Definicja: Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa.
Częstość występowania: Rocznie odnotowuje się ok. 20 przypadków zerwania ścięgna Achillesa na 100 000 osób.
Objawy: Ostry ból w grzbietowej części podudzia i zwykle głośny odgłos przypominający uderzenie biczem.
Wyniki badania: Ograniczona zdolność chodzenia, obrzęk łydki. W przypadku całkowitego zerwania zniesiona jest zdolność stania na palcach, a nad miejscem zerwania można wyczuć wgłobienie.
Diagnostyka: Kliniczny test Thompsona. Badanie USG ścięgna Achillesa z oceną ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni oraz rentgen stawu skokowego górnego z tyłostopiem w płaszczyźnie bocznej. W razie niejasnych wyników wykonać RM.
Terapia: Brak ogólnie obowiązujących zaleceń dotyczących terapii. U młodych pacjentów, którzy aktywnie uprawiają sport, preferowane jest operacyjne zszycie ścięgna Achillesa. U mniej aktywnych starszych osób i u osób z adaptacyjnymi kikutami ścięgna w zgięciu podeszwowym raczej stosuje się terapię zachowawczo-funkcjonalną.
Informacje ogólne
Definicja
Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa1
Zwykle następuje samoistnie bez wcześniejszego bólu podudzia lub pięty2.
Częstość występowania
Wiek i płeć
najczęściej u mężczyzn w wieku 30–60 lat podczas wysiłku fizycznego
Typowy jest ostry ból w podudziu i często słyszalny trzask. Wielu pacjentów opisuje uczucie przypominające kopnięcie w podudzie.
Często jest efektem pośredniego urazu z towarzyszącą wzmożoną siłą ściągającą, rzadko powstaje w wyniku bezpośredniego tępego urazu.
Występuje podczas aktywności takich jak piłka nożna, squash itp., podczas których dochodzi do znacznego obciążenia ścięgna Achillesa (patrz sekcja Etiologia i patogeneza).
W niektórych przypadkach pacjenci zgłaszają wcześniejsze dolegliwości ścięgna Achillesa.
Częściowe zerwanie
Początkowo ból jest nieznaczny.
Ból w obszarze uszkodzonego ścięgna występuje podczas wysiłku i po odciążeniu.
Ból pojawia się na początku aktywności, następnie nieznacznie ustępuje i ponownie nasila się po zakończeniu aktywności.
Poranny ból/sztywność
Badanie fizykalne
Wykonanie co najmniej dwóch z czterech wymienionych badań fizykalnych9:
test Thompsona
osłabiona siła mięśniowa w zgięciu podeszwowym
wyczuwalne wgłobienie powyżej ścięgna
zwiększony bierny wyprost grzbietowy stopy
Vollständige Ruptur
Ból i tkliwość mięśni łydek
Zniesienie możliwości stawania na palcach z powodu niemożności zgięcia podeszwowego
W przypadku całkowitego zerwania palpacyjne wyczucie wgłobienie w ścięgnie 2–6 cm powyżej przyczepu do kości piętowej i odpowiadające mu zgrubienie/zmiana w mięśniach łydki
Większy zakres biernego wyprostu grzbietowego stopy w porównaniu z drugą stopą
Wybroczyny
Thompson-Test
brak zgięcia podeszwowego stopy podczas ucisku mięśnia brzuchatego łydki/mięśnia płaszczkowatego w pozycji leżącej na brzuchu
dodatni (brak zgięcia podeszwowego podczas ucisku mięśni łydki) w przypadku całkowitego zerwania
Za dodatni wynik uznaje się już samą różnicę w porównaniu stron.
Teilweise Ruptur
Ból podczas podnoszenia palców
Możliwa opuchlizna spowodowana tworzeniem się tkanki bliznowatej
Częściowe zerwanie jest trudne do rozpoznania, ale nad miejscem zerwania występuje tkliwość.
Dodatkowe konsultacje u specjalistów
Sekcja jest oparta na tym źródle.
Badanie rentgenowskie górnego stawu skokowego wraz z tylną częścią stopy w celu wykluczenia odczepienia przyczepu ścięgna Achillesa od kości.
Dynamiczne badanie ultrasonograficzne ścięgna Achillesa w celu lokalizacji zerwania i oceny ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym pod kątem 20 stopni.
Stykanie się kikutów ścięgna ze sobą jest warunkiem koniecznym do ewentualnego leczenia zachowawczego.
