Splątanie zwykle odnosi się do zaburzeń myślenia z upośledzeniem orientacji.:
czasowejczasu
miejscowejmiejsca
sytuacyjnesytuacji
związanezanej z osobą
Zwykle występuje w przebiegu tymczasowego lub trwałego uszkodzenia mózgu (zob. też artykuł psychoorganiczny zespół mózgowy).
Termin „stan ostrego splątania” jest czasami używany zamiennie z majaczeniem i odnosi się głównie do stanów majaczeniowych, które nie są wywołane przez alkohol lub narkotyki.
Wielu autorów opowiada się za całkowitym zastąpieniem terminów „stan splątania” i psychoorganiczny zespół mózgowy terminem „majaczenie”.
Ten artykuArtykuł nie odnosi się wyłącznie do majaczenia, lecz do ostrego splątania jako nieswoistego objawu różnych chorób.
Na przykład majaczenie z wyraźnymi objawami wegetatywnymi jest stanem nagłym zagrażającym życiu, który wymaga natychmiastowego intensywnego monitorowania i leczenia.
Często występuje wieczorem lub w nocy; pacjent wybudzony, ale niezborne i chaotyczne myślenie oraz działanie.
Często chory boi się boi, niekiedy jest agresywny i trudno się z nim porozumieć. Dlatego szczególnie ważne jest, aby podchodzić do niego spokojnie, stanowczo i przyjaźnie.
ICD-10
F00.0* Otępienie w chorobie Alzheimera o wczesnym początku (G30.0+)
F01 Otępienie naczyniowe
F02 Otępienie w przebiegu innych chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
F03 Otępienie nieokreślone wraz z: otępieniem przedstarczym: otępieniem BNO Psychoza BNO Pierwotnie zwyradniające otępienie BNO Otępienie starcze: otępienie: typu depresyjnego lub paranoidalnego BNO Psychoza BNO Nie obejmuje: starość BNO (R54)
F04 Organiczny zespół amnestyczny niespowodowany przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne
F05 Majaczenie niespowodowane przez alkohol ani inne substancje psychoaktywne
F06 Inne zaburzenia psychiczne spowodowane uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu i chorobą somatyczną
F07 Zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu
F07.0 Organiczne zaburzenia osobowości
F07.1 Zespół po zapaleniu mózgu
F07.2 Zespół po wstrząśnieniu mózgu
F07.8 Inne organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu
F07.9 Nieokreślone organiczne zaburzenia osobowości i zachowania spowodowane chorobą, uszkodzeniem lub dysfunkcją mózgu
F09 Nieokreślone zaburzenia psychiczne organiczne lub objawowe
Diagnostyka różnicowa
Splątanie może sygnalizować majaczenie, ale także inne zaburzenie organiczne mózgu lub zaburzenie psychiczne.
Dlatego w diagnostyce różnicowej tak ważna jest dokładność.
Największym wyzwaniem,jeśliw chodzi o diagnostykędiagnostyce różnicowąnicowej w stanie splątania, jest odróżnieniemajaczenia odotępienia i innych zaburzeń neuropoznawczych.
Diagnostykę różnicową dodatkowo utrudnia fakt, że epizody majaczenia mogą również wystąpić z powodu podstawowej choroby neuropoznawczej.
Diagnostyka różnicowa jest szczególnie trudna u pacjentów, u których należy założyć wcześniejsze, nierozpoznane prawidłowo zaburzenia neuropoznawcze.
Podczas gdy we wtórnych zaburzeniach psychotycznych, np. w ramachmajaczenia, często dominują zaburzenia orientacji w zakresie czasu, miejsca, sytuacji lub własnej osoby, w pierwotnych zaburzeniach psychotycznych, np. wschizofrenii, nie odgrywają one żadnej roli lub tylko podrzędną rolę.
Systematyczne urojenia o dziwacznej treści: wskazują na pierwotne zaburzenie psychotyczne, np. schizofrenię.
Charakter omamów może dostarczyć wskazówek na temat choroby podstawowej:
Wzrokowe: choroba organiczna (mózgu)?
Wzrokowe (w postaci scen) i dotykowe: majaczenie odstawienne?
Ssłuchowo-werbalne:
Idiopatyczne?
schizofreniaSchizofrenia (np. wiele komentujących głosów)?
rozwój wyraźnie patologicznego obrazu klinicznego w ciągu ≤2 tygodni
Brak oznak przyczyny organicznej
Często występuje dezorientacja i splątanie, jednak dezorientacja co do czasu, miejsca i osoby nie jest trwała ani na tyle poważna, aby spełnić kryteriamajaczenia.
Całkowita remisja następuje zwykle w ciągu kilku miesięcy, często po kilku tygodniach lub zaledwie dniach.
Jeśli zaburzenie utrzymuje się dłużej niż 2–3 miesiące, konieczna jest zmiana rozpoznania.
Może wystąpić jako część ostrej reakcji na stres, tydzień lub dwa po stresującym wydarzeniu.
