Informacje ogólne
Definicja
- Mastocytoza obejmuje grupę rzadkich heterogennych nowotworów charakteryzujących się naciekaniem nieprawidłowych komórek tucznych w różnych narządach lub tkankach.
- Większość dorosłych pacjentów choruje na mastocytozę układową.
- Liczne objawy kliniczne, zwiększone ryzyko anafilaksji
Klasyfikacja według WHO 2022
- Mastocytoza powoduje różne objawy kliniczne.
- Zasadniczo dzieli się na trzy główne grupy z różnymi podtypami.
- Mastocytoza układowa
- mastocytoza układowa indolentna
- tląca się mastocytoza układowa („smouldering”)
- mastocytoza szpiku kostnego
- mastocytoza układowa agresywna
- mastocytoza układowa z współistniejącym nowotworem hematologicznym
- białaczka mastocytowa
- Mastocytozy skórne
- pokrzywka barwnikowa (mastocytoza skórna plamisto-grudkowa)
- postać monomorficzna
- postać polimorficzna
- mastocytoza skórna rozlana
- mastocytoma skórna
- mastocytoma izolowana
- mastocytoma wieloogniskowa
- pokrzywka barwnikowa (mastocytoza skórna plamisto-grudkowa)
- Mięsak komórek tucznych (rzadkość)
Częstość występowania
- Chorobowość i zapadalność
- choroba rzadka, chorobowość ok. 1:10 000, roczna zapadalność: ok. 1:100.000
- Płeć
- mniej więcej równie często u kobiet i mężczyzn
- Wiek
- Może wystąpić w każdym wieku.
- u dorosłych ok. 40% przypadków
- przeważnie mastocytozy układowe
- u dzieci ok. 60% przypadków
- przeważnie mastocytozy skórne
Etiologia i patogeneza
- Komórki tuczne pochodzą z krwiotwórczych komórek szpiku kostnego i są ważnymi komórkami efektorowymi układu odpornościowego (obrona przed wirusami, grzybami, bakteriami).
- Komórki tuczne występują w niemal wszystkich tkankach organizmu, zwłaszcza w pobliżu powierzchni nabłonka, naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz nerwów obwodowych.
- Dojrzewanie do fenotypów typowych dla tkanek (np. komórki tuczne skóry lub błony śluzowej)
- Stymulacja receptora kinazy tyrozynowej KIT powoduje aktywację i różnicowanie komórek tucznych.
- U dorosłych z mastocytozą w >90% przypadków można wykryć inicjującą chorobę mutację KIT z patologiczną proliferacją komórek tucznych.
- Po stymulacji uwalniane są różne mediatory, takie jak histamina, leukotrieny, chemokiny i cytokiny.
- Wywołuje to miejscowe i układowe reakcje zapalne aż do wystąpienia anafilaksji.
- Choroba układowa występuje przeważnie u osób dorosłych i zwykle ma przebieg przewlekły.
- postacie skórne najczęściej u dzieci z łagodnym przebiegiem
- Komórki tuczne mogą być aktywowane przez wiele różnych sygnałów.
- Najlepiej zbadana jest aktywacja przez IgE w przypadku alergii.
- Liczne mechanizmy mogą powodować aktywację komórek tucznych również bez alergii, np:
- czynniki fizyczne (ciepło, zimno, ciśnienie, wibracje, promieniowanie UV)
- zakażenia
- niepokój emocjonalny
- alkohol
- leki (kodeina, morfina, ASA i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, środki kontrastujące, środki znieczulające itp.)
- Najczęściej zgłaszane objawy to:
- swędzenie
- pokrzywka
- uderzenia gorąca
- nudności/wymioty
- bóle brzucha
- biegunka
- ból mięśniowo-szkieletowy
- ogólne znużenie
- napadowe bóle głowy
- zaburzenia koncentracji
- Ponadto istnieje zwiększone ryzyko ciężkiej anafilaksji.
- wywołanie najczęściej przez współistniejące uczulenie na jady owadów (osy/pszczoły)
- ale również inne czynniki wyzwalające
- Pod względem rokowniczym i terapeutycznym można wyróżnić dwie grupy o różnym przebiegu choroby:
- Większość pacjentów dorosłych choruje na indolentną mastocytozę układową (indolent systemic mastocytosis — ISM).
- dobre rokowanie, normalna oczekiwana długość życia
- Około 5–10% należy do grupy zaawansowanej mastocytozy układowej (advanced systemic mastocytosis — AdvSM).
