Piodermia zgorzelinowa

Streszczenie

• Definicja: Piodermia zgorzelinowa jest rzadką, ale ciężką wrzodziejącą chorobą skóry, która często wiąże się z chorobą układową. Jest to jedna z chorób określanych jako „Orphan Diseases” (chorób rzadkich), tzn. istnieje bardzo niewiele badań na jej temat.
• Częstość występowania: W USA odnotowuje się 1 nowy przypadek na 100 000 osób rocznie.
• Objawy: Choroba może objawiać się na różne sposoby. Pierwsza zmiana jest często porównywana przez pacjentów do bolesnego ukąszenia przez owada.
• Wyniki: Początkowo kliniczne występuje mała czerwona grudka lub krosta, która rozwija się w większą zmianę wrzodziejącą.
• Diagnostyka: Wymagane są liczne badania dodatkowe, takie jak badania krwi, biopsja, posiew i ewentualnie badania obrazowe.
• Leczenie: Nie istnieje swoista terapia. Dostępnych jest tylko kilka badań z grupami kontrolnymi dotyczących terapii. Lekiem z wyboru jest prednizon.

Informacje ogólne

Definicja

• Piodermia zgorzelinowa jest rzadką, ale ciężką wrzodziejącą chorobą skóry, której leczenie jest w dużej mierze empiryczne¹.
• W związku z tym jest ona również uważana za tzw. „Orphan Disease” (chorobę rzadką), tj. istnieje bardzo niewiele badań na jej temat.
• Choroba objawia się na różne sposoby, co może prowadzić do opóźnionego rozpoznania i poważnych konsekwencji klinicznych².
• W zależności od wyników klinicznych i histologii rozróżnia się:
  • postać wrzodziejącą
  • postać krostkową
  • postać pęcherzową
  • przewlekłą postać wegetatywną
• W co najmniej połowie przypadków występuje podstawowa choroba układowa³.
• Synonimy: zgorzelinowe zapalenie skóry, wrzód Meleneya, pyodermia ulcerosa serpiginosa, pyodermia chronica ulcerosa serpiginosa, pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa, wrzód zgorzelinowy, pyoderma gangrenosum 

Częstość występowania

• Zapadalność
  • W USA odnotowuje się 1 nowy przypadek na 100 000 osób rocznie³.
• Wiek i płeć
  • Choroba może dotyczyć osób w każdym wieku, ale piodermia zgorzelinowa występuje najczęściej w grupie wiekowej od 30 do 50 lat.
  • Choroba może dotyczyć również dzieci, ale stanowią one tylko 3–4% ogólnej liczby zachorowań.
  • Nie ma różnic między płciami.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna choroby z reguły nie jest jasna. W połowie przypadków towarzyszy jej jednak podstawowa choroba układowa.
• Niewiele wiadomo na temat patofizjologii, ale uważa się, że występuje rozregulowanie układu odpornościowego, w szczególności zmieniona chemotaksja granulocytów obojętnochłonnych, w wyniku czego granulocyty te atakują skórę i powodują owrzodzenia³.
• Istnieją różne warianty choroby, ale klasyczna piodermia zgorzelinowa jest najczęstsza.

Klasyczna piodermia zgorzelinowa

• Występuje w postaci głębokiego owrzodzenia, które jest ostro odgraniczone i zwykle ma fioletową lub niebieską obwódkę.
  

  Klasyczna piodermia zgorzelinowa
• Brzeg rany jest często podważony (poszarpany i uszkodzony), a otaczająca ją skóra stwardniała i widoczny jest rumień. 
• Owrzodzenie zwykle zaczyna się od małej grudki lub skupiska grudek, które dzielą się i tworzą kilka małych owrzodzeń przypominających „kocią łapę”.
• Następnie łączą się ze sobą, a obszar centralny ulega martwicy, tworząc pełen wrzód.
• Klasyczna piodermia zgorzelinowa może dotyczyć wszystkich powierzchni skóry, ale występuje głównie na podudziach.
• Pacjenci często czują się ogólnie źle i cierpią na gorączkę, zmęczenie oraz bóle stawów i mięśni.
• Zmiany są zwykle bolesne, a ból może osiągać wysokie natężenie.
• Jeśli zmiany zagoją się, blizny często wyglądają jak sito z wieloma małymi otworami.
• Wczesne rozpoznanie i szybkie rozpoczęcie leczenia może zmniejszyć ryzyko powstawania blizn. Z drugiej strony, jeśli choroba nie zostanie prawidłowo rozpoznana, może prowadzić do zaburzeń estetycznych².
• W 20–25% przypadków zmiany występują w miejscach narażonych na lżejsze urazy, co sprawia, że interwencja chirurgiczna i oczyszczenie rany są przeciwwskazane⁴.

