Definicja: Wrodzony brak śledziony, asplenia czynnościowa spowodowana chorobą lub splenektomia pourazowa (najczęstsza postać). Asplenia czynnościowa może rozwijać się przy chorobach współistniejących.
Częstość występowania: Rzadka.
Objawy: Osłabiona odporność, zwiększone ryzyko zakażeń oraz choroby zakrzepowo-zatorowej.
Wyniki: W większości przypadków wyniki badań diagnostycznych oraz obraz kliniczny są w normieprawidłowe. W przebiegu ciężkich zakażeń występuje gorączka, znaczne pogorszenie stanu ogólnego oraz objawy posocznicy.
Diagnostyka: Badania laboratoryjne/badania obrazowe.
Leczenie: Profilaktyka w postaci szczepień, ewentualnie antybiotyków podawanych profilaktycznie lub w ramach strategii „stand by”. Można rozważyć leczenie przeciwzakrzepowe.
Informacje ogólne
Definicja
Brak śledziony: może być wrodzony, w wyniku chirurgicznego usunięcia (splenektomia) lub czynnościowy - w przypadku dysfunkcji tego narządu.1
wrodzony brak śledziony lub asplenia czynnościowa spowodowana współistniejącymi chorobami lub innymi czynnikami.
hiposplenizm oznacza ograniczenie funkcji śledziony.
Śledziona jest jednym z głównych pozaszpikowych narządów limfatycznych.
Śledziona odgrywa kluczową rolę w układzie odpornościowym. Dzięki fagocytozie, narząd ten pełni szczególnie ważne funkcje w obronie przed inwazyjnymi zakażeniami bakteriami otoczkowymi.
Splenektomia oraz hiposplenizm są stanami, które predysponują do wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych oraz zwiększają ryzyko ciężkich zakażeń, w wyniku zaburzonej odpowiedzi immunologicznej.
Anatomia kliniczna/fizjologia
Wielkość śledziony zależy od wielu czynników, w tym od wymiarów ciała oraz płci.2
Reguła „4711“ (długość śledziony 11 cm, szerokość 7 cm i grubość 4 cm) dotyczy tylko części populacji.
Śledziona ma średnio 10 cm długości i waży około 150 g.3
Dysfunkcji śledziony towarzyszy utrata wyspecjalizowanych makrofagów i komórek B strefy brzeżnej śledziony.
Następstwa immunologiczne i hematologiczne:
zmniejszona eliminacja słabo opsonizowanych antygenów bakteryjnych
upośledzona humoralna odpowiedź immunologiczna na antygeny z powodu zmniejszonej produkcji przeciwciał IgM
upośledzona T-niezależna odpowiedź immunologiczna wobec antygenów polisacharydowych
słaba odpowiedź przeciwciał na antygeny polisacharydowe (zwłaszcza patogeny otoczkowe)
ilościowe i jakościowe ograniczenia w klasycznej i alternatywnej kaskadzie aktywacji dopełniacza, a tym samym osłabiona opsonizacja
zmniejszone filtrowanie konkretnych antygenów i zmienionych/starszych składników krwi
Oprócz zwiększonej zapadalności na zagrażające życiu zakażenia bakteryjne i pasożytnicze, innym potencjalnie występującym powikłaniem po splenektomii jest ryzyko zakrzepicy żylnej (m.in. żyły głównej dolnej i górnej oraz dużych żył położonych powyżej).
Po splenektomii istnieje zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej i tętniczej.
Powikłania naczyniowe mogą być związane ze zmniejszonym przepływem krwi lub niedrożnością naczyń i mogą objawiać się jako zakrzepica in situ, choroba zakrzepowo-zatorowa, skurcz naczyń lub miażdżyca tętnic.
Rola śledziony w obronie przed zakażeniami
Według retrospektywnych badań kohortowych, ryzyko zgonu z powodu posocznicy jest 5,7 razy większe u pacjentów po splenektomii w porównaniu do tych, którzy mają śledzionę.
Ważną rolę odgrywa wskazanie do splenektomii: ryzyko zakażeń jest niższe u pacjentów po urazach (3,4-krotny wzrost) niż u pacjentów z nowotworami hematologicznymi (18-krotny wzrost).
