Astma u dzieci i młodzieży

Streszczenie

• Definicja: Astma to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli i odwracalna obturacja dróg oddechowych, prowadząca do epizodycznych objawów oddechowych.
• Częstość występowania: W dzieciństwie astma jest najczęstszą chorobą przewlekłą i występuje u około 10% wszystkich dzieci.
• Objawy: Objawy zmienne i występujące epizodycznie: duszność, kaszel, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczące szmery oddechowe (świsty) Dolegliwości podobne do napadów często związane z czynnikami wyzwalającymi (np. alergenami, zakażeniami dróg oddechowych, wysiłkiem fizycznym).
• Wyniki:W okresie wolnym od objawów mogą nie budzić zastrzeżeń. Objawy niedrożności dróg oddechowych: przedłużony wydech, stridor wydechowy, suche szmery uboczne (świsty, gwizdy, furczenia), hipersoniczny odgłos przy opukiwaniu
• Diagnostyka: Wywiad lekarski i badanie przedmiotowe. Diagnostyka czynności płuc. Wykrycie (częściowo) odwracalnej obturacji dróg oddechowych (spirometria z próbą rozkurczową i ewentualnie testem prowokacyjnym).
• Leczenie: Stopniowe leczenie farmakologiczne w zależności od kontroli astmy. Połączenie leków doraźnych (przynoszących ulgę „relievers”) i leków stosowanych długoterminowo (kontrolujących „controllers”). Inne środki niefarmakologiczne obejmują m.in. edukację pacjenta, unikanie alergenów i fizjoterapię (oddechową).

Informacje ogólne

Definicja

• Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, która prowadzi do wystąpienia objawów oddechowych na skutek nadreaktywności oskrzeli i odwracalnej obturacji dróg oddechowych.
  
  • Typowe objawy to napadowy kaszel, duszność i uczucie ucisku w klatce piersiowej.
• Podstawowe rozróżnienie obejmuje następujące postaci:
  • astma alergiczna (zewnątrzpochodna)
    • Czynnikami wyzwalającymi są specyficzne alergeny.
    • związek z innymi chorobami alergicznymi/atopowymi
  • astma niealergiczna (wewnątrzpochodna)
    • Czynnikami wyzwalającymi są np. zakażenia dróg oddechowych lub nietolerancja leków (często ASA lub NLPZ).
  • Inne fenotypy
    • np. astma eozynofilowa lub kaszlowy wariant astmy (cough variant asthma — CVA)

Definicja ciężkiej astmy

• U dzieci i młodzieży ciężka astma występuje, jeśli przy odpowiednim i adekwatnym leczeniu, mającym na celu dobrą kontrolę astmy, konieczne jest stałe (>6 miesięcy) stosowanie dodatkowego leczenia długo działającym lekiem antycholinergicznym (LAMA) lub przeciwciałem monoklonalnym i/lub podawanie dużej dawki dziennej glikokortykosteroidów wziewnych (wGKS).

Częstość występowania

• Na astmę choruje około 10% dzieci w Europie.
• Astma jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego¹.
• W przeciwieństwie do dorosłych, chłopcy chorują częściej niż dziewczęta.
• U dzieci jest to głównie astma alergiczna.
• Podczas gdy współczynnik chorobowości astmy w świecie zachodnim wzrósł w ostatnich dekadach, liczba hospitalizacji i zgonów znacznie się zmniejszyła.
• W skali świata w 2015 roku około 358 milionów osób chorowało na astmę oskrzelową, a liczbę zgonów z powodu tej choroby szacowano na 400 000².
• Jako możliwe przyczyny wzrostu częstości występowania w ostatnich dekadach rozważa się:
  • mniejszy kontakt z niepatogennymi bakteriami (hipoteza higieniczna)³
  • czynniki genetyczne i epigenetyczne^4-5
  • wpływy środowiska (np. zanieczyszczenie powietrza)^6-7
• Wydaje się, że rosnący od dawna współczynnik chorobowości astmy osiągnął ostatnio w świecie zachodnim ustabilizowany poziom⁸.

Etiologia i patogeneza

• Astma to choroba heterogeniczna o różnych mechanizmach patofizjologicznych.
• Rozwój astmy jest wieloczynnikowy, obejmuje uwarunkowania genetyczne i czynniki egzogenne, a także jest wzmocniony przez aspekty psychospołeczne.
• Warunki życia, takie jak odżywanie i higiena, prawdopodobnie odgrywają znaczącą rolę, ponieważ istnieją duże różnice w częstości występowania astmy między różnymi regionami świata.

Przyczyny astmy

• Czynniki genetyczne i epigenetyczne
  • Istnieje złożona, wielogenowa, dziedziczna predyspozycja do astmy.
  • Dotychczas zidentyfikowano wiele genów związanych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy⁵.
  • Czynniki genetyczne wydają się odgrywać ważną rolę, zwłaszcza w przypadku astmy przed 12. rokiem życia⁴.
• Czynniki środowiskowe
  • Zanieczyszczenie powietrza, np. spowodowane ruchem drogowym w miastach, wydaje się być związane z wyższym ryzykiem wystąpienia astmy⁷.
  • Zanieczyszczenie i alergeny w pomieszczeniach, np. roztocza kurzu domowego, dym lub sierść zwierząt mogą przyczynić się do rozwoju astmy⁹.
  • Narażenie na dym papierosowy w czasie ciąży i we wczesnym dzieciństwie prowadzi do zwiększonego ryzyka zachorowania.
  • W Szkocji po wprowadzeniu zakazu palenia w 2006 roku zaobserwowano roczny spadek liczby hospitalizacji dzieci z astmą o 18%¹⁰.
  • Dzieciństwo spędzone na wsi w gospodarstwie rolnym (różnorodność mikroorganizmów) ma działanie ochronne^6,11.
• Ekspozycja na zwierzęta
  
