przypadkach zdiagnozowania u bliskich krewnych ADHD, chorób psychicznych, nadużywania alkoholu lub narkotyków, zaburzeniach uczenia się, itp.
jakiekolwiek podejrzenie autyzmu/zespołu Aspergera, opóźnienia rozwoju umysłowego, depresji, mobbingu, zażywania środków odurzających, itp.
TerapiaLeczenie musi być indywidualnie dostosowanadostosowane do rodzaju i nasilenia objawów, wieku, wszelkich chorób współwystępujących chorób, pozostałych trudności i innych istotnych czynników.
Interdyscyplinarne zarządzanie terapią z kontrolą przebiegu choroby przez wiele lat
Istnieją różne podejścia terapeutyczne, które okazały się skuteczne w ADHD i są stosowane w ramach koncepcji terapii multimodalnej.
psychoedukacja: edukacja i poradnictwo w zakresie ADHD
działania wspomagające w przedszkolu, szkole lub miejscu pracy
programy szkoleniowe dla rodziców
programy mające na celu poprawę umiejętności społecznych
farmakoterapia
Uczestniczenie pacjenta w podejmowaniu decyzji
W przypadku dzieci, młodzieży i dorosłych z ADHD, którzy spełniają kryteria diagnostyczne, należy wyjaśnić, które opcje leczenia są dostępne (świadoma decyzja), a także które są pożądane i mogą zostać zaakceptowane przez chorych i ich opiekunów.
Przy wyborze terapii należy wziąć pod uwagę czynniki osobiste (np. dyskomfort psychiczny), czynniki środowiskowe, nasilenie zaburzenia oraz występowanie zaburzeń współistniejących, jak również poziom uczestnictwa w życiu społecznym.
Planowanie leczenia
Leczenie ADHD powinno przebiegać w ramach ogólnej wielokierunkowej koncepcji terapeutycznej (planu leczenia), która — stosownie do indywidualnych objawów, poziomu funkcjonowania, uczestnictwa oraz preferencji osoby chorej i jej otoczenia — będzie mogła łączyć interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) i farmakologiczne oraz uzupełniające.
Zasadniczo należy zaoferować kompleksową psychoedukację, obejmującą przekazanie osobie chorej i jej najbliższym informacji na temat ADHD, opracowanie indywidualnej koncepcji zaburzenia i prezentację możliwości leczenia, aby umożliwić udział w podejmowaniu decyzji.
W przypadku dzieci do 6 lat podstawową interwencją powinna być interwencja psychospołeczna (w tym psychoterapeutyczna). Przed ukończeniem 3. roku życia nie należy proponować leczenia farmakologicznego objawów ADHD.
W zależności od nasilenia
W przypadku ADHD o łagodnym nasileniu należy zastosować podstawową interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W indywidualnych przypadkach można dodatkowo zaproponować leczenie farmakologiczne, jeśli utrzymujące się objawy ADHD wymagają leczenia.
W przypadku umiarkowanego nasilenia ADHD — w zależności od konkretnych warunków dotyczących pacjenta, jego środowiska, preferencji jego i osób najbliższych oraz zasobów terapeutycznych — po kompleksowej psychoedukacji należy zaoferować bardziej intensywną interwencję psychospołeczną (łącznie z bardziej intensywną psychoterapią) lub leczenie farmakologiczne albo połączenie tych działań.
W przypadku ciężkiego nasilenia ADHD po intensywnej psychoedukacji należy zaoferować przede wszystkim leczenie farmakologiczne. Z leczeniem farmakologicznym można zintegrować równoległą intensywną interwencję psychospołeczną (w tym psychoterapeutyczną). W zależności od przebiegu leczenia farmakologicznego, jeśli objawy ADHD wymagające leczenia utrzymują się utrzymują, należy zaoferować interwencyjne działania psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne).
Zaburzenia współistniejące należy leczyć zgodnie z wytycznymi. Przy podejmowaniu decyzji, które zaburzenie należy leczyć w pierwszej kolejności, trzeba wziąć pod uwagę między innymi stopień nasilenia tych zaburzeń.
Interwencje psychospołeczne
Wskazania
Dzieci i młodzież
Jako interwencję podstawową należy zaoferować trening/edukację/konsultacje dla rodziców (w tym psychoedukację).
Interwencja może mieć także formę oferty wspomaganej samopomocy.
Konsultacje w zakresie odpowiedniego postępowania wychowawczego dla rodziców i pedagogów (w tym trening dla rodziców i wychowawców) należy zapewnić w przypadku dzieci, u których problemy z zachowaniem (np. zachowania opozycyjne, zwiększony niepokój, wyraźne rozproszenie uwagi) nasilają się, nawet jeśli kryteria rozpoznania ADHD nie są (jeszcze) spełnione lub nie zostały potwierdzone. Należy w tych przypadkach również zaoferować interwencje, których celem jest wzmocnienie postępowania wychowawczego i które mają charakter bardziej prewencyjny, a także treningi, które okazały się skuteczne w przypadku dzieci z zachowaniami agresywnymi.
