Gorączka u niemowląt i małych dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• Temperatura ciała w normie: 35,6–38,0°C
• Gorączka
• Temperatura mierzona w odbycie >38°C
• Złotym standardem jest pomiar temperatury w odbycie.
  
  • Temperatura pod pachą jest niższa o 0,5–1°C.
  • Temperatura w pachwinie jest niższa o 0,3–0,6°C.
  • Uwaga: pomiar w odbycie jest przeciwwskazany u pacjentów z neutropenią!
• Gorączka o nieuchwytnej przyczynie/Gorączka nieznanego pochodzenia
• Termin oznaczający gorączkę bez przyczyny, którą udaje się zidentyfikować w badaniu przedmiotowym i analizie moczu; czasami wymagany jest również brak zmian patologicznych na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.
• czas trwania ≥8 dni

Częstość występowania

• Gorączkę uznaje się za jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do lekarza rodzinnego i pediatry; szacuje się, że gorączka jest powodem do 70% wszystkich konsultacji¹. 
• Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe nie wyjaśniają przyczyny gorączki u ok. 1 na 5 ostro chorych dzieci.
• Większość z tych dzieci cierpi na chorobę wirusową ustępującą samoistnie².
• Badania wskazują jednak, że 7–13% dzieci w wieku poniżej 3 lat z gorączką o nieuchwytnej przyczynie bez objawów ostrzegawczych ma utajoną bakteriemię i ciężkie zakażenie bakteryjne.

Rozważania diagnostyczne

• Wyzwaniem jest odróżnienie gorączkujących dzieci o niskim ryzyku ciężkiego zakażenia bakteryjnego, które nie wymagają specjalistycznych badań ani leczenia, od rzadszych przypadków, w których występuje ciężkie zakażenie bakteryjne.
• Istnieje ryzyko posocznicy.

Fizjologia

• Gorączka wskazuje na zwiększoną aktywność immunologiczną i stan zapalny, wiąże się ze zwiększoną aktywnością metaboliczną, zwiększonym zapotrzebowaniem na O₂ i zwiększoną produkcją CO₂ oraz prowadzi do obciążenia układu krążeniowo-oddechowego, szczególnie w przypadku podstawowej choroby układu krążeniowo-oddechowego, wstrząsu lub zaburzeń metabolicznych.
  • Wydaje się, że umiarkowane wzrosty temperatury do <40°c wspierają odpowiedź immunologiczną.>

ICD-10

• R50.9 Gorączka, nieokreślona

Diagnostyka różnicowa

Gorączka w chorobach zakaźnych (wybór)

• Wysokość i czas trwania gorączki nie korelują z ciężkością zakażenia.

Krótkotrwała gorączka, zwykle trwająca krócej niż 4 dni

• Zakażenie górnych dróg oddechowych (przeziębienie)
• Zapalenie ucha środkowego, ostre
• Zapalenie oskrzelików, ostre
• Zapalenie płuc u dzieci
• Zakażenie układu moczowego u dzieci
• Płonica
• Zapalenie nagłośni, ostre
• Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (ewentualnie zakażenie meningokokowe)
• Gorączka trzydniowa

Średni czas trwania, 4–14 dni

• Grypa
• Odra
• Świnka
• Zapalenie migdałków
• Wirusowe zapalenie żołądka i jelit
  • Zobacz też Zakażenie adenowirusem.

Długo utrzymująca się gorączka

• Gruźlica
• Choroba kociego pazura (Bartonella henselae)
• Malaria
• Salmonelloza/dur plamisty
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
• Zapalenie kości i szpiku

Choroba nowotworowa

• Gorączka występuje jako objaw paraneoplastyczny w kontekście chorób nowotworowych (patrz artykuł Sygnały ostrzegawcze dotyczące nowotworów u dzieci).

