Definicja: Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) charakteryzuje się długotrwałym ograniczaniem przyjmowania kalorycznych pokarmów, którego efektem jest masa ciała wyraźnie poniżej oczekiwanej normy; u pacjentów występuje również intensywny lęk przed przyrostem masy ciała lub uporczywe zachowania, które kolidują z przyrostem masy ciała, nawet gdy masa ciała jest znacząco niska, a także zaburzone postrzeganie własnej masy ciała lub sylwetki, nadmierny wpływ masy ciała i sylwetki na samoocenę lub utrzymujące się negowanie powagi sytuacji związanej z aktualnie niską masą ciała.
Epidemiologia: Chorobowość wynosi ok. od 0,1 do 1%, jest bardzo zróżnicowana w zależności od kraju. Choroba występuje znacznie częściej u kobiet. Można założyć, że wiele przypadków nie jest ujętych w oficjalnych statystykach.
Objawy: Wyrażanie obaw o masę ciała pomimo braku nadwagi, zaburzenia miesiączkowania lub brak miesiączki, objawy żołądkowo-jelitowe, opóźnienie wzrostu, opóźnione dojrzewanie płciowe. Częstesto występują towarzyszące objawy psychologiczne, takie jak lęk, obsesyjne myśli lub wahania nastroju.
Badanie fizykalne: Niska masa ciała, sucha skóra ze zmianami zanikowymi i charakterystycznym meszkiem (lanugo), zaburzenia krążenia obwodowego, hipotermia, niedociśnienie tętnicze, wypadanie płatka zastawki mitralnej, bradykardia, atrofia mięśni, kliniczne cechy powtarzających się wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających.
Diagnostyka: Wstępna diagnostykaopiera się zwykle na wywiadzie lekarskim z pacjentem i w miarę możliwości z innymi osobami, a także na badaniu fizykalnym, uzupełnionym badaniami laboratoryjnymi i EKG. Dalszą diagnoządiagnostykę psychologiczną przeprowadza się w ramach list kontrolnych objawów lub ustrukturyzowanych wywiadów.
TerapiaLeczenie: Najskuteczniejszą metodą terapiileczenia jest psychoterapia. Korzystne wydają się metody swoiste dla zaburzenia. Ponadto w badaniach porównawczych różnych metod psychoterapii, nie wykazano różnic w ich skuteczności. Leczenie może odbywać się w formie terapii indywidualnej, grupowej lub rodzinnej, w zależności od nasilenia zaburzenia w warunkach ambulatoryjnych, w klinicedziennejoddziale dziennym lub w warunkach stacjonarnychszpitalnych. Jeżeli pacjent nie ma świadomości choroby i stanowi zagrożenie dla siebie, może być wskazana opieka prawna, a w ostateczności przymusowe leczenie i karmienie.
A. Ograniczenia poboru energii względem zapotrzebowania, prowadzące do znacząco niskiej masy ciała w kontekście odniesieniu do wieku, płci, zdrowia fizycznego. Znacząco niską masę ciała definiuje się jako masę ciała poniżej minimalnej prawidłowej masy ciała lub, w przypadku dzieci i młodzieży, poniżej minimalnej oczekiwanej masy ciała.
B. Obsesyjny Intensywny lękstrach przed przyrostem masy ciała, i przytyciemotyłością lub uporczyweutrzymujące się zachowania, które kolidują z przyrostem masy ciała, nawet gdy masa ciała jest znacząco niska.
C. Zaburzenie postrzegania własnej sylwetki lub masy ciała, przesadnynadmierny wpływ masy ciała lub sylwetki na samoocenę lub utrzymujące się zaprzeczanie powadze aktualnie niskiej masy ciała.
Według ICD-10
Anoreksja charakteryzuje się celową utratą masy ciała, wywołaną i podtrzymywaną przez pacjenta.
Zaburzenie to występuje najczęściej u dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet, ale zdarza się także u chłopców przed osiągnięciem dojrzałości i młodych mężczyzn oraz u dzieci przed okresem pokwitania i u dojrzałych kobiet aż do okresu menopauzy.
Choroba jest związana ze swoistą psychopatologią, w ramach której:
Pacjent odczuwa lęk przed otyłością i zniekształconą sylwetką jako głęboko zakorzenioną ideą stawianą ponad wszystkie inne wartości.
Pacjent ustala dla siebie bardzo niski próg masy ciała.
Zwykle występuje niedożywienie o różnym nasileniu, które prowadzi wtórnie do zmian hormonalnych i metabolicznych oraz do zaburzeń funkcjonowania organizmu.