W przypadku braku śledziony lub upośledzonej funkcji śledziony nie obserwowano zwiększonego ryzyka zakażenia SARS-CoV-2 ani cięższego przebiegu COVID-19.
Częstość występowania
Splenektomia
W 2005 r. w USA wykonano 22 000 splenektomii4, z których większość była wynikiem urazu.
Według innego badania, 42% było spowodowanych urazem, 15% — złośliwymi chorobami hematologicznymi i 15% cytopeniami.5.
Asplenia może być zarówno nabyta jak ilub wrodzona.
Asplenia nabyta:
Najczęstszymi wskazaniami do splenektomii są urazy śledziony, guzy lite jamy brzusznej zajmujące śledzionę lub zaopatrujące ją naczynia oraz jatrogenne uszkodzenie narządu podczas zabiegów chirurgicznych.
Kolejnyminne wskazaniem sąwskazania: zaburzenia hematologiczne, takie jak dziedziczna sferocytoza, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, talasemia major lub intermedia, idiopatyczna plamica małopłytkowa (ITP), zaburzenia mieloproliferacyjne, niektóre autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne, zaburzenia limfoproliferacyjne, a w rzadkich przypadkach — zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP)7.
W przypadku chłoniaków (chłoniaka Hodgkina lub nie-Hodgkina albo białaczki włochatokomórkowej) z wyraźnym powiększeniem śledziony i hipersplenizmem, splenektomia praktycznieobecnie nie jest już wykonywana ze względu na dostępność alternatywnych, lepszych terapii onkologicznych.
Zaburzenia autoimmunologiczne prowadziące do hiposplenizmu:
Przyczynyprzyczyny jatrogenne: stosowanie metylodopy, glikokortykosteroidów w dużych dawkach, całkowite żywienie pozajelitowe, napromienianie śledziony
Asplenia wrodzona
Izolowanaizolowana wada śledziony lub jako część zespołu klinicznego (rzadko).
Zakażenia u chorych z asplenią i hiposplenizmem
Streptococcus pneumoniae jest zdecydowanie najczęstszym patogenem wywołującym posocznicę u chorych po splenektomii (post-splenectomy sepsis — PSS).
Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae przez długi czas były ważnymi patogenami powodującymi PSS. Wraz ze wzrostem dostępności skoniugowanej szczepionki przeciwko H. influenzae typu B znaczenie tej bakterii w kontekście asplenii znacznie spadło.
Według aktualnych danych coraz większą rolę odgrywają inne bakterie Gram-ujemne.
Zwiększone ryzyko poważnych zakażeń istnieje również po ugryzieniach przez psy lub koty.
Istnieje dożywotnie ryzyko wystąpienia posocznicy po splenektomii (PSS).
Podczas gdy brak śledziony można łatwo uwidocznić za pomocą badań obrazowych, ocena funkcji śledziony w hiposplenizmie czynnościowym/asplenii czynnościowej jest trudniejsza.
Ciałka Howella-Jolly'ego w rozmazie krwi obwodowej (trwałe mikrojądra w erytrocytach) wskazują na upośledzoną funkcję filtracyjną śledziony.
Swoistość i czułość tych wskaźników jest dyskusyjna.
Lepszą czułość oferuje wykrywanie przy użyciu mikroskopu fazowo-interferencyjnego tzw. „pitted red blood cells" lub „pitted erythrocytes" (konglomeratów białkowych, które nie są usuwane przez błonę erytrocytów z powodu braku funkcji śledziony, tworząc tzw. morwowate erytrocyty).
Powtarzalny i ilościowy test, który koreluje z wielkością śledziony.
Badanie wymaga pewnego doświadczenia i jest prowadzone jedynie w ośrodkach naukowych.
U pacjentów z asplenią pneumokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych może prowadzić do zgonu nawet 4 razy częściej niż bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez inne patogeny.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
, płynu z jamy opłucnowej do mikroskopii i posiewów.
Posiewy mogą być uzupełnione o diagnostykę PCR (pneumokoki, meningokoki).
Wywiad podróżny: gruba kropla i cienki rozmaz krwi w celu wykluczenia/stwierdzenia malarii, również w przypadku ukąszenia przez kleszcza w wywiadzie (wykrycie babeszjozy wewnątrzkrwinkowo, w przypadku anaplazmozy — morule w granulocytach obojętnochłonnych)
Ze względu na wysokie obciążenie patogenami w PSS można również wykonać barwienie metodą Grama kożuszka (bogatej w leukocyty frakcji międzyfazowej po odwirowaniu próbki krwi) z późniejszą mikroskopią.