RM
opcjonalne, w przypadku niejednoznacznych wyników
ocena jakości ścięgna, jeśli to konieczne do planowania leczenia chirurgicznego
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia zerwania należy skierować pacjenta do ortopedy.
Terapia
Cele leczenia
Przywrócenie funkcji
Ogólne informacje o terapii
Brak jest ogólnie obowiązujących zaleceń dotyczących leczenia zerwania ścięgna Achillesa10.
Obowiązkowo informować pacjentów o planowanej terapii, alternatywnych opcjach postępowania, ryzyku i rokowaniu.
Pierwsza pomoc
odpoczynek, lód, kompres, uniesienie
Nałożyć opatrunek gipsowy lub plastikową szynę, ustawiając stopę w zgięciu podeszwowym.
mobilizacja na kulach łokciowych
Vollständige Ruptur
Po zszyciu chirurgicznym odnotowuje się mniej przypadków ponownego zerwania, ale więcej innych powikłań (zaburzenia gojenia rany, zakażenia)10.
uwzględnienie oczekiwań pacjentów co do dalszej aktywności sportowej
w zaawansowanym wieku, przy niskich wymaganiach co do dalszej aktywności sportowej i przy zachowaniu pełnej ciągłości kikutów ścięgna w zgięciu podeszwowym raczej terapia zachowawczo-funkcjonalna (zastrzeżenie: więcej przypadków ponownego zerwania niż po zszyciu chirurgicznym!)11
W przypadku młodszych i aktywnych pacjentów (sportowców) zalecany jest zabieg chirurgiczny z zszyciem ścięgna.
Teilweise Ruptur
odciążanie stopy przez 2–4 tygodnie lub do momentu ustąpienia bólu
but ortopedyczny/opatrunek gipsowy na podudzie, sięgający od palców u nogi do kolana, lub orteza stawu skokowego ze stopą w zgięciu podeszwowym przez 2 tygodnie, następnie kontrola ultrasonograficzna
orteza typu „walker” przez kolejne 6 tygodni z uniesieniem w okolicy pięty i stopniowym zmniejszaniem zgięcia podeszwowego stopy
ostrożne obciążanie z kulami łokciowymi od 4. tygodnia, opatrunek gipsowy/orteza łącznie przez 8 tygodni
skierowanie na fizjoterapię w celu mobilizacji, treningu koordynacji i terapii ruchowej po zdjęciu gipsu
brak aktywności sportowej przez 3–4 miesiące, następnie stopniowy powrót do aktywności, po 6 miesiącach aktywność z pełnym obciążeniem jak przed urazem
Efekty leczenia
Według dwóch dużych metaanaliz korzyści z leczenia zachowawczego obejmują niższy wskaźnik zakażeń i problemów ze skórą12-13.
W większości badań uzyskano jednak niższy wskaźnik ponownego zerwania ścięgna po leczeniu chirurgicznym3,14-15.
W badaniu wykazano, że efekty leczenia z zastosowaniem ortezy funkcjonalnej bezpośrednio po urazie przez 8 tygodni są równie korzystne jak efekty leczenia z użyciem opatrunku gipsowego16.
Po 9 miesiącach obserwacji częstość występowania ponownych urazów była taka sama w obu grupach (5–6%).
Wyniki dotyczące utraconych dni roboczych z powodu urazu są niejednoznaczne3,17.
Zabieg chirurgiczny
Postępowanie
Możliwe są różne interwencje; w metaanalizie z 2018 r. wykazano wyższość operacji minimalnie inwazyjnej nad szyciem techniką otwartą (poziom dowodów Ia)18.
Co do zasady we wszystkich technikach zszywa ze sobą zerwane fragmenty ścięgna.
W przypadku słabej jakości ścięgna lub rozległych uszkodzeń ewentualnie stosuje się wzmocnienie powięzi lub ścięgna i jego rekonstrukcję metodą autologicznego przeszczepu ścięgna.
Funkcjonalne leczenie pooperacyjne jest lepsze niż unieruchomienie pooperacyjne.
Odciążanie pooperacyjne
odciążenie zszytego ścięgna w zgięciu podeszwowym stopy przez 2–3 tygodnie za pomocą opatrunku gipsowego lub ortezy, a następnie kontrola ultrasonograficzna z usunięciem szwów
następnie gips/orteza przez kolejne 3–4 tygodnie
rozpoczęcie fizjoterapii i mobilizującej terapii ruchowej po 6. tygodniu i zakończeniu leczenia gipsem/ortezą
obciążanie podczas aktywności sportowej (np. jogging) po 3–4 miesiącach
Efekty leczenia
Według przeglądu systematycznego zabieg chirurgiczny zmniejsza ryzyko ponownego zerwania10.