Objawy obejmują:
ograniczenia w diecie
wyczerpujące ćwiczenia fizyczne
prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających
stosowanie leków tłumiących łaknienie i środków diuretycznych
Podtypy
Postać ograniczająca (restrykcyjna) (ICD-10 i DSM-5)
jadłowstręt psychiczny bez dalszych aktywnych działań ukierunkowanych na redukcję masy ciała
Postać aktywna (ICD-10), postać z napadami objadania się/przeczyszczaniem (DSM-5)
jadłowstręt psychiczny, postać bulimiczna (ICD-10)
jadłowstręt psychiczny z dodatkowymi działaniami ukierunkowanymi na redukcję masy ciała (ICD-10)
Jadłowstręt psychiczny atypowy (ICD-10 F50.1)
Przypadki, w których stwierdza się pewne objawy typowe dla jadłowstrętu psychicznego, ale całość obrazu klinicznego nie spełnia warunków tego rozpoznania.
Występuje na przykład znaczny spadek masy ciała i zachowanie ukierunkowane na utratę masy ciała, ale brak kluczowych objawów, takich jak brak miesiączki lub wyraźny lęk przed przybraniem na wadze.
Częstość występowania
Chorobowość
około 0,1–1%, wysoce zróżnicowana w zależności od kraju
u dorosłych około 1% u kobiet i 0,3% u mężczyzn
u młodzieży
punktowy wskaźnik chorobowości (Europa Zachodnia) w niemieckim badaniu na grupie młodzieży w wieku 12–14 lat: 0,3% (95 % CI: 0,1–0,7)2
Zapadalność
W podsumowaniu badań przeprowadzonych w Europie Zachodniej zapadalność na anoreksję w latach od 2000 do 2009 wynosiła ok.około 4,5/ przypadki na 100 000 osób.3
Duńskie badanie rejestrowe z 2015 r. wykazało zapadalnoZapadalność u młodych kobiet równą(Dania) wynosi 66,3 zachorowań na 100 000 osób.4.
Płeć i wiek
Przed ukończeniem 7. lub 8. roku życia jadłowstręt psychiczny występuje rzadko, od 10. roku życia częstość występowania wzrasta; choroba jest najbardziej rozpowszechniona w późnym okresie dojrzewania (16–18 lat).
U około 25% młodych dziewcząt cierpiących naz jadłowstręttem psychicznypsychicznym choroba rozpoczyna się przed pierwszą miesiączką.
Ponad 90% chorych to młode kobiety.
Jadłowstręt psychiczny występuje 10 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.
Korzystanie z pomocy terapeutycznej
Wielu chorych nie szuka pomocy terapeutycznej.
Do lekarza zgłasza się tylko około 30% pacjentów z jadłowstrętem psychicznym i mniej niż 6% pacjentów zżarłocznością psychiczną.
Istotne zaburzenia zachowania związanego z odżywianiem występują zwykle średnio już od 4 do 5 lat przed zgłoszeniem się po pomoc.
Liczne niezgłoszone przypadki
Łagodne przypadki często nie są rejestrowane.
Etiologia i patogeneza
Prawdopodobny wpływ czynników biopsychospopsychospołecznych, w tym czynników rodzinnych i kulturowych
Głównymi czynnikami psychologicznymi wydają się być niska samoocena i zaburzenia kontroli impulsów.
Czynniki predysponujące
Czynniki indywidualne
Lęki związane z procesem dojrzewania w okresie pokwitania
Choroba pojawia się zwykle w okresie pokwitania, kiedy ciało przechodzi poważne zmiany, a młodzi ludzie stają w obliczu poważnych wyzwań psychospołecznych.
Przyrost tkanki tłuszczowej i zmiany sylwetki w okresie pokwitania (zwłaszcza u dziewcząt) mogą powodować, że młodzi ludzie martwią się swoją wagą i odczuwają potrzebę jej kontrolowania.
Dieta odchudzająca jako czynnik wyzwalający
Wielu chorych przeszło przez fazę mniej lub bardziej znaczącej nadwagi przed wystąpieniem choroby, a jadłowstręt psychiczny często rozwija się w wyniku diety odchudzającej.
Wcześniejsze epizody odchudzania wydają się być najsilniejszym predyktorem zaburzeń odżywiania.
U niemal 60% pacjentów stwierdza się określoną formę zaburzeń osobowości. Odsetek ten wzrasta wraz z nasileniem zaburzeń odżywiania.
Tegocechy typucharakterystyczne osobowośćto często charakteryzuje się obsesyjnymi cechamiperfekcjonizm, perfekcjonizmem i zależnościąć od innych ludzi.
U bliskich osób z jadłowstrętem psychicznym odnotowano ok.około 11 razy większe wskaźniki zaburzeń odżywiania, obecnie lub w wywiadzie, i ok. 3 do 4 razy wyższe prawdopodobieństwo depresji, zaburzeń lękowych lubzaburzeń obsesyjno-kompulsywnych w porównaniu do ogólnej populacji.