Ogólnoustrojowe reakcje zapalne i choroby immunologiczne

• Zespół gorączki okresowej u dzieci
• Młodzieńcze zapalenie stawów
• Gorączka reumatyczna
• Przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego)
• Zapalenia naczyń
• Choroba Kawasakiego: ryzyko zajęcia tętnic wieńcowych nawet w niepełnej chorobie Kawasakiego
• Choroba Stilla

Inne przyczyny hipertermii

• Reakcje gorączkowe związane z transfuzją
• Gorączka związana z lekami (tzw. „Drug Fever”)
  • rozpoznanie przez wykluczenie
  • leki biologiczne, amfoterycyna B, cytostatyki (m.in. bleomycyna, cisplatyna, streptozotocyna, 5-fluorouracyl) i inne
• Nadczynność tarczycy
• Zatrucia
  • zatrucia pokarmowe, zatrucia grzybami lub zatrucia lekami (amfetaminy, serotonina, neuroleptyki, takie jak haloperidol, chloropromazyna), środki odurzające (np. ecstasy) i inne
• Hipertermia złośliwa
  • poważne powikłanie, występuje w 1:4000–1:250 000 znieczuleń ogólnych
  • genetyczna nadwrażliwość na różne środki znieczulające i sukcynylocholinę (suksametonium)
  • ekstremalny wzrost aktywności metabolicznej, rabdomioliza, hiperkalemia, hiperpireksja i niewydolność nerek
• Dostarczanie ciepła z zewnątrz
• Ośrodkowe zaburzenie termoregulacji
• Zespół Münchhausena

Wywiad lekarski

• Opis gorączki
• wysokość i czas trwania
• wahania w zależności od pory dnia, falująca gorączka w dłuższych okresach (ocena dzienniczka gorączki)
• Szczepienia
• Poród i ciąża
• zakażenia/kolonizacje (dodatni wynik wymazu na obecność paciorkowców grupy B u matki w czasie ciąży, zakażenie wirusem opryszczki pospolitej u matki itp.)
• Objawy towarzyszące
• ból
• katar
• kaszel
• przyspieszony oddech (tachypnoe)
• nudności, wymioty
• biegunka, zaburzenia mikcji
• napad drgawek
• osutka
• nieprawidłowości moczu lub stolca
• wypadanie włosów
• suchość oczu
• zaburzenie połykania
• problemy behawioralne
• objawy B
• Choroba podstawowa, wcześniejsze operacje (ciała obce w ciele?), wcześniejsze choroby
• Zakażenia w otoczeniu, choroby lub nosiciele drobnoustrojów w otoczeniu
• Zwierzęta domowe, kontakt ze zwierzętami, narażenie na kleszcze (rumień wędrujący), ukąszenia przez insekty
• Podróżowanie za granicę, podróżowanie do regionów endemicznych lub kontakt z osobą z takich obszarów
• Liczba, nasilenie i rodzaj zakażeń
• Wywiad rodzinny, pochodzenie etniczne (rodzinna gorączka śródziemnomorska)
• Przebieg
• Leki, zażywanie narkotyków
• Nawyki żywieniowe, spożywanie surowego mleka lub surowego mięsa

Badanie przedmiotowe

• Parametry życiowe
• Pomiar temperatury
• Rozwój fizyczny i psychiczny (percentyle)
• Ogólny stan fizyczny
• czujność
• Czy dziecko sprawia wrażenie chorego?
• Czy według rodziców dziecko wydaje się zmienione? Wrażenie rodziców należy traktować bardzo poważnie („To nie jest moje dziecko”).
• zmniejszone spożycie pokarmów lub obniżony poziom aktywności?
• słaby, wysoki lub uporczywy krzyk?
• zmniejszona aktywność spontaniczna?
• zachowania odciążające?
• Skóra
• szary/blady kolor skóry, osutka, petocje, rumień guzowaty, pokrzywka
• Oddychanie
• duszność, hiper- lub hipowentylacja, retrakcje, rozszerzanie się nozdrzy
• Serce i płuca
• szmery w sercu
• rzężenia płucne, dodatkowe szmery, zaostrzone szmery oddechowe, stłumione lub nieobecne szmery oddechowe
• Gardło, nos, uszy
  • spojówki, błona bębenkowa, przewód nosowy, jama ustna i gardło, migdałki
• Jama brzuszna
• szmery jelitowe, opory, hepatosplenomegalia, ból
• Badanie neurologiczne
• szczególnie objawy oponowe (objaw Kerniga, objaw Brudzińskiego, objaw Lasègue'a)
• Uwaga: objawy oponowe nie są wiarygodne u dzieci w wieku <15 miesięcy!>
• Kończyny
• stan stawów, ropowica, róża, objawy wskazujące na septyczne zapalenie stawów lub zapalenie kości i szpiku
• Stan węzłów chłonnych
• objawy wskazujące na miejscowy lub ogólnoustrojowy stan zapalny lub przyczynę złośliwą
• Objawy zatrucia
• sinica, zmniejszona aktywność, hiper- lub hipowentylacja, brak interakcji z rodzicami i otoczeniem, drażliwość, zmęczenie, słabe napięcie mięśniowe, oznaki zmniejszonego przepływu krwi, tachykardia lub brak kontaktu wzrokowego
• Objawy bakteriemii lub bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
  