Dzieciom przed osiągnięciem wieku szkolnego można zaoferować — jako działania uzupełniające — ukierunkowane na nie interwencje (treningi), których celem jest poprawa intensywności i wytrzymałości w zabawie i aktywności, a także ćwiczenie codziennych czynności.
Dorośli
Terapię psychospołeczną (w tym psychoterapię) należy zaoferować szczególnie osobom,:
które otrzymały rozpoznanie dopiero w wieku dorosłym i przechodzą proces akceptacji i zrozumienia późno sformułowanego rozpoznania.
które po otrzymaniu informacji zdecydują się nie brać leków.
które w warunkach leczenia farmakologicznego dalej wykazują objawy i/lub deficyty funkcjonalne.
u których występują przeciwwskazania do leczenia farmakologicznego.
które mają trudności z zaakceptowaniem rozpoznania i/lub przestrzeganiem zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego.
które wykazują niewiele objawów i u których interwencje psychospołeczne (w tym psychoterapeutyczne) uznaje się za wystarczające do leczenia niewielkich lub umiarkowanych ograniczeń funkcjonalnych w życiu codziennym.
Informacje, konsultacje, szkolenie
Chorzy i ich bliscy powinni otrzymać szczegółowe informacje o ADHD i wziąć udział w szkoleniu.
Istnieją specjalne, systemowe programy szkoleniowe dla rodziców dzieci z ADHD w określonych grupach wiekowych. Tematy uwzględnione w programie obejmują np.:
ADHD w rodzinie
Wspieranie dziecka, aby mogło ono lepiej funkcjonować w codziennym życiu.
zapobieganie konfliktom i radzenie sobie z nimi
Wskazane może być również przeszkolenie innych członków rodziny lub pracowników przedszkola bądź szkoły.
W razie potrzeby rodzeństwo dzieci lub młodzieży z ADHD powinno otrzymać informacje o objawach i leczeniu oraz wskazówki dotyczące tego, jak mogą się zatroszczyć o zaspokojenie swoich własnych potrzeb.
Należy przygotować informacje o objawach, podejrzewanych przyczynach, przebiegu klinicznym, możliwościach leczenia i rokowaniu.
Chorzy i ich bliscy powinni zostać przeszkoleni w zakresie leczenia i otrzymać zalecenia dotyczące tego, jak mogą najlepiej żyć z tym zaburzeniem.
Dzieci, które są wystarczająco duże, są również informowane i szkoloneedukowane.
Działania wspomagające w przedszkolu, szkole lub miejscu pracy
Adaptacja do indywidualnych potrzeb i działania z zakresu pedagogiki specjalnej mają dla dzieci i młodzieży kluczowe znaczenie.
Adaptacja w miejscu pracy może przynieść korzyści również dorosłym z ADHD.
Działania niezbędne w danym przypadku dobiera się na podstawie indywidualnej oceny.
Działania te są ukierunkowane na danekonkretne ograniczenie funkcjonalne, a nie na samo rozpoznanie.
Zaburzenia koncentracji i impulsywność mogą stanowić problem również w życiu zawodowym.
Zasadne może być wsparcie w dostosowaniu warunków pracy.
Zaleca się proponowanie programów szkoleniowych rodzicom wszystkich dzieci i nastolatków z ADHD.
Rozmowa z rodzicami, starszymi dziećmi/młodzieżą i wychowawcami/nauczycielami na temat choroby, jej patogenezy, możliwości leczenia i przebiegu
Ma to również zdjąćęcie z rodziców poczuciepoczucia winy i samooskarżeniaania o „porażkę wychowawczą”, a z dzieci zarzutzarzutu, że są „niedobre, leniwe albo głupie”.
Wnikliwawnikliwa, przeprowadzana wielokrotnie w przebiegu rozmowa na temat działań podejmowanych we wzajemnych kontaktach, uwzględniających specyfikę dziecka.
Szczególnie wtedy, gdy sami rodzice również chorują na tę chorobę, należy określić jasne kierunki działania i podzielić je na mniejsze etapy.
programyProgramy mające na celu poprawę umiejętności społecznych
Istnieje wiele różnych programów, ale ich skuteczność nie została wystarczająco udokumentowana.
Trening umiejętności społecznych
Dzieci w interakcjach z innymi uczą się kontrolować swoje werbalne i niewerbalne zachowania komunikacyjne.
Sam trening obejmuje ćwiczenia, scenki oraz zadania domowe i zajmujetrwa zwykle 8–12 tygodni.
Terapia poznawczo-behawioralna
Terapię poznawczo-behawioralną (cognitive behavioral therapy — CBT) stosuje się głównie u młodzieży i dorosłych z ADHD.
W ciągu 8 tygodni terapii poznawczo-behawioralnej można osiągnąć złagodzenie objawów.
W ramach terapii poznawczo-behawioralnej można stosować elementy innych metod psychoterapeutycznych, takich jak terapia dialektyczno-behawioralna (dialectical behavior therapy — DBT) lub medytacja uważności (mindfulness meditation).
solidnesilne dowody skuteczności wytycznych terapii poznawczo-behawioralnej z elementami terapii dialektyczno-behawioralnej u dorosłych z ADHD
Randomizowane badania z grupą kontrolną wykazały w przypadku dorosłych z ADHD porównywalną skuteczność treningu uważności i psychoedukacji.9.