Czynniki społeczno-kulturowe
Biorąc pod uwagę charakterystyczne cechy jadłowstrętu psychicznego (nierówny rozkład płci, początek w młodym wieku, zwiększona zapadalność w ostatnich latach i związek z zachodnim konsumpcyjnym stylem życia), prawdopodobne jest, że czynniki społeczno-kulturowe odgrywają dużą rolę w rozwoju tej choroby. Należą do nich np.:
presja sukcesu
ideał kobiecego ciała (atrakcyjne i szczupłe)
ideały ciała w niektórych grupach ryzyka, takich jak modelki, tancerki baletowe i sportowcy wyczynowi
Czynniki biologiczne
Zaburzenia równowagi hormonalnejhormonalne i zmiany w metabolizmie, które występują w wyniku niedożywienia i głodu, sprzyjają utrwaleniu choroby.
Genetyka
Prawdopodobna jest predyspozycja genetyczna (zapadalność jest wyższa u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych).
ICD-10
F50 Zaburzenia odżywiania
F50.0 Jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa)
F50.00 posta Postać restrykcyjna
F50.01 postaPostać aktywna (postać bulimiczna lub z działaniami ukierunkowanymi na redukcję masy ciała)
F50.08 Inne i nieokreślone typy jadłowstrętu psychicznego
Niektóre cechy subkliniczne, takie jak wyraźne pragnienie szczupłości u dorosłych kobiet, same w sobie nie są powodem do podejrzewania zaburzeń odżywiania.
Decydująca jest dynamika choroby.
Czy objawy nasilają się?
Czy zmierzają w kierunku jawnych zaburzeń odżywiania?
Należy sprawdzić indywidualnie:
Zagrozagrożenie dla zdrowia fizycznego?
Psychospopsychospołeczne deficyty funkcjonalne?
Subiektywnysubiektywny stres psychiczny?
Tymczasowetymczasowe zachowania związane z fazą życia?
Diety, wywoływane wymioty lub intensywne ćwiczenia fizyczne w celu kontroli masy ciała mogą występować przejściowo, zwłaszcza w okresie dojrzewania, nawet u zdrowych mężczyzn i kobiet.
Choroby przewodu pokarmowego, takie jak m.in. celiakia
Działania niepożądane leków
Wywiad lekarski
Przeprowadzenie wywiadu
Decydujące znaczenie ma wywiad z osobami trzecimi.
W przypadku osób młodych wymagana jest przy tym wyraźna zgoda chorego.
W przypadku wyraźnego zagrożenia dla zdrowia należy ewentualnie rozważyć opiekę prawną (więcej informacji można znaleźć w sekcji Opieka i przymusowe leczenie szpitalne).
KonkretneUkierunkowane pytania dotyczące:
stosunku do jedzenia
przejadania się
wymiotowaniawymiotów
innych metod redukcji masy ciała
Sytuacja społeczna pacjenta?
wyznacznik ograniczenia funkcjonalnegofunkcjonowania związanego z chorobą
Wysoce wrażliwe pytania
Jeśli pacjent odpowie przecząco na jedno z poniższych pytań, można niemal stuprocentowo wykluczyć jadłowstręt psychiczny:
Czy bardzo boisz się przybrać na wadze?
Czy uważasz, że jesteś gruby lub że niektóre części Twojego ciała są obecnie zbyt pulchne?
Czy nie miałaś miesiączki w ciągu co najmniej 3 ostatnich miesięcy?
Kwestionariusz SCOFF: pytania przesiewowe dotyczące zaburzeń odżywiania
Czy wymiotujeszzdarzyło ci się wywołać wymioty z powodu nieprzyjemnego uczucia pełności?
Boisz się utraty kontroli nad tym,ilością ilespożywanego jeszjedzenia?
Czy ostatnio schudłeś/-aś więcej niż 6 kg w ciągu 3 miesięcy?
Czy uważasz, że jesteś gruby/-a, mimo że inni mówią, że jesteś zbyt szczupły/-a?
Czy uważasz, że jedzenie odgrywa dominującą rolę w Twoim życiu?
Nawyki żywieniowe, wybór żywności
Typowe dla zaburzeń odżywiania:
wybór niskokalorycznej żywności i jedzenie małych posiłków
ograniczenie diety do kilku rodzajów żywności
stosowanie substancji słodzących, substytutów tłuszczu i produktów typu light
wybieranie i spożywanie żywności niesmacznej lub trudnej do spożycia, np. poprzez przesolenie
wykorzystanie warunkowania awersyjnego, aby zwalczyć chęć spożycia atrakcyjnych pokarmów (np. przekonanie, że czekolada jest zanieczyszczona mysimi odchodami)
Prawdopodobnie wcześniejsza faza z nadwagą
Często silne uczucie głodu, które zwykle nie jest komunikowane.
