Odleżyna

Streszczenie

• Definicja: Odleżyny to miejscowe uszkodzenia skóry i/lub znajdującą się pod nią tkanki, zwłaszcza nad wypukłościami kostnymi. Spowodowane są długotrwałym naciskiem zewnętrznym.
• Częstość występowania: Dotyczą głównie pacjentów starszych i przykutych do łóżka, dlatego często występują w szpitalach i domach opieki.
• Objawy: Wczesne objawy to rumień i obrzęk; w miarę przebiegu choroby pojawiają się owrzodzenia i ból.
• Wyniki: W zależności od stadium, zaczerwienienie, opuchlizna i owrzodzenie, u osób z zakażeniem gorączka i objawy ogólne.
• Diagnostyka: Dodatkowe badania zwykle nie są konieczne.
• Leczenie: Kluczowe znaczenie ma zapobieganie. Najważniejszą rzeczą jest redukcja nacisku. W przypadku niektórych owrzodzeń konieczne może być oczyszczenie rany.

Informacje ogólne

Definicja

• Inne nazwy to wrzód odleżynowy i owrzodzenie odleżynowe.
• Odleżyny są spowodowane martwicą niedokrwienną i owrzodzeniem tkanki nad wypukłościami kostnymi, która była narażona na ucisk zewnętrzny przez długi czas¹.
  • Nacisk ten może być wywierany np. przez łóżko lub wózek inwalidzki, gips, protezę, rurkę tlenową, nieodpowiednie obuwie, cewnik do pęcherza moczowego lub stół operacyjny.
• Odleżyna może mieć postać uporczywego przekrwienia, pęcherzy, pęknięć lub martwicy skóry.
• Może obejmować także głębsze struktury, takie jak mięśnie i kości.
• Odleżyna należy do grupy poważnych problemów zdrowotnych u osób wymagających opieki.

Częstość występowania

• Odleżyny są częste w szpitalach i placówkach opiekuńczych.
• W trwającym 5 lat pełnym badaniu przeprowadzonym w niemieckim szpitalu uniwersyteckim chorobowość odleżyn wynosiła 1,2%, przy czym u 0,8% pacjentów odleżyna pojawiła się podczas pobytu².
• Chorobowość w przypadku opieki długoterminowej wynosi 2–5%.

Etiologia i patogeneza

• Odleżyny powstają w wyniku długotrwałego niedokrwienia skóry i tkanki podskórnej. Przyczyną może być ucisk, tarcie lub rozciąganie na danym obszarze skóry, np. nad występem kostnym.
• Za najczęstszą lokalizację owrzodzeń odleżynowych uważa się:
• piętę (ok. 22 %)
• kość kulszową (22%)
• kość krzyżową (19%)²
• Istnieje wiele czynników ryzyka, które sprzyjają rozwojowi odleżyn.
• Zaburzenia czucia, trofizmu, ruchliwości i krążenia, takie jak np. w przypadku paraplegii, zwiększają ryzyko ich powstawania.
• W przypadku chorób skóry, miejscowych podrażnień lub urazów, blizn, przykurczów lub zmian anatomicznych w punktach ucisku ryzyko to wzrasta.
• Inne dodatkowe czynniki ryzyka to:
  • zakażenia
  • zaburzenia krążenia
  • niedobory odporności lub zaburzenia autoimmunologiczne
  • zaburzenia metaboliczne (np. cukrzyca)
  • choroby podstawowe serca i płuc
  • nieprawidłowe odżywianie
  • nowotwory złośliwe
  • zaburzenia psychiatryczne i otępienie
  • wpływ leków
  • alkohol/nikotyna
  • niedopasowane protezy
• Sytuacja związana z opieką również wpływa na ryzyko wystąpienia odleżyn:
  • nieodpowiednia opieka związana z nietrzymaniem moczu i ranami
  • zbyt rzadka zmiana pozycji
• Istnieją różne rodzaje skale (np. Norton, Gosnell, Medley'a, Waterlow i Braden) do oceny indywidualnego ryzyka odleżyn, z których żadna nie będzie idealna dla każdego pacjenta, więc nie da się sformułować ogólnych zaleceń³.
• Klasyfikacja odleżyn EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel)⁴
  • Kategoria/poziom/stopień I: zaczerwienienie, którego nie da się usunąć.
  • kategoria/poziom/stopień II: częściowa utrata skóry
  • kategoria/poziom/stopień III: utrata skóry
  • kategoria/poziom/stopień IV: całkowita utrata tkanki