Coaching
Ta metoda obejmuje elementy konsultacji, motywacji, edukacji i treningu i ma wiele punktów stycznych z terapią poznawczą.
Metoda wydaje się obiecująca, ale brakuje badań naukowych z grupą kontrolną.
Trening funkcji poznawczych z wykorzystaniem komputera
Ma poprawiać koncentrację i pamięć bieżącą.
Badania naukowe nie wykazały istotnej skuteczności tej metody.10.
Inne niefarmakologiczne formy leczenia
Neurofeedback
Może być stosowany uzupełniająco w ramach planu terapii ADHD u dzieci w wieku od 6. roku życia oraz młodzieży, jeśli nie opóźnia ani nie uniemożliwia innego, bardziej skutecznego sposobu leczenia.
Polega na uwidocznieniu związków między sygnałami EEG a myśleniem i działaniem. Celem jest skorygowanie niekorzystnych zachowań przez porównanie aktywności własnej z zarejestrowanymi wykresami EEG.
Niektóre badania wykazują dobrą skuteczność w odniesieniu do poszczególnych parametrów, ale wyniki różnych badań znacznie od siebie odbiegają.
Zdaniem autorów jednej z metaanaliz nie jest jasne, czy terapia metodą neurofeedbacku może być zalecana w przypadku dzieci i młodzieży z ADHD.10.
W innej metaanalizie wykazano, że pod wpływem neurofeedbacku poprawia się koncentracja11. Wyniki muszą zostać zweryfikowane w dobrze zaprojektowanych, zaślepionych, randomizowanych badaniach i przy użyciu wystandaryzowanych protokołów neurofeedbacku.
Dotąd nie przeprowadzono miarodajnychwiarygodnych badań dotyczących zastosowania neurofeedbacku u dorosłych z ADHD.
W niektórych przypadkach może się okazać pomocna próba unikania sztucznych barwników i innych dodatków do żywności. Nie należy tegojednak tych jednak zaleceń traktować jako ogólnie obowiązującej interwencji w przypadku dzieci, młodzieży i dorosłych z ADHD.
W wywiadzie lekarskim dotyczącym dzieci i młodzieży z ADHD powinno również paść pytanie, czy określone produkty spożywcze lub napoje wpływają na objawy (zwłaszcza nadpobudliwość).
Jeśli w tym kontekście pojawią się sygnały możliwych powiązań, opiekunów lub samych chorych należy zachęcić do zapisywania przez kilka dni spożywanych pokarmów/napojów i przebiegu objawów ADHD.
Jeśli związek między określoną żywnością a zachowaniem się potwierdzi, należy sizalecić konsultację udaćw doporadni dietetykadietetycznej.
Dalsze postępowanie w tym zakresie (np. rezygnacja z określonych produktów spożywczych) dietetyk powinien uzgodnić z pacjentem oraz rodzicami lub opiekunami.
Rodzicom lub opiekunom dzieci lub nastolatków z ADHD powinno się w związku z tym zwrócić uwagę na to, że niebrak istnieją dowodydowodów na długofalowe skutki rezygnacji z określonych pokarmów, że zbadano jedynie nieliczne doraźne efekty takich diet ioraz możliwe prawdopodobieństwo wystąpienia niedoborów/niekorzystnych następstw podczas ich stosowania.
W ramach Narodowego Centrum Edukacji Żywieniowej w Narodowym Instytucie Zdrowia Publicznego – Państwowym Zakładzie Higieny (NIZP-PZH) działa Centrum Dietetyczne Online. Od początku 2018 roku pacjent może należybezpłatnie korzystać z profesjonalnych porad dietetyka, po zalogowaniu się prawdopodobniena liczyćstronie z niedoborami ncez.pzh.gov.pl i ichumówieniu niekorzystnymi następstwamiwizyty.12
Kwasy tłuszczowe omega-3 i omega-6
Wbrew wcześniejszym obserwacjom, które wskazywały na pozytywny, choć ilościowo niewielki efekt podawania kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6 w leczeniu ADHD u dzieci, młodzieży i dorosłych, zgodnie z obecnym stanem wiedzy nie można sformułować zaleceń dotyczących suplementacji diety tymi substancjami (wytyczne NICE 2018).1213).
Dieta Feingolda
Jest to dieta, która polega na unikaniu barwników.
W jednej z metaanaliz stwierdzono pozytywny efekt rezygnacji z barwników u niektórych dzieci.1314.
Nie ma sprawdzonych metod prowadzenia lub oceny skuteczności tej formy terapii.
Diety bezcukrowe
Nie ma dowodów na to, że dieta niezawierajnie zawierająca cukru prowadzi do poprawy objawów ADHD.1314.
Takie diety nie są zalecane.
Dieta eliminacyjna
Poszczególne badania wskazują, że rezygnując ze spożywania określonych produktów, można osiągnąć pewien efekt.
Nie wiadomo, które pokarmy są powiązane z nasileniem objawów ADHD.
Preparaty witaminowe
Nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać megadawkisuplementację witamin w dużych dawkach pacjentom z ADHD.1314.
Nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać leczenie witaminą D lub innymi witaminami w normalnychdawkach dawkachleczniczych.