Piodermia zgorzelinowa okołostomijna

• Występuje w pobliżu stomii brzusznych i stanowi 15% przypadków piodermii.
• U większości pacjentów występuje choroba zapalna jelit, ale piodermia okołostomijna może również wystąpić u pacjentów, którzy mieli ileostomię lub kolostomię z powodu choroby nowotworowej lub zapalenia uchyłków⁵.
• Owrzodzenia u tych pacjentów mogą mieć podobną morfologię do klasycznej piodermii zgorzelinowej, ale owrzodzenie jest podzielone mostkami z tkanki zdrowego nabłonka.
• Zmiany są bolesne i często przeszkadzają w przymocowaniu worka stomijnego do ściany brzucha, więc zawartość worka może podrażniać skórę bardziej niż zwykle

Piodermia zgorzelinowa krostkowa

• Jest to rzadki, powierzchowny wariant choroby.
• Piodermia często zaczyna się jako krosta lub skupisko krost, które później łączą się i wrzodzieją.
  

  Krostkowa piodermia zgorzelinowa
• Proces ten nie wykracza poza stadium krostkowe, pozostawiając u pacjentów bolesne krosty, które mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy.
• Piodermia krostkowa występuje tylko u pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit i zwykle zajmuje tułów lub wyprostną stronę kończyn⁶.

Piodermia zgorzelinowa pęcherzowa

• Jest to wariant powierzchowny, który zajmuje raczej kończyny górne i twarz niż kończyny dolne.
• Zwykle wiąże się z chorobami hematologicznymi.
• W tej postaci choroby koncentryczne obszary pęcherzowe tworzą się i szybko rozszerzają w sposób dośrodkowy.
• Obszary pęcherzowe mogą się rozdzielać i tworzyć zmiany, które są bardziej powierzchowne niż w klasycznej piodermii, ale również mają niebieskawą, podskórną otoczkę.
• Rokowanie jest często niekorzystne z powodu podstawowej złośliwej choroby hematologicznej⁶.

Piodermia zgorzelinowa wegetatywna

• Jest to powierzchowna postać choroby, która wydaje się być mniej agresywna niż inne warianty.
• Zwykle występuje w postaci izolowanych zmian u pacjentów, którzy poza tym są zdrowi, dzięki czemu można uzyskać lepszą odpowiedź na leczenie miejscowe niż w przypadku innych postaci choroby.

Histopatologia

• Histopatologia zależy od stadium choroby i miejsca biopsji⁷.
• Biopsja grudki we wczesnym przebiegu choroby często wykazuje jedynie zapalenie mieszków włosowych z naciekaniem granulocytów obojętnochłonnych. Piodermia zgorzelinowa należy zatem do grupy tzw. „dermatoz neutrofilowych”.
• Biopsje pobrane we wczesnych stadiach i z zaawansowanego, rumieniowego brzegu rany często wykazują naciek przewlekłych komórek zapalnych ograniczony do skóry właściwej.
• Owrzodzenie naskórka wydaje się występować tylko w wyniku zapalenia skóry.
• Biopsje często wykazują cechy, które mogą sugerować zapalenie naczyń na brzegu rany — okołonaczyniowy naciek limfocytów i martwicę fibrynoidalną ścian naczyń skórnych — ale piodermia zgorzelinowa nie jest klasycznym zapaleniem naczyń. W piodermii zgorzelinowej dominuje zapalenie ropne, co pozwala odróżnić ją od klasycznych owrzodzeń naczyniowych.
• Biopsje pobrane na późniejszym etapie, gdy owrzodzenie jest już obecne, zwykle wykazują podważony brzeg rany z naciekami komórek polimorfojądrowych, zawałem i tworzeniem się ropnia⁷.

Objawy pozaskórne

• Zajęcie innych narządów może wystąpić w postaci jałowych ropni neutrofilowych.
• Najczęstszym objawem pozaskórnym są nacieki płucne z ujemnym wynikiem posiewu.
• Inne układy narządów, które mogą być zajęte to serce, centralny układ nerwowy, przewód pokarmowy, oczy, wątroba, śledziona, kości i węzły chłonne.

