Informacje ogólne
Definicja
- Zapalenie stawów kręgosłupa: zapalenie kości i szpiku płytek granicznych trzonów kręgów, zwykle wtórne, sięgające do krążka międzykręgowego.
- w przypadku zakażenia trzonu kręgu i zapalenia stawów kręgosłupa krążka międzykręgowego
- Zapalenie krążka międzykręgowego: wyłączne zakażenie krążka międzykręgowego
- występowanie u pacjentów po nukleotomii lub pacjentów pediatrycznych
- Swoiste zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej: wywoływane przez prątki, brucelozę lub grzyby
- Nieswoiste zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej: inne czynniki ropne
Częstość występowania
- Zapadalność w skali roku
- ok. 12 przypadków na 100 000 osób
- tendencja wzrostowa
- Wiek i płeć
- przeważnie osoby w V.-VIII. dekadzie życia
- 2. szczyt zachorowań u młodych osób w wieku <20 lat>
- Dolegliwości dotykają mężczyzn 1,5 do 2 razy częściej niż kobiety.
- przeważnie osoby w V.-VIII. dekadzie życia
- Patogeny
- bardzo zmienne regionalnie
- 39% gronkowce, 39% patogeny Gram-ujemne, 19% paciorkowce, 11% prątki, 1–3% grzyby
- Możliwe są zakażenia wielobakteryjne, stąd wartość procentowa >100.
- W 75% przypadków są to zakażenia endogenne (hematogenne lub per continuitatem), a w 25% przypadków egzogenne (jatrogenne, otwarte urazy).
- Umiejscowienie
- Najczęściej dotknięty jest odcinek lędźwiowy kręgosłupa (59%), następnie odcinek piersiowy (30%) i szyjny (11%).
- W 20–50% wszystkich przypadków zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej choroba dotyka kilku segmentów.
Etiologia i patogeneza
- Zasadniczo patogeny mikrobiologiczne mogą dotrzeć do struktur kręgosłupa trzema drogami zakażenia:
- hematogennie (drogą tętniczą lub żylną)
- konsekwencja bakteriemii w kontekście innego ogniska zakażenia, np. zakażenia układu moczowego, zapalenia płuc lub zapalenia wsierdzia
- per continuitatem
- bezpośrednio lub limfogennie z sąsiednich ognisk zakażenia, takich jak zakażenia protez naczyniowych
- egzogennie
- jatrogenne z powodu narzędzi chirurgicznych, wstrzyknięć, nakłucia lędźwiowego
- otwarta rana, uraz
- hematogennie (drogą tętniczą lub żylną)
- Postępujące niszczenie trzonów kręgów może powodować rozprzestrzenianie się zakażenia na struktury sąsiadujące z trzonami kręgów, powodując ropnie nadoponowe i przykręgowe, a także ropnie mięśnia lędźwiowego.
- W ostatnich latach obserwuje się znaczny wzrost zapadalności spowodowany przez:
- ulepszone możliwości diagnostyczne
- wzrost liczby pacjentów zagrożonych (wielochorobowość, podeszły wiek, immunosupresja)
- rosnąca liczba operacji kręgosłupa, zwłaszcza instrumentacji kręgosłupa
Cechy specyficzne związane z wiekiem
- W dzieciństwie dominują zakażenia krążka międzykręgowego (zapalenie krążka międzykręgowego), ponieważ jest on bezpośrednio unaczyniony do około 15. roku życia.
- Po zaniku tętniczego zaopatrzenia krążka międzykręgowego zakażenie w wieku dorosłym występuje głównie przez bogato unaczynione płytki graniczne trzonów kręgów i istoty gąbczastej, a wtórnie przez martwicę krążka międzykręgowego.
Czynniki predysponujące
- Choroby charakteryzujące się obniżoną odpowiedzią immunologiczną, np:
- Zaawansowany wiek
- Otyłość
- Długotrwałe leczenie steroidami lub lekami cytostatycznymi
- Słaby stan odżywienia
- Nadużywanie narkotyków dożylnych
- Zaburzenia reumatyczne
- Marskość wątroby
- Niewydolność nerek
- Nikotynizm
- Osteoporoza
- Zakażenia zębów
- Arytmie serca
- Sepsa
- Chirurgia trzewna lub chirurgia kręgosłupa
- Nacieki w kręgosłupie
ICD-10
- M46.2 Zapalenie kości i jamy szpikowej kręgu
- M46.3 Zakażenie krążka międzykręgowego (ropne)
Diagnostyka
Rozważania diagnostyczne
- W przypadku dolegliwości kręgosłupa i odpowiedniego wywiadu lekarskiego (zwłaszcza sygnałów objawy alarmująceych) należy wykluczyć potencjalne zakażenie w okolicy kręgosłupa i rozpocząć odpowiednią diagnostykę.