Preparaty mineralne
Nie ma podstaw naukowych do tego, by zalecać dzieciom i młodzieży z ADHD przyjmowanie suplementów diety zawierających cynk, żelazo lub magnez.
Mikroelementy
Jest to mieszanka witamin, minerałów i kwasów tłuszczowych.
Przeprowadzono badania otwarte (badania niskiej jakości) z udziałem młodzieży i dorosłych, w których stwierdzono pewną poprawę objawów po uwzględnieniu mikroelementów w diecie.
Nie ma naukowych podstaw do tego, by zalecać spożywanie mikroelementów dzieciom, młodzieży i dorosłym z ADHD.
W badaniach, w których pacjenci spożywali dodatkowo roślinne kwasy tłuszczowe, nie zaobserwowano poprawy w zakresie objawów ADHD.1314.
Podaż niektórych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych (długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3 i omega-6) spowodowała niewielką poprawę w zakresie ADHD, nie wiadomo jednak/wątpliwe jest, czy jest to efekt istotny klinicznie.1415.
Większość badań z użyciem PUFA nie wykazała wpływu na objawy ADHD.16-17.
W jednym z badań osiągnięto niewielkie, ale istotne złagodzenie nasilenia objawów u dzieci z ADHD w wyniku interwencji behawioralnej związanej ze snem.1518.
U dzieci zaobserwowano ponadto poprawę snu, zmniejszenie problemów z zachowaniem i poprawę jakości życia.
Leczenie farmakologiczne
Informacje ogólne
Lekarz przepisujący leki
Leczenie farmakologiczne powinno być wdrażane i stosowane jedynie przez dysponujących odpowiednimi kwalifikacjami specjalistów w dziedzinie pediatrii, psychiatrii i psychoterapii dzieci i młodzieży, neurologii i/lub psychiatrii albo psychiatrii i psychoterapii, lub psychoterapeutów będących lekarzami oraz pod ich kontrolą.
Lekarz przepisujący lek powinien dysponować wiedzą w zakresie ADHD i monitorowania leczenia farmakoterapeutycznegofarmakologicznego.
W przypadku dzieci w wieku 3–6 lat recepty powinny być wystawiane przez lekarzy dysponujących specjalistyczną wiedzą na temat zaburzeń zachowania w tej grupie wiekowej.
Po pomyślnym dostosowaniu leków przez odpowiednich specjalistów, dalszymi zaleceniami i związanymi z tym badaniami kontrolnymi mogą się również w wyjątkowych przypadkach zająć lekarze rodzinni. Monitorowanie skuteczności i określenie dalszej konieczności terapii oraz dostosowanie dawki do potrzeb wymaga jednakże dalszych regularnych konsultacji u specjalisty, zobligowanego do sprawowania kontroli nad leczeniem.
Badania przed wdrożeniem leczenia
Przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego należy rozważyć przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego i neurologicznego.
Należy zadać szczegółowe pytania dotyczące objawów, które mogłyby wskazywać na chorobę układu krążenia (np. omdlenia lub niewyjaśnione duszności) i ewentualnie obciążenia w wywiadzie rodzinnym w kierunku chorób serca i układu krążeniasercowo-naczyniowych.
Przed ustaleniem dawki każdego leku należy przynajmniej zmierzyć tętno i ciśnienie tętnicze, a także masę ciała, wzrost oraz, w przypadku dzieci i młodzieży, określić pozycję na siatce centylowej.
Należy wykonać EKG, w razie potrzeby skonsultować się z kardiologiem lub kardiologiem dziecięcym, jeśli wywiad lekarski lub badanie lekarskie wskazują na zaburzenie układu sercowo-naczyniowego lub jeśli istnieją przypadki takich chorób w rodzinie.
Lekami zatwierdzonymi do leczenia ADHD są działające ośrodkowo sympatykomimetyki: D-amfetamina, lisdeksamfetamina, metylofenidat, atomoksetyna i guanfacyna.
Amfetamina i metylofenidat są uważane za stymulanty działające ośrodkowo i mają pewien potencjał uzależniający.
Metylofenidat, D-amfetamina i lisdeksamfetamina zwiększają poziom dopaminy, hamując jej wychwyt zwrotny, a D-amfetamina i lisdeksamfetamina dodatkowo zwiększają uwalnianie dopaminy do szczeliny synaptycznej.
Część działania sympatykomimetycznego polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny.
Atomoksetyna przede wszystkim zwiększa poziom noradrenaliny, hamując jej wychwyt zwrotny, ma także działanie dopaminergiczne.
Stosowanie stymulantów, głównie metylofenidatu, w leczeniu dzieci i młodzieży z rozpoznanym ADHD, gwałtownie wzrosło od połowy lat 90., zwiększając się rocznie o ponad 17% i więcej. Po 2010 roku ich stosowanie zaczęto jednak ograniczać.
