Mięśnie kulszowo-goleniowe (tylna grupa mięśni uda, ang. hamstring), uraz
Streszczenie
Definicja: Uraz mięśnia zaliczanego do tylnej grupy mięśni uda.
Częstość występowania: Powszechny uraz sportowy, szczególnie w sportach szybkościowo-siłowych.
Objawy: Ból lub osłabienie mięśni w tylnej części uda, zwykle ma charakter ostry, często ma związek z wykonaniem gwałtownego ruchu.
Wyniki badania: Izometryczne zgięcie kolana może powodować ból.
Diagnostyka: Diagnozę można potwierdzić w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (RM), na podstawie którego można też ustalić, czy jest to całkowite zerwanie, czy tylko naderwanie ścięgna.
Terapia: Terapia doraźna zgodnie ze schematem RICE. Rehabilitacja jest długotrwała i wymaga cierpliwości.
Informacje ogólne
Definicja
Uraz mięśnia zaliczanego do tylnej grupy mięśni uda
Dotyczy prostowników stawu biodrowego (mięśni kulszowo-goleniowych)
Jedna z najczęstszych kontuzji u sportowców uprawiających sporty szybkościowo-siłowe, takie jak biegi krótkodystansowe lub piłka nożna1-3
Urazy mięśni uda mogą się odnawiać. Ogromne znaczenie mają zatem środki profilaktyczne.
Urazy mięśni można podzielić na stopnie według rozległości urazu.
Uraz stopnia 1 to łagodne nadwyrężenie, w którym naderwano tylko kilka włókien mięśniowych.
Uraz stopnia 2 to cięższy uraz wpływający na siłę mięśni.
W urazie stopnia 3 dochodzi do całkowitego zerwania (przerwania ciągłości) mięśnia tylnej części uda.
Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego jest odrębnym typem urazu, który wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej4.
Częstość występowania
Jeden z najczęstszych urazów mięśni kończyn dolnych u sportowców (stanowi 12–29% wszystkich urazów).
W piłce nożnej urazy te stanowią 10–23% wszystkich ostrych urazów1.
Wysoki odsetek odnawiających się urazów (12–31%)
Anatomia kliniczna
Tylna grupa mięśni uda składa się z 3 pojedynczych mięśni:
mięśnia półbłoniastego (musculus semimembranosus)
mięśnia półścięgnistego (musculus semitendinosus)
mięśnia dwugłowego uda (musculus biceps femoris)
Grupa mięśni dwustawowych (z wyjątkiem krótkiej głowy mięśnia dwugłowego uda, która nie jest prostownikiem stawu biodrowego)
Wszystkie mięśnie przyczepiają się do guza kulszowego (tuber ischiadicum).
Ścięgno mięśnia półbłoniastego wraz ze ścięgnami mięśnia krawieckiego (musculus sartorius) i mięśnia smukłego (musculus gracilis) tworzy gęsią stopkę (pes anserinus) na przyczepie przynasady przyśrodkowej kości piszczelowej.
Składa się głównie z włókien typu II (51–58%).
Głowa krótka mięśnia dwugłowego uda jest unerwiona przez część strzałkową nerwu kulszowego (nervus ischiadicus), podczas gdy głowa długa mięśnia dwugłowego uda, mięsień półbłoniasty i mięsień półścięgnisty są unerwione przez część piszczelową nerwu kulszowego (podwójne unerwienie mięśnia dwugłowego uda).
Uraz typu sprężynowego (Springing): do urazu dochodzi zazwyczaj podczas silnego i szybkiego skurczu mięśni. W sportach kontaktowych, takich jak piłka nożna, uraz tylnej grupy mięśni uda może również wynikać ze stłuczenia.
Uraz typu rozciągającego (Stretching): przyczyną urazu może być też nadmierne rozciągnięcie ze skrajnym wydłużeniem grupy mięśni.
Uraz mięśnia
Urazy tylnej grupy mięśni uda mogą obejmować proksymalne i boczne struktury w obszarze przejścia mięśnia w ścięgno w miejscu przyczepu do kości; zwykle obejmują mięsień dwugłowy uda.
W mięśniu dwugłowym uda przejście mięśnia w ścięgno stanowi większą część mięśnia.
Uraz zwykle nie występuje w samym ścięgnie, chyba że współwystępuje wcześniejsza patologia (np. tendinoza).