  • Za istotny czynnik rozwoju kolejnych alergii uważa się alergie na roztocza kurzu domowego i koty^1,12.
  • Natomiast stały kontakt z innymi zwierzętami w pierwszych latach życia wydaje się być związany ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia astmy lub innych zaburzeń atopowych⁶.
• Nawracające wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych we wczesnej fazie życia
  • Nie jest jasne, czy zakażenia biorą udział w rozwoju astmy, czy też jej zapobiegają (hipoteza higieniczna).
  • W jednym z badań stwierdzono, że zmniejszają one ryzyko rozwoju astmy do wieku szkolnego¹³.
  • Jednak wydaje się, że zakażenia wirusowe układu oddechowego, zwłaszcza zakażenia RSV i wywołane przez rinowirusy są istotne zarówno dla występowania astmy, jak i wywoływania ostrych napadów astmatycznych.
    • Uważa się, że około 80–95% zaostrzeń astmy u dzieci w wieku szkolnym jest związanych z wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych¹⁴.
• Otyłość
  • Nadwaga wiąże się z rozwojem choroby, ciężkim przebiegiem i słabszą reakcją na leczenie¹⁵.
• Związek z zaburzeniami atopowymi^16-19
  • wyprysk atopowy (neurodermit)
  • alergiczny nieżyt nosa (katar sienny)
  • alergiczne zapalenie spojówek
  • pokrzywka
• Leki
  • Metaanaliza dowodzi, że przyjmowanie paracetamolu we wczesnym okresie życia jest związane z późniejszym rozwojem astmy²⁰.
  • W prospektywnym badaniu kohorty urodzeniowej 620 dzieci z historią alergii w rodzinie nie stwierdzono związku między przyjmowaniem paracetamolu a rozwojem astmy²¹.
  • Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania w okresie rozwoju płodowego i we wczesnym okresie życia może być związane ze zwiększoną częstością występowania astmy. Wciąż jednak brakuje jednoznacznego potwierdzenia^22-23.
  • Zaleca się, aby paracetamol i antybiotyki o szerokim spektrum działania były stosowane w ciąży i pierwszej fazie życia dziecka tylko w przypadku wyraźnych wskazań.

Patogeneza

• Proces chorobowy w przypadku astmy jest bardzo zróżnicowany.
• Podział postaci astmy na fenotypy wynika z założenia, że choroba u niektórych grup pacjentów charakteryzuje się zarówno podobną patofizjologią, jak i podobnymi cechami klinicznymi.
• Wyróżnia się następujące fenotypy:
  • Astma alergiczna (zewnątrzpochodna)
    • skłonność do atopii
    • często z towarzyszącą alergią
    • wykrywanie specyficznych IgE w surowicy
    • przebieg sezonowy (np. pyłki traw) lub wieloletni (np. roztocza kurzu domowego)
  • astma niealergiczna (wewnątrzpochodna)
    • bez potwierdzenia uczulenia
    • czynnik wyzwalający to często zakażenie dróg oddechowych
  • inne szczególne postacie (patrz następna sekcja)
• Astma może wpływać na drogi oddechowe na różne sposoby:
  • zmiany w błonach śluzowych
  • zmiany w odpowiedzi immunologicznej
  • zmiany w odpowiedzi nerwowo-mięśniowej
  • zmiany w zaopatrzeniu naczyniowym
• W drogach oddechowych występuje zwykle zwiększona ilość granulocytów kwasochłonnych, komórek tucznych, limfocytów T oraz mediatorów zapalnych i innych cytokin.
• Czynniki zapalne i wzrostowe prowadzą do przerostu i hiperplazji mięśni gładkich, co skutkuje niedrożnością.
• Zmieniona jest aktywność odruchowa i wrażliwość ściany oskrzeli, co przyczynia się do nadreaktywności oskrzeli.

Szczególne postacie astmy

• Astma „typu 2” lub astma typu „2 high”
  • W oparciu o stwierdzenie, że pewne cytokiny, takie jak IL-5 i IL-13, mogą być uwalniane nie tylko przez swoiste dla alergenu limfocyty T pomocnicze, ale także przez nieswoiste dla alergenu naturalne komórki limfoidalne (ILC2 (innate lymphoid cells — ILC2)).
  • Powiązane markery stanu zapalnego — eozynofile we krwi i wydychany tlenek azotu — nazywane są „biomarkerami typu 2”.
  • Z jednej strony, zapalenie typu 2 zwykle dobrze reaguje terapeutycznie na wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) i doustne glikokortykosteroidy (dGKS); z drugiej strony, wGKS i dGKS znacząco wpływają na markery zapalenia typu 2.
  • Kontrowersyjne jest, czy fenotyp typu „2 low” w ogóle istnieje w klasycznej astmie. W przypadku wykrycia niskich markerów typu 2 należy sprawdzić, czy
    1. Może istnieć inne rozpoznanie, które przypomina astmę.
    2. Przewlekłe zakażenie nakłada się na proces zapalny.
    3. Markery typu 2 są jatrogennie tłumione przez leczenie wysokimi dawkami glikokortykosteroidów.
  • Proponuje się następujące wartości progowe dla zapalenia typu 2 dla pacjentów z astmą, leczonych obecnie GKS:
    
    • granulocyty kwasochłonne we krwi ≥150/mikrolitr — i/lub —
    • tlenek azotu w wydychanym powietrzu (FeNO) ≥20 ppb — i/lub —
    • granulocyty kwasochłonne w plwocinie ≥2% — i/lub —
    • patogeneza alergiczna (dodatni wywiad lekarski w połączeniu z potwierdzeniem odpowiedniego uczulenia na typowe alergeny obecne w powietrzu)
• Astma eozynofilowa a nieeozynofilowa
  • Rozróżnienie podtypów odbywa się głównie na podstawie badania plwociny oraz morfologii krwi z rozmazem.
  • Wartość progowa stężenia eozynofilów we krwi, powyżej której można mówić o eozynofilii, nie została jeszcze jednoznacznie wyjaśniona.
    • Gdyby postulować wartość progową 150 eozynofili/mikrolitr, większość byłaby „eozynofilowa”. Gdyby postulować wartość progową 300 eozynofili/mikrolitr, większość byłaby „nieeozynofilowa”.
    • przydatna definicja: dwukrotne wykrycie ≥300 eozynofili/mikrolitr krwi poza zaostrzeniami w ciągu ostatnich 2 lat
  • Ważne z terapeutycznego punktu widzenia jest to, że pacjenci z astmą eozynofilową i nieeozynofilową różnią się znacząco pod względem odpowiedzi na GKS.
  • Co więcej, klasyfikacja ta staje się coraz ważniejsza dla wskazań do terapii biologicznej, ponieważ wzrost liczby eozynofili zwiększa prawdopodobieństwo odpowiedzi na niektóre leki biologiczne (omalizumab, dupilumab, tezepelumab) lub w ogóle jest warunkiem odpowiedzi (leki biologiczne anty-IL-5).
• „Kaszlowy wariant astmy”
  • Pacjenci cierpią na przewlekły, suchy kaszel spowodowany nieswoistą nadreaktywnością oskrzeli bez innych typowych objawów astmy (duszności, świstów, furczenia).
  • Czynność płuc i zdjęcie RTG narządów klatki piersiowej są w normie.
  • U 1/3 pacjentów z kaszlowym wariantem astmy dochodzi do rozwoju astmy klasycznej.
  • Pacjenci z kaszlowym wariantem astmy dobrze reagują na klasyczne opcje leczenia przeciwastmatycznego, a wczesne leczenie może zapobiec rozwinięciu się astmy klasycznej.
• Choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę (Aspirin Exacerbated Respiratory Disease — AERD) 
  • wcześniej znana jako: „astma z nietolerancją aspiryny”
  • nietolerancja inhibitorów cyklooksygenazy-1 (COX-1), takich jak kwas acetylosalicylowy (ASA) lub ibuprofen
  • Przyjmuje się, że ta nietolerancja farmakologiczna jedynie pogłębia istniejące wcześniej uszkodzenie układu oddechowego, ale go nie wywołuje.
  • Dokładny współczynnik chorobowości jest niejasny i wynosi od 5% do 12% chorych na astmę.
  • klasycznie towarzyszące polipy nosa i przewlekłe zapalenie zatok (zespół Samtera)
• Skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem fizycznym
  • wcześniej znany jako: „astma wysiłkowa”
  • Wysiłek fizyczny prowadzi do obturacji dróg oddechowych.
  • Uważa się, że przyczyną jest powtarzające się wysuszanie błon śluzowych, które sprzyja przebudowie dróg oddechowych i rozwojowi nadreaktywności oskrzeli.
  • Występuje często podczas uprawiania sportów wytrzymałościowych (zwiększony wysiłek oddechowy).
    • Uwaga dla sportowców: leczenie beta-2-sympatykomimetykami (SABA) podlega przepisom Światowej Agencji Antydopingowej (World Anti-Doping Agency — WADA)!