Czynniki predysponujące

• Około połowa przypadków jest związana z podstawowymi chorobami układowymi, takimi jak nieswoiste zapalenie jelit, zapalenie stawów lub złośliwe choroby hematologiczne⁴.
• Nieswoiste zapalenie jelit
  • Około 30% przypadków występuje u pacjentów cierpiących na nieswoiste zapalenie jelit.
  • U około 2% pacjentów z nieswoistym zapaleniem jelit rozwija się piodermia⁸.
  • Czasami choroba skóry pojawia się przed chorobą jelit.
  • Piodermia zgorzelinowa występuje równie często przy chorobie Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.
  • Nie ma korelacji między piodermią zgorzelinową a aktywnością choroby jelit. Choroba skóry często występuje u pacjentów z chorobą jelit w remisji klinicznej.
• Zapalenie stawów
  • Około 25% pacjentów cierpi na zapalenie stawów, głównie seropozytywne reumatoidalne zapalenie stawów, chociaż choroba może również wystąpić u pacjentów z seronegatywnym zapaleniem stawów lub spondyloartropatią.
  • Podobnie jak w przypadku nieswoistego zapalenia jelit, nie ma korelacji między piodermią zgorzelinową a aktywnością zapalenia stawów⁹.
• Złośliwe choroby hematoonkologiczne
  • Są to częściej choroby szpikowe niż limfatyczne.
  • Białaczka — zazwyczaj ostra białaczka szpikowa — jest najczęściej opisywaną chorobą nowotworową w tym kontekście.
• Patergia (całość wszystkich patologicznych reakcji tkanek)
  
  • U 30% pacjentów z piodermią zgorzelinową owrzodzenie występuje w wyniku urazów skóry.

ICD-10

• L88 Ropne zgorzelinowe zapalenie skóry

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie zasadniczo opiera się na wynikach klinicznych, jeśli można wykluczyć inne choroby.
• Biopsje mogą nie zidentyfikować konkretnych cech diagnostycznych, ale mogą pomóc wykluczyć inne schorzenia, takie jak nowotwory złośliwe, zakażenia lub zapalenie naczyń skóry.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenia
  • zakażenia bakteryjne, prątkowe, grzybicze, wirusowe lub pasożytnicze
• Choroby nowotworowe
  • rak płaskonabłonkowy
  • chłoniak skórny
  • owrzodzenie naczyniowe: żylne lub tętnicze
  • zespół antyfosfolipidowy
• Choroby układowe
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • choroba Behçeta
  • choroba Wegenera
  • Zespół Sweeta
    • Charakteryzuje się gorączką o nagłym początku i rumieniową, grudkową wysypką.
    • U pacjentów występuje leukocytoza, a biopsja skóry wykazuje gęsty naciek neutrofili.
    • Zespół Sweeta i piodermia mogą występować u pacjenta w tym samym czasie, ponieważ oba schorzenia należą do grupy dermatoz neutrofilowych⁸.

Wywiad lekarski

• Pacjenci z piodermią zgorzelinową często porównują pierwszą zmianę do bolesnego ukąszenia przez owada: Pierwotna zmiana to mała czerwona grudka lub krosta, która ostatecznie przekształca się w większą wrzodziejącą zmianę.
• Ból jest dominującą dolegliwością.
  

  Piodermia zgorzelinowa z typowym podważonym brzegiem
• Mogą występować bóle stawów i zmęczenie.
• Choroba układowa?
  • Należy wyjaśnić, czy istnieje podstawowa choroba układowa, ponieważ ma to miejsce u około 50% pacjentów.
  • Piodermia zgorzelinowa może wystąpić przed wystąpieniem choroby układowej, w jej trakcie lub po jej wystąpieniu.
  • Często występującymi chorobami towarzyszącymi są przewlekłe choroby zapalne jelit, zapalenie wielostawowe i choroby hematologiczne (białaczka).

Badanie przedmiotowe

• Istnieją różne postacie choroby:
  

  Klasyczna piodermia zgorzelinowa
  • klasyczna piodermia zgorzelinowa
  • piodermia zgorzelinowa okołostomijna
  • piodermia zgorzelinowa krostkowa
  • piodermia zgorzelinowa pęcherzowa
  • piodermia zgorzelinowa wegetatywna
• Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji Etiologia i patogeneza. 
  