Około 1 na 3 pacjentów doświadcza powikłań o nasileniu od łagodnych (kosmetycznych) do ciężkich.
Jednak jakość pierwotnych badań jest niska.
W jednym z badań nie wykazało żadnej różnicy w efektach leczenia między zabiegiem chirurgicznym a unieruchomieniem za pomocą opatrunku gipsowego19.
Pacjenci mają znacznie mniej powikłań po minimalnie inwazyjnym szyciu ścięgna Achillesa w porównaniu do szycia techniką otwartą i częściej uzyskuje się dobry efekt leczenia w ocenie subiektywnej.
Terapia pooperacyjna, wgłębienie
Orteza czy gips?
Od lat 90. pacjenci coraz częściej stosują ortezy, które umożliwiają zgięcie podeszwowe, ale uniemożliwiają wyprost grzbietowy20.
Wyniki w zakresie mobilności stawu skokowego, chodzenia i wznowienia aktywności sportowej są dobre.
W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w Norwegii nie stwierdzono żadnych istotnych różnic w częstości występowania ponownego zerwania ścięgna Achillesa po stosowaniu ortezy i opatrunku gipsowego.
Brak jest też znaczących różnic w liczbie dni chorobowych i ocenie zadowolenia pacjentów z efektów leczenia.
Trening rehabilitacyjny
Początkowo ostrożne ruchy bierne w stawie skokowym i skokowo-piętowym
Po 2 tygodniach ćwiczenia ze stopniowo zwiększanym oporem
Po około 10 tygodniach rozpoczęcie właściwych ćwiczeń chodzenia i bardziej zróżnicowanych ćwiczeń
Aktywność sportowa o niskiej intensywności po około 3–4 miesiącach
Powrót do zdrowia zależy od jakości programu rehabilitacji, motywacji pacjenta i jego koncentracji
Zapobieganie
Rozgrzewka przed intensywnym treningiem i aktywnością sportową
Ćwiczenia rozciągające zwiększające elastyczność mięśni i ścięgien
Umiarkowany, stopniowy wzrost intensywności treningu
Odpowiednie buty
Trening siłowy mięśnia trójgłowego łydki
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Ponowne zerwanie: najczęściej 2–3 miesiące po zdjęciu gipsu podczas dużego obciążenia lub szybkich ruchów
Nawracające zapalenie ścięgna
Przewlekłe bóle
Ograniczenia funkcjonalne i deficyty siły mięśniowej
Po zabiegu chirurgicznym: powikłania rany, zrosty, uszkodzenie nerwu łydkowego (szczególnie w przypadku nacięcia bocznego)
Rokowanie
Zwykle wznowienie normalnej aktywności po upływie 6 miesięcy
Ponowne zerwanie
Ryzyko jest wyższe w przypadku leczenia zachowawczego.
Według badań prospektywnych częstość występowania ponownego zerwania po operacji wynosi 1–5%12-13,17.
Częstość występowania ponownego zerwania po leczeniu zachowawczym wynosi 12–18%12-13,17.
Pacjenci, którzy przeszli kilka operacji, mają gorsze rokowania niż ci, którzy przeszli tylko jedną operację.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Zerwanie ścięgna Achillesa może być całkowite lub częściowe.
W zależności od wymagań co do sprawności funkcjonalnej ścięgna po urazie można zastosować leczenie zachowawczo-funkcjonalne lub chirurgiczne.
Po zdjęciu gipsu można ponownie stopniowo obciążać stopę.
Powrót pacjentów do pełnej aktywności często trwa ponad 6 miesięcy.
W większości przypadków dochodzi do trwałego zgrubienia ścięgna.