Czynniki predysponujące

Czynniki, które mogą wpływać na rozwój lub przebieg astmy

• Predyspozycje genetyczne
  • Dzieci z predyspozycjami genetycznymi (tzw. dzieci z grupy ryzyka) określane są w ten sposób na podstawie informacji, że przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwa cierpi na zaburzenie atopowe.
• Obecność innych zaburzeń atopowych (np. wyprysk, nieżyt nosa) 
• Dym tytoniowy
• Przyjmowanie antybiotyków i paracetamolu w czasie ciąży przez matkę^23-24
• Stres psychospołeczny
• Otyłość¹⁵

Czynniki wyzwalające

• Zobacz również artykuł Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.
• Istnieje wiele czynników, które mogą wywołać ostry napad astmatyczny:
  • zakażenia dróg oddechowych, głównie o przyczynie wirusowej^14,24
  • narażenie na alergeny
  • narażenie na dym (tytoniowy)
  • zimne powietrze
  • wysiłek fizyczny
  • stres psychiczny (lęk)
  • leki (np. ASA)

ICD-10

• J45 Astma oskrzelowa
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona
• J46 Stan astmatyczny, w tym ostra astma o ciężkim przebiegu

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie astmy powinno być ustalone na podstawie wywiadu lekarskiego, charakterystycznych objawów i wyników badań czynnościowych płuc oraz powinno uwzględniać typowe biomarkery.
• U małych dzieci, które nie są jeszcze w stanie współpracować przy badaniu czynności płuc, rozpoznanie jest trudniejsze. Oprócz rodzinnych i osobistych wskazań anamnestycznych dotyczących zaburzeń atopowych, należy zadać konkretne pytania/przeprowadzić badania:
  • ≥3 epizody typowe dla astmy w ciągu ostatniego roku
  • hospitalizacja z powodu objawów obturacji dróg oddechowych
  • świszczące szmery oddechowe/suchy kaszel bez zakażenia, szczególnie podczas wysiłku fizycznego
  • odpowiedź objawów na próbę leczenia lekami przeciwastmatycznymi
  • wykrycie uczulenia na aeroalergeny i/lub eozynofilia we krwi
• Dodatni wynik próby rozkurczowej, w połączeniu z typowymi objawami astmy, potwierdza rozpoznanie astmy.
  • Nawet w przypadku braku rozkurczu przy SABA, astmę można rozpoznać, jeśli istnieją inne oznaki astmy (podwyższone markery typu 2 i odpowiedź na leczenie GKS).

Ostry napad astmatyczny

• Informacje na temat diagnostyki i leczenia ostrego napadu astmatycznego można znaleźć w artykule Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.

Diagnostyka różnicowa

Niemowlęta

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli wywołane przez wirusy
• Zapalenie oskrzelików (RSV)
• Wrodzona wada serca
• Aspiracja ciała obcego
• Mukowiscydoza
• Wrodzone anomalie, np. rozmiękanie tchawicy i oskrzeli

Małe dzieci

• Zapalenie oskrzelików
• Podgłośniowe zapalenie krtani 
• Zapalenie nagłośni
• Krztusiec
• Aspiracja ciała obcego
• Wirusowe zapalenie oskrzeli
• Zapalenie płuc
• Mukowiscydoza
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Refluks żołądkowo-przełykowy (objawy głównie w nocy i podczas leżenia)

Dzieci i młodzież

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli
• Zapalenie płuc
• Odma opłucnowa
• Hiperwentylacja
• Cukrzycowa kwasica ketonowa
• Aspiracja ciała obcego
• Psychogenne problemy z oddychaniem
• Dysfunkcja strun głosowych (Vocal Cord Dysfunction — VCD)
• Refluks żołądkowo-przełykowy (objawy głównie w nocy i podczas leżenia)

Wywiad lekarski

Typowe dolegliwości

• Napadowa duszność, często w nocy
• Suchy kaszel bez zakażenia, podczas wysiłku fizycznego lub po nim
• Dodatkowe szmery wydechowe (świsty, furczenie, gwizdanie)
• Uporczywy nocny kaszel bez zakażenia

Wywiad dotyczący astmy

• Czynniki wyzwalające
  
  • np. bodźce oddechowe, pora dnia i roku, miejsce i aktywność
  • u dzieci często wysiłek fizyczny (sport, zabawa, także śmiech)
  • narażenie na alergeny (np. zwierzęta domowe i pleśń)
• Czynniki ryzyka
  • np. atopia (wyprysk, nieżyt nosa) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym
• Choroby współwystępujące
  • np. choroby górnych dróg oddechowych, otyłość, refluks żołądkowo-przełykowy

Cechy szczególne okresu dzieciństwa i dojrzewania

• Pytanie dotyczące biernego narażenia na dym tytoniowy
• W przypadku nastolatków pytanie o czynne palenie i aspiracje zawodowe
  • możliwość podjęcia działań zapobiegawczych
• Wywiad lekarski jest szczególnie ważny u dzieci w wieku ≤5 lat (brak zdolności do współpracy w zakresie badania czynności płuc).
• U większości dzieci objawy astmy pojawiają się przed ukończeniem 5. roku życia²⁵.
• W przypadku małych dzieci w wywiadzie lekarskim należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
• Nawracające epizody kaszlu przypominającego krztusiec mogą wskazywać na astmę²⁶.
• Niektóre dzieci nie potrafią jasno opisać swoich objawów lub uciekają się do innych określeń.