- Rozpoznanie opiera się na wynikach badań przedmiotowych, laboratoryjnych, mikrobiologicznych i radiologicznych.
Diagnostyka różnicowa
- Nieswoisty ból dolnego odcinka kręgosłupa
- Ostry lub przewlekły
- Wypadnięcie krążka międzykręgowego
- Stenoza kanału kręgowego
- Spondylolisthesis
- Choroba Scheuermanna.
- Spondyloza
- Złamanie kręgosłupa
- Złamanie kompresyjne trzonu kręgu/złamanie osteoporotyczne
Wywiad lekarski
- Umiejscowienie, czas trwania i intensywność problemów z kręgosłupem
- Typowy jest ból w dotkniętym odcinku kręgosłupa, występujący w spoczynku, pod wpływem obciążenia / przy zmianie pozycji, a także w nocy.
- Ból wzrasta wraz z aktywnością fizyczną.
- Uwaga: 15% osób dotkniętych tą chorobą nie odczuwa bólu!
- Zapytanie o objawy alarmujące (red flags) według Cassera, Seddigha i Rauschmanna1
- objawy B
- silne bóle nocne
- przebyte zakażenie bakteryjne
- przebyte leczenie infiltracyjne kręgosłupa
- nadużywanie narkotyków drogą dożylną
- immunosupresja
- złośliwe choroby podstawowe
- pobyt za granicą
- pochodzenie pacjenta
- Czynniki ryzyka
- Wcześniejsze choroby
Badanie przedmiotowe
Obserwacja
- Obserwacja kręgosłupa
- Często postawa oszczędzająca w celu odciążenia kolumny brzusznej
Badanie palpacyjne
- Często w badaniu palpacyjnym pulsujący ból nad rzędem wyrostków kolczystych dotkniętego odcinka kręgosłupa, lecz jednocześnie brak bolesności uciskowej lub niewielka bolesność uciskowa
Ocena czynności
- Ocena mobilności
- ocena zakresu ruchu (range of motion — ROM)
- wszystkie odcinki kręgosłupa od szyjnego do lędźwiowego
- Podnoszenie z pochylenia jest opisywane jako bolesne (pseudoobjaw Gowersa).
- Ból wynikający ze ściśnięcia podczas testu opadania na pięty
Badanie neurologiczne
- Badanie jest niezbędne również do udokumentowania ewentualnego pogorszenia.
- Rejestrowanie deficytów czuciowych i ruchowych całych segmentów kręgosłupa
- Utrata kontroli nad opróżnianiem pęcherza i odbytnicy?
- Triada Potta (zaokrąglone plecy, ropień, paraliż), która jest często cytowana w piśmiennictwie, ma dziś znaczenie jedynie historyczne.
Uproszczona skala SOFA
- Narzędzie przesiewowe do oceny pacjentów z sepsą
- Tachypnoea (częstość oddechów >21/min), niedociśnienie (skurczowy nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego — Non-Invasive Blood Pressure, NIBP — <100 mmhg) i zmieniony stan świadomości (><15 w skali glasgow — glasgow coma scale, gcs)>
- wynik dodatni przy spełnieniu co najmniej 2 kryteriów
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
- Badania laboratoryjne
- Podstawowa diagnostyka powinna obejmować określenie parametru CRP i liczby leukocytów.
- Określenie OB jest nieswoiste i nie powinno być stosowane.
Diagnostyka u specjalisty
- Zalecenia diagnostyczne zgodnie z wytycznymi
- Diagnostyka obrazowa
- RTG
- Konwencjonalne zdjęcie radiologiczne w dwóch płaszczyznach w pozycji stojącej stanowi podstawowe badanie i może być wykonywane w ramach dalszego postępowania w klinicznie potwierdzonym zapaleniu trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej.
- RM
- Rezonans magnetyczny kręgosłupa powinien być złotym standardem w algorytmie diagnostycznym.
- TK
- Jeśli istnieją przeciwwskazania do RM, jako alternatywną procedurę można rozważyć tomografię komputerową (TK) ze wzmocnieniem kontrastowym.
- do planowania przedoperacyjnego
- PET/TK
- Badanie PET/TK można uznać za procedurę uzupełniającą, jeśli RM nie umożliwia wiarygodnego rozpoznania choroby.
- RTG
- Wykrycie patogenów
- Przed rozpoczęciem antybiotykoterapii należy dążyć do wykrycia patogenów.
- posiewy krwi
- W celu wykrycia patogenów należy wykonać co najmniej 3 pary posiewów krwi (tlenowych/ beztlenowych) od wszystkich pacjentów w ciągu 24 godzin, w tym od osób bez gorączki lub leczonych antybiotykami.