Czynniki predysponujące

• Zaawansowany wiek
• Ograniczona mobilność 
• Słaby stan odżywienia, kacheksja
• Urazy rdzenia kręgowego
• Upośledzone postrzeganie zmysłowe
• Podwyższona temperatura skóry
• Zatrucia
• Udar
• Stwardnienie rozsiane lub inne zaburzenia neurologiczne

ICD-10

• L89 Owrzodzenie odleżynowe

Rozpoznanie

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim i wynikach badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

• Wrzód tętniczy w obszarze stopy/podudzia
• Wrzód żylny w obszarze stopy/podudzia
• Zespół stopy cukrzycowej
• Złośliwe zmiany skórne

Wywiad lekarski

• Zaczerwienienie, opuchlizna, ewentualnie ból w częściach ciała narażonych na ucisk.
• W dalszym przebiegu występuje owrzodzenie.
• Ocena wyżej wymienionych czynników ryzyka, takich jak choroby współistniejące, przyjmowane leki, stan odżywienia i warunki opieki.

Badanie przedmiotowe

• Wizualna i palpacyjna ocena stopnia uszkodzenia tkanek.

Klasyfikacja⁴

• Stopień I
  • skóra wciąż nienaruszona, z zaczerwienionymi obszarami skóry, których nie można usunąć
  • Obszar ten jest często wrażliwy na ból, stwardniały, miękki, cieplejszy lub zimniejszy niż otaczająca go tkanka.
• 

  Odleżyna stopnia II–III
  Stopień II
  • częściowe zniszczenie skóry z otwartą raną z płaskim, różowym łożyskiem rany
• Stopień III
  • całkowite zniszczenie skóry z widoczną tkanką podskórną
• Stopień IV
  • całkowita utrata tkanki z odsłoniętymi mięśniami, ścięgnami i kośćmi; mogą tworzyć się kieszonki lub podminowania.
• Objawy zakażenia rany mogą obejmować zaczerwienienie, opuchliznę, ropną wydzielinę, nieprzyjemny zapach, nienaturalnie „spienioną” tkankę ziarninową, krwotok kontaktowy, rozpad tkanki, ból a także nawet chorobę układową bez innych ognisk stanu zapalnego.
• Ewentualna gorączka i osłabiony ogólny stan fizyczny

Badania uzupełniające 

• Jeśli występują kliniczne objawy zakażenia, należy wykonać wymaz do badania bakteriologicznego
  i, jeśli to konieczne, morfologię, CRP. 
  

  Odleżyna
• Jeśli podejrzewa się, że miejscowe zmiany skórne są złośliwe, należy pobrać próbkę tkanki do badania histologicznego.
• Jeśli występuje ropień, zapalenie kaletki maziowej, obrzęk lub martwica, badanie ultrasonograficzne może pokazać zakres tych zmian.
• Zdjęcia rentgenowskie, TK lub RM są również stosowane w przypadku zajęcia kości i w celu uwidocznienia przetoki.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• W przypadku dużych i opornych na leczenie owrzodzeń lub w przypadku podejrzenia zapalenia kości lub zapalenia kości i szpiku.
• W przypadku wskazań do operacji plastycznej (przemieszczony płat skóry, wolny płat skóry, unaczyniony płat skóry, przeszczep skóry niepełnej grubości)
• W przypadku bólu, którego nie da się kontrolować w warunkach ambulatoryjnych
• Podejrzenie ropowicy lub posocznicy

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie odleżynom
• Przywrócenie prawidłowego stanu skóry
• Poprawa jakości życia

Informacje ogólne

• Środki zapobiegawcze mają kluczowe znaczenie.
• Odpowiednia kontrola bólu
• Poprawa w zakresie współistniejących chorób i/lub stanu odżywienia
• Wszystkie osoby zaangażowane w leczenie pacjentów muszą być odpowiednio przeszkolone: lekarze, personel pielęgniarski, krewni.
• Regularna komunikacja między wszystkimi stronami
• Szczegółowa dokumentacja rany (również fotograficzna) jest istotna podczas całego przebiegu procesu gojenia.
  • Ważne są informacje na temat lokalizacji, rozmiaru, wysięku, marginesu rany, łożyska rany i bólu, a także klasyfikacja w ramach EPUAP.
• Należy regularnie kontrolować ranę pod kątem martwicy (kolor czarny), zakażenia (kolor żółty, z wysiękiem lub bez niego) oraz stopnia wygojenia rany (kolor czerwony, z wysiękiem lub bez: rana ziarninująca, kolor różowy: faza epitelizacji).