Badanie przedmiotowe

• Ma na celu wykrycie oznak obturacji dróg oddechowych.
• Wyniki badań mogą nie budzić zastrzeżeń w odstępie czasowym.
• Możliwe wyniki badania
• stridor wydechowy
• wydłużony wydech
• suche szmery dodatkowe (świsty, gwizdy, furczenia) podczas osłuchiwania, w razie potrzeby prowokowane poprzez wymuszony wydech
• hipersoniczny dźwięk przy opukiwaniu, spowodowany rozdęciem płuc w ciężkiej astmie
• w przypadku ciężkiej niedrożności: bardzo cichy szmer oddechowy
• U dzieci należy zwrócić dodatkową uwagę na:
  • oznaki atopii, np. wyprysk atopowy
  • retrakcje szyjne, międzyżebrowe i nadbrzuszne jako oznaki duszności
  • zwiększenie średnicy klatki piersiowej w wyniku hiperinflacji
  • oznaki niedowagi i dystrofii u dziecka (zwiększony wysiłek oddechowy)
    
    • wykluczenierozpoznań różnicowych (np. mukowiscydozy, niedoboru odporności, dysfunkcji rzęsek itp.)

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Możliwość wykonania badań diagnostycznych u dzieci zależy od ich wieku i zdolności do współpracy.
  • Wiarygodna diagnostyka czynności płuc jest często możliwa dopiero po 4.–5. roku życia.

Diagnostyka czynności płuc

• Aby potwierdzić rozpoznanie astmy, należy wykazać zmienną, (częściowo) odwracalną obturację dróg oddechowych za pomocą badania czynnościowego płuc, zwykle spirometrii.
• Prawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc nie wykluczają astmy.

Spirometria z uwidocznieniem pełnej krzywej przepływ-objętość

• Pomiar nasilonej pojemności życiowej (forced vital capacity — FVC), nasilonej jednosekundowej objętości wydechowej (forced expiratory volume in one second — FEV1) i stosunku FEV1/FVC (wskaźnik Tiffeneau)
• W celu kontroli jakości należy zarejestrować co najmniej trzy akceptowalne próby. Różnica między największą i drugą co do wielkości wartością FEV1 i FVC nie powinna być większa niż 5% i mniejsza niż 150 ml.
• Obraz obturacyjnych zaburzeń wentylacji
  • zmniejszenie zależnego od wieku ilorazu FEV1 i FVC (wskaźnik Tiffeneau)
  • zmniejszenie bezwzględnej pojemności jednosekundowej
  • zmniejszenie szczytowego przepływu wydechowy (PEF peak expiratory flow)
• Ocena w odniesieniu do wartości referencyjnych dla danego wieku w ramach wytycznych Global Lung Initiative
• Specyfika u dzieci ≤5 lat
  • Spirometrię można przeprowadzić tylko wtedy, gdy dzieci odpowiednio współpracują.
  • Stosunek wielkości dróg oddechowych do objętości płuc u młodszych dzieci sprawia, że konieczne jest udokumentowanie dodatkowych parametrów czynności płuc (FEV0,5 i FEV0,75).
  • Nawet jeśli czas wydechu jest dłuższy niż 1 s, stosunek FEV1/FVC wynosi 0,9 u zdrowych dzieci w wieku do 6 lat.
    • W związku z tym wartości te nie mogą być wykorzystywane do oceny niedrożności dróg oddechowych u dzieci przed osiągnięciem wieku szkolnego, co jest możliwe u starszych dzieci.
  • Często ocena obturacyjnego zaburzenia wentylacji jest możliwa dopiero po wykonaniu próby rozkurczowej.

Próba rozkurczowa

• U pacjentów z potwierdzoną obturacją dróg oddechowych należy najpierw wykonać próbę rozkurczową z krótko działającymi SABA w celu potwierdzenia rozpoznania.
• Spirometria przed i 15 minut po podaniu wziewnym SABA
  • u dzieci podanie wziewne do 4 dawek SABA z inhalatora ciśnieniowego dozującego (np. salbutamol po 100 mcg)
  • alternatywnie ponowna spirometria po 6–8 tygodniach leczenia wGKS w celu oceny rozkurczu
• Wzrost FEV1 >12% jest uznawany za dodatni.
  • Kryterium bezwzględnego wzrostu o 200 ml, wymagane w przypadku osób dorosłych, zwykle nie ma zastosowania ze względu na mniejsze objętości.
  • Zawsze należy oceniać kształt krzywej przepływ-objętość: nawet przy liczbowo niewystarczającym wzroście FEV1 normalizacja pierwotnie wklęsłego zdeformowanego ramienia wydechowego może wskazywać na astmę wymagającą leczenia.
• Cechy szczególne wieku dziecięcego (≤5 lat)
  • w przypadku niedrożności osłuchowej sprawdzenie rozkurczu po podaniu SABA

Pomiar nadreaktywności (test prowokacyjny)

• Pomiar nadreaktywności dróg oddechowych jest zasadny w przypadku odpowiedniego podejrzenia, pod warunkiem, że wywiad lekarski wskazuje na astmę, ale nie ma objawów klinicznych i/lub potwierdzenia obturacyjnego zaburzenia wentylacji.
• Wymagania: przestrzeganie przeciwwskazań i doświadczenie użytkowników
• Metody wykonania próby prowokacyjnej
  • nieswoiste wziewne wywołanie z użyciem środków farmaceutycznych (np. metacholiny)
  • standaryzowane obciążenie (za pomocą bieżni lub, szczególnie w przypadku małych dzieci, „testu swobodnego biegu”)
  • prowokacja zimnym powietrzem
• U dzieci z objawami podczas wysiłku fizycznego zaleca się wykonanie próby wysiłkowej w biegu.
• Próbę uznaje się za dodatnią w następujących przypadkach:
  • spadek FEV1 o ≥20% lub podwojenie swoistego oporu dróg oddechowych przy prowokacji farmakologicznej
  • spadek FEV1 o ≥10% u dorosłych i ≥12% u dzieci i młodzieży podczas wysiłku fizycznego

Pletyzmografia całego ciała

• Umożliwia określenie swoistego oporu dróg oddechowych i objętości gazu wewnątrz klatki piersiowej oraz nadaje się do obiektywizacji rozdęcia płuc.
• Ponadto możliwa jest jakościowa ocena wdechowego i wydechowego oporu dróg oddechowych.
• Pomocna również w przypadku słabej współpracy podczas badań spirometrycznych.
• Podczas gdy dobrze prowadzone dzieci w wieku przedszkolnym często są w stanie wykonać spirometrię, ze względu na umiejętność współpracy pełną pletyzmografię ciała można zwykle wykonać dopiero w wieku szkolnym.