Saltzman CL, Tearse DS. Achilles tendon injuries. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 316-25. PubMed
Saglimbeni AJ. Achilles tendon injury. Medscape, last updated Jun 03, 2014. emedicine.medscape.com
Möller M, Movin T, Granhed H et al. Acute rupture of tendon Achilles. A prospective, randomised study of comparison between surgical and non-surgical treatment. J Bone Joint Surg (Br) 2001; 83B: 843-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Asplund CA, Best TM. Achilles tendon disorders. BMJ. 2013 Mar 12. 346:f1262. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kannus P, Jozsa L. Histopathological changes preceding spontaneous rupture of a tendon. A controlled study of 891 patients. Z Orthop Ihre Grezgeb 1991; 3: 501-11. PubMed
Jozsa L, Kvist M, Balint BJ et al. The role of recreational sport activity in Achilles tendon ruptures: a clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med 1989; 17: 338-43. PubMed
Distefano V, Nixon J. Achilles tendon rupture: pathogenesis, diagnosis, and treatment by a modified pullout wire technique. J. Trauma 1972; 12: 671-677. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wertz J, Galli M, Borchers JR. Achilles Tendon Rupture. Risk Assessment for Aerial and Ground Athletes. Sports Health 2013; 5: 407-409. www.ncbi.nlm.nih.gov
American Academy of Orthopedic Surgeons. Diagnosis and Treatment of Acute Achilles Tendon Rupture. Stand 2009. www.orthoguidelines.org
Khan RJ, Fick D, Keogh A, Crawford J, Brammar T, Parker M. Treatment of acute Achilles tendon ruptures. A meta-analysis of randomized, controlled trials. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2202-10. PubMed
Nilsson-Helander K, Silbernagel KG, Thomeé R, Faxén E, Olsson N, Eriksson BI, et al. Acute achilles tendon rupture: a randomized, controlled study comparing surgical and nonsurgical treatments using validated outcome measures. Am J Sports Med. 2010 Nov. 38(11):2186-93. www.ncbi.nlm.nih.gov
Wegrzyn J, Luciani JF, Philippot R, et al. Chronic Achilles tendon rupture reconstruction using a modified flexor hallucis longus transfer. Int Orthop. 2009 Aug 21. www.ncbi.nlm.nih.gov
Bhandari M, Gordon HG, Siddiqui F et al. Treatment of Achilles tendon ruptures. A systematic overview and metaanalysis. Clinical Orthopaedics and Related Research 2002; nr. 400: 190-200. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chan AP, Chan YY, Fong DT, Wong PY, Lam HY, Lo CK, et al. Clinical and biomechanical outcome of minimal invasive and open repair of the Achilles tendon. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol. 2011 Dec 20. 3(1):32. www.ncbi.nlm.nih.gov
Willits K, Amendola A, Bryant D, et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 2767-75. PubMed
Costa ML, Achten J, Marian IR, et al. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet 2020. doi:10.1016/S0140-6736(19)32942-3. www.thelancet.com
Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, Clevers GJ, Hammacher ER, Verhofstad MH, et al. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus nonoperative treatment with immediate full weightbearing--a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2008 Sep. 36(9):1688-94. www.ncbi.nlm.nih.gov
Grassi A, Amendola A, Samuelsson K, et al.. Minimally Invasive Versus Open Repair for Acute Achilles Tendon Rupture: Meta-Analysis Showing Reduced Complications, with Similar Outcomes, After Minimally Invasive Surgery. J Bone Joint Surg Am. 2018; 100(22): 1969-1981. www.ncbi.nlm.nih.gov
Twaddle BC, Poon P. Early motion for Achilles tendon ruptures: is surgery important? A randomized, prospective study. Am J Sports Med 2007; 35: 2033-8. PubMed
Yinger K, Mandelbaum BR, Almekinders LC. Achilles rupture in the athlete. Current science and treatment. Clin Podiatr Med Surg 2002; 19: 231-50. PubMed
Autorzy
Lino Witte, dr n. med., specjalista w dziedzinie ortopedii i chirurgii wypadkowej, Münster
S860
akillesseneruptur; avrevet akillessene; akillesseneruptur; ruptur av akillessenen; akillessenruptur; avriven akillessena; ruptur av akillessenan; l77 stukning/försträckning av vrist; Akillessena, ruptur
Ruptur der Achillessehne; Riss der Achillessehne; Knall; Achillessehnenschwächung; Tendinose; Überlastung mit Mikrotraumatisierung; Sehnenruptur; Schmerzen in der Wadenmuskulatur; Wadenmuskelschmerzen; Plantarflexion; Ekchymose; Thompson-Test; RICE; Naht der Sehne
Definicja: Całkowite lub częściowe zerwanie ścięgna Achillesa. Częstość występowania: Rocznie odnotowuje się ok. 20 przypadków zerwania ścięgna Achillesa na 100 000 osób.