Wskazania do skierowania do specjalisty
Przy podejrzeniu asplenii czynnościowej
Przy powikłaniach spowodowanych asplenią.
Wskazanie do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia PSS wskazana pilna hospitalizacja.
Leczenie
Cele leczenia
Zapobieganie powikłaniom poprzez odpowiednie środki profilatyczne oraz adekwatne i wczesne leczenie zakażeń.
Ogólne informacje o leczeniu
Ryzyko zakażenia
Pacjenci z asplenią mają znacznie zwiększonewyższe ryzyko wystąpienia ciężkich zakażeń bakteryjnych, szczególnie w przypadku patogenów otoczkowych.
Bakterie, które najczęściej powodują zakażenia u pacjentów z asplenią, to pneumokoki (prawie 90%).9.
Zapobieganie zakażeniom
Leczenie asplenii polega na zapobieganiu, wczesnym wykrywaniu oraz leczeniu zakażeń.
Pacjenci powinni zostać zaszczepieni przeciwko bakteriom otoczkowym (meningokoki, pneumokoki, Haemophilus influenzae grupy B).
Grupy ryzyka
Ciężkie zakażenia po splenektomii występują głównie u dzieci poniżej 16. roku życia ze względu na niecałkowicie rozwinięty układ immunologiczny.
W przypadku wystąpienia objawów zakażenia, należy niezwłocznie włączyć antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania do czasu uzyskania wyników posiewów.
W przypadku asplenii zasadniczo należy wykonywać wszystkie zalecane szczepienia (w tym szczepienia żywe).
Przed splenektomią
Szczepienia, jeśli to możliwe, należy rozpocząć co najmniej 2 tygodnie przed planowaną splenektomią; jeśli nie jest to możliwe, szczepienia można wykonać do 3 dni przed datą operacji.
Jeśli planowana jest splenektomia z powodu choroby hematologicznej, szczepienie należy w miarę możliwości wykonać wcześniej.
Po splenektomii lub w przypadku asplenii czynnościowej
Szczepienia przeciwko pneumokokom, Haemophilus influenzae typu B i meningokokom (bakterie otoczkowe).
Coroczne szczepienie przeciw grypie (zwiększone ryzyko wtórnych zakażeń bakteryjnych, zwłaszcza wywołanych przez pneumokoki).
Szczepienia są możliwe zaraz po ustabilizowaniu stanu ogólnego pacjenta.
Dziecidzieci w wieku od 2 lat, młodzież lub dorośli, którzy nie zostali jeszcze zaszczepieni przeciwko pneumokokom
Szczepienieszczepienie w schemacie sekwencyjnyme 13-walentną szczepionką skoniugowaną (PCV13), a następnie po co najmniej 8 tygodniach PPSV23.
Uu dzieci i młodzieży <18 r.ż -: dawka przypominająca co 5 latach preparatem PPSV23.
Osobyosoby ≥18 rż -: możliwość podania zamiast PCV13+PPSV23, jednej dawki szczepionki skoniugowanej PCV20.
Haemophilus influenzae typu B
Szczepieniejednorazowe pojedyncze.szczepienie
NieBrak są dostępne danedanych dotyczącecych konieczności powtarzania szczepień w tej grupie pacjentów.
Meningokoki
W przypadku asplenii zalecana jest szczepionka poliwalentna przeciwko serotypom Neisseria meningitidis A, C, W oraz Y i meningokokowa typu B.
Jeśli szczepienie monowalentną skoniugowaną szczepionką meningokokową typu C zostało już wykonane, zaleca się dalsze szczepienie 4-walentną szczepionką skoniugowaną.
Zaleca się stosowanie dawek przypominających szczepionki poliwalentnej przeciwko serotypom Neisseria meningitidis A, C, W oraz Y co 5 lat.10
3 miesiące do 2 lat: penicylina fenoksymetylowa 2 × 125 000 j.m. 2 razy na dobę lub amoksycylina w dawce doustnejdoustnie 10 mg/kg masy ciała w dwóch dawkach
3–10 lat: 2 × 250 000 j.m. 2 razy na dobę
5 lat do okresu dojrzewania: 2 × 500 000 j.m. 2 razy na dobę
w przypadku uczulenia na penicylinę: erytromycyna 1 x 10 mg/kg masym.c. ciała/1 raz na dobę
Nie jest zalecana u osób dorosłych.