- mastocytoza układowa agresywna (aggressive systemic mastocytosis — ASM)
- mastocytoza układowa ze współistniejącym nowotworem hematologicznym (systemic mastocytosis with an associated hematologic neoplasm — SM-AHN)
- białaczka mastocytowa (mast cell leukemia — MCL)
- Większość pacjentów dorosłych choruje na indolentną mastocytozę układową (indolent systemic mastocytosis — ISM).
ICD-10
- D47.0 Guzy z histiocytów i komórek tucznych o niepewnym lub nieznanym charakterze
- Należą tu m.in.:
- mastocytoza układowa indolentna
- mastocytoma
- Q82.2 Pokrzywka barwnikowa
Diagnostyka
- Poniższe informacje dotyczące diagnostyki i leczenia odnoszą się do mastocytozy układowej, która znacznie przeważa u osób dorosłych.
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie mastocytozy układowej ustala się na podstawie kryterium głównego i kryteriów drugorzędnych; decydującą rolę odgrywa badanie histologiczne (zwykle szpiku kostnego).
- Rozpoznanie w przypadku potwierdzenia kryterium głównego i co najmniej jednego kryterium drugorzędnego lub trzech kryteriów drugorzędnych.
- Kryterium główne
- histologiczne potwierdzenie wieloogniskowych, gęstych nacieków komórek tucznych w szpiku kostnym lub narządzie pozaszpikowym (≥15 komórek tucznych w agregatach)
- kryteria drugorzędne:
- >25% nieprawidłowych komórek tucznych (wrzecionowate, niedojrzałe)
- wykrycie mutacji aktywującej (gain-of-function) w genie KIT
- ekspresja nieprawidłowego immunofenotypu komórek tucznych
- poziom tryptazy w surowicy >20 ng/ml
Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe
- Ze względu na niejednorodny obraz choroby i brak doświadczenia poza specjalistycznymi ośrodkami rozpoznanie jest często opóźnione.
- U około 50% dorosłych pacjentów stwierdza się w wywiadzie reakcje anafilaktyczne o różnym nasileniu.
- Mastocytoza może być przed rozpoznaniem uznawana za anafilaksję idiopatyczną.
- W obrazie klinicznym dominującej u dorosłych mastocytozy układowej należy rozróżniać przede wszystkim pomiędzy:
- częstą indolentną mastocytozą układową (ISM) a
- rzadką mastocytozą zaawansowaną (AdvSM)
Charakterystyka indolentnej mastocytozy układowej (ISM)
- Skóra
- swędzenie, uderzenia gorąca, pokrzywka, osutka plamisto-grudkowa
- Przewód pokarmowy
- nudności, wymioty, wrzody, biegunka, skurcze brzucha, nietolerancja pokarmowa (zwłaszcza pokarmów zawierających histaminę, takich jak ser, czerwone wino, czekolada, orzechy itp.)
- Układ oddechowy
- opuchlizna nosogardzieli i krtani, duszność, stridor
- Serce/układ krążenia
- zawroty głowy, palpitacje, tachykardia, omdlenie, wstrząs krążeniowy w ciężkiej anafilaksji (szczególnie po użądleniu przez pszczoły i osy)
- Neurologia
- zaburzenia koncentracji, depresja, bóle głowy, zaburzenia snu
- Kości
- ból kości, osteopenia, osteoporoza (złamania, zwłaszcza kręgosłupa)
- Objawy ogólnoustrojowe
- ogólne osłabienie, zmęczenie
Charakterystyka zaawansowanych mastocytoz układowych (AdvSM)
- Istotą choroby są organomegalie i dysfunkcje narządów spowodowane przez naciekanie narządów.
- Szpik kostny
- cytopenie (niedokrwistość, małopłytkowość, neutropenia)
- Śledziona/wątroba
- splenomegalia z hipersplenizmem lub bez, hepatomegalia z podwyższonym poziomem parametrów wątrobowych lub bez niego (przede wszystkim ALP, czasami bilirubina), hipoalbuminemia i wodobrzusze
- Przewód pokarmowy
- zaburzenia wchłaniania z hipoalbuminemią, utrata masy ciała, wrzód żołądka/dwunastnicy
- Węzły chłonne
- limfadenopatia (głównie węzły brzuszne, zaotrzewnowe)
- Kości
- często osteoskleroza
Zajęcie skóry
- Zajęcie skóry występuje u dużego odsetka pacjentów z ISM, ale tylko u ok. 40% pacjentów z AdvSM,.