Inne zaburzenia psychotyczne
Oprócz klasycznychtypowych objawów psychotycznych (urojenia iomamy):
splątanie
często wycofanie społeczne, apatia
Zwykle zaczyna się powoli, często ma charakter przewlekły i postępuje.
Mania charakteryzuje się przesadną zwyżką emocji, która może się wahać się od wyraźnej wesołości do niemal niekontrolowanej euforii.
Uniesieniu towarzyszy wzrost energii i napędu, prowadzący do nadpobudliwości, głośnego i szybkiego mówienia oraz zmniejszonej potrzeby odpoczynku i snu.
Uwaga jest ograniczona, a rozproszenie uwagi nasilone.
Wzmocniona jest pewność siebie, co skutkuje poczuciem wielkości i zawyżoną samooceną.
Pacjenci mogą być nadmiernie towarzyscy i tracić normalne zahamowania społeczne oraz zachowywać się bezrefleksyjnie, nieostrożnie lub niewłaściwie.
Mania z objawami psychotycznymi
Częste sąobjawy urojeniowe (mania wielkości) lub omamy (zwykle głosy zwracające się bezpośrednio do pacjenta).
Przesadna aktywność ruchowa i gonitwa myśli są tak nasilone, że chorego trudno jest zrozumieć i nie da się z nim nawiązać normalnej komunikacji.
Łatwo ją pomylić z majaczeniem hipoaktywnym (zob. wyżej).
Ciężki epizod depresji z objawami psychotycznymi
Ciężki epizod depresyjny, w którymomamy,urojenia, zahamowanie psychoruchowe lub stupor jest tak silny, że codzienne czynności społeczne są niemożliwe i może istnieć zagrożenie życia w wynikusamobójstwa oraz nieodpowiedniego przyjmowania płynów i pokarmów.
Omamy i urojenia są często, choć nie zawsze, zabarwione depresją.
Główną cechą są nawracające stany lękowe (ataki paniki), które nie ograniczają się do określonych sytuacji lub okoliczności, a zatem nie da się ich przewidzieć.
Objawy choroby lękowej
palpitacjekołatania serca
ból w klatce piersiowej
uczucie duszności
zawroty głowy
poczucie wyobcowania (depersonalizacja lub derealizacja)
Często wtórnie występuje strach przed śmiercią, utratą kontroli lub popadnięciem w obłęd.
W przypadku zaburzeń depresyjnych w czasie ataków paniki nie należy traktować lęku napadowego jako głównego rozpoznania, ponieważ jest on prawdopodobnie wtórną konsekwencją depresji.
ZwykPrzeprowadzenie zwykłyego wywiadwywiadu osobniczyosobniczego w stanie ostrego splątania jest często niewykonalnyniewykonalne.
Jeśli funkcje poznawcze są wystarczająco zachowane — na przykład w okresie bezobjawowym lub na początku stanu splątania — na niektóre z poniższych pytań może, w razie potrzeby, odpowiedzieć sam chory.
Interesujące są wszelkie informacje na temat zmian stanu zdrowia lub zmian leczenia przed wystąpieniem objawów.
Wywiad zebrany od osób trzecich
Od jak dawna występują objawy i jaki jest ich dotychczasowy przebieg?
Czy zaistniały nowe warunki farmakodynamiczne lub farmakokinetyczne lub inne czynniki związane z lekiem, które warunkowałyby wystąpieniepojawienie się nowych rodzajów działań niepożądanych?
Majaczenie jest stanem nagłym i zasadniczo wymaga monitorowania ioraz leczenia w warunkach szpitalnych.
w przypadku potencjalnie zagrażających życiu zaburzeń wegetatywnych na oddziale intensywnej opieki medycznej lub oddziale ratunkowym
W przypadkach zagrożenia dla siebie lub innych, na przykład w kontekście ostrej psychozy z omamami imperatywnymi, wskazana może być hospitalizacja na zamkniętym oddziale psychiatrycznym i zastosowanie środków przymusu (zob. niżej).
ŚrodkiZalecenia
Nie zostawiać pacjenta samego i w razie potrzeby monitorować parametry życiowe.
PacjenciU pacjentów często bardzowystepuje sięsilny bojąstrach i mają tendencjętendencja do narażania siebie i innych na niebezpieczeństwo z powodu błędnej interpretacji lub niewłaściwego postrzegania sytuacji.
Podanie środków uspokajających winiesie ze sobążesięryzyko z ryzykiem, a poza tymi zmienia obraz kliniczny. Jeśli to możliwe, należy tego unikać przed zbadaniem pacjenta w szpitalu.
W przypadku leków, które mogą powodować stan splątania, należy rozważyć odstawienie lub zmniejszenie dawki.
Podstawowe leczenie somatyczne
Należy leczyć chorobę podstawową.
Sprawdzić, monitorować i w razie potrzeby skorygować:
zaopatrzenie w tlen, saturację krwi
perfuzję mózgu
metabolizm, np. równowagę elektrolitową
niekorzystną sytuację w otoczeniu i w zakresie opieki
Chory i jego bliscy powinni zostać poinformowani o zaburzeniu i odpowiednim leczeniu.