Nadmierne picie wody w celu stłumienia uczucia głodu
również w celu ukrycia niskiej masy ciała, na przykład podczas badania lekarskiego
Ewent.Ewentualnie ograniczenie płynów, szczególnie u bardzo młodych pacjentów
Duże znaczenie tematu jedzenia
Pacjent dużo mówi na tematy związane z jedzeniem, np. przepisy kulinarne.
Lubi gotować lub piec dla innych.
Spędza dużo czasu na przygotowywaniu i spożywaniu posiłków (w sposób restrykcyjny).
Spędza dużo czasu w sklepach spożywczych.
Zaburzona percepcja ciała
Utrata realistycznego obrazu własnego ciała, postrzeganie własnego ciała jako otyłego pomimo bardzo niskiej masy ciała
Należy odróżnić od ideałów ascetycznych lub religijnych.
Należy odróżnić od kulturowej samooceny zdrowych młodych kobiet jako „zbyt grubych”.
Aspekt nieodpowiedniego lub patologicznego obrazu ciała wynika jedynie z dodatkowej charakterystyki:
Myśli takie jak „jestem za gruba” stają się obsesyjne.
Chory nie może zdystansować się od takich myśli.
Myśli te w znacznym stopniu wpływają na samoocenę.
Utrwala to dysfunkcyjne zachowanie.
Nadmierna kontrola masy ciała
Pragnienie utraty masy ciała i wyszczuplenia sylwetki
Częste ważenie się, mierzenie obwodu brzucha, grubości fałdów skórnych, częste sprawdzanie własnego wyglądu w lustrze
Liczenie kalorii
Ciasno spięty pasek na brzuchu, obcisłe ubrania lub dobrowolne napięcie mięśni w celu wywołania wczesnego uczucia sytości podczas jedzenia
Celowe utrudnianie jedzenia poprzez przekłuwanie języka lub samookaleczenia w jamie ustnej
hormony tarczycy w celu przyspieszenia przemiany materii
leki lub nikotyna zmniejszające apetyt lub działające przeczyszczająco
Pacjenci zcukrzycą typu 1 pomijają niezbędne wstrzyknięcia insuliny w celu zwiększenia wydalania glukozy przez nerki.
Nadpobudliwość
Wewnętrzny niepokój, który jest łagodzony przez aktywność fizyczną (chęć poruszania się)
Nadmierna aktywność fizyczna zwiększająca spalanie kalorii, pobudzająca perystaltykę jelit i powodująca dalszą utratę masy ciała
Ekspozycja na zimno lub ciepło (np. sauna)
Objadanie się
Jadłowstręt psychiczny zwykle zaczyna się od restrykcyjnych zachowań w zakresie odżywiania. W miarę postępu choroby często występują również epizody objadania się (obżarstwo), po których następujepują przeczyszczanieniewłaściwe organizmuzachowania kompensujące, mające na celu zapobieżenie zwiększeniu masy ciała.
Spożywanie pokarmów, których kaloryczność znacznie przekracza kaloryczność normalnego posiłku.
Osoby z tym zaburzeniem, mogą również postrzegać nieplanowane lub niechciane przyjmowanie pokarmów o normalnej zawartości kalorii, jako napady objadania się.
Podczas epizodu objadania się chory najczęściej spożywa pokarmy, których normalniezwykle sobie odmawia (np. o wysokiej zawartości tłuszczu i cukru).
Osoby chorujące od dłuższego czasu na zaburzenia odżywiania często planują swoje napady obżarstwa z wyprzedzeniem, na przykład robiąc wcześniej zakupy i upewniając się, że nikt nie może ich przyłapać na objadaniu się.
W wyniku niedożywienia chory traci siły witalne, spada wydajność w pracy.
Zaburzenia snu
Niektórzy pacjenci doświadczają zaburzeń snu. Są pobudzeni i niespokojni.
WymiotowanieWymioty
Uczucie pełności i złe samopoczucie po posiłkach oraz obawa przed przybraniem na wadze mogą prowadzić do wywoływania wymiotów.
Środki przeczyszczające
Nieprawidłowe odżywianie prowadzi do zaparć i twardych, grudkowatych stolców.
Chory może stosować środki przeczyszczające i moczopędne w celu zmniejszenia masy ciała.
Zmniejszona gęstość kości
Chociaż zmniejszoną gęstość kości można zmierzyć już na wczesnym etapie choroby, nie ma ona dodatkowego wpływu na leczenie i dlatego nie jest zalecana jako część rutynowej diagnostyki.
Wyjątek: złamania samoistne (szczegóły w artykule Osteoporoza)
Stopień nasilenia
Nasilenie choroby może być różne.
Większość pacjentów z zaburzeniami odżywiania codziennie chodzi do pracy lub szkoły.
Większość osób ma normalnprawidłową masę ciała, więc problem nie jest widoczny (patrz sekcja Jadłowstręt psychiczny atypowy).