Wskazania
Zaburzenie hiperkinetyczne czy też zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u dzieci w wieku powyżej 6 lat, jako element wielokierunkowego programu terapeutycznego w sytuacji, gdy inne środki terapeutyczne okazały się niewystarczające.
w terapii ADHD u osób dorosłych jako opcjonalny element kompleksowego programu terapeutycznego
zasady leczenia ADHD przy użyciu stymulantów
Warunek: potwierdzone, oparte na kryteriach diagnostycznych rozpoznanie, odpowiednie i określone kreteriami diagnostycznymi nasilenie i czas trwania choroby; nie wystarczy występowanie jednego lub więcej objawów.
stosowanie leków w kontekście ogólnej strategii terapeutycznej
lekFarmakoterapia może być przepisanywdrożona tylkojedynie przez specjalistlekarza, który specjalizuje się w leczeniu tego typu zaburzeń.
monitorowanie przebiegu co najmniej raz w roku (badanie układu sercowo-naczyniowego, apetytustanu odżywienia, wzrostuparametrów antropometrycznych, itp.)
Dorośli z ADHD
Leczenie metylofenidatem jest skuteczne i — jeśli istnieją wskazania do leczenia farmakologicznego — jest to środek zalecanyzalecane jako lekleczenie pierwszego wyboru.1619.
Według zgodnej opinii ekspertów inne terapie farmakologiczne ze względu na profil działań niepożądanych lub niższą skuteczność albo brak wystarczających danych, są traktowane jako drugi wybór lub niezalecane w praktyce klinicznej.
Wciąż brakuje zadowalającego udokumentowania długofalowej skuteczności i bezpieczeństwa leków na ADHD (stan na kwiecień 2021 r.).
U niektórych osób rozwija się tolerancja, wskutek czego ta sama dawka działa coraz słabiej.
W niektórych przypadkach leczenie farmakologiczne może nawet pogorszyć objawy.
Badania wykazują wyraźną tendencję do osłabiania działania wraz z upływem czasu.
Badania, w których badanooceniano efekt długoterminowy, były otwarte (niezaślepione), a zatem nie pozwalają sformułować pewnychistotnych wniosków.
Nie wiadomo również, czy terapialeczenie farmakologicznafarmakologiczne lub skojarzonaskojarzone z terapią behawioralną, jest w perspektywie długoterminowej lepszalepsze od samej terapii behawioralnej.
Środki pobudzające ośrodkowy układ nerwowy, takie jak metylofenidat i amfetamina, mogą być nadużywane.1821.
Ryzyko uzależnienia jest szczególnie wysokie, jeśli substancje te są stosowane w zbyt dużych dawkach, w postaciach o niemodyfikowanym uwalnianiu i stosowane poza wskazaniami rejestracyjnymi, na przykład jako nielegalne dopalacze, zwiększające wydolność poznawczą i wytrzymałość.
Nie wiadomo, czy leczenie ADHD lekami stymulującymi ośrodkowy układ nerwowy, takimi jak metylofenidat i amfetamina, ma wpływ na ryzyko uzależnienia od substancji psychoaktywnych22-23.. Istnieją przesłanki wskazujące na to, że leczenie lekami stymulującymi prowadzone zgodnie z zasadami sztuki, zmniejsza ryzyko rozwoju uzależnienia od substancji psychoaktywnych.
Przed przepisaniem stymulantów należy dokładnie sprawdzić, czy pacjent, jego krewni lub współlokatorzy nie mają skłonności do uzależnień i czy w przeszłości nie występował problem uzależnienia.
W przypadkach zwiększonego ryzyka uzależnienia lub współistniejącego uzależnienia, alternatywą może być środek niebędący stymulantem, np. atomoksetyna lub guanfacyna.
Metylofenidat i amfetamina mogą być przepisywane wyłącznie na receptę na leki zawierające substancje odurzające.
W Polsce zasady przepisywania recept określone są w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2006 r. w sprawie środków odurzających, substancji psychotropowych, prekursorów kategorii 1 i preparatów zawierających te środki lub substancje (Dz. U. z 2021 r. poz. 166 z póź. zmian).
Stymulanty mogą powodować ograniczenie wzrastania.
Działania niepożądane stymulantów w kolejności od najczęściej występujących
Jego działanie polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny ze szczeliny synaptycznej i tym samym poprawie neurotransmisji przez szlaki dopaminergiczne.
Metylofenidat jest wydalany głównie z moczem.
Jest dostępny w postaci kapsułek/tabletek o przedłużonym uwalnianiu i tabletek.
Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu przyjmuje się raz dziennie, a tabletki o natychmiastowym uwalnianiu kilka razy dziennie.
NależyLeczenie zaczzaczyna się od małej dawki, powoli jąćostrożnie:zwiększając.
początkowo 0,2 mg/kg masy ciała w pojedynczej dawce, w razie potrzeby od 1 do 3 razy na dobę, co — w zależności od dostępnego stężenia — zwykle odpowiada 2,5 mg, 5 mg lub 10 mg metylofenidatu.
Każdorazowo po upływie 3–7 dni należy zwiększyć dawkę o taką samą wartość, aż do momentu, gdy w ciągu 3 lub więcej godzin po podaniu leku zauważalny będzie wyraźny efekt leczenia lub gdy wystąpią działania niepożądane leku.
Wielkość pojedynczej dawki nie powinna przekraczać 0,7 mg/kg masy ciała w przypadku metylofenidatu o niemodyfikowanym uwalnianiu; jeśli to nie wystarczy, trzeba zweryfikować rozpoznanie.