  Krostkowa piodermia zgorzelinowa

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi w celu wyjaśnienia, czy występują oznaki podstawowej choroby układowej.
• Hb, OB, CRP, leukocyty, płytki krwi, ewentualnie badanie rozmazu krwi, próby wątrobowe (GGTP, ALP, AST, ALT), elektroforeza, mocz

Diagnostyka specjalistyczna

• Biopsja
  • Biopsje mogą nie zidentyfikować konkretnych cech diagnostycznych, ale mogą pomóc wykluczyć inne schorzenia, takie jak nowotwory złośliwe, zakażenia lub zapalenie naczyń skóry.
• Posiew
  • w celu wyjaśnienia ewentualnego zakażenia
• Ewentualnie badanie szpiku kostnego
  • w celu wykluczenia możliwej choroby hematologicznej
• Inne badania krwi
  • test na obecność przeciwciał zapalenia wątroby
  • test VDRL, przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów, czas częściowej tromboplastyny, przeciwciała antyfosfolipidowe
• Badania obrazowe
  • RTG klatki piersiowej
  • kolonoskopia w celu wykluczenia nieswoistego zapalenia jelit
  • ew. angiografia lub USG dopplerowskie w przypadku podejrzenia niewydolności tętniczej lub żylnej

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Konieczne jest natychmiastowe skierowanie do specjalisty dermatologa w celu wczesnego rozpoczęcia leczenia.

Leczenie

Cele leczenia

• Zapobieganie progresji
• Ograniczenie powstawania blizn

Ogólne informacje o leczeniu

• Nie istnieje swoista terapia, a dostępnych jest tylko kilka badań z grupami kontrolnymi dotyczących terapii.
• Większość lekarzy stosuje rozłożone w czasie podejście, które obejmuje zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe formy terapii.
• Przy chorobie ograniczonej miejscowo¹⁰
  • W przypadku łagodnej, miejscowej piodermii zgorzelinowej zaleca się początkowo leczenie miejscowymi glikokortykosteroidami o silnym działaniu lub takrolimusem, również miejscowo.
  • Jeśli efekt nie jest zadowalający, następuje przejście na terapię układową. Ewentualnie przed rozpoczęciem bardziej agresywnej terapii immunomodulującej można podjąć próbę leczenia dapsonem lub minocykliną.
• W przypadku rozległej choroby¹⁰
  • W przypadku zaawansowanej choroby wskazana jest leczenie ogólnoustrojowe.
  • Zaleca się początkowe leczenie glikokortykosteroidami układowymi.
  • Jako alternatywną terapię pierwszego rzutu można zastosować cyklosporynę z glikokortykosteroidami układowymi lub bez nich.
  • Często stosuje się wysokie dawki glikokortykosteroidów lub niskie dawki cyklosporyny. Badanie z randomizacją i grupą kontrolną nie wykazało różnicy w skuteczności obu terapii¹¹.
  • Różne inne leki immunosupresyjne/biologiczne były już stosowane z różnym skutkiem. Leczenie jest zasadniczo empiryczne, a wybór terapii często opiera się na doświadczeniu zdobytym w tej dziedzinie⁸.
  • W niedawnym badaniu osiągnięto dobre wyniki w przypadku inhibitorów TNF alfa, a także wykazano skuteczność infliksymabu.
  • Glikokortykosteroidy są zalecane jako leczenie 1. wyboru, a infliksymab jako leczenie 2. linii¹.
• Pacjenci powinni prowadzić na tyle normalne życie, na ile to możliwe, i wykonywać wszystkie czynności, które są przez nich tolerowane.
• Nie ma dowodów na to, że konkretna dieta wpływa na chorobę.

Leczenie farmakologiczne

Leczenie rany

• Celem jest stworzenie optymalnego lokalnego środowiska dla gojenia się ran.
• Preferowane są materiały opatrunkowe, które utrzymują wilgotne środowisko.
• Aby zapobiec pogorszeniu stanu (patergie), należy unikać niepotrzebnych urazów.

Terapia miejscowa

• Silne miejscowe glikokortykosteroidy — ewentualnie stosowane okluzyjnie — mogą w niektórych przypadkach prowadzić do remisji
• Triamcynolon w dawce 40 mg/ml można wstrzykiwać w brzeg rany w ramach monoterapii lub jako dodatek do leczenia układowego¹².
• Ostatnio wykazano skuteczność takrolimusu stosowanego miejscowo w postaci maści 0,1% lub 0,03% u pacjentów z piodermią okołostomijną.

Glikokortykosteroidy układowe

• U większości pacjentów do wywołania remisji wymagane jest leczenie układowe. Często na wczesnym etapie wprowadza się steroidy podawane doustnie.
• Prednizolon jest lekiem z wyboru i jest początkowo podawany w wysokich dawkach (60–120 mg)^6,13.
• W przypadku leczenia wysokimi dawkami istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji niepożądanych. Należy między innymi rozważyć dodatkowe podanie środka chroniącego kości
• Szybką poprawę odnotowano u ciężko chorych pacjentów, którzy otrzymywali 1 g metyloprednizolonu dziennie dożylnie w ramach leczenia uderzeniowego przez 3–5 dni^13-14.