Warunki psychospołeczne
Rozwój psychospołeczny?
Urazy lub zaburzenia psychiczne w wywiadzie?
Lęk, obsesyjne myśli i wahania nastroju są powszechne.
Elektrolity (Na, K, Ca, fosforany, magnez) — w jadłowstręcie psychicznym mogą z różnych powodów wystąpić groźne zaburzenia równowagi elektrolitowej, np:
(arytmia serca w kontekście wyniku zaburzeń równowagi elektrolitowej lub wypadania płatka zastawki mitralnej)
Wskazania do skierowania do specjalisty
Często wymagana jest intensywna profesjonalna pomoc.
W większości przypadków możliwe jest dobrowolne leczenie w warunkach ambulatoryjnych lub w klinice oddziale dziennejdziennym.
Ewent.Ewentualnie w porozumieniu zez dietetykiem
doświadczenie w pracy z chorymi na jadłowstręt psychiczny
ścisła współpraca z psychoterapeutami
Konsultacje stomatologiczne
regularne kontrole pod kątem późniejszych uszkodzeń szkliwa i ozębnej (patrz również sekcja Badanie przedmiotowe).
Wskazania do hospitalizacji
Leczenie szpitalne należy podjąć, jeśli spełnione jest co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
szybka lub trwała utrata masy ciała (>>20% w ciągu 6 miesięcy)
ciężka niedowaga (BMI <15 kg m>2 lub poniżej 3. percentyla właściwego dla wieku u dzieci i młodzieży)
bezwzględne wskazanie do hospitalizacji to wartość wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI) poniżej 12 (względne wskazanie przy BMI poniżej 15)
utrzymująca się utrata masy ciała lub niewystarczający przyrost masy ciała w ciągu 3 miesięcy (w przypadku dzieci i młodzieży wcześniej) pomimo leczenia ambulatoryjnego lub w klinice oddziale dziennejdziennym
Czynniki społeczne lub rodzinne, które poważnie utrudniają proces powrotu do zdrowia (np. izolacja społeczna, problematyczna sytuacja rodzinna, niewystarczające wsparcie społeczne).
istotne współwystępujące choroby psychiczne (depresja, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne)
myśli i tendencje samobójcze
Ciężkie objawy bulimii (np. nadużywanie środków przeczyszczających/moczopędnych, ciężkie napadowe objadanie się z wymiotami) lub nadmierna potrzeba aktywności fizycznej, których nie można opanować w warunkach ambulatoryjnych.
zagropowikłania ogólnomedyczne (np. hipotermia, bradykardia <45/min, ortostatyczne spadki ciśnienia, omdlenia, hipoglikemia, hipokaliemia <3 mmol/l, hipofosfatemia <2 mmol/l, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, arytmie serca, wydłużenie fizyczneQTc) lubi inne powikłania groźne dla życia
niewielkiniewielka świadomość choroby (zaprzeczanie chorobie, zupełny brak krytycyzmu co do choroby i jej skutków)
przeciążenie w warunkach ambulatoryjnych
niewystarczająco ustrukturyzowane wytyczne (struktura posiłków, ilość jedzenia, informacje zwrotne na temat zachowań w zakresie odżywiania, budowanie motywacji)
u dzieci i młodzieży: brak zasobów rodzinnych
konieczność leczenia przez wielospecjalistyczny zespół z zastosowaniem typowych dla szpitala metod leczenia (psychosomatyczne/psychiatryczne leczenie szpitalne)
Leczenie szpitalne powinno być prowadzone w placówkach, które mogą zaoferować specjalistyczny, multimodalny program leczenia.
Wymienione kryteria stanowią też podstawę do ewentualnej hospitalizacji wbrew woli (po ukończeniu 16. roku życia pacjent powinien wyrazić zgodę na hospitalizację). W praktyce, w przypadkach konieczności hospitalizacji bez zgody pacjenta z zaburzeniami odżywiania, stosuje się zgodnie z ustawą tryb wnioskowy w oparciu o art. 29 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego.
Opieka i przymusowe leczenie szpitalne
Opieka prawna
Jako możliwy pierwszy krok kontroli sprawowanej przez osobę trzecią, np. jeśli osoba chora:
nie jest w stanie w sposób wystarczający o siebie zadbać
zakończyła leczenie stacjonarne z niedowagą
Opiekun prawny powinien podejmować decyzje związane z opieką zdrowotną i umieszczaniem osoby chorej w placówkach.
Opiekun prawny może wystąpić o przymusowe leczenie szpitalne.
Przymusowe leczenie jest możliwe nie tylko w szpitalach psychiatrycznych, ale także w innych szpitalach i placówkach.
Powinna zostać ustanowiona na okres co najmniej od 3 do 6 miesięcy, aby umożliwić stabilizację stanu zdrowia.
