Definicja: biBi- lub pancytopenia i hipokomórkowy szpik kostny bez nieprawidłowości morfologicznych komórek macierzystych. Prawdopodobnie w większości przypadków przyczyna autoimmunologiczna.
Częstość występowania: rzadkoRzadko. W Europie Środkowej od 2 do 3 przypadków na milion rocznie.
Objawy: wW zależności od tego, którarej grupagrupy komórek jest najbardziej dotkniętadotyczy: duszność, zmęczenie, nawracające zakażenia
WynikiBadanie fizykalne: objawyObjawy niedokrwistości, takie jak bladość, tachykardia Możliwe objawy zwiększonej skłonności do krwawień, takie jak petocjewybroczyny, krwiaki. Nie stwierdza się hepatosplenomegalii, limfadenopatii ani bólu kości.
Leczenie: wW zależności od wieku, przyczyny i nasilenia: transfuzje wspomagające, leczenie immunosupresyjne, w razie potrzeby agonista trombopoetyny. Przeszczep szpiku kostnego jakojest długoterminowo najskuteczniejszanajskuteczniejszą opcjaopcją dla niektórych pacjentów. Przy nieznacznym nasileniu wystarczy często regularne monitorowanie morfologii krwi bez leczenia.
Informacje ogólne
Definicja
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-2.
Wszystkie komórki krwiotwórcze pochodzą z pluripotencjalnych komórek macierzystych. Uszkodzenie lub zmniejszenie liczby tych komórek macierzystych powoduje bi- lub pancytopenię.
pancytopenia (również tricytopenia): zmniejszenie liczby erytrocytów, granulocytów i płytek krwi.
bicytopenia: zmniejszenie liczby dwóch rodzajów komórek, np. erytrocytów i granulocytów
Niedokrwistość aplastyczną definiuje się jako bi- lub pancytopenię krwi w połączeniu z hipokomórkowym szpikiem kostnym i, bez nieprawidłowych komórek.
Częstość występowania
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-3.
W Europie Środkowej od 2 do 3 przypadków na milion osób rocznie (jeśli wykluczyć aplazję w wyniku leczenia rakachorób nowotworowych); od 2 do 3 razy więcej w Azji Południowo-Wschodniej
Najczęściej u ludzi młodych (15–25 lat) oraz w starszym wieku >>60 lat.
Etiologia i patogeneza
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych.1-2.
Nabyta niedokrwistość aplastyczna
Idiopatyczna
najczęstsza postać (około 5065% wszystkich przypadków)
Zwykle można zidentyfikować kilka czynników wywołujących chorobę, ale u większości pacjentów (ok. 70%) występują wrodzone predyspozycje.
PrawdopodobniePrawdopodobna odgrywająrola przymechanizmów tym rolę mechanizmy autoimmunologiczneautoimmunologicznych z udziałem limfocytów T.
W większości przypadków choroba nabyta ma podłoże immunologiczne.
Autoreaktywne limfocyty pośredniczą w niszczeniu krwiotwórczych komórek macierzystych.
Uważa się, że patologiczną odpowiedź immunologiczną może wywołać u niektórych osób narażenie na czynniki środowiskowe, takie jak leki, wirusy i toksyny, ale w większości przypadków jest ona klasyfikowana jako idiopatyczna.
bi- lub pancytopenia: niskizmniejszenie poziomliczby erytrocytów, neutrofili i/lub płytek krwi
Wczesny przebieg choroby może być ograniczony do 1 lub 2 linii komórek.
Liczba retikulocytów może być obniżona.
BadanieW rozmazurozmazie krwi prawidłowe wykazujemorfologicznie komórki morfologicznie prawidłowe, lecz możliwyliwe jest obniżonyzmniejszenie poziomliczby granulocytów/płytek krwi.
Parametry hemolizy (LDH, haptoglobina, bilirubina lub hemosyderyna w moczu)
Nasilenie choroby ma znaczenie dla wyboru sposobu leczenia.
Leczenie zależy od stopnia cytopenii, a nie od liczby komórek w szpiku kostnym.1.
Nasilenie choroby może wzrastać w trakcie jej przebiegu. Często jednak stabilny poziom utrzymuje się przez wiele lat. W niektórych przypadkach dochodzi do samoistnych remisji.610.
Bezobjawowe cytopenie mogą pozostać bez leczenia, ale wymagają regularnego monitorowania (pełna morfologia krwi).