Cyklosporyna

•  Leki immunosupresyjne są stosowane w celu ograniczenia stosowania glikokortykosteroidów i/lub ponieważ piodermia jest często oporna na leczenie.
• Jeśli glikokortykosteroidy nie są skuteczne, najczęstszą alternatywą jest cyklosporyna.
• Istnieje kilka doniesień o dobrej odpowiedzi klinicznej na cyklosporynę w małych dawkach.
• Większość pacjentów wykazuje poprawę kliniczną w ciągu 3 tygodni przy dawce 3–5 mg/kg na dobę.
• Cyklosporyna wiąże się z kilkoma poważnymi reakcjami niepożądanymi, w tym nefrotoksycznością, nadciśnieniem tętniczym i zwiększonym ryzykiem wystąpienia nowotworów złośliwych. Nie odnotowano takich reakcji niepożądanych w związku ze stosowaniem niskich dawek w leczeniu piodermii^13,15.

Inne leki immunosupresyjne

• Azatiopryna stosowana w monoterapii lub w skojarzeniu z glikokortykosteroidami przyniosła zmienne wyniki¹³.
• Takrolimus był również stosowany układowo, a dwa ośrodki, w których pacjenci otrzymywali 0,1–0,3 mg/kg, zgłosiły trwały efekt¹⁶.

Inhibitor czynnika martwicy nowotworów alfa

• U pacjentów z piodermią odnotowano odpowiedź na infliksymab, przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów alfa.
• Zaleca się terapię indukcyjną dawką 5 mg/kg w tygodniach 0, 2 i 6, a następnie dalsze leczenie w razie potrzeby¹.
• Zaleca się jednoczesne podawanie azatiopryny i infliksymabu — terapia sprawdzona w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna¹⁷.
• Etanercept również wydaje się być skuteczny¹⁸.

Inne zalecenia terapeutyczne

• Jeśli to możliwe, należy unikać leczenia chirurgicznego ze względu na zwiększone ryzyko zaostrzenia choroby (patergii).

Zapobieganie

• Środki zapobiegające owrzodzeniom

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U większości pacjentów zachorowalność i ryzyko szybkiej progresji są wysokie.
• Dolegliwości często obejmują ból, który może wymagać leczenia środkami przeciwbólowymi.

Powikłania

• Blizny

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku piodermii zgorzelinowej jest ogólnie dobre, ale możliwe są nawroty i często występują blizny.
• Wczesne leczenie może zmniejszyć bliznowacenie, a pacjenci często nie potrzebują dalszej interwencji terapeutycznej w późniejszym okresie. Jednak niektórzy pacjenci nie reagują dobrze na leczenie.
• Przypadki zgonów są rzadkie, ale mogą wystąpić w wyniku powiązanych chorób lub leczenia.

Dalsze postępowanie

• Pacjenci powinni poddawać się regularnym badaniom kontrolnym w celu monitorowania terapii i sprawdzania rozmiaru zmiany lub zmian.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Piodermia zgorzelinowa

Ilustracje

L88

sår; Pyoderma gangrenosum

Ulzerierende Hauterkrankung; Ulzeröse Läsion; Ulzeröses Pyoderma gangraenosum; Pustulöses Pyoderma gangraenosum; Bullöses Pyoderma gangraenosum; Vegetierendes Pyoderma gangraenosum; Peristomales Pyoderma gangraenosum; Dermatitis ulcerosa; Meleney Geschwür; Pyodermia ulcerosa serpiginosa; Pyodermia chronica ulcerosa serpiginosa; Pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa; Phagedänische Ulzera; Pyoderma gangrenosum; Brocq's geometric phagedenism; Pyoderma gangränosum

Piodermia zgorzelinowa

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Piodermia zgorzelinowa jest rzadką, ale ciężką wrzodziejącą chorobą skóry, która często wiąże się z chorobą układową. Jest to jedna z chorób określanych jako „Orphan Diseases” (chorób rzadkich), tzn. istnieje bardzo niewiele badań na jej temat.

Medibas Polska (staging)

Piodermia zgorzelinowa

/link/64bcea64eccb499abeebf8b8f9dfb705.aspx

/link/64bcea64eccb499abeebf8b8f9dfb705.aspx

piodermia-zgorzelinowa

SiteDisease

Piodermia zgorzelinowa

K.Reinhardt@gesinform.de

j.mroz@konsylium24.pl

pl

pl

pl