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow — PEF)

• Brak znaczenia w diagnostyce podstawowej
  • Astmy nie powinno się rozpoznawać wyłącznie na podstawie pomiaru szczytowego przepływu wydechowego (PEF).
  • Jednak domowy pomiar wartości PEF jest przydatny do oceny przebiegu choroby i oceny kontroli astmy.
• Pomiar ma co najwyżej uzupełniające znaczenie.
  • Pomiar dwa razy dziennie (rano i wieczorem, przed wziewnym podaniem leków) pozwala ocenić zmienność PEF.
  • Regularne domowe pomiary przepływu szczytowego są stosowane w dzieciństwie głównie jako część edukacji pacjenta, zwłaszcza jeśli dziecko ma trudności z subiektywnym postrzeganiem objawów oddechowych.
  • Nie ma jednak ogólnego zalecenia dla dzieci.

Badanie rentgenowskie

• Ogólnie niezalecane u dzieci i młodzieży
  • w razie potrzeby zastosowanie do wykluczenia rozpoznań różnicowych w przypadku nietypowych objawów lub rozbieżnych wyników badań
  • w tym przypadku jednak tylko zdjęcie tylno-przednie; dodatkowe zdjęcie boczne u dzieci i młodzieży uważa się za przestarzałe

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne nie są wymagane do rozpoznania, ale są przydatne w diagnostyce różnicowej.
• Przy braku odpowiedzi na leczenie, częstych zakażeniach oskrzeli, naciekach płucnych lub w ciężkiej astmie należy przeprowadzić uzupełniającą badania laboratoryjne dla celów diagnostyki różnicowej.
  
  • liczba leukocytów oraz CRP w przypadku podejrzenia zaostrzenia zakażenia
  • Bezwzględna liczba eozynofili (eozynofile/mikrolitr) 
    • im wyższa liczba eozynofili we krwi (i poziom FeNO), tym wyższe ryzyko zaostrzenia u pacjentów z astmą
    • ważny marker prognostyczny odpowiedzi na leczenie lekami biologicznymi anty-IL-5 (R): im wyższa liczba eozynofili we krwi, tym bardziej prawdopodobna odpowiedź
  • Całkowite IgE we krwi
    • Wartości powyżej 100 kU/l wskazują na alergiczną przyczynę astmy.
    • Wartości >1000 kU/l i powikłany przebieg wskazują na inną przyczynę problemów, np. zespół Churga-Strauss lub alergiczną aspergilozę oskrzelowo-płucną.

Diagnostyka specjalistyczna

Stężenie tlenku azotu (FeNO) w powietrzu wydychanym

• Nieinwazyjny biomarker stanu zapalnego dróg oddechowych
• Pomiar FeNO w dzieciństwie, okresie dojrzewania i dorosłości jest technicznie szybki i łatwy do wykonania (jeśli dostępne jest odpowiednie urządzenie) oraz możliwy do powtórzenia.
• Podwyższone poziomy FeNO w wydychanym powietrzu korelują z zapaleniem dróg oddechowych typu 2 u pacjentów z objawami astmy.
  • Według American Thoracic Society dolne limity wynoszą 20 ppb (części na miliard) dla dzieci i 25 ppb dla dorosłych.
• Pacjenci z podwyższonym poziomem FeNO zazwyczaj reagują na GKS. I odwrotnie, zwiększone wartości FeNO (zwłaszcza wartości FeNO >50 ppb) podczas leczenia GKS przemawiają przeciwko zmniejszeniu dawki GKS pomimo stabilności klinicznej.

Alergologiczna diagnostyka stopniowa

• Patrz również artykuł Diagnostyka alergii u dzieci.
• U pacjentów z podejrzeniem astmy alergicznej
• Diagnostyka stopniowa
  
  • wywiad dotyczący alergii, w tym wywiad zawodowy (w razie potrzeby kwestionariusz)
  • alergiczne testy skórne (np. test punktowy)
  • oznaczanie swoistych i całkowitych IgE
  • test prowokacyjny
  • diagnostyczne wyeliminowanie narażenia

Weryfikacja rozpoznania

• Rozpoznanie astmy należy zweryfikować lub zakwestionować:
  • w przypadku niewystarczającej kontroli pomimo terapii zgodnej z wytycznymi - lub -
  • po kilkumiesięcznej próbie uzyskania remisji, z uwzględnieniem sezonowych czynników wyzwalających
• Celem jest uniknięcie błędnego rozpoznania oraz nadmiernego lub niewłaściwego leczenia.
• Astmę nie zawsze udaje się rozpoznać już podczas wstępnego badania. Dlatego zasadne są obserwacje przebiegu, które dostarczają informacji o spontanicznych i/lub wywołanych lekami wahaniach obrazu klinicznego.
• GINA zaleca, aby rozważyć badanie niewydolności kory nadnerczy, gdy pacjenci są trwale uzależnieni od dGKS lub wysokich dawek GKS + LABA²⁶.

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• Wskazania do skierowania do pulmonologa (dziecięcego)
  • Należy sprawdzić wskazanie skierowania:
    • wątpliwości dotyczące rozpoznania 
    • niewystarczająca kontrola astmy pomimo intensywnego leczenia
    • wcześniejsze leczenie w nagłych wypadkach
    • Podejrzenie współistniejących chorób, które negatywnie wpływają na kontrolę astmy.
  • Wskazane skierowanie:
    • Dzieci i młodzież, u których astma wymaga leczenia na 4 lub 5 stopniu intensywności leczenia.
    • wskazania i rozpoczynanie leczenia przeciwciałami monoklonalnymi u dzieci i młodzieży
    • Przed przejściem do stopnia 5. lub 6. należy przeprowadzić rozszerzoną diagnostykę w ośrodku pneumologii dziecięcej.
• Wskazania do hospitalizacji
  • W przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu napadu astmatycznego po wstępnym leczeniu należy zorganizować natychmiastową hospitalizację, w razie potrzeby pod opieką lekarza pogotowia (w przypadku napadu zagrażającego życiu).
  • Jeśli nie ma trwałej poprawy po 30–60 minutach od wstępnego postępowania w przypadku łagodnego lub umiarkowanego napadu astmatycznego, w ramach grupy wytycznych zaleca się natychmiastową hospitalizację lub dalsze leczenie na oddziale ratunkowym.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie i utrzymanie remisji astmy
• Unikanie:
• ostrych i przewlekłych przejawów choroby (np. objawów napadu astmatycznego)
• zaburzeń rozwoju fizycznego, psychicznego i umysłowego
• upośledzenia czynności życia codziennego (np. uprawiania sportu, aktywności społecznej)
• powikłań i szkód następczych
• niepożądanych skutków leczenia
• Poprawa jakości życia związanej ze zdrowiem i astmą