Profesjonalni opiekunowie powinni mieć doświadczenie w pracy z osobami chorującymi na jadłowstręt psychiczny.
Członkowie rodziny są znacznie obciążeni psychicznie i są uwikłani w nierzadko bardzo skomplikowaną dynamikę relacji rodzinnych. To często stanowi argument przeciwko sprawowaniu opieki przez członków rodziny.
Przymusowe leczenie może odbywać się wyłącznie w warunkach stacjonarnychszpitalnych i tylko jako środek ostateczny, jeśli zaburzenia odżywiania osiągną nasilenie zagrażające życiu.
Należy starannie rozważyć konieczność leczenia przymusowego na tle innych form postępowania klinicznego przebiegającego ze ścisłym nadzorem.
Poczucie bezradności ze strony osoby prowadzącej leczenie lub krewnych nie uzasadnia przymusowego leczenia.
Interwencje powinny odbywać się w specjalistycznym ośrodku.
Przymusowe karmienie i unieruchomienie
Może być konieczne, jeśli osoby ze skrajnym niedożywieniem nie dostrzegają już zagrożenia dla swojej osoby, a jednocześnie odczuwają ogromny strachlęk przed jedzeniem.
zwiększona śmiertelność przy BMI <13 (brak realnej szansy na odwrócenie stanu bez sztucznego odżywiania)>
BMI <12: śmiertelność na poziomie 20% w ciągu 9 lat><12
w przypadku koniecznego długoterminowego żywienia przez zgłębnik, ewentualnie również założenie PEG
ewentualnie również przy wyższych wartościach BMI, np. w przypadku:
zaburzeń równowagi elektrolitowej spowodowanych nadużywaniem środków przeczyszczających
Elastyczna kontrola: tak dużo autonomii, jak to możliwe, tak dużo kontroli, jak to konieczne
Ogólne informacje o terapii leczeniu
Leczenie powinno być ukierunkowane na określone zaburzenie i uwzględniać fizyczne aspekty choroby.
Propozycja leczenia na wczesnym etapie choroby w celu uniknięcia przejścia w stan przewlekły
Dążenie do ciągłości leczenia
Ścisłe konsultacje pomiędzy osobami prowadzącymi leczenie (terapeuci w prywatnej praktyce, poradnie, kliniki, lekarze rodzinni)
zwłaszcza podczas przejścia do form terapii o mniej rygorystycznym nadzorze (wysokie ryzyko nawrotu!)
Najskuteczniejszą metodą leczenia zaburzeń odżywiania jest psychoterapia.
Podstawą terapii jest połączenie psychoterapii i ustrukturyzowanego dalszego postępowania w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.6.
Jako terapia indywidualna, grupowa lub rodzinna
W razie potrzeby dodatkowa terapia żywieniowa i doradztwo żywieniowe
Motywacja chorego
Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym mają zazwyczaj bardzo ambiwalentny stosunek do zmiany masy ciała i nawyków żywieniowych.
Osoby prowadzące leczenie powinny zatem skupić się na pracy nad motywacją i ambiwalencją i oraz pamiętać o tym aspekcie na każdym etapie leczenia.
U dzieci i młodzieży
Poinformowanie opiekunów prawnych lub bliskich krewnych i włączenie ich w leczenie
Elementy psychoterapii swoistej dla zaburzenia
Terapeutyczne zakresy docelowe
Zmiana zachowania
normalizacja zachowań w zakresie odżywiania, zaprzestanie wymiotów, itp.
Psychoedukacja
edukacja na temat zdrowego odżywiania, potrzeb żywieniowych organizmu i somatycznych konsekwencji zaburzeń odżywiania
Procesy poznawcze
kwestionowanie podstawowych dysfunkcyjnych wzorców myślenia, takich jak „mogę być szczęśliwy/-a tylko wtedy, gdy jestem szczupły/-a”
Emocje
rozpoznanie związku między zachowaniami związanymi z jedzeniem a leżącymi u ich podstaw uczuciami, takimi jak wstyd, smutek, złość, itp.
Relacje
analiza relacji z innymi osobami i roli zaburzeń odżywiania w tych interakcjach
Czynniki motywujące osoby chore na jadłowstręt psychiczny do powrotu do zdrowia
Doświadczenie witalności
czucie radości, koncentracji, spontaniczności lub energii
Doświadczenie autonomii
podjęcie samodzielnej decyzji o powrocie do zdrowia we własnym interesie; wykształcenie poczucia, że pacjent jest zdolny poradzić sobie z problemami; samostanowienie
Doświadczenie wglądu
dokładne rozpoznanie tego, czego pacjent potrzebuje, aby być zadowolonym z życia; dostrzeganie nowych niuansów w życiu; wyznaczanie mniejszych, realistycznych celów; pogłębienie samoświadomości
obawa przed brakiem możliwości planowania własnej przyszłości
martwienie się wpływem choroby na własne dzieci
uczucie bycia chorym lub otyłym
wycofanie się z życia społecznego
dolegliwości fizyczne wynikające z choroby
Zalecenia dla pacjentów
Dieta
Specjalistyczne ośrodki opracowują plan żywieniowy.