- biopsja
- Jeśli wyniki posiewów krwi są ujemne, patogen należy wykryć za pomocą biopsji. Można to zrobić pod kontrolą TK przy użyciu cienkiej igły lub igły Jamshidi, chirurgicznie przy użyciu igły Jamshidi lub otwartej techniki operacyjnej.
- badania metodami biologii molekularnej
- W przypadku ujemnego wyniku posiewu badania metodami biologii molekularnej mogą uzupełniać metody konwencjonalne.
- W przypadku podejrzenia patogenów trudnych do posiewu (np. gruźlicy) należy wykonać PCR.
- poszukiwanie ogniska
- W przypadku wykrycia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej należy opracować algorytm wyszukiwania ognisk (RTG klatki piersiowej, ogólne parametry laboratoryjne, badanie moczu, echokardiografia, stan uzębienia).
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- W przypadku podejrzenia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej — natychmiastowe skierowanie do hospitalizacji
Leczenie
Cele leczenia
- Wyeliminowanie zakażenia
- Łagodzenie bólu
- Zachowanie/przywrócenie czynności układu nerwowego
- Zachowanie/przywrócenie stabilności segmentów
- Korekta kifozy
Ogólne informacje o terapii
- Oprócz leczenia zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej konieczne jest również leczenie choroby podstawowej.
- Większość pacjentów cierpiących na zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej można skutecznie leczyć za pomocą odpowiedniej terapii zachowawczej.
- antybiotykoterapia przez co najmniej 6 tygodni
- Wszelkie deficyty układu nerwowego, ruchowego lub wegetatywnego, niestabilność kręgosłupa i/lub deformacja kifotyczna oraz obecność sepsy stanowią wskazanie do interwencji chirurgicznej.
Terapia zachowawcza
- Leczenie nieoperacyjne jest wskazane, gdy
- Występują tylko łagodne objawy kliniczne.
- Nie występują deficyty neurologiczne.
- W badaniu obrazowym zniszczenie kości jest niewielkie lub nie występuje wcale.
- Ogólny stan fizyczny pacjenta nie pozwala na operację.
Leczenie bólu i unieruchomienie
- Aby zapobiec przewlekłym objawom bólowym, od samego początku ogromne znaczenie ma wystarczająca kontrola bólu.
- Farmakologiczna kontrola bólu przeznaczona do stosowania w leczeniu zapalenia trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej nie została opisana w piśmiennictwie.
- Ponieważ brak danych potwierdzających stosowanie innych, specyficznych schematów leczenia, kontrola ostrego bólu powinna być prowadzona zgodnie ze schematem drabiny analgetycznej WHO.
- Niezbędnym środkiem kontroli bólu jest również unieruchomienie, które jest dodatkowo ważne dla gojenia się stanu zapalnego i zapobiegania deformacji.
- Ułożenie w gipsowym opatrunku na co najmniej 3 miesiące jest obecnie uznawane za metodę przestarzałą.
- Skuteczna kontrola bólu jest jednym z warunków aktywowania i stopniowego zwiększania obciążenia.
- W przypadku utrzymującego się silnego bólu (>6 w skali wzrokowo-analogowej VAS — Visual Analogue Scale) i/lub znacznego obciążenia psychicznego pomimo wyleczenia choroby, należy przeprowadzić interdyscyplinarną/profesjonalną konsultację obejmującą specjalistów w zakresie kontroli bólu.
Fizjoterapia
- Po wykluczeniu przeciwwskazań lub niestabilności należy przeprowadzić mobilizację osiową i wyćwiczyć zachowania wspomagające zdrowie pleców.
Dopasowanie ortezy
- Można rozważyć przejściowe unieruchomienie w ortezie.
- Oprócz unieruchomienia, celem jest odciążenie struktur brzusznych kręgosłupa, aby zmniejszyć ból i zapobiec dalszemu uszkodzeniu.
Leczenie antybiotykami
- U stabilnych, nieseptycznych pacjentów leczenie należy rozpocząć dopiero po posiewie w kierunku patogenu wywołującego chorobę.
- Empiryczna antybiotykoterapia jest wskazana u pacjentów z ciężkimi lub postępującymi deficytami neurologicznymi lub
niestabilnością hemodynamiczną oraz w przypadku zapaleń trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej z ujemnym wynikiem posiewu. - Zaleca się dożylną antybiotykoterapię przez 2 tygodnie, a następnie co najmniej 4-tygodniowe doustne leczenie antybiotykiem (co najmniej 6 tygodni w przypadku pacjentów wysokiego ryzyka).
- Swoiste zapalenie trzonów kręgów i przestrzeni międzykręgowej
- Jeśli w kręgosłupie jest obecny gruźliczy stan zapalny, w pierwszej fazie rozpoczyna się poczwórną terapię izoniazydem, ryfampicyną, pirazynamidem i etambutolem przez 2 miesiące.