Trzy główne metody leczenia niedokrwistości aplastycznej:
leczenie immunosupresyjne (tylko w przypadku postaci nabytych)
profilaktyka krwawień: np. unikanie wszelkichstosowania leków hamujących agregację płytek krwi
transfuzje
w razie potrzeby leczenie spowodowanegowywołanego transfuzją przeciążenia żelazem (terapia chelatująca, w remisji również upuszczanie krwi).
Leczenie farmakologiczne
Leczenie wspomagające
Przetaczanie erytrocytów i/lub płytek krwi w zależności od potrzeb
Częste transfuzje mogą powodować stopniową utratę skuteczności w wyniku alloimmunizacji, a w przypadku infuzji erytrocytów wywoływać przeciążenie żelazem.
Ryzyko to można zmniejszyć, podając pozbawione leukocytów lub napromienione produkty krwiopochodne.
Napromienianie zmniejsza również ryzyko wywołanej transfuzją reakcji przeszczep przeciw gospodarzowi.
w skłonności do krwawień w razie potrzeby przetaczanie płytek krwi
Jeśli pojawią się przeciwciała przeciwpłytkowe, należy w miarę możliwości zmienić dawcę na zgodnego w układzie HLA.
transfuzje stosować z umiarem, zwłaszcza u kandydatów do przeszczepu komórek macierzystych.
ZakaW zakażeniaeniach leczystosuje się antybiotykamiantybiotykoterapię/lekamileczenie przeciwwirusowymiprzeciwwirusowe/lekamileczenie przeciwgrzybiczymiprzeciwgrzybicze.
Leczenie immunosupresyjne
Stosowane u pacjentów, u których przeszczep szpiku kostnego nie jest możliwy, ponieważ są w starszym wieku lub nie można znaleźć odpowiedniego dawcy.1.
60–75% osób dotkniętychz niedokrwistością aplastyczną reaguje na ATG. Porównywalne wskaźniki odpowiedzi uzyskuje się w przypadku cyklosporyny A.
Połączenie z cyklosporyną A zwiększa skuteczność.
Połączenie ATG z glikokortykosteroidami jest standardem.
Wadą tego leczenia jest to, że w większości przypadków nie osiąga się całkowitej i trwałej remisji.
W przebiegu długoterminowym mogą wystąpić wtórne zaburzenia klonalne, takie jak napadowa nocna hemoglobinuria lub zespół mielodysplastyczny.711.
Inne leki immunosupresyjne
Wstępne dowody skuteczności przeciwciała monoklonalnego alemtuzumabu, zatwierdzonego do leczenia SM, w opornej na leczenie niedokrwistości aplastycznej, wymagają weryfikacji w dalszych badaniach.
Cyklofosfamid nie powinien być na razie wykorzystywany poza standardowym zastosowaniem, którym jest leczenie wstępne (kondycjonowanie) przed przeszczepem szpiku kostnego.
Krwiotwórcze czynniki wzrostu
Agonista trombopoetyny eltrombopag jest skuteczny w leczeniu opornej na leczenie ciężkiej niedokrwistości aplastycznej i został zatwierdzony do stosowania w tym wskazaniu.
Leczenie innymi czynnikami wzrostu, takimi jak G-CSF, nie zostało jeszcze wystarczająco zbadane.
Przeszczep szpiku kostnego
Sekcję opracowano na podstawie tego źródła literaturowego:812.
Przeszczep szpiku kostnego jest najlepszą metodą leczenia dla osób w wieku poniżej 50 lat, jeśli szpik kostny można uzyskać od dawcy ze zgodnym układem HLA (rodzeństwo).
Najlepsze wyniki uzyskuje się u osób, które wcześniej nie otrzymywały transfuzji krwi.
Typowanie HLA należy przeprowadzić jak najszybciej.
Skuteczność
Wyniki stale się poprawiają, głównie w wyniku lepszej profilaktyki choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi, ale nawet u 1/3 pacjentów rozwijają się choroby przewlekłe, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem.
Prawdopodobieństwo wyleczenia jest wysokie (70–90% u osób poniżej 30. roku życia), ale mniej niż 30% ma pasującego dawcę z rodzeństwa.
Przeszczep szpiku kostnego zmniejsza ryzyko nawrotu i rozwoju późnych zaburzeń klonalnych, takich jak zespół mielodysplastyczny i napadowa nocna hemoglobinuria.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Sekcję opracowano na podstawie tych źródeł literaturowych:1-2.
Przebieg
Ryzyko zachorowalności i śmiertelności ściślej koreluje z ciężkością cytopenii niż z komórkowością szpiku kostnego.
NieciężkieUmiarkowane postaciepostaci choroby często przebiegają przez wiele lat bez progresji.