Leczenie zachowawcze rany

• Najważniejsze jest bezwzględne odciążenie uszkodzonej okolicy ciała.
• Unikanie sił kompresyjnych
• Unikanie lokalnego skażenia (np. stolec, mocz)
• Opatrunki powinny być zmieniane w sposób nieurazowy i z zachowaniem jak największych odstępów.
  • Należy przestrzegać zasad higieny.
  • Dezynfekcja rąk powinna być przeprowadzana przed zmianą opatrunku i po niej.
• Antyseptyczne oczyszczanie ran w przypadku miejscowego zakażenia: np. oktynidyna 0,1% (czas ekspozycji 30 s – 1 min) i poliheksanid 0,04% (czas ekspozycji 5–20 min)
• Należy bezwzględnie unikać irygacji rany pod ciśnieniem ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji toksycznej oraz martwicy aseptycznej; po profesjonalnym oczyszczeniu irygacja zazwyczaj nie jest konieczna.
  • Nie należy płukać rany oktenidyną, a jeśli już, to tylko 0,9% roztworem NaCl lub roztworami zawierającymi poliheksanid.
• Rozległe mechaniczne oczyszczanie (opracowanie) rany jest często konieczne, aby rana była wolna od zakażenia i drobnoustrojów, z dobrze ukrwionym łożyskiem rany zdolnym do ziarninowania.
• Miejscowa podciśnieniowa terapia ran (Negative Pressure Wound Therapy — NPWT) może wspomagać gojenie poprzez poprawę przepływu krwi.
  • przeciwwskazana w przypadku drobnoustrojów beztlenowych, guzów złośliwych, miejscowo odsłoniętych naczyń i zespoleń naczyniowych, przetok o niejasnym przebiegu i suchych martwic

Opatrunki na rany

• Wybór opatrunków na rany powinien być zawsze indywidualną decyzją.
• Dostępne są różne systemy⁵:
  • opatrunki autolityczne, osmotyczne, biochirurgiczne i enzymatyczne do oczyszczania ran
  • antyseptyczne opatrunki na rany (powłoka srebrna, poliheksanid)
    • Niektórzy autorzy uważają, że opatrunki na rany zawierające srebro nie wykazują znaczącej przewagi nad opatrunkami bez srebra.
    • Opatrunków zawierających jod nie należy stosować w ciąży ani przy nadczynności tarczycy; ponadto występuje cytotoksyczny mechanizm działania.
  • aktywne opatrunki na rany (kolagenowe opatrunki na rany, kwas hialuronowy, matryca modulująca proteazy, hydroaktywne opatrunki na rany)
• Czym powinien charakteryzować się optymalny opatrunek na ranę:
  • utrzymaniem wilgotnego środowiska w obszarze rany
  • wchłanianiem nadmiaru wysięku i składników toksycznych
  • umożliwieniem wymiany gazowej
  • ochroną przed zakażeniami wtórnymi
  • możliwością nieurazowej zmiany opatrunku bez pozostawiania włókien i innych ciał obcych

Leczenie chirurgiczne

• Owrzodzenia odleżynowe wolne od zakażeń i martwicy można zrekonstruować chirurgicznie przy użyciu płatów powięziowo-skórnych.
  • Istotne jest, aby wystarczająco pokryć tkanki miękkie i aby powstała blizna nie znajdowała się w obszarze nacisku.
    • Blizna będzie odporna na obciążenia dopiero po ok. 6 tygodniach.
  • ewentualnie profilaktyka antybiotykowa około- i pooperacyjne zgodnie z antybiogramem