Odpowiedź na leczenie należy oceniać nie tylko na podstawie „zmniejszenia niepokoju”, lecz także na podstawie oceny funkcji poznawczych i funkcjonowania w codziennym życiu.
Możliwe działania niepożądane metylofenidatu
typowy profil działań niepożądanych leków sympatykomimetycznych
BadaniaW pokazująbadaniach wykazano, że w warunkach stosowaniastosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża się czas zasypiania, skraca całkowity czas snu, i obniża efektywność snu spada.1924.
U dzieci może dojść do ograniczenia procesu wzrastania. Przez cały czas trwania terapiileczenia należy więc monitorować wzrostparametry antropometryczne.
Metylofenidat jest przeciwwskazany w rozpoznanych chorobach sercaukładu sercowo-naczyniowego ze względu na możliwe kardiologiczne działania niepożądane.
WedługW południowokoreańskiego badania opartego na danych osób posiadających ubezpieczenie zdrowotne, którym objętobadaniu 1224 pacjentów z ADHD w wieku poniżej 17 lat, wykazano, że stosowanie metylofenidatu wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań sercowych, głównie arytmii serca.2025.
Ryzyko jest szczególnie wysokie u osób z wcześniejszymi chorobami serca, np. wrodzonymi wadami serca.
Inne przeciwwskazania
Nie należy stosować metylofenidatu w przypadku współwystępujących z ADHD zaburzeń (obecnie lub w przeszłości), takich jak :
jaskra z wąskim kątem przesączania
guz chromochłonny
nadczynność tarczycy
ciężka depresja
jadłowstręt psychiczny
skłonności samobójcze
objawy psychotyczne
ciężkie zaburzenia afektywne, mania, schizofrenia i zaburzenia psychopatyczne
Stymulanty są dopuszczone do stosowania powyżej 6. roku życia. Młodsze dzieci powinny być nimi leczone tylko w wyjątkowych przypadkach w ramach leczenia poza wskazaniami rejestracyjnymi. U dzieci poniżej 5. roku życia działania niepożądane występują częściej i obejmują inne spektrum niż u dzieci w wieku szkolnym i nastolatków.
typowe objawy niepożądane to drażliwość, wybuchy emocji i powtarzające się zachowania
Dzieci w wieku przedszkolnym przyjmujące metylofenidat trzeba często ważyć, mierzyć i poddawać badaniom lekarskim, a opieka nad nimi musi być zgodna ze ścisłymi standardami psychiatrii dziecięcej.
Hamuje wychwyt zwrotny dopaminy i noradrenaliny, a dodatkowo stymuluje uwalnianie tych substancji do szczeliny synaptycznej.
Jest dostępna w postaci tabletek i kapsułek o przedłużonym uwalnianiu, zawierających substancje czynne D-amfetaminę i lisdeksamfetaminę (aktualnie niedostępne w Polsce).
najczęstsze działania niepożądane to utrata apetytu i bóle głowy
Badania pokazują, że w warunkach stosowaniaStosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy wydłuża się czas zasypiania, skraca całkowity czas snu,aoraz powoduje spadek efektywnośćci snu spada.1924.
Inne częste działania niepożądane obejmują depresyjny nastrój, lęk, niepokój i wahania nastroju.
Ponadto możemogą wystąpić: kołatanie serca, orazprzyspieszenie nieznacznieakcji podwyższony pulsserce i wzrost ciśnienienienia tętniczetniczego.
Atomoksetyna jest inhibitorem presynaptycznego nośnika noradrenaliny. Jej działanie wynika prawdopodobnie ze zwiększonego poziomu noradrenaliny w szczelinie synaptycznej między neuronami prążkowia (zwojów podstawy), a także podwyższonego poziomu noradrenaliny i dopaminy w korze przedczołowej.
Atomoksetyna jest dostępna w postaci kapsułek/tabletek.
Atomoksetyna jest sympatykomimetykiem działającym na ośrodkowy układ nerwowy, ale nie definiuje się jej jako ośrodkowego środka pobudzającego.
Profil działań niepożądanych jest mniej więcej taki sam jak w przypadku metylofenidatu, ale wydaje się, że atomoksetyna nie ma potencjału uzależnienia i rzadziej powoduje zaburzenia snu.
Jest wskazana w leczeniu ADHD u dzieci w wieku powyżej 6. latroku życia oraz u młodzieży i dorosłych w ramach kompleksowego programu leczenia.
W przypadku jednoczesnego nadużywania substancji psychoaktywnych, atomoksetyna może być lekiem pierwszego wyboru.
Jest wskazana również wtedy, gdy chory lub jego bliscy odmawiają leczenia stymulantami działającymi ośrodkowo.
Efekt następuje wolniej niż w przypadku stymulantów działających ośrodkowo. Dlatego zaleca się co najmniej 8-tygodniową terapię próbną.
W badaniach klinicznych zaobserwowano niewielki wzrost częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego.
Bardzo rzadkim działaniem niepożądanym może być uszkodzenie wątroby. Jeśli pojawią się sygnały świadczące o takim uszkodzeniu (żółtaczka lub ciemne zabarwienie moczu), należy wykonać odpowiednie badania i natychmiast odstawić lek. Pacjent musi zostać o tym poinformowany przed rozpoczęciem leczenia.