  • temperatura co najmniej 39,4°C
  • zły ogólny stan fizyczny
  • Uwaga! Nie ma jednej uniwersalnej cechy, która pozwoliłaby rozpoznać wszystkie przypadki ciężkiego zakażenia bakteryjnego u dzieci.
• Sygnały ostrzegawcze²
• senność
• uporczywy krzyk, słaby lub wysoki krzyk
• blade/niebieskawe zabarwienie skóry, sinica, słabe krążenie obwodowe
• zmniejszony turgor skóry, suchość błony śluzowej, zmniejszona produkcja moczu
• petocje
• temperatura mierzona w odbycie >40°C
• wymiotowanie żółcią
• retrakcje międzyżebrowe, rozszerzanie się nozdrzy
• tachypnoe, częstość oddechów powyżej 60/minutę
• uwypuklenie ciemiączka

W praktyce lekarza rodzinnego

• Badanie ogólne moczu
• Zakażenie układu moczowego jest najczęstszą bakteryjną przyczyną gorączki, której przyczyna jest nieuchwytna w badaniu przedmiotowym, we wszystkich grupach wiekowych.
• Ew. morfologia z rozmazem, CRP

U specjalisty

• Szczegółowa diagnostyka w zależności od rodzaju i nasilenia objawów, wieku i podejrzewanego rozpoznania
• Pobranie próbki krwi
• Mikrobiologia/test serologiczny
• Nakłucie lędźwiowe
• Diagnostyka obrazowa
• bez „rutynowego RTG klatki piersiowej”
• obrazowanie ukierunkowane na określone narządy przy odpowiedniej diagnostyce różnicowej
• w przypadku gorączki nieznanego pochodzenia: RTG klatki piersiowej i badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, w tym przestrzeni zaotrzewnowej
• W razie potrzeby pulsoksymetria

Środki i zalecenia

Leczenie objawowe

• Informacje ogólne
  • Istnieją różne zalecenia dotyczące objawowego leczenia gorączki u dzieci³.
  • Gorączka sama w sobie nie ma potencjału chorobowego i nie musi być leczona.
  • Należy ustalić przyczynę gorączki i w razie potrzeby wdrożyć leczenie.
  • Nie potwierdzono korzyści z profilaktycznego stosowania leków przeciwgorączkowych po szczepieniu lub w celu zapobiegania drgawkom gorączkowym u małych dzieci o określonych predyspozycjach.
• Wskazanie
• bardzo złe samopoczucie, silne poczucie choroby
• zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej
• niewystarczające spożycie płynów/pokarmów, odwodnienie
• zwiększony wydatek energetyczny (gorączka i hiperdynamiczny stan układu sercowo-naczyniowego)
• Opcje leczenia
• leki przeciwgorączkowe
• środki fizykalne
• działania wspomagające

leki przeciwgorączkowe

• Informacje ogólne
  
  • Wszystkie leki przeciwgorączkowe mają działanie hepato- i nefrotoksyczne w przypadku przedawkowania⁴.
  • działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego u 5–15% pacjentów
• Paracetamol
  
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, słabe działanie przeciwzapalne
  • dopuszczony do stosowania od wieku niemowlęcego
• Ibuprofen
  