Uraz awulsyjny
Niekiedy od guza kulszowego odrywa się fragment kości, ale zwykle towarzyszy temu nagłe, silne zgięcie stawu biodrowego6.
Taki uraz wymaga szybkiej interwencji chirurgicznej4.
Krwawienie
Tkanka mięśniowa tylnej grupy mięśni uda zawiera liczne naczynia krwionośne, a w przypadku urazu może być bardzo silnie ukrwiona. Może to spowodować nasilone krwawienie.
Czynniki predysponujące
Czynnikami ryzyka mogą być brak rozgrzewki, ograniczona mobilność i zmęczenie. Ryzyko urazu można zmniejszyć, stosując profilaktyczny trening siłowy.
Uraz tylnej grupy mięśni uda w wywiadzie lekarskim
Jest to jeden z najważniejszych czynników predysponujących do ponownego urazu, zwłaszcza jeśli nie przeprowadzono odpowiedniej rehabilitacji5,7-8.
Czynnikami predysponującymi do urazów tylnej grupy mięśni uda nie są:
wysoka prędkość maksymalna w sprincie, nierozciągnięte lub osłabione mięśnie uda lub nieprawidłowy stosunek siły mięśniowej między zginaczami kolana a mięśniem czworogłowym1
ICD-10
S76 Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie biodra i uda
S76.3 Uraz ścięgien i mięśni tylnej grupy mięśni uda
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Diagnoza na podstawie typowego wywiadu lekarskiego, ewentualnie typowych wyników badania fizykalnego w przypadku ciężkiego urazu
Ból lub osłabienie mięśni w tylnej części uda zwykle ma charakter ostry, często ma związek z wykonaniem ćwiczeń szybkościowo-siłowych, np. podczas sprintu.
Takie urazy zwykle występują na początku lub na końcu aktywności sportowej, więc zakłada się, że urazom sprzyjają niewystarczająca rozgrzewka lub zmęczenie.
Ciężkie urazy skutkują opuchlizną i krwawieniami.
Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego 9
Występuje przy silnym zgięciu lub odwodzeniu stawu biodrowego z wyprostowanym kolanem.
wrażenie rozerwania lub pęknięcia
silny ból, bolesność podczas siedzenia
znaczne upośledzenie funkcji, trudności w chodzeniu
obfite krwawienie w tylnej części uda na przestrzeni kilku dni
Badanie fizykalne
W przypadku urazu uda badanie fizykalne może nie dawać żadnych wyników.
Izometryczne zgięcie kolana może powodować ból.
W przypadku całkowitego zerwania tylnej grupy mięśni uda mięśnie mogą skurczyć się do wyczuwalnego zgrubienia; może wystąpić spadek lub brak siły mięśniowej.
Bolesność palpacyjna nad guzem kulszowym i nad miejscami wylewu krwi
Wyczuwalne przerwanie ciągłości przejścia kość-ścięgno podczas izometrycznego zgięcia kolana
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Niewskazane
Diagnostyka u specjalisty
Diagnozę można potwierdzić w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (RM), na podstawie którego można też ustalić, czy jest to naderwanie, całkowite zerwanie ścięgna, czy złamanie awulsyjne. Można ocenić rozległość uszkodzenia mięśnia.
W przypadku podejrzenia urazu awulsyjnego należy zawsze wykonać badanie RM4,9.
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
W przypadku poważnych urazów z upośledzeniem funkcji i ewentualnym wskazaniem do interwencji chirurgicznej
Terapia
Cele leczenia
Całkowite wyleczenie urazu
Zapobieganie odnowieniu urazu
Ogólne informacje o terapii
Terapię doraźną należy rozpocząć niezwłocznie.
Następnie należy opracować plan systematycznej rehabilitacji mięśni.
Leczenie urazu uda wymaga wiele cierpliwości. Jeśli powrót do uprawiania sportu nastąpi zbyt wcześnie, może to opóźnić proces zdrowienia i zwiększyć ryzyko odnowienia urazu10-11.
Uraz awulsyjny w okolicy przyczepu proksymalnego wymaga niezwłocznego leczenia chirurgicznego, aby zapewnić jak najlepsze rokowanie3,9.