Regularnie należy monitorować przebieg: raport poranny i wieczorny.
Środki przymusu tylko w ostateczności
Podstawa prawna
Środki przymusu, takie jak przytrzymanie, unieruchomienie lub przymusowa hospitalizacja na zamkniętym oddziale psychiatrycznym mogą znacząco nasilić strach i agresję oraz przyczynić się do psychologicznej traumatyzacji pacjentów, a także osób stosujących te środki.
Powinny być zatem traktowane jako absolutna ostateczność. Ponieważ stanowią one znaczną ingerencję w prawa pacjentów do wolności, są dozwolone tylko w wąsko określonych granicach.
Leczenie wbrew naturalnej woli pacjenta jest co do zasady dopuszczalne wyłącznie na oddziale. W przypadku osób, których mobilność nie jest ograniczona w takim stopniu, by mogły się uchylić od przymusowego leczenia, wymaga to hospitalizacji na zamkniętym oddziale szpitalnym (Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Dz.U. 2022.2123).
Deeskalacja
Badacze konfliktów psychiatrycznychNaukowcy radzą, aby rozmawiać jak najwięcej i jak najbardziej otwarcie z pacjentami, którzy zachowują się agresywnie.
Dotyczy to szczególnie sytuacji w trakcie i koniecznie po użyciu środków fizycznego przymusu lub unieruchomienia.
Jeśli rozważane jest zastosowanie środków przymusu, pacjenci i, w stosownych przypadkach, ich krewnibliscy powinni być w miarę możliwości zaangażowani w planowanie leczenia.
W oparciu o konkretne zdarzenia zespół powinien regularnie zastanawiać się nad tym, jak inaczej reagować w przyszłości i jak wcześniej zastosować deeskalację.
Przykłady działań deeskalacyjnych wobec pacjentów z wystarczającymi umiejętnościami komunikacyjnymi:
deeskalacja słowna „talking down”
słuchanie.
wykazywanie zainteresowania sytuacją pacjenta i okazywanie zrozumienia
zaproponowanie rozmowy z kimś innymi, np.:
kierownictwem placówki
ordynatorem
duszpasterzem
rzecznikiem praw pacjenta
przyjacielem
krewnym
innymi zaufanymi osobami
ustalenie granic w sposób werbalny
Jednoznacznie nazwać zachowania, które są niepożądane i nieakceptowalne.
niemożliwe lub możliwe w ograniczonym zakresie w przypadku pacjentów wymagających monitorowania:
zaproponować „przerwę” w badaniu i spędzenie czasu np. we własnym pokoju, w ogrodzie, w kaplicy, itp.
zaproponować ciepłą kąpiel
zaangażować pacjenta w aktywność na oddziale lub w ogrodzie
zaproponować ruch (tenis stołowy, bieganie, itp.)
Unieruchomienie
Unieruchomić pacjenta można wyłącznie pod następującymi warunkami:
sytuacja nagła ze znacznym zagrożeniem dla siebie lub innych osób i brakiem zdolności działania lub wyrażenia zgody
tylko na polecenie lekarza i po dokładnym określeniu wskazania
Pod względem prawnym jest to dopuszczalne tylko wtedy, gdy odbywa się w obronie własnej, w stanie nagłym lub na polecenie sądu.
Rozważyć alternatywne strategie deeskalacji.
Zwrócić uwagę na adekwatność.
Osoba unieruchomiona wymaga ciągłego monitorowania.
Należy udokumentować wskazanie, rodzaj i czas trwania unieruchomienia.
W przypadku unieruchomień dłuższych lub regularnych potrzebny jest nakaz sądowy.
Sedacja jako „unieruchomienie chemiczne”?
W odniesieniu do „unieruchomienia chemicznego” obowiązują co do zasady takie same restrykcje jak w przypadku unieruchomienia mechanicznego.
Ponadto przymusowe podanie leków jest dopuszczalne wyłącznie po przyjęciu do szpitala, z reguły na oddział zamknięty (zob. wyżej).
Substancje uspokajające bez celu terapeutycznego, wyłącznie w celu unieruchomienia, są uzasadnione tylko w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej:
Z ciągłym monitorowaniem, aby zagwarantować właściwą opiekę nad pacjentem i dać możliwość zidentyfikowania w porę działań niepożądanych.
Jednak granicaGranica między wskazaniami terapeutycznymi, pożądanymi reakcjami ubocznymi sedacji i dominującym zamiarem unieruchomienia jest często w praktyce płynna.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjenta?
O tym, że hospitalizacja jest konieczna ze względu na poważną chorobę, nawet jeśli pacjent tego nie rozumie lub nie przyjmuje do wiadomości.
Poinformować należy również bliskich/opiekunów.
Zależnie od przyczyny, rokowanie waha się od złego do doskonałego.
Nie ma jednolitej definicji splątania. Splątanie zwykle odnosi się do zaburzeń myślenia z upośledzeniem orientacji.:
czasowejczasu
miejscowejmiejsca
sytuacyjnesytuacji
związanezanej z osobą
czasu