Jeśli występuje ciężka niedokrwistość aplastyczna, mediana czasu przeżycia bez leczenia wynosi 3 miesiące, a tylko 20% osób przeżywa 1 rok.
W przypadku stosowania tylko leczenia wspomagającego w ciężkiej i bardzo ciężkiej chorobie, śmiertelność w ciągu 2 lat wynosi ok.około 80%.913. Większość chorych umiera z powodu inwazyjnych zakażeń grzybiczych i bakteryjnej posocznicy.
Ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania leczenia immunosupresyjnego.24.
Rokowanie
Wskaźnik 5-letniego przeżycia w szwedzkim badaniu w latach 2000–2011113
ogółem: około 61%
osoby w wieku ≥60 lat: około 38%
w postaci nieciężkiejumiarkowanej: >>90%
W ciężkich lub bardzo ciężkich postaciach i przy leczeniu immunosupresyjnym z zastosowaniem ATG i cyklosporyny A: około 75–80%; młodsi pacjenci mają wyższy wskaźnik przeżycia.
Młodzi pacjenci po przeszczepie komórek macierzystych od dopasowanych spokrewnionych dawców, mają ponad 80% szans na trwałą remisję i długoterminowe przeżycie.812.
Dalsze postępowanie
Dalsze postępowanie odbywa się w ośrodku hematologicznym.
Marsh JCW, Kulasekararaj AG. Aplastic anaemia in adults. BMJ Best Practice; Last reviewed: 13 Dec 2020 Last updated: 08 Aug 2018 bestpractice.bmj.com
Vaht K, Göransson M, Carlson K, Isaksson C, Lenhoff S, Sandstedt A, Uggla B, Winiarski J, Ljungman P, Brune M, Andersson PO. Incidence and outcome of acquired aplastic anemia: real-world data from patients diagnosed in Sweden from 2000-2011. Haematologica. 2017 Oct;102(10):1683-1690. doi: 10.3324/haematol.2017.169862. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28751565 PubMed
MarshYoung JCWNS, KulasekararajCalado AGRT, Scheinberg P. AplasticCurrent anaemiaconcepts in adultsthe pathophysiology and treatment of aplastic anemia. BMJBlood. Best2006 PracticeOct 15;108(8):2509-19. Last revieweddoi: 1310.1182/blood-2006-03-010777. Epub 2006 Jun 15. PMID: 16778145 PubMed
Killick SB, Bown N, Cavenagh J, Dokal I, Foukaneli T, Hill A, Hillmen P, Ireland R, Kulasekararaj A, Mufti G, Snowden JA, Samarasinghe S, Wood A, Marsh JC; British Society for Standards in Haematology. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia. Br J Haematol. 2016 Jan;172(2):187-207. doi: 10.1111/bjh.13853. Epub 2015 Nov 16. Erratum in: Br J Haematol. 2016 Nov;175(3):546. PMID: 26568159 PubMed
Moyo VM, Mukhina GL, Garrett ES and Brodsky RA. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using modern diagnostic assays. Br J Haematol 2004; 126: 133-8. PubMed
Vaht K, Göransson M, Carlson K, Isaksson C, Lenhoff S, Sandstedt A, Uggla B, Winiarski J, Ljungman P, Brune M, Andersson PO. Incidence and outcome of acquired aplastic anemia: real-world data from patients diagnosed in Sweden from 2000-2011. Haematologica. 2017 Oct;102(10):1683-1690. doi: 10.3324/haematol.2017.169862. Epub 2017 Jul 27. PMID: 28751565 PubMed
Young NS, Calado RT, Scheinberg P. Current concepts in the pathophysiology and treatment of aplastic anemia. Blood. 2006 Oct 15;108(8):2509-19. doi: 10.1182/blood-2006-03-010777. Epub 2006 Jun 15. PMID: 16778145 PubMed
Wang L, Liu H. Pathogenesis of aplastic anemia. Hematology. 2019 Dec;24(1):559-566. doi: 10.1080/16078454.2019.1642548. PMID: 31315542 PubMed
Bacigalupo A, Broccia G, Corda G et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporin, and granulocyte colony-stimulating factor in patients with acquired severe aplastic anemia (SAA): a pilot study of the EMBT SAA Working Party. Blood 1995; 85: 1348-53. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Moore CA, Krishnan K. Aplastic Anemia. 2020 Nov 23. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 30480951 PubMed
Autor*innenAutorzy
Marta Niwińska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Definicja: biBi- lub pancytopenia i hipokomórkowy szpik kostny bez nieprawidłowości morfologicznych komórek macierzystych. Prawdopodobnie w większości przypadków przyczyna autoimmunologiczna.