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, przeciwzapalne
  • dopuszczony do stosowania od 6 miesięcy lub od 5 kg masy ciała
• Metamizol
  
  • Ze względu na profil działań niepożądanych stosować w wyjątkowych przypadkach w warunkach leczenia szpitalnego w razie silnego bólu lub wysokiej gorączki i niepowodzenia innych opcji leczenia.
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe, słabe działanie przeciwzapalne
  • Uwaga: wskaźniki agranulocytozy: 1:6000–1:10 000 przypadków stosowania; spadek ciśnienia tętniczego i wstrząs po podaniu dożylnym!
• Kwas acetylosalicylowy
  • Stosować tylko w wyjątkowych przypadkach (np. w chorobie Kawasakiego) ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu Reye'a.

Środki fizykalne

• Obniżenie temperatury ciała poprzez konwekcję i odparowanie
  • rozbieranie, okłady na łydki, tylko lekkie przykrycie itp.
  • niska jakość dowodów, głownie w celu poprawy subiektywnego samopoczucia

Działania wspomagające

• Unikanie odwodnienia
  
  • Zapotrzebowanie dziecka na płyny wzrasta o około 10–15% na każdy °C temperatury ciała powyżej normy.
  • w razie potrzeby uzupełnienie dalszych strat płynów w przypadku biegunki lub wymiotów
  • dostosowanie podaży płynów do ewentualnych chorób podstawowych

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Hospitalizacja w przypadku gorączki
• noworodki
• niemowlęta w wieku do 3 miesięcy z czynnikami ryzyka/sygnałami ostrzegawczymi; w razie potrzeby, w przypadku niepewności, decyzję o skierowaniu do szpitala należy podejmować w sposób liberalny
• ciężkie towarzyszące objawy ogólne
• gorączka o niejasnej przyczynie
• odwodnienie i niewystarczająca doustna podaż płynów
• objawy zatrucia
• określona choroba podstawowa
• Ambulatoryjne leczenie gorączki, której przyczyny nie udało się wykryć w badaniu przedmiotowym ani w badaniu moczu
• dzieci w wieku od 3 miesięcy z niskim ryzykiem
• brak choroby podstawowej lub leczenia upośledzającego układ odpornościowy
• brak wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności
• wcześniej zdrowe, normalnie rozwijające się dziecko
• rozsądni rodzice/opiekunowie
• zapewnienie szybkiej ponownej wizyty w przypadku pogorszenia lub pojawienia się nowych objawów
• zapewniona możliwość transportu
• zapewniona ponowna wizyta u pediatry następnego dnia
• Jeśli stan dziecka pogarsza się lub gorączka utrzymuje się dłużej niż 48 godzin, należy wykonać badanie kontrolne.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Gorączka u dzieci

R509 Gorączka,

Säuglingsfieber; Selbstlimitierende Viruserkrankung; Bakteriämie; Infektion der oberen Atemwege; Akute Otitis media; Aktue Bronchiolitis; akute Pneumonie; Harnwegsinfektion bei Kindern; Scharlach; Akute Epiglottitis; Meningitis; Influenza; Virale Gastroenteritis; Periodisches Fiebersyndrom bei Kindern; Osteomyelitis; Kawasaki-Syndrom; Tuberkulose; Katzenkratzkrankheit; Malaria; Salmonellose; Typhus; Infektiöse Endokarditis; Juvenile Arthritis

Gorączka u niemowląt i małych dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

Temperatura ciała w normie: 35,6–38,0°C Gorączka Temperatura mierzona w odbycie >38°C Złotym standardem jest pomiar temperatury w odbycie. Temperatura pod pachą jest niższa o 0,5–1°C. Temperatura w pachwinie jest niższa o 0,3–0,6°C. Uwaga: pomiar w odbycie jest przeciwwskazany u pacjentów z neutropenią!

Medibas Polska (staging)

Gorączka u dzieci

/link/3061be0cabb34ae4a0f271139041d364.aspx

/link/3061be0cabb34ae4a0f271139041d364.aspx

goraczka-u-dzieci

SiteProfessional

Gorączka u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

ja.mroz@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl

pl

pl

pl