Opracowanie planu żywieniowego i wszelkie jego modyfikacje w miarę możliwości przez wyspecjalizowany ośrodek (np. specjalistyczną poradnię lub specjalistyczną praktykę pediatryczną)
Planowanie żywienia obejmuje m. in.:
normalizację struktury i składu posiłków
indywidualnie dostosowany wzrost dziennego spożycia kalorii
unormowanie masy ciała jako cel leczenia
Komunikacja z pacjentem
Osoby prowadzące leczenie i krewni nie powinni z chorym omawiać kwestii kalorii.
Powinni raczej podkreślać, że odpowiednia ilość jedzenia jest niezbędna i stanowi bezpieczną terapię jadłowstrętu psychicznego.
Nie należy stawiać zbyt wysokich wymagań i oczekiwań w zakresie przestrzegania planu żywieniowego. Należy to postrzegać raczej jako cel, do którego należy dążyć.
W praktyce lekarza rodzinnego
W miarę możliwości planowanie terapii przez specjalistyczny ośrodek (patrz wyżej)
Podstawowe elementy programu terapeutycznego
Samopomoc pod nadzorem innej osoby
Nie może zastąpić psychoterapii swoistej dla zaburzenia, ale może być przydatna jako pierwszy krok.
Skupienie uwagi na tu i teraz, na funkcjonowaniuwystępowaniu zaburzonychnieprawidłowych zachowań żywieniowych i na kształtowaniu relacji
Somatyczna kontrola przebiegu choroby
klarowne uzgodnienia dotyczące masy ciała i ważenia
To samo dotyczy badań krwi.
Praca z rodziną
Niezależnie od wieku pacjenta, ważna jest współpraca z jego rodziną. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę indywidualne potrzeby pacjenta.
W rodzinie często występuje poczucie winy i wstydu. Dotyczy to zarówno rodziców/opiekunów prawnych, jak i dzieci pacjentów z zaburzeniami odżywiania.
Rozmowy z rodziną członkami rodziny powinny mieć na celu redukcję tych odczuć i stworzenie w rodzinie atmosfery, w której rodzice/opiekunowie prawni i inne zaangażowane osoby mogą optymalnie wspierać pacjenta w znalezieniu niezbędnej motywacji i siły do uwolnienia się od zaburzeń odżywiania.
Wszystkie informacje należy przekazywać w ramach wspólnych rozmów.
Jeśli występują kliniczne objawy niedoboru witamin, wskazana może być ich suplementacja.
Antykoncepcja hormonalna
Jeśli brak miesiączki się utrzymuje, preparat estrogenowy/progesteronowy nie jest rozwiązaniem ukierunkowanym na przyczynę.
Jeśli istnieje potrzeba bezpiecznej metody antykoncepcji, można zastosować doustne środki antykoncepcyjne. Wydaje się, że łagodzą one wywołaną niedożywieniem utratę gęstości kości u pacjentek z jadłowstrętem psychicznym.7.
Zapobieganie
Podstawowe zasady
Wzmocnienie umiejętności funkcjonowania w życiowychyciu codziennym młodych ludzi.
Wspieranie poczucia własnej wartości
Krytyczne podejście do mediów i promowanego w nich ideału piękna
Nauka radzenia sobie z uczuciami
Rozwój pozytywnego stosunku do własnego ciała
Dieta i sport z wyczuciem proporcji
Jeśli dieta jest konieczna do zmniejszenia masy ciała u młodych kobiet, należy ją stosować ostrożnie. „NormalnaZdrowa dieta” może łatwo wymknąć się spod kontroli i przyczynić się do rozwoju zaburzeń odżywiania. To samo dotyczy aktywności fizycznej (więcej informacji można znaleźć w artykule Aktywność fizyczna a zdrowie psychiczne).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba może od samego początku nosić znamiona bulimii, a zachowania takie jak objadanie się, wymioty i nadmierna aktywność fizyczna częściej rozwijają się z czasem.
Proces zdrowienia zwykle trwa wiele miesięcy, a nawet lat.
Czynniki mogące przyczyniać się do przewlekłego przebiegu choroby
Głód
Osoby, które się głodzą, nie potrafią skupić uwagi przez dłuższy czas, ponieważ nieustannie myślą o jedzeniu i je poszukują wyszukujągo. Skupienie się na jedzeniu zawęża pole zainteresowań i prowadzi do izolacji społecznej.