Podczas leczenia należy zwracać uwagę na występowanie lub nasilanie się zachowań samobójczych, wrogości i chwiejności emocjonalnej.
Zatwierdzony do leczenia ADHD u dzieci i młodzieży, u których leczenie lekami pobudzającymi nie jest możliwe, nie jest tolerowane lub okazało się nieskuteczne.
Tętno i ciśnienie tętnicze powinny być ściśle monitorowane ze względu na możliwą bradykardię i hipotonię.
Ponadto należy badać pacjenta pod kątem oznak senności.
Lek należy odstawiać stopniowo, aby uniknąć reaktywnego wzrostu ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca.
Układ endokannabinoidowy może odgrywać ważną rolę w patofizjologii ADHD.
To, czy niektóre preparaty lub poszczególne substancje aktywne (kannabinoidy) z konopi siewnych mają potencjał terapeutyczny w ADHD, czy raczej wykazują działanie wzmacniające objawy, jest przedmiotem dyskusji.
Kannabidiol (CBD), niepsychotropowy składnik konopi indyjskich, wydaje się mieć działanie przeciwpsychotyczne, przeciwlękowe i przeciwdepresyjne.
Istnieją przesłanki, by sądzić, że CBD neutralizuje lub wręcz odwraca przypominające objawy ADHD działania niepożądane głównego środka psychotropowego Δdelta-9-tetra-hydrokannabinolu (THC) w odniesieniu do funkcji wykonawczych.
Brak dotąd wyników kontrolowanych badań, które pozwoliłyby na wiarygodne stwierdzenie korzyści terapeutycznych i tolerancji kannabinoidów u pacjentów z ADHD.
Stosowanie kannabinoidów u pacjentów z ADHD poza badaniami klinicznymi jest zarezerwowane dla uzasadnionych indywidualnych przypadków.
W kontekście objawów nieuwagi i nadpobudliwości lub subiektywnego postrzegania ziele dziurawca nie wykazuje ogólnej przewagi nad placebo.
TerapiaLeczenie dorosłych
Rozpoznanie ADHD w wieku dorosłym nie oznacza jeszcze konieczności leczenia, aniw tym również wdrożenia określonego rodzaju leczenia. Decyzja o leczeniu i wybór konkretnegokonkretnej leczeniaterapii zależą od stopnia nasilenia ADHD, niekorzystnych zjawisk psychologicznych i społecznych, a także wagi objawów w kontekście dostępnych zasobów.
Zaleca się rozpoczęcie leczenia najpóźniej wtedy, gdy występują wyraźne zaburzenia w jednym obszarze życia lub łagodne zaburzenia lub patologiczne, upośledzające objawy psychiczne w kilku obszarach życia i można je wyraźnie przypisać ADHD.
Zaleca się stosowanie elementów psychoterapeutycznych opracowanych specjalnie dla objawów ADHD.
W dużym niemieckim prospektywnym, wieloośrodkowym i randomizowanym badaniu z udziałem dorosłych wykazano, że terapia metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż placebo oraz, że specyficzna dla zaburzenia terapia poznawczo-behawioralna w połączeniu z metylofenidatem była istotnie skuteczniejsza niż taka terapia w połączeniu z placebo.2227.
U dorosłych z ADHD, którzy przyjmowali leki, ale nadal mieli objawy, 12-tygodniowa terapia poznawczo-behawioralna przyniosła skuteczne złagodzenie objawów.2328.
Efekt terapii poznawczo-behawioralnej był znacznie lepszy niż w grupie kontrolnej, w której terapia obejmowała ćwiczenia relaksacyjne i edukację na temat zaburzenia.
Różnice były widoczne jeszcze rok po terapii.
Psychoterapię i farmakoterapię można ze sobą łączyć.
Niektóre objawy wydają się być mniej podatne na leczenie farmakologiczne, np.:
zachowania organizacyjne
zachowania w związkach
Inne objawy mogą być mniej podatne na psychoterapię, np.:
uwagakoncentracja
niestabilność emocjonalna
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nadpobudliwość i impulsywność są szczególnie widoczne u małych dzieci. Silna nadpobudliwość u dzieci w wieku przedszkolnym jest czynnikiem ryzyka późniejszego wystąpienia wyraźnych trudności w funkcjonowaniu dziecka.
Wpływ objawów ADHD jest największy w wieku szkolnym, kiedy dzieci muszą siedzieć bez ruchu, planować i wykonywać zadania oraz dostosowywać swoją aktywność do innych. Jest to dla dzieci z ADHD problematyczne w wielu obszarach i często skutkuje problemami z zachowaniem.
Niepokój i problemy z zachowaniem szybko prowadzą do obniżenia osiągnięć szkolnych, wyników w nauce poniżej średniej i problemówtrudności w interakcjach społecznych z innymi dziećmi.
Ze względu na problemy z zachowaniem, dzieci i ich rodzice mogą bydoświadczać nielubiani, samotnisamotności i odizolowaniizolacji.
Nadpobudliwość często słabnie w okresie dojrzewania, ale ze względu na zaburzenia koncentracji i problemy z organizacją pracy, zadaniaobowiązki szkolne nadal mogą sprawiać duże trudności.
Rokowanie
U niektórych pacjentów z ADHD objawy ustępują w wieku dorosłym, ale szacuje się, że około 2/3 z nich nadal cierpi w związku z problemami funkcjonalnymi wynikającymi z ADHD w wieku dorosłym.
Dalsze postępowanie
Niezbędne są regularne badania kontrolne u specjalisty lub zlecenie tego zadania lekarzowi rodzinnemu.
Regularna kontrola pod kątem zaburzeń nadpobudliwości/uwagikoncentracji.
Jakie są wyniki w nauce?
Jak przebiega rozwój emocjonalny i związany z zachowaniemfunkcjonowaniem w rodzinie/grupie?
Relacje z rówieśnikami/rozwój społeczny/czas wolny
Relacje z innymi członkami rodziny
W przypadku długotrwałego stosowania leków u dzieci/młodzieży/dorosłych
w zależności od wieku, coroczne lub półroczne kontrole wzrostu, wagimasy ciała, pulsuczęstości akcji serca i ciśnienia tętniczego
Kontrolowane przerwy w podawaniu leków (ewentualnie z placebo) mogą pomóc w sprawdzeniuocenie, czy nadal istnieje wskazanie do leczenia farmakologicznego.
Thapar A, Cooper M, Eyre O, Langley K. Practitioner Review: What have we learnt about the causes of ADHD? J Child Psychol Psychiatry. 2013;54(1):3-16. PubMed
Tsang TW, Kohn MR, Efron D, Clarke SD, Clark CR, Lamb C, Williams LM. Anxiety in Young People With ADHD: Clinical and Self-Report Outcomes. J Atten Disord 2012. DOI: 10.1177/1087054712446830 DOI
Gjevik E, Eldevik S, Fjæran-Granum T, Sponheim E. Kiddie-SADS reveals high rates of DSM-IV disorders in children and adolescents with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord. 2011;41(6):761-9. PubMed
van de Glind G, Konstenius M, Koeter MW, et al. IASP Research Group. Variability in the prevalence of adult ADHD in treatment seeking substance use disorder patients: results from an international multi-center study exploring DSM-IV and DSM-5 criteria. Drug Alcohol Depend 2014;134:158-66 PubMed
Furlong M, McGilloway S, Bywater T, Hutchings J, Smith SM, Donnelly M. Cochrane review: behavioural and cognitive-behavioural group-based parenting programmes for early-onset conduct problems in children aged 3 to 12 years (Review). Evid Based Child Health 2013 Mar 7;8(2):318-692. PubMed
Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al; European ADHD Guidelines Group. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry. 2013 Mar 1;170(3):275-89. PubMed
Micoulaud-Franchi JA, Geoffroy PA, Fond G et al. Front Hum Neurosci. 2014 Nov 13;8:906. doi: 10.3389/fnhum.2014.00906. eCollection 2014. EEG neurofeedback treatments in children with ADHD: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. PMID: 25431555 PubMed
Heilskov Rytter MJ, Andersen LB, Houmann T, Bilenberg N, Hvolby A, Mølgaard C, Michaelsen KF, Lauritzen L. Diet in the treatment of ADHD in children-A systematic review of the literature. Nord J Psychiatry 2014;16:1-18. PubMed
Sonuga-Barke EJS, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: Systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013. doi:10.1176/appi.ajp.2012.12070991 DOI
Gillies D, Sinn JKh, Lad SS et al. Cochrane Database Syst Rev. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. 2012 Jul 11;(7):CD007986. PMID: 22786509 PubMed
Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, et al. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane database of Systematic Reviews 2012; 7: CD007986. Cochrane (DOI)
Huss M, Ginsberg Y, Tvedten T, et al. Metylphenidate hydrochloride modified-release in adults with attention deficit hyperactivity disorder: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Adv Ther 2014; 31: 44-65. doi:10.1007/s12325-013-0085-5 DOI
Gillies D, Sinn JKh, Lad SS et al. Cochrane Database Syst Rev. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. 2012 Jul 11;(7):CD007986. PMID: 22786509 PubMed
Gillies D, Sinn JKh, Lad SS, et al. Polyunsaturated fatty acids (PUFA) for attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents. Cochrane database of Systematic Reviews 2012; 7: CD007986. Cochrane (DOI)
Chang Z, Lichtenstein P, Halldner L et al. Stimulant ADHD medication and risk for substance abuse. J Child Psychol Psychiatry. 2014 Aug;55(8):878-85. www.ncbi.nlm.nih.gov
Harstad E, Levy S, Committee on Substance Abuse. Pediatrics. 2014 Jul;134(1):e293-301. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Thomas M. Heim, drDr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Zaburzenie hiperkinetyczne (hyperkinetic syndrome — HKS) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (attention deficit hyperactivity disorder —ADHD) charakteryzują się trudnościami z koncentracją, nadpobudliwością i zwiększoną impulsywnością. Wydaje się, że zaburzenia te są efektem wzajemnego oddziaływania czynników biologicznych, psychologicznych i społecznych.