Leczenie doraźne
Odpoczynek, lód, ucisk i uniesienie
cel: ograniczenie do minimum krwawienia w miejscu urazu
Najpierw opatrunek uciskowy, aby zatrzymać krwawienie, a następnie kompresja.
Elastyczny bandaż uciskowy optymalnie minimalizuje ewentualny obrzęk i krwiaki w mięśniu.
Uniesienie
Odciążenie, odpoczynek
Chłodzenie równolegle z kompresją, ewentualnie powtórzyć kilka razy w kolejnych dniach w celu złagodzenia bólu.
Farmakoterapia
Konieczne może być zastosowanie środków przeciwbólowych. W terapii doraźnej można stosować NLPZ, ale leki z tej grupy mogą opóźniać gojenie12.
W przypadku lekkich urazów większość pacjentów po 1–2 dniach może zacząć wykonywać ruchy kontuzjowaną kończyną do granicy bólu.
W razie trudności w chodzeniu należy korzystać z kul.
Ciężkie urazy
Kończyna powinna być całkowicie odciążona, aby ograniczyć dalsze krwawienie. Następnie należy jak najszybciej określić rozległość urazu.
Podczas chodzenia należy używać kul.
Trening ruchowy/siłowy
Po lekkich urazach ćwiczenia można zwykle rozpocząć po kilku dniach; w przypadku poważniejszych urazów należy odczekać nieco dłużej.
Terapia składa się z treningu ruchowego, ćwiczeń metodą submaksymalnego wysiłku do granicy bólu, ewentualnie treningu miednicy i ćwiczeń górnej części ciała. Obciążenie początkowo powinno ograniczać się do własnej masy ciała. Należy wspólnie z fizjoterapeutą opracować program systematycznej rehabilitacji.
Można włączyć elektroterapię, która stymuluje aktywację mięśni.
Należy ściśle monitorować postępy w treningu, najlepiej w porozumieniu z fizjoterapeutą i trenerem. Przedwczesne wznowienie uprawiania sportów szybkościowo-siłowych może prowadzić do nowych urazów.
Rehabilitacja
Również w tym przypadku czas trwania i intensywność treningu zależy od rozległości urazu, zwykle trwa 6 tygodni, a w przypadku ciężkich urazów od 6 do 12 miesięcy.
Rehabilitacja jest ukierunkowana na mobilność i budowanie siły mięśniowej.
Przed treningiem siłowym można wykonywać ćwiczenia zwiększające ukrwienie mięśni.
Przed ćwiczeniami rehabilitacyjnymi można również stosować terapię ciepłem. Można stosować elektroterapię połączoną z chłodzeniem.
Ćwiczenia należy wykonywać w takim zakresie ruchu, jaki nie wywołuje bólu. Następnie wykonywać ćwiczenia izotoniczne z oporem i coraz większym obciążeniem w granicach tolerancji.
Na koniec można wykonywać ćwiczenia izokinetyczne z dużą prędkością i niskim oporem. Stopniowo zwiększa się opór przy jednoczesnym zmniejszaniu prędkości.
Przed powrotem do czynnego uprawiania sportu należy wykonywać ćwiczenia specjalistyczne dla danej dyscypliny, aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko ponownego urazu.
Dalsze treningi
Po urazie pacjenci powinni kontynuować ćwiczenia ruchowe i siłowe, aby utrzymać zakres ruchu i wypracować odpowiednią równowagę siły mięśniowej między zginaczami kolana a mięśniem czworogłowym.
Leczenie chirurgiczne
Ostre oderwanie ścięgna od guza kulszowego można leczyć chirurgicznie. Umożliwia to powrót do pełnej sprawności. Jeśli jest wymagana operacja, należy ją przeprowadzić w ciągu pierwszych 2 tygodni po urazie.
Interwencja chirurgiczna po zerwaniu większej wiązki mięśni jest trudniejsza.
Zapobieganie
W profilaktyce kolejnych urazów istotne są odpowiednia rozgrzewka, dobra mobilność i siła mięśniowa14.
Sportowcy powinni mieć świadomość, że wraz z narastającym zmęczeniem wzrasta ryzyko kontuzji.
Opad nordycki (żurawie)
Jest to ekscentryczne ćwiczenie siłowe, które zmniejsza ryzyko urazów tylnej grupy mięśni uda15-16.
Ćwiczący wykonuje się w klęku. Druga osoba przytrzymuje ćwiczącego za podudzia. Ćwiczący pochyla górną część ciała do przodu w kontrolowany i powolny sposób, z wyprostowanymi plecami i prostymi biodrami, aż do momentu maksymalnego wychylenia przy zaangażowaniu tylnej grupy mięśni uda.
Ćwiczenie należy nadzorować, ponieważ może dojść do zerwania poszczególnych włókien mięśniowych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Obfite krwawienie może prowadzić do wzrostu ciśnienia wewnątrz przedziałów powięziowych, a tym samym do zwiększonego ryzyka wystąpienia zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych z towarzyszeniem silnego bólu i ewentualną martwicą mięśni, a także późniejszym zwapnieniem i kostniejącym zapaleniem mięśni.
Rokowanie
Sportowcom uprawiającym sporty szybkościowo-siłowe zaleca się dłuższą rehabilitację, aby zapobiec odnowieniu urazu.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
O znaczeniu profilaktycznego treningu ruchowego (rozgrzewki) i ćwiczeń siłowych, a także rehabilitacji po urazach
Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Intrinsic risk factors for hamstring injuries. Am J Sports Med 2010; published ahead of print March 24, 2010. www.ncbi.nlm.nih.gov
Junge A, Dvorak J. Soccer injuries: a review on incidence and prevention.Sports Med 2004; 34: 929-38. PubMed
Walden M, Hagglund M, Ekstrand J. UEFA Champions League study:a prospective study of injuries in professional football during the2001-2002 season. Br J Sports Med 2005; 39: 542-6. British Journal of Sports Medicine
Opar DA, Williams MD, Shield AJ. Hamstring strain injuries: factors that lead to injury and re-injury. Sports Med. 2012 Mar 1. 42(3):209-26. www.ncbi.nlm.nih.gov
Sarimo J, Lempainen L, Mattila K, Orava S. Complete proximal hamstring avulsions: a series of 41 patients with operative treatment. Am J Sports Med 2008; 36: 1110-5. PubMed
Malliaropoulos N, Isinkaye T, Tsitas K, Maffulli N. Reinjury after acute posterior thigh muscle injuries in elite track and field athletes. Am J Sports Med. 2011 Feb. 39(2):304-10. www.ncbi.nlm.nih.gov
Opar DA, Williams MD, Timmins RG, Dear NM, Shield AJ. Rate of torque and electromyographic development during anticipated eccentric contraction is lower in previously strained hamstrings. Am J Sports Med. 2013 Jan. 41 (1):116-25. www.ncbi.nlm.nih.gov
van der Made AD, Tol JL, Reurink G, et al Potential hamstring injury blind spot: we need to raise awareness of proximal hamstring tendon avulsion injuries Br J Sports Med Published Online First: 02 November 2018. DOI: 10.1136/bjsports-2018-100063. bjsm.bmj.com
Kujala UM, Orava S, Järvinen M. Hamstring injuries. Current trends in treatment and prevention. Sports Med 1997; 23: 397-404. PubMed
Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1998; 6: 237-48. PubMed
Sherry MA, Johnston TS, Heiderscheit BC. Rehabilitation of acute hamstring strain injuries. Clinics in sports medicine 2015; 34(2): 263–284. pmid:25818713 PubMed
Mason DL, Dickens VA, Vail A. Rehabilitation for hamstring injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD004575. DOI: 10.1002/14651858.CD004575.pub3. DOI
Clark RA. Hamstring injuries: risk assessment and injury prevention. Ann Acad Med Singapore 2008; 37: 341-6. PubMed
Arnason A, Andersen TE, Holme I, Engebretsen L, Bahr R. Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scand J Med Sci Sports 2008; 18: 40-48. PubMed
Askling C, Karlsson J, Thorstensson A. Hamstring injury occurrence in elite soccer players after preseason strength training with eccentric overload. Scand J Med Sci Sports 2003; 13: 244-250. PubMed
Autorzy
Sandra Krüger, dr n. med., specjalista w dziedzinie ortopedii, Berlin
Definicja: Uraz mięśnia zaliczanego do tylnej grupy mięśni uda. Częstość występowania: Powszechny uraz sportowy, szczególnie w sportach szybkościowo-siłowych. Objawy: Ból lub osłabienie mięśni w tylnej części uda, zwykle ma charakter ostry, często ma związek z wykonaniem gwałtownego ruchu.