Należy rozważyć u osób dorosłych, które już chorowały na PSS, ponieważ istnieje ponad 10-krotnie zwiększone ryzyko nawrotu PSS, a także u pacjentów ze współistniejącą chorobą hematologiczną lub niedoborem odporności, u których nie można założyć, że są odpowiednio chronieni szczepionką przeciwko pneumokokom lub którzy nie mogą być zaszczepieni.
w przypadku uczulenia na penicylinę: roksytromycyna 150 mg/d 1 raz na dobę lub erytromycyna 1 x 5 mg/kg masym.c. 1 ciała/raz dobę
Profilaktykę antybiotykową można stosować w okresie największego ryzyka wystąpienia PSS lub nawrotu PSS, tj. przez 1-2 lata po splenektomii lub po PSS.
Antybiotykoterapia ratunkowa zgodnie z zasadą „stand by”
Pacjenci powinni mieć do dyspozycji antybiotyki na wypadek wystąpienia objawów zakażenia, ponieważze zbytwzględu pna ryzyko związane z opóźnenieniem wdrożeniewłączenia antybiotykoterapii może być bardzo niebezpieczne.11.
Ponadto chorzy powinni zostać przeszkoleni w zakresie stosowania antybiotykowej terapii ratunkowej i posiadać przy sobie kartę leczenia nagłego.
W przypadku gorączki, dreszczy, złego samopoczucia pacjenci powinni zastosować leki w ramach strategii „stand by”, ale nadal konieczna jest natychmiastowa konsultacja medyczna i monitorowanie stanu chorego.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe najczęściej występujące po splenektomii przy talasemiatalasemii intermedia.
Znacznie zwiększone ryzyko ŻChZZ po splenektomii występuje również w przypadku talasemii beta hemoglobiny E, zaburzeń związanych z sierpowatokrwinkowością, dziedzicznej stomatocytozy, niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej (AIHA) i niedoboru kinazy pirogronianowej.
Dane dotyczące pooperacyjnego leczenia lekami przeciwpłytkowymi i antagonistami witaminy K są niejednoznaczne i nie pozwalają na sformułowanie jednoznacznych zaleceń.
Ponieważ rokowanie w zakrzepicy żyły wrotnej poprawia natychmiastowe leczenie heparyną, następnie doustne leczenie przeciwkrzepliwe, a choroba zakrzepowo-zatorowa nie zawsze jest objawowa, w pierwszym roku po splenektomii należy rozważyć monitorowanie pacjentów z grupy ryzyka za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej i oznaczania D-dimerów.
W przypadku wskazań leczenie w oddziale intensywnej terapii.12
Inne opcje leczenia
W chirurgii urazowej coraz częściej podejmuje się próby leczenia zachowawczego z oszczędzeniem śledziony wtedy, gdy istnieje taka możliwość, np. poprzez embolizację angiograficzną.13.
Odstąpienie od splenektomii korzystnie wpływa na funkcjonowania układu odpornościowego oraz zapobieganie powikłaniom infekcyjnym i zakrzepowo-zatorowym.
Do 70% zgonów w asplenii wynika z nieodpowiedniego leczenia infekcji.6
Czynnikami ryzyka ciężkich zakażeń są:
Utratautrata śledziony we wczesnym dzieciństwie, tj. u dzieci z wciąż niedojrzałym układem odpornościowym
Starszy wiek (osobypowyżej >60 lat)
Usuniusunięcie śledziony z powodu chorób przebiegających ze zwiększoną podatnością na zakażenia (np. chłoniak Hodgkina lub po intensywnej chemioterapii)
Stanstan po PSS lub po przejściu innego ciężkiego zakażenia po splenektomii
Chociaż ryzyko wystąpienia PSS po splenektomii jest podwyższone dożywotnio, pierwszew pierwszych 2–3 lata po splenektomii są uważane za szczególnie newralgiczne- wtedylatach występuje 2/3 wszystkich przypadków PSS.