Ogólne informacje o leczeniu

Zasady leczenia astmy

• Aktualna koncepcja farmakologicznego leczenia astmy: odejście od zwalczania objawów za pomocą krótko działających leków o wielu reakcjach niepożądanych na rzecz zapobiegania objawom za pomocą trwale działających leków o niewielu reakcjach niepożądanych
• Podstawą leczenia jest stopień kontroli astmy.
  • Zdefiniowano trzy stopnie kontroli astmy:
    
    1. astma kontrolowana
    2. astma częściowo kontrolowana
    3. astma niekontrolowana
  • Obserwacja przebiegu choroby i powtórna ocena kontroli astmy
    • ocena celów terapii i w razie potrzeby adaptacja (intensyfikacja/redukcja)
• Unikanie czynników wyzwalających (np. narażenia na alergeny)
• Długotrwała i stopniowa farmakoterapia
  • minimalizacja zużycia leków doraźnych poprzez długotrwałą terapię przeciwzapalną
• Informacje i edukacja pacjentów dla osób dotkniętych chorobą i ich krewnych
• W przypadku astmy alergicznej ewentualnie próba wczesnego odczulania
• Informacje na temat leczenia osób dorosłych można znaleźć również w artykule Astma.
• Aby uzyskać informacje na temat leczenia stanu ostrego w przypadku napadu astmatycznego, zobacz też:
  • Napad astmatyczny u dorosłych
  • Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży

Ocena przebiegu: stopień kontroli astmy

• Podział na trzy stopnie w zależności od dolegliwości, ograniczeń w życiu codziennym i stosowania leków doraźnych:

1. 1. astma kontrolowana
   2. astma częściowo kontrolowana
   3. astma niekontrolowana

• Patrz tabela Stopnie kontroli astmy u dzieci i młodzieży.
• GINA traktuje łącznie dzieci w wieku od 6 lat, młodzież i dorosłych. Objawy astmy mogą występować do 2 razy w tygodniu lub lek doraźny może być stosowany do 2 razy w tygodniu przed zaobserwowaniem ograniczenia kontroli objawów²⁶.

Ogólne informacje o leczeniu farmakologicznym

• Cel: osiągnięcie optymalnej kontroli astmy
  • unikanie obturacji dróg oddechowych
  • zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli
  • wyciszenie zapalenia dróg oddechowych związanego z astmą
• Leczenie farmakologiczne astmy ma na celu osiągnięcie i utrzymanie stanu kontrolowanej astmy zgodnie z zasadą „tyle, ile trzeba, ale jak najmniej”.
• U dzieci i młodzieży należy rozpocząć długotrwałą terapię lekową i dostosować ją tak, aby możliwe było wykonywanie wszystkich codziennych czynności bez leków doraźnych.
• Uzupełnienie leczenia farmakologicznego o środki niefarmakologiczne
  • Ważne jest, aby pacjenci mieli jak największą wiedzę na temat swojej choroby i samodzielnego radzenia sobie z nią.
  • Zwłaszcza złożone schematy leczenia często prowadzą do braku przestrzegania zasad leczenia.

Leki dzieli się na dwie klasy:

1. Leki stosowane długoterminowo („controllers”)
   • Długoterminowe leczenie u dzieci i młodzieży jest zalecane, gdy konieczne jest stosowanie leków doraźnych, aby łagodzić objawy astmy utrudniające codzienne funkcjonowanie.
   • GKS: Leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS) stanowi podstawę leczenia długoterminowego.
   • Nie zaleca się monoterapii długo działającym LABA lub długo działającym lekiem przeciwcholinergicznym (LAMA).
2. Leki doraźne („relievers”)
   • SABA: krótko działające beta-2-sympatykomimetyki (SABA) można stosować jako leki doraźne na każdym stopniu intensywności leczenia.
     • GINA opowiada się za preferowanym podawaniem GKS + formoterolu w porównaniu do SABA jako lekiem doraźnym, ponieważ przy porównywalnej kontroli objawów można osiągnąć zmniejszone ryzyko zaostrzenia²⁶.
   • Niskie zapotrzebowanie na SABA jest ważnym celem i kryterium powodzenia leczenia.
   • Alternatywą jest stałe skojarzenie GKS i formoterolu (od 12. roku życia), jeśli stanowi to również leczenie długoterminowe.

Drogi podawania leków: wziewna, doustna, pozajelitowa

• Należy preferować podawanie wziewne.
  • wyższe stężenia miejscowe, szybszy początek działania i mniej ogólnoustrojowych reakcji niepożądanych
• Leczenie zgodnie ze schematem stopni przyjmowania leków
  
  • Leczenie opiera się na stopniu kontroli astmy.
    • Pomimo odpowiedniego leczenia i przestrzegania zasad terapii zdarzają się przypadki, w których nie udaje się osiągnąć dobrej kontroli astmy.

Technika inhalacji i wybór systemu inhalacyjnego

• Wybór systemu inhalacyjnego
  • dostosowanie do możliwości poznawczych, motorycznych i wieku pacjentów
  • po uzgodnieniu z pacjentami (preferencje)
  • w miarę możliwości tylko jeden jednolity system inhalacyjny (tylko jeden typ inhalatora ciśnieniowego dozującego lub proszkowego)
  • unikanie zmiany systemu inhalacyjnego w trakcie leczenia (ryzyko błędów w obsłudze)
    • po zmianie ponowne wprowadzenie pacjenta do systemu obsługi
• Szkolenie pacjentów w zakresie stosowania systemów inhalacyjnych
  • sama informacja na ulotce dołączonej do opakowania zazwyczaj jest niewystarczająca
  • demonstracja sposobu działania i w razie potrzeby instrukcje z obrazkami
  • regularne sprawdzanie techniki inhalacji (zwłaszcza w przypadku niedostatecznej kontroli astmy)
• Ogólne zasady stosowania systemów inhalacyjnych
  1. Przed inhalacją
     • głęboki wydech (wyjątek: nebulizator)
     • Inhalatory ciśnieniowe dozujące należy wstrząsnąć przed użyciem.
  2. Podczas inhalacji
     • optymalny manewr oddechowy zależny od rodzaju systemu inhalacyjnego
     • inhalator ciśnieniowy dozujący i nebulizator: możliwie powolny i głęboki wdech
     • Inhalator proszkowy: wymuszona inhalacja z jak najsilniejszym przepływem powietrza (nie nadaje się dla małych dzieci lub w przypadku napadu astmatycznego)
  3. Po inhalacji
     • pauza na końcu wdechu trwająca co najmniej 3, a najlepiej 5 sekund
     • odstawienie urządzenia (unikanie wydechu do urządzenia)
• Urządzenia wspomagające inhalację (np. komora inhalacyjna)
  • możliwość stosowania od 1. roku życia
  • zwiększenie depozycji leku w płucach
  • Mogą być pomocne w unikaniu miejscowych reakcji niepożądanych poprzez zmniejszenie depozycji w jamie ustnej²⁷.
• Najbardziej odpowiednie systemy aplikacji dla dzieci:
  • dzieci poniżej 5 lat
    • preferowane inhalatory zawierające gaz nośnikowy z komorą inhalacyjną
    • jak najwcześniejsze zastąpienie maski twarzowej ustnikiem (np. po ukończeniu przez dziecko 2. roku życia)
  • dzieci od 5 lat
    • inhalator ciśnieniowy dozujący z komorą inhalacyjną i ustnikiem
  • Patrz tabela Astma u dzieci i młodzieży, zasadniczo odpowiednie systemy inhalacyjne.