Leczenie farmakologiczne

Antybiotyki układowe

• Mogą być wskazane w przypadku objawów rozległego zakażenia lub gdy zajęte są głębsze tkanki.
• Jeśli rozważa się podanie antybiotyków, należy pobrać wymazy do badania mikrobiologicznego, zwłaszcza u pacjentów, którzy niedawno przebywali w środowisku (np. w szpitalu), w którym występuje wiele bakterii wieloopornych.
• Wskazania do pozajelitowego (zamiast doustnego), co najwyżej sekwencyjnego podania antybiotyków
  • ogólnoustrojowe objawy zakażenia (leukocytoza z neutrofilią, gorączka, wzrost OB lub CRP)
• Środek pierwszego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
  • cefazolina 4 x 0,5 g lub 2 x 1 g dożylnie lub
  • flukloksacylina 3 x 1 g lub 4 x 1 g na dobę doustnie/dożylnie
• Lek drugiego wyboru w przypadku niepowikłanych zakażeń
  • klindamycyna 3 x 0,9 g na dobę doustnie/dożylnie
• Ciężkie zakażenia zagrażające życiu lub krytyczne umiejscowienie (np. w obszarze dłoni lub twarzy)
  • cefazolina 3 x 1–2 g na dobę dożylnie (do 12 g na dobę) lub
  • cefuroksym 3 x 1,5 g na dobę dożylnie
• W leczeniu powikłanych, przewlekłych zakażeń (np. odleżyn, owrzodzenia tętniczego), zaleca się oznaczenie patogenu i celowaną terapię zgodnie z wynikami mikrobiologicznymi i klinicznymi.

Antybiotyki stosowane miejscowo

• Zwykle nie są wskazane.

Dalsze działania

• Leczenie chorób podstawowych
• Optymalizacja stężenia glukozy we krwi
• Optymalizacja sytuacji żywieniowej

Zapobieganie

Informacje ogólne

• Nadrzędną zasadą zapobiegania odleżynom jest odciążenie poprzez:
  • odpowiednie ułożenie ciała bez wywierania nacisku
  • częste zmiany pozycji
    • Według amerykańskich badań, zmiana pozycji co 3 godziny najlepiej zapobiega odleżynom⁶.
  • stosowanie środków pomocniczych, takich jak opatrunki piankowe na występach kostnych, materace, poduszki do podparcia lub siedzenia
  • Środki pomocnicze nie zastępują niezbędnego odciążenia, zmiany pozycji i kontroli stanu skóry!
• Wszelkie opatrunki gipsowe powinny posiadać „okienko” w obszarze potencjalnych punktów nacisku.
• Jeśli gips sprawia ból, należy go usunąć. Należy zidentyfikować i zadbać o punkty, na które wywierany jest ucisk; w razie potrzeby należy ponownie nałożyć opatrunek gipsowy.
• Źle dopasowane protezy należy poprawić i/lub tymczasowo nie mogą one być noszone.
• Na sali operacyjnej należy zadbać o jak najostrożniejsze ułożenie pacjenta bez nacisku na pięty.
• Pacjenci siedzący na wózku inwalidzkim powinno zmieniać pozycję co 10–15 minut, nawet jeśli stosowana jest poduszka zmniejszająca ucisk.

Pielęgnacja skóry

• Pielęgnacja skóry jest ważna, aby uniknąć jej uszkodzenia (maceracji) i wtórnych zakażeń.
• Pomocne może być umieszczenie pacjenta na naturalnym owczym futrze.
• Skórę należy utrzymywać w czystości i suchości oraz zapobiegać jej maceracji.
• Pościel i bieliznę nocną należy często zmieniać.
• Prześcieradło powinno być miękkie, czyste i bez zagnieceń.
• Po umyciu należy dokładnie osuszyć pacjenta.
• Nie należy stosować czystych tłuszczów, takich jak wazelina, roztworów alkoholowych, talku ani pasty cynkowej, ponieważ uszkadzają one skórę i obciążają ją. Zwiększa to ryzyko urazów.
• Należy również unikać stosowania plastrów, przykładania lodu a następnie suszenia oraz maści pobudzających krążenie krwi.

Zalecenia

• Należy unikać nadmiernej sedacji. Warto motywować pacjentów do ruchu.
• Trening pacjenta w zakresie postrzegania.
• Niemniej jednak ważne jest odpowiednie leczenie bólu.
• Leczenie nietrzymania moczu i zapobieganie mu.
• W razie potrzeby można wykonywać bierne i aktywne ćwiczenia fizjoterapeutyczne.
• Pomocna może być również hydroterapia.
• Należy zadbać o zdrową, bogatą w białko dietę.
  • Zły stan odżywienia zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn u pacjentów w podeszłym wieku.
  • Zalecenia żywieniowe: pacjenci z ryzykiem zaburzeń odżywiania i odleżyn powinni spożywać 30–35 kcal na kilogram masy ciała dziennie, w tym przyjmować 1,25–1,5 g białka na kilogram masy ciała i 1 ml płynu na każdą kcal⁴.
  • Pomocne mogą być doustne suplementy bogate w białko i/lub żywienie przez zgłębnik.
  • Nie jest jasne, czy suplementy diety lub określone składniki odżywcze mają pozytywny wpływ na zapobieganie odleżynom u starszych pacjentów i leczenie ich.

Specjalne materace lub nakładki

• Stosowane są różne materace przeciwodleżynowe.
  • Niemniej jednak, żaden materac nie zwalnia z obowiązku regularnej zmiany pozycji.
• Membrany, w których może krążyć powietrze, tworzą „pływającą” powierzchnię.
  • Aby wstać z łóżka z taką membraną, pacjenci potrzebują jednak pomocy.
  • Zazwyczaj są one oferowane pacjentom, którzy spędzają większość dnia w łóżku.
• Terapia zmiennego nacisku
  • Stosowane są materace lub nakładki, które składają się z jednej lub dwóch warstw kieszeni naprzemiennie wypełnionych powietrzem.
  • Kieszenie powietrzne są naprzemiennie nadmuchiwane i opróżniane, dzięki czemu nacisk jest rozprowadzany po różnych częściach ciała.
• Wsparcie przy stałym niskim nacisku
  • Materace, nakładki i poduszki wykonane z formowanej pianki lub wypełnione włóknami, żelem, wodą, powietrzem itp. mogą zwiększyć powierzchnię kontaktu między pacjentem a podłożem, dzięki czemu poszczególne obszary skóry są odciążone.

Zalecenia dla pacjentów

• Zobacz także środki wymienione w sekcji Zapobieganie.
• Należy zadbać o zdrową, bogatą w białko dietę.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Pierwszymi objawami są zwykle zaczerwienienie i obrzęk. Na tym etapie może wystarczyć całkowita redukcja nacisku.
• Każda martwica tkanki pod skórą rozwija się, zanim rana będzie widoczna na powierzchni.

Powikłania

• Zapalenie kości i szpiku
• Sepsa
• Martwicze zapalenie powięzi
• Niewydolność nerek
• Amyloidoza

Rokowanie

• Terapia ukierunkowana na przyczynę poprawia gojenie się ran.
• Rokowanie zależy od tego, w jakim stopniu uda się zmobilizować pacjentów.
• U starszych pacjentów otrzymujących intensywną opiekę i cierpiących na odleżyny śmiertelność jest od dwóch do czterech razy wyższa.
• Jedna trzecia pacjentów z odleżynami leczonych w warunkach szpitalnych umiera podczas hospitalizacji. Ponad połowa osób, u których w szpitalu rozwinie się odleżyna, umiera w ciągu kolejnych 12 miesięcy⁷.
  • Jest to zwykle spowodowane niewydolnością nerek lub amyloidozą⁷.
• Nawroty odleżyn nie są rzadkie, jeśli nacisk się utrzymuje.

Dalsze postępowanie — rutynowe monitorowanie

• Regularna dokumentacja ran
• Pacjenci i ich krewni powinni zostać przeszkoleni w zakresie codziennej obserwacji i badania palpacyjnego obszarów, w których mogą tworzyć się odleżyny.
• Równie ważne jest szkolenie, dokumentacja i monitorowanie leczenia istniejących wcześniej odleżyn.
• Regularna komunikacja między lekarzami i personelem pielęgniarskim

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Odleżyna
• Zapobieganie odleżynom

Ilustracje

Odleżyna stopnia II–III (dzięki uprzejmości dr Reginy Beverungen)

Odleżynę można porównać do góry lodowej: na powierzchni widoczna jest tylko niewielka zmiana, ale pod skórą kryje się większe uszkodzenie tkanki o nieznanym zakresie.

Odleżyny są klasyfikowane według czterech stopni ich ciężkości. Stopień I charakteryzuje się nieuszkodzoną, nieco zaczerwienioną skórą. Stopień IV występuje, gdy owrzodzenie obejmuje wszystkie warstwy skóry, a mięśnie i kości są odsłonięte.