Dolegliwości trawienne
Wskutek opóźnionego opróżniania jelit/przewlekłych zaparć, które występują w wyniku nieprawidłowego żywienia, pojawia się uczucie pełności, które nasila chęć, by kontynuować dietę.
Zaburzony wzorzec ciała
Prowadzi to do tego,uczucia żeutraty kontroli nawet przy niewielkim przyroście masy ciała osoby chore na jadłowstręt psychiczny czują, że tracą kontrolę.
ogromny strach przed przybraniem na wadze i zmianą obrazu ciała
Nierozwiązane konflikty rodzinne mogą przyczyniać się do rozwoju przewlekłej postaci tej choroby.
Pacjent może czerpać ze swojego środowiska wtórne korzyści z choroby.
niewydolność sercowo-naczyniowa na początku fazy karmienia u osób z ciężkim jadłowstrętem psychicznym
Zwiększone spożycie glukozy prowadzi do zwiększonego wydzielania insuliny. Powoduje to szybkie przenikanie fosforanów, magnezu i potasu do komórki. Pozakomórkowy niedobór fosforanów prowadzi do braku ATP, co skutkuje zmniejszoną kurczliwością mięśni i frakcją wyrzutową serca.
Zbyt szybkie przyjmowanie płynów może również przeciążyć mięsień sercowy.
Schorzenia związane z równowagą wodno-elektrolitową
Skłonność do krwawień (upośledzenie wydzielania czynników krzepnięcia)
Niewydolność wątroby
Inne
Brak miesiączki u ok. około 15% chorujących kobiet
Jako wtórny brak miesiączki lub, jeśli początek choroby występuje przed menstruacją, również jako pierwotny brak miesiączki, który może utrzymywać się długo po przywróceniu prawidłowego stanu odżywienia.
Niedokrwistość (normocytarna) w ok. około 40% przypadków
Hipotermia (<36°c) w ok. 20% przypadków><36° C) w około 20% przypadków
Zwiększone ryzyko zakażeń
nawet na wczesnym etapie przywrócenia normalnej diety
Zwiększone ryzyko powikłań w przypadku znieczulenia ogólnego
Rokowanie
Około połowa osób chorujących całkowicie powraca do zdrowia, u 30% następuje poprawa, a u 20% choroba ma przewlekły przebieg.
Śmiertelność około 1–8%
Rokowanie jest mniej korzystne u dorosłych z jadłowstrętem psychicznym.
Choroba o najwyższym wskaźniku umieralności wśród młodych dorosłych (wskaźnik umieralności do 20%)
Przyczyną śmiercizgonu jest zwykle niedożywienie z ostrymi, zwykle sercowymi powikłaniami, lub samobójstwo.
Przewlekły jadłowstręt psychiczny zwiększa ryzyko zgonu, ponieważ w wyniku przewlekłego niedożywienia dochodzi do uszkodzenia kluczowych narządów.
Rokowanie jest lepsze w przypadku wystąpienia choroby w okresie dojrzewania niż w przypadku wystąpienia jej w wieku dorosłym, ale wydaje się nieco mniej korzystne w przypadku wystąpienia przed okresem dojrzewania.
Czas trwania choroby koreluje ze śmiertelnością.
Śmiertelność w przypadku jadłowstrętu psychicznego jest trzykrotnie wyższa w porównaniu z populacją ogólną i siedmiokrotnie wyższa, jeśli choroba trwa dłużej niż 15 lat.8.
WieluU wielu chorych doświadczawystępują nawrotównawroty.
Korzystne czynniki prognostyczne
początek choroby w młodym wieku (w okresie pokwitania, przy czym początek przed okresem pokwitania wydaje się nieco mniej korzystny)
Baranowska B. Zaburzenia zachowania związane z odżywianiem - Cz. I: Jadłowstręt psychiczny łac., ang. anorexia nervosa. Medycyna praktyczna. (dostęp 26.11.2023) mp.pl
Franko DL, Keshaviah A, Eddy KT, et al. A longitudinal investigation of mortality in anorexia nervosa and bulimia Nervosa. Am J Psychiatry 2013;170:917-925. doi:10.1176/appi.ajp.2013.12070868 DOI
Autorzy
Karolina Pogorzelska, lekarz, w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, drDr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
Definicja: Jadłowstręt psychiczny (anoreksja) charakteryzuje się długotrwałym ograniczaniem przyjmowania kalorycznych pokarmów, którego efektem jest masa ciała wyraźnie poniżej oczekiwanej normy; u pacjentów występuje również intensywny lęk przed przyrostem masy ciała lub uporczywe zachowania, które kolidują z przyrostem masy ciała, nawet gdy masa ciała jest znacząco niska, a także zaburzone postrzeganie własnej masy ciała lub sylwetki, nadmierny wpływ masy ciała i sylwetki na samoocenę lub utrzymujące się negowanie powagi sytuacji związanej z aktualnie niską masą ciała.