- Zróżnicowany obraz: od nieznacznego, bezobjawowego zajęcia skóry do zajęcia subtotalnego z wyraźnym swędzeniem, zaczerwienieniem, opuchlizną
- Wykwit plamisty lub plamisto-grudkowy, drobnoplamisty z dodatnim objawem Dariera
- objaw Dariera: rumień i pęcherzykowate zmiany pojawiające się na skutek podrażnienia mechanicznego
- Często zajęcie skóry zaczyna się na udach i stopniowo rozprzestrzenia na tułów i kończyny.
Diagnostyka różnicowa mastocytozy układowej
- Reakcje nietolerancji
- alergia (na leki, żywność, jad owadów itp.)
- nietolerancja histaminy
- anafilaksja idiopatyczna
- Choroby przewodu pokarmowego
- wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego/choroba Leśniowskiego-Crohna
- zespół jelita drażliwego
- kamica żółciowa
- celiakia
- parazytozy
- Zespoły endokrynologiczne i nowotworowe
- guz chromatochłonny
- żołądkowiak
- zespół rakowiaka
- guzkowy rak tarczycy
- zespół hipereozynofilowy
- chłoniak złośliwy
- szpiczak mnogi
- histiocytoza
- nowotwory kości/przerzuty
- osteoporoza/patologiczne złamania kości
Zespół aktywacji komórek tucznych
- Oprócz pierwotnych mastocytoz występują również mastocytozy wtórne (np. w alergiach, przewlekłych chorobach zapalnych i chorobach autoimmunologicznych, nowotworach, pokrzywce fizycznej, reakcjach nadwrażliwości) oraz idiopatyczne zespoły aktywacji komórek tucznych bez ich monoklonalności.
- Kryteria diagnostyczne:
- typowe objawy
- wzrost stężenia tryptazy w surowicy co najmniej o 20% wartości podstawowej plus 2 ng/ml w ciągu 4 godzin po epizodzie
- poprawa po zastosowaniu leków przeciwhistaminowych lub kwasu kromoglikanowego
- Ostatnio przedmiotem dyskusji jest pytanie, czy i w jakim stopniu aktywacja komórek tucznych przyczynia się do objawów u pacjentów po przebytej chorobie COVID-191.
- W przypadku osób po przebytej chorobie COVID z towarzyszącym zespołem aktywacji komórek tucznych uzasadnione jest podjęcie próby leczenia farmakologicznego (antagoniści H1/H2, ewentualnie uzupełniająco stabilizator komórek tucznych, np. kwas kromoglikanowy).
- Przyczynia się również do potwierdzenia lub odrzucenia podejrzenia zespołu aktywacji komórek tucznych.
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne
- tryptaza w osoczu
- Do wstępnych badań przesiewowych zaleca się oznaczenie stosunkowo swoistej tryptazy w surowicy.
- Tryptaza >20 ng/ml jest jednym z czterech drugorzędnych kryteriów rozpoznania mastocytozy układowej; występuje u większości dorosłych pacjentów.
- Wynik ujemny nie wyklucza jednak całkowicie mastocytozy.
- Ogólna diagnostyka laboratoryjna
- pełna morfologia krwi
- ewentualnie eozynofilia
- ewentualnie cytopenia w AdvSM
- albumina
- może być obniżona w zajęciu układu trawiennego z zaburzeniami wchłaniania
- ALP, GGTP, bilirubina
- wartości mogą być podwyższone
- LDH
- wartości mogą być podwyższone
- pełna morfologia krwi
Badanie USG
- Potwierdzenie lub wykluczenie hepatosplenomegalii, wodobrzusze,
Diagnostyka specjalistyczna
Badania laboratoryjne
- Badanie PCR umożliwia wykrycie mutacji KIT we krwi obwodowej z wysoką czułością.
- W ISM czułość dla krwi obwodowej jest nieco niższa niż dla szpiku kostnego, w AdvSM w obu środowiskach czułość wykrywania jest taka sama.
- Wykrycie mutacji KIT we krwi obwodowej wraz z podwyższonym poziomem tryptazy ma wysoką wartość predyktywną dla mastocytozy układowej.
- Inne parametry laboratoryjne w zakresie diagnostyki i oceny stopnia zaawansowania choroby
- ferrytyna, witamina D, witamina B12, kwas foliowy, CRP, elektroforeza białek, beta2-mikroglobulina, immunofiksacja, IgE, krzepnięcie osocza
Punkcja/biopsja szpiku kostnego
- W przypadku podejrzenia mastocytozy układowej wskazane jest badanie szpiku kostnego:
- cytologia
- histologia
- immunohistochemia
- cytometria przepływowa
- analiza mutacji KIT
Biopsja skóry/histologia
- Biopsja typowej zmiany skórnej wykazuje silną proliferację komórek tucznych skóry.
Osteodensytometria
- Wykrycie lub wykluczenie osteopenii, osteoporozy lub osteosklerozy
- Do 30% pacjentów cierpi na osteoporozę, niekiedy z osteolizą lub złamaniami kości.
Dalsze badania
- W zależności od wyników klinicznych wskazane są badania uzupełniające, np:
- diagnostyka alergologiczna
- endoskopia przewodu pokarmowego
- celowane badanie rentgenowskie w celu wykluczenia złamań kości
Postępowanie diagnostyczne w przypadku podejrzenia mastocytozy układowej
- Podejrzenie mastocytozy układowej powstaje często w przypadku niewyjaśnionych reakcji anafilaktycznych. Zalecana jest następująca procedura badania:
- oględziny skóry
- oznaczenie tryptazy w surowicy
- jeśli tryptaza >20 ng/ml (lub silne podejrzenie kliniczne): badanie szpiku kostnego
- wykluczenie rozpoznań różnicowych
- jeśli stwierdzono mastocytozę: badania w kierunku oceny stopnia zaawansowania („staging”)
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Przy podejrzeniu choroby
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie objawów
- Poprawa jakości życia
- Jedyną opcją leczenia w ciężkich przypadkach jest allogeniczny przeszczep komórek macierzystych.
Ogólne informacje o leczeniu
- Składowe leczenia farmakologicznego to:
- leczenie podstawowe
- rozszerzone leczenie podstawowe
- leczenie cytoredukcyjne
- Ponadto należy zastosować środki wspomagające.
Leczenie specjalne
Podstawowe leczenie farmakologiczne
- Blokery receptorów H1 i H2
- blokery receptora H1: działanie głównie na skórę i ośrodkowy układ nerwowy, np:
- cetyryzyna 10 mg
- loratadyna 10 mg
- blokery receptora H2: działanie głównie w przewodzie pokarmowym, np:
- famotydyna 2 x 20 mg
- Dawki blokerów receptorów H są dostosowywane w zależności od skuteczności i tolerancji, a dawka wymagana do złagodzenia objawów jest często znacznie wyższa niż maksymalna dawka dopuszczalna.
- blokery receptora H1: działanie głównie na skórę i ośrodkowy układ nerwowy, np:
- Bisfosfoniany w silnej osteopenii/osteoporozie
- Witamina D w niedoborze witaminy D
Rozszerzone podstawowe leczenie farmakologiczne
- Stabilizatory komórek tucznych (kwas kromoglikanowy)
- Antagoniści leukotrienów (montelukast)
- Glikokortykosteroidy (w miarę możliwości tymczasowo)
- Omalizumab
Cytoredukcyjne leczenie farmakologiczne
- U pacjentów z AdvSM należy rozważyć leczenie cytoredukcyjne.
- Od 2017 r. jest dostępny inhibitor wielokinazowy midostauryna.
- Od 2022 r. jest dopuszczony do obrotu bardziej swoisty inhibitor KIT avapritinib.
Działania wspomagające
- Unikanie czynników wyzwalających, np. niektórych pokarmów, leków, sportu, stresu itp.
- Dieta o niskiej zawartości histaminy
- Odczulanie (jad pszczół/os)
- Zestaw awaryjny (bloker receptorów H1, glukokortykosteroidy, wstrzykiwacz adrenaliny) oraz karta z informacją o chorobie na wypadek stanu nagłego
- Zobacz także artykuły Anafilaksja i Anafilaksja, pierwsza pomoc.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Anafilaksja u około połowy pacjentów
- zwiększone ryzyko ciężkich reakcji, zwłaszcza po użądleniu przez owady błonkoskrzydłe, także u osób nieuczulonych
- Transformacja białaczkowa mastocytozy AdvSM
Przebieg i rokowanie
- Rokowanie u pacjentów z mastocytozą jest zróżnicowane i zależy od postaci choroby.
- Pacjenci z ISM mają normalną oczekiwaną długość życia.
- Progresja do AdvSM jest rzadka.
- Pacjenci z AdvSM mają skróconą oczekiwaną długość życia, w zależności od podtypu przeżywalność wynosi 0,5–4 lata.
Dalsze postępowanie
- Pacjenci z ISM powinni raz do roku przechodzić badania kontrolne.
- U pacjentów z AdvSM krótsze odstępy czasu między badaniami, do indywidualnej decyzji
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Mastocytoza, wykwity pokrzywkopodobne
Mastocytoza
Quellen
Literatur
- Weinstock L, Brook J, Walters A, et al. Mast cell activation symptoms are prevalent in Long-COVID. Int J of Infect Dis 2021; 112: 217-226. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.