- Po tym następuje dalsza terapia izoniazydem i ryfampicyną przez kolejne 7 miesięcy.
Leczenie chirurgiczne
- Wskazania do leczenia chirurgicznego występują w przypadku:
- sepsy i stanu przed sepsą
- istotnych deficytów neurologicznych
- ropniaka wewnątrzrdzeniowego
- obecności brzusznego ropnia przykręgowego >2,5 cm
- niepowodzenia leczenia (zachowawczego)
- postępującej niestabilności i deformacji z bólem i bez bólu
- kifozy segmentowej >15°
- zapadnięcia się trzonu kręgu >50%
- translacji >5 mm
- Celami leczenia chirurgicznego są
- radykalne usunięcie zakażenia poprzez nekrosektomię, oczyszczenie rany, płukanie i drenaż wszystkich formacji ropnych
- profilaktyka lub zmniejszanie deficytów neurologicznych poprzez dekompresję odpowiednich struktur neuronalnych
- przywrócenie lub korekta stabilności kręgosłupa i płaszczyzny strzałkowej kręgosłupa poprzez rekonstrukcję kolumny brzusznej
- wczesna stabilizacja z możliwością szybkiej ponownej mobilizacji pacjentów
- pobieranie próbek mikrobiologicznych i histologicznych
- Postępowanie
- Z reguły stosuje się leczenie jednoetapowe z usunięciem tkanki oraz stabilizacją za pomocą odpowiednich instrumentów i zespolenia dotkniętych segmentów kręgosłupa.
- Często występująca kolonizacja powierzchni implantów z tworzeniem biofilmów opornych na antybiotyki zgodnie z dotychczasowymi badaniami nie prowadzi do długotrwałego utrzymywania się stanu zapalnego.
- na odcinku lędźwiowym i piersiowym kręgosłupa, najlepiej od strony grzbietowej, na odcinku szyjnym kręgosłupa od strony brzusznej
- leczenie antybiotykami po operacji, jak wspomniano powyżej w sekcji Leczenie antybiotykami
- Z reguły stosuje się leczenie jednoetapowe z usunięciem tkanki oraz stabilizacją za pomocą odpowiednich instrumentów i zespolenia dotkniętych segmentów kręgosłupa.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Mediana długości hospitalizacji to 31,5 dnia
- Nawrót w 1–22% przypadków, głównie w ciągu 1. roku
Powikłania
- Sepsa
- Zniszczenie trzonów kręgów połączone z niestabilnością i deformacją kręgosłupa
- Przewlekły ból pleców
- Utrzymujące się deficyty neurologiczne
- Nawroty
Rokowanie
- Śmiertelność związana z zakażeniem wynosi 5,2% w ciągu pierwszych 30 dni oraz 22,3% w ciągu pierwszego roku2.
- Czynnikami ryzyka zgonu są: zaawansowany wiek pacjenta, zajęcie wielu segmentów, przewlekła niewydolność nerek i wielochorobowość.
Dalsze postępowanie
- Po leczeniu stanu ostrego konieczne jest regularne monitorowanie objawów stanu zapalnego (morfologia krwi, CRP), a także kontrole kliniczne w celu szybkiego wykrycia nawrotu stanu zapalnego.
- Nie ma jednak udokumentowanych interwałów i indywidualnych terminów badań kontrolnych.
- możliwe przykłady: 6 tygodni, 3 miesiące, 6 miesięcy i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia antybiotykami
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Po leczeniu przyczynowym choroby o ostrym przebiegu ból może nadal występować i potencjalnie nasilać się, co może być mylnie interpretowane jako niepowodzenie terapii.
- Po zaledwie kilku tygodniach odpoczynek i brak aktywności wiążą się z degradacją mięśni, które są ważne dla stabilizacji kręgosłupa.
- Pacjenci z wyraźnym lękiem przed poruszaniem się potrzebują szczegółowych informacji na temat rozpoznania i rokowania oraz powinni otrzymać interdyscyplinarną opiekę w zakresie kontroli bólu.
Ilustracje
Zapalenie krążka międzykręgowego z ropniem przykręgowym u dwuletniego dziecka (RM) (źródło: Wikimedia Commons)
Źródła
Piśmiennictwo
- Casser HR, Seddigh S, Rauschmann M. Acute Lumbar Back Pain. Dtsch Arztebl Int 2016; 113(13): 223-34. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Vettivel J, Bortz C, Passias PG, et al. Pyogenic Vertebral Column Osteomyelitis in Adults: Analysis of Risk Factors for 30-Day and 1-Year Mortality in a Single Center Cohort Study. Asian Spine J 2019; 13(4): 608-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor
- Lino Witte, dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Münster