Dawkowanie wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS)

• Patrz Tabela porównawcza dawkowania wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) u dzieci i młodzieży.

Uwaga dotycząca inhalatorów ciśnieniowych dozujących

• Inhalatory ciśnieniowe dozujące wykorzystują propelenty do dostarczenia substancji czynnej do głębokich partii płuc.
  • Choć nie niszczą one warstwy ozonowej, są silnymi gazami cieplarnianymi.
  • W związku z tym inhalatory ciśnieniowe mają znacznie większy potencjał szkodliwości dla atmosfery w porównaniu z inhalatorami proszkowymi.
• Niemniej jednak inhalatory ciśnieniowe są wskazane w następujących przypadkach:
  • u dzieci <5 lat do wziewnego stosowania saba lub gks>
  • w przypadku ostrego napadu astmatycznego
• Osoby przepisujące leki, farmaceuci i pacjenci powinni brać pod uwagę, że istnieją znaczne różnice w potencjale globalnego ocieplenia (Global Warming Potential — GWP) pomiędzy poszczególnymi inhalatorami ciśnieniowymi i preferować te o najniższym wskaźniku GWP, jeśli ich skuteczność jest klinicznie porównywalna.
• W przypadku stabilnej astmy od 5. roku życia inne leki wziewne są równie skuteczne jak inhalatory ciśnieniowe.

Leczenie w ostrym napadzie astmatycznym

• Zobacz artykuł Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.

Leki stosowane w ostrym stanie²⁸

• Wprowadzanie przy ostrych objawach i napadzie astmatycznym u dzieci i młodzieży
• SABA
  • np. salbutamol lub terbutalina
  • najważniejsze leczenie ostrych objawów astmy na wszystkich stopniach intensywności leczenia
• Krótko działające leki przeciwcholinergiczne
  • np. bromek ipratropium
  • zalecane wprowadzenie w ciężkich i zagrażających życiu napadach astmatycznych oraz w przypadku niewystarczającego działania SABA
  • Mogą mieć lepsze działanie w skojarzeniu z SABA niż podawane oddzielnie
• Glikokortykosteroidy doustne (dGKS)
  • np. prednizolon
  • Wczesne wprowadzenie doustnych glikokortykosteroidów zmniejsza prawdopodobieństwo hospitalizacji²⁹.
• Podawanie tlenu
  • W napadzie astmatycznym zaleca się podawanie tlenu z małą szybkością przepływu.
    • cel: saturacja O2 >94% u dzieci
• Siarczan magnezu
  • Dożylne podawanie siarczanu magnezu jest zalecane w przypadku ciężkich napadów astmatycznych ze słabą odpowiedzią na leczenie oraz w przypadku ataków zagrażających życiu³⁰.
• Teofilina
  • Spadek liczby recept w ostatnich latach, środek nie ma już znaczenia w leczeniu astmy.
    • niski zakres terapeutyczny, możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych i dostępne alternatywy
  • podawanie jako indywidualna decyzja tylko w sytuacjach zagrożenia życia i przy braku odpowiedzi na początkową terapię
    • oznaczanie poziomów w surowicy po pierwszym podaniu

Leczenie długoterminowe²⁸

• Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS)
  • np. beklometazon, flutikazon, budezonid
  • Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) są najskuteczniejszymi dostępnymi lekami do stosowania na stałe^31-32.
  • Patrz Tabela porównawcza dawkowania wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) u dzieci i młodzieży.
  • Potwierdzone efekty
    • ograniczenie zapalenia błony śluzowej dróg oddechowych
    • zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli
    • poprawa czynności płuc
    • mniejsza częstotliwość objawów astmy, rzadsze i łagodniejsze zaostrzenia
    • zmniejszenie ilości leków doraźnych³¹
    • zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala i zgonów
  • Reakcje niepożądane: mogą wystąpić miejscowe reakcje niepożądane (pleśniawki jamy ustnej, osłabienie głosu).
    • Zalecenie, aby po zastosowaniu leku pacjenci przepłukali usta wodą.
    • W razie potrzeby stosowanie komory inhalacyjnej, aby zmniejszyć osady w jamie ustnej i gardle²⁷
    • Regularne stosowanie może prowadzić do zahamowania wzrostu u dzieci^33-34.
      • regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu
• Długo działające beta-2-mimetyki (LABA)
  
  • np. formoterol, salmeterol
  • Zaleca się wprowadzanie w skojarzeniu z GKS, nie w monoterapii³⁵.
  • Cztery badania, w których porównywano leczenie samym GKS z leczeniem skojarzonym GKS i LABA, wykazały:³⁶
    • mniej zaostrzeń w przypadku leczenia skojarzonego niż w przypadku stosowania samych GKS
    • brak zwiększonego ryzyka poważnych zdarzeń związanych z astmą w przypadku leczenia skojarzonego w porównaniu z monoterapią GKS
• Antagonisty receptora leukotrienowego (LTRA): montelukast
  • Montelukast może być stosowany jako monoterapia u dzieci w wieku 2–14 lat na 2 stopniu intensywności leczenia.
  • Wprowadzanie jest coraz częściej oceniane krytycznie ze względu na neuropsychiatryczne reakcje niepożądane.
  • Montelukast może być stosowany jako terapia dodatkowa, jeśli leczenie GKS nie zapewnia wystarczającej kontroli (tj. na stopniu 4 lub 5 intensywności leczenia).^37-40
• Długo działające leki przeciwcholinergiczne (LAMA): tiotropium
  • Nie należy stosować leków z grupy LAMA jako monoterapii, a w razie potrzeby jako terapię dodatkową w leczeniu długoterminowym.
• Przeciwciała anty-IgE: omalizumab
  
  • Przeciwciało monoklonalne wiąże się z krążącymi w organizmie przeciwciałami typu IgE.
  • Może być stosowany w przypadku ciężkiej astmy, która jest niekontrolowana pomimo optymalnego leczenia^31,41.
  • zatwierdzony dla dzieci w wieku od 6 lat, młodzieży i dorosłych na stopniu 6 intensywności leczenia
  • Bardzo drogie leczenie, które powinno być zlecane przez specjalistów.
  • być może zwiększona częstość występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawały serca i zatory płucne
• Przeciwciało przeciwko receptorowi IL-4: dupilumab
  • wprowadzanie od 6. roku życia u osób z zapaleniem astmatycznym typu 2
  • ampułko-strzykawka w dawce 200 lub 300 mg do wstrzykiwań podskórnych
  • Przy pierwszym użyciu u młodzieży i dorosłych wstrzykuje się łącznie 400 lub 600 mg substancji czynnej za pomocą dwóch strzykawek, w zależności od innych leków na astmę.
  • Następnie kontynuuje się leczenie za pomocą jednej strzykawki co dwa tygodnie (200–300 mg).
  • Po przeszkoleniu przez lekarza pacjenci mogą również samodzielnie wykonywać zastrzyki.
• Przeciwciało przeciwko receptorowi IL-5: mepolizumab
  • Przeciwciała anty-IL-5 jako leczenie dodatkowe zmniejszają liczbę zaostrzeń u pacjentów z ciężką, źle kontrolowaną astmą eozynofilową o ok. 50 %.⁴²
  • mepolizumab zatwierdzony jako przedstawiciel tej grupy dla dzieci w wieku 6 lat i starszych
  • Korzyści ze stosowania mepolizumabu w ciężkiej astmie opornej na leczenie stwierdzono jedynie w przypadku liczby eozynofili we krwi wynoszącej co najmniej 150/mcl. Największe korzyści odnoszą pacjenci z liczbą eozynofili 500/mcl i wyższą.
  • Mepolizumab jest preferowany w stosunku do dupilumabu i tezepelumabu ze względu na wyższy poziom przetestowania, potwierdzone potencjalne oszczędności na dGKS i niższy koszt.
• Przeciwciało przeciwko limfopoetynie zrębu limfatycznego: tezepelumab
  • wprowadzanie od 12. roku życia jako dodatkowe leczenie podtrzymujące przy ciężkiej astmie
  • Zalecana dawka wynosi 210 mg tezepelumabu we wstrzyknięciu podskórnym co 4 tygodnie.

Stopniowy schemat leczenia farmakologicznego u dzieci i młodzieży

Leczenie początkowe u dzieci i młodzieży

• W przypadku kryteriów częściowo kontrolowanej astmy długoterminowe leczenie należy zwykle rozpoczynać na stopniu 2 intensywności leczenia.
• W przypadku kryteriów niekontrolowanej astmy długoterminowe leczenie należy rozpocząć co najmniej na stopniu 3 intensywności leczenia.

Stopień 1 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • SABA jako lek doraźny dla pacjentów z łagodnymi lub rzadkimi objawami
    • np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maks. 6 dawek dziennie u dzieci)
  • Rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach (reakcje niepożądane lub przeciwwskazania do stosowania SABA)
    • bromek ipratropium jako dodatek lub alternatywa dla SABA
  • Od 12. roku życia: stałe skojarzenie małej dawki GKS + formoterolu
• Według GINA istnieje zwiększone ryzyko zaostrzeń przy zastosowaniu samej terapii SABA²⁶.
• Dlatego nie powinno się już tego zalecać młodzieży i dorosłym.
• Według GINA niezatwierdzone w naszym kraju GKS powinny być podawane wziewnie w razie potrzeby w połączeniu z szybko, ale jednocześnie długo działającym LABA (budezonid plus formoterol).
• W przypadku konieczności stosowania leków doraźnych w celu umożliwienia wykonywania codziennych czynności bez objawów astmy:
  • zalecane długotrwałe leczenie przeciwzapalne za pomocą wGKS (stopień 2 intensywności leczenia)

Stopień 2 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • wziewny SABA
    • np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maks. 6 dawek dziennie u dzieci)
  • Rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach (reakcje niepożądane lub przeciwwskazania do stosowania SABA)
    • bromek ipratropium jako dodatek lub alternatywa dla SABA
• Leczenie długoterminowe 
  • preferowany wGKS w małej dawce
    • np. beklometazon 100–200 mcg/dobę
    • podawany jako pojedyncza dawka lub podzielony na 2 dawki dzienne
    • w razie potrzeby zastosowanie urządzeń wspomagających inhalację (komory inhalacyjnej)
  • rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach
    
    • od 12. roku życia: w zależności od potrzeb stosowanie stałego skojarzenia wGKS w małej dawce + formoterolu (leczenie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
    • W takim przypadku nie jest konieczne dalsze leczenie doraźne przy użyciu SABA.
  • LTRA montelukast jako monoterapia
    • w przypadku wystąpienia reakcji niepożądanych lub przeciwwskazań do stosowania wGKS
    • Nie zaleca się stosowania u pacjentów w wieku powyżej 15. roku życia, chyba że nie są w stanie przyjmować wziewnie wGKS lub wystąpią u nich nieakceptowalne reakcje niepożądane.

Stopień 3 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maks. 6 dawek dziennie u dzieci)
  • Rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach (reakcje niepożądane lub przeciwwskazania do stosowania SABA)
    • bromek ipratropium jako dodatek lub alternatywa dla SABA
• Leczenie długoterminowe
  • wGKS w średniej dawce
    • np. beklometazon 200–400 mcg/dobę
    • Należy zaczynać od dolnej dawki średnio wysokiej.

Stopień 4 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Skierowanie do specjalisty pneumologii dziecięcej
• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maks. 6 dawek dziennie u dzieci)
  • Stałe skojarzenie wGKS i LABA (formoterolu), jeśli jest to również stosowane leczenie długoterminowe.
    • u młodzieży od 12. roku życia
  • rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach (reakcje niepożądane lub przeciwwskazania do stosowania SABA)
    
    • bromek ipratropium jako dodatek lub alternatywa dla SABA
• Leczenie długoterminowe
  • skojarzenie wGKS w średniej dawce i LABA
    • np. salmeterol/flutykazon 25 mcg/50 mcg w inhalatorze ciśnieniowym dozującym 2 razy 1–2 wdechy/dobę u dzieci w wieku od 4 lat
  • skojarzenie wGKS w średniej dawce i LTRA
  • skojarzenie wGKS w średniej dawce, LABA i LTRA
  • rozwiązanie alternatywne w przypadku nieuzyskania wystarczającej kontroli przy skojarzeniu trzech leków:
    • skojarzenie wGKS w średniej dawce, LABA i LTRA oraz LAMA
    • niższe ryzyko reakcji niