Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Rana jest uszkodzeniem normalnej struktury i funkcji skóry oraz leżącej pod nią tkanki.
Rany dzieli się na ostre i przewlekłe.
Rany ostre zazwyczaj goją się w ustalonej sekwencji procesów fizjologicznych¹:
1. faza wysiękowa (faza zapalna): dzień 1–4
2. faza proliferacyjna (faza ziarninowania): 2.–16. dzień
3. faza naprawcza (faza epitelializacji): 5.–25. dzień
Jeśli ta sekwencja zostanie zmieniona lub zatrzymana, mogą rozwinąć się rany przewlekłe.
- Może być to związane z chorobami podstawowymi, takimi jak choroba tętnic obwodowych, cukrzyca, przewlekła niewydolność żylna lub niedożywienie (rzadka przyczyna).
- Miejscowe zakażenia ran mogą również prowadzić do zaburzeń gojenia się ran.
Cechą charakterystyczną rany przewlekłej jest brak gojenia w ciągu 8 tygodni.

Częstość występowania

U około 1% populacji występują rany przewlekłe. Dotyczy to głównie pacjentów geriatrycznych.
Współczynnik chorobowości owrzodzeń stopy cukrzycowej wynosi około 3% i jest to ważne powikłanie cukrzycy, które nadal zbyt często prowadzi do amputacji.

ICD-10

L98.4 Przewlekły wrzód skóry, niesklasyfikowany gdzie indziej

Diagnostyka różnicowa

Złośliwe owrzodzenia

Przewlekłe owrzodzenia u pacjentów w średnim wieku i starszych mogą być spowodowane rakiem podstawnokomórkowym lub kolczystokomórkowym, rzadziej także czerniakiem.

Żylne owrzodzenie podudzi

Zobacz artykuł Żylne owrzodzenie podudzi.
Owrzodzenia żylne mogą być spowodowane niewydolnością żylną z obrzękiem, czasami także żylakami lub zakrzepowym zapaleniem żył.

Żylne owrzodzenie podudzi
Owrzodzenia żylne są zwykle zlokalizowane nad kostką przyśrodkową, mają nieregularny kształt i różnią się głębokością, są ostro odgraniczone i często bezbolesne.
Owrzodzenia tętnicze są spowodowane miażdżycą tętnic, a u pacjentów często występują również inne objawy zaburzeń krążenia (np. zmniejszona tolerancja wysiłku, nieprawidłowości w zakresie tętna obwodowego, zimne kończyny oraz wydłużony czas nawrotu kapilarnego).
Owrzodzenia tętnicze są często zlokalizowane na palcach i dystalnej części stopy. Owrzodzenia są często suche, martwicze, głębokie z włóknistym dnem, ubogim ziarninowaniem i strupem.

Owrzodzenie tętnicze stopy
Owrzodzenia mogą ulec zakażeniu.

Wrzód odleżynowy (odleżyna)

Zobacz artykuł Odleżyny.
Odleżyny mogą rozwinąć się u pacjentów unieruchomionych i pacjentów z upośledzonymi funkcjami sensorycznymi.
Odleżyna może mieć postać uporczywego przekrwienia, pęcherzy, pęknięć lub martwicy skóry.

Odleżyny
Może obejmować także głębsze struktury, takie jak mięśnie i kości.
Odleżyny zwykle występują u pacjentów z upośledzonymi funkcjami sensorycznymi albo z brakiem tych funkcji, a także u pacjentów wymagających opieki, sparaliżowanych lub przykutych do łóżka.

Owrzodzenie stopy w cukrzycy

Zobacz artykuł Owrzodzenie stopy cukrzycowej.
Rozpoznanie zespołu stopy cukrzycowej ma ogromne znaczenie.²
Zakażenia bakteryjne, niedokrwienie tkanek, ciągłe urazy, brak odciążenia i niewłaściwe leczenie powodują, że owrzodzenia stóp u osób z cukrzycą goją się powoli i szybko przekształcają w rany przewlekłe.

Owrzodzenie stopy cukrzycowej na dużym palcu
Objawy może nasilać neuropatia.
W zaawansowanej postaci grozi amputacja.

Przewlekła choroba podstawowa

Niegojące się owrzodzenia mogą również występować u młodszych osób. Zazwyczaj w przebiegu przewlekłej choroby (autoimmunologicznej), często z zapaleniem naczyń.

Piodermia zgorzelinowa

Zobacz artykuł Piodermia zgorzelinowa.
Występuje rzadko.
Związana z nieswoistym zapaleniem jelit, chorobami reumatycznymi, białaczką i gammapatią monoklonalną

Piodermia zgorzelinowa (typowy uniesiony brzeg rany)
Bolesny wrzód z fioletową, uniesioną krawędzią w kształcie girlandy

Inne przyczyny

Rany, które się nie goją, mogą być spowodowane zakażeniem lub ciałem obcym.
Czasami zachowania samookaleczające mogą skutkować przewlekłymi, niegojącymi się ranami.

Wywiad

Objawy choroby ogólnoustrojowej

W ramach wywiadu lekarskiego należy wyjaśnić, czy jest to izolowana zmiana skórna u poza tym zdrowego pacjenta, czy też owrzodzenie jest wyrazem choroby ogólnoustrojowej lub pogorszonego stanu ogólnego.
Czy pacjent ma cukrzycę?

Objawy choroby tętnic lub żył

Czy występuje/występowała zakrzepica żył głębokich, objawy chromania przestankowego lub objawy zespołu Raynauda?

Zakażona rana

Objawy zakażenia?
Ciało obce w ranie?

Leki

Czy pacjent przyjmuje leki, które mogą prowadzić do zwężenia naczyń krwionośnych, opóźnionego gojenia się ran lub zapalenia naczyń?

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu ma szkodliwy wpływ na gojenie się ran.^3-4

Zaburzenie psychiczne

Czy rana może być spowodowana autoagresywnym zachowaniem?

Badanie przedmiotowe

Etiologia

Czy rana wystąpiła w obszarze z istniejącymi wcześniej zmianami skórnymi?
Czy rana powstała w obszarze, w którym skóra jest zdrowa, ale jej wrażliwość lub zaopatrzenie są zaburzone?
Czy rana jest zakażona?

Opis rany

Podczas badania rany należy przeanalizować i opisać następujące elementy:
- rozmiar i głębokość
- wygląd łożyska rany
- zmiany w otaczającej skórze
- naciek z przyleganiem do otaczającej tkanki
Czy rana wygląda na wyciętą, czy brzeg rany jest uniesiony lub wybrzuszony?
Wygląd i zapach ewentualnej wydzieliny?
Objawy ostrego zakażenia?
Zajęcie lokalnych węzłów chłonnych?

Ukrwienie

W przypadkach owrzodzenia podudzi związanego z krążeniem należy poprawić warunki ukrwienia.

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Warto zmierzyć ranę i udokumentować ją fotograficznie.
Wykluczyć choroby podstawowe mogące być przyczyną braku gojenia.

U specjalisty

Jeśli owrzodzenia zlokalizowane są na podudziu, należy ocenić krążenie krwi.
W przypadku ran z naciekami lub ran w patologicznie zmienionej skórze, można wykonać biopsję.
Jeśli przez pewien czas (np. 4 tygodnie) nie można obiektywnie stwierdzić cech gojenia, należy ponownie ocenić, czy choroba podstawowa została prawidłowo rozpoznana i odpowiednio leczona (np. regularne zmiany pozycji w przypadku ryzyka odleżyn, noszenie prawidłowo założonych pończoch uciskowych).
Należy wziąć pod uwagę możliwe błędy pielęgnacyjne.
Regularna komunikacja z opiekunami i członkami rodziny.

Środki i zalecenia

Zarówno ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych z rany przewlekłej, jak i kolonizacji rany bakteriami ze środowiska, w którym przebywa pacjent, głównie przez osoby zaangażowane w opiekę, jest wysokie, zwłaszcza podczas zmiany opatrunku.
Z tego względu w leczeniu ran kluczową rolę odgrywają środki higieny.

Wskazania do skierowania do poradni chirurgii ogólnej i/lub dermatologicznej

W razie potrzeby chirurgicznego oczyszczenia rany (jeśli nie jest to możliwe u lekarza rodzinnego).
W przypadku podejrzenia złośliwego owrzodzenia należy skierować pacjenta do dermatologa lub chirurga.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Słabo gojące się rany

Ilustracje

Owrzodzenia tętnic są spowodowane niedostatecznym przepływem krwi i związanym z tym niedokrwieniem tkanek. Najczęstszą przyczyną jest choroba tętnic obwodowych.

Owrzodzenia tętnicze są spowodowane niedostatecznym przepływem krwi i związanym z tym niedokrwieniem tkanek. Najczęstszą przyczyną jest choroba tętnic obwodowych.

W rozwoju owrzodzeń żylnych kończyn dolnych główną rolę wydaje się odgrywać nadciśnienie żylne w przewlekłej niewydolności żylnej, a tym samym stanowi ważny punkt wyjścia do leczenia.

Odleżyny są spowodowane martwicą niedokrwienną i owrzodzeniem tkanki nad wypukłościami kostnymi, która była narażona na ucisk zewnętrzny przez długi czas. Odleżyna może powstać z powodu długotrwałego leżenia. W tym przypadku należy założyć uszkodzenie wielowarstwowe z głęboką jamą rany.

Owrzodzenie stopy cukrzycowej: w wyniku neuropatii i ograniczonej ruchomości stawów mogą wystąpić nieprawidłowe obciążenia uciskowe, które w połączeniu z niedokrwieniem obwodowym prowadzą do zwiększonego ryzyka owrzodzeń u pacjentów z cukrzycą. Zdjęcie przedstawia dokładnie oczyszczoną ranę.

Piodermia zgorzelinowa jest rzadką, ale ciężką wrzodziejącą chorobą skóry. W połowie przypadków chorobie towarzyszy podstawowa choroba ogólnoustrojowa.

Źródła

Wytyczne

Sopata M, Jawień A, Mrozikiewicz-Rakowska B. et al. Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran. Leczenie Ran. 2020:1-21. termedia.pl
Mrozikiewicz-Rakowska B, Jawień A, T. Szewczyk M. et al. Postępowanie z chorym z zespołem stopy cukrzycowej – wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran 2021: część 1. Leczenie Ran. 2021:71-114. termedia.pl
Szewczyk M, Kózka M, Cierzniakowska K. et al. Prophylaxis of the pressure ulcers – recommendations of the Polish Wound Management Association. Part I. Leczenie Ran. 2020; 17(3): 113-146. termedia.pl

Piśmiennictwo

Diegelmann RF, Evans MC. Wound healing: an overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci 2004; 9:283. PubMed

Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U, et al. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care 2012; 35:2021. PubMed

Turan A, Mascha EJ, Roberman D, et al. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology 2011; 114:837. PubMed

Sørensen LT. Wound healing and infection in surgery: the pathophysiological impact of smoking, smoking cessation, and nicotine replacement therapy: a systematic review. Ann Surg 2012; 255:1069. PubMed

Autorzy

Katarzyna Nessler, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Joondalup Health Campus, Emergency Department, Zachodnia Australia (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge

Opóźnione gojenie się ran