Pacjenci nieszczepieni są narażeni na wysokie ryzyko ciężkich zakażeń bakteryjnych, w tym posocznicy, wstrząsu septycznego i śmierci.
Śmiertelność wskutek PSS wynosi około 50%.
Dzięki wczesnemu rozpoznaniu i natychmiastowemu zastosowaniu antybiotyków bakteriobójczych można ją znacznie ograniczyć.
Dalsze postępowanie
NależyZaleca zadbaćsię, aby pacjenci otrzymali niezbędne szczepienia przypominające.
W pierwszym roku po splenektomii należy rozważyć monitorowanie pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z zastosowaniem diagnostyki metodą ultrasonografii dopplerowskiej i oznaczania D-dimerów.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
Pacjenci powinni znać ryzyko powikłań, zwłaszcza ryzyko ciężkich zakażeń.
Należy podkreślić konieczność szczepień oraz profilaktycznego stosowania antybiotyków.
Należy zapewnić edukację pacjentów w zakresie prawidłowego profilaktycznego stosowania antybiotyków i wydać im kartę z informacjami do użytku w nagłych wypadkach.
W przypadku podróży do regionów, w których występują endemiczne zakażenia pasożytnicze, np. malaria i babeszjoza, należy przekazać informacje o zwiększonym ryzyku takich zakażeń. Wskazana może być profilaktyka malarii i profilaktyczne stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych.
Ashorobi D, Fernandez R. Asplenia. StatPearls Internet. Zuletzt aktualisiert: 3. Juni 2020. www.ncbi.nlm.nih.gov
Chow KU, Luxembourg B, Seifried E, Bonig H.. Spleen Size Is Significantly Influenced by Body Height and Sex: Establishment of Normal Values for Spleen Size at US with a Cohort of 1200 Healthy Individuals. Radiology 2016; 279: 306.13. doi:10.1148/radiol.2015150887. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
BMJ Best Practice. Assessment of Splenomegaly. Last updated 19. 03.2019 (letzter Zugriff 14.08.2019). newbp.bmj.com
DeFrances CJ, Cullen KA, Kozak LJ. National Hospital Discharge Survey: 2005 annual summary with detailed diagnosis and procedure data. Vital Health Stat 13. 2007;(165):1-209. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rose AT, Newman MI, Debelak J, et al. The incidence of splenectomy is decreasing: lessons learned from trauma experience. Am Surg. 2000;66(5):481-486. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Crary SE, Buchanan GR. Vascular complications after splenectomy for hematologic disorders. Blood. 2009;114(14):2861-2868. doi:10.1182/blood-2009-04-210112. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Erdem SB, Genel F, Erdur B, Ozbek E, Gulez N, Mese T. Asplenia in children with congenital heart disease as a cause of poor outcome. Cent Eur J Immunol. 2015;40(2):266-269. doi:10.5114/ceji.2015.52841 www.termedia.pl
Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol. 2001;54(3):214-218. doi:10.1136/jcp.54.3.214 jcp.bmj.com
Saczka K.. KOMUNIKAT GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO z dnia 27 października 2023 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2024 . Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 2023. dziennikmz.mz.gov.pl
Huebner ML, Milota KA. Asplenia and fever. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28(3):340-341. doi:10.1080/08998280.2015.11929267 DOI
Roliński J, Siedlar M, Więsik-Szewczyk E. "Asplenia i hiposplenizm" w Gajewski P. (red.) Alergologia. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2023. www.mp.pl
Rosati C, Ata A, Siskin GP, Megna D, Bonville DJ, Stain SC. Management of splenic trauma: a single institution's 8-year experience. Am J Surg. 2015;209(2):308-314. doi:10.1016/j.amjsurg.2014.06.034 DOI
O'Neal HR Jr, Niven AS, Karam GH. Critical Illness in Patients With Asplenia. Chest. 2016;150(6):1394-1402. doi:10.1016/j.chest.2016.03.044 DOI
Autorzy
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Marta Niwińska, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
Sławomir Chlabicz, Prof. Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
D73; D730; D739
Brak śledziony; Splenektomia; Asplenia; Hiposplenizm; Hemoglobinopatie; Uraz śledziony
Definicja: Wrodzony brak śledziony, asplenia czynnościowa spowodowana chorobą lub splenektomia pourazowa (najczęstsza postać). Asplenia czynnościowa może rozwijać się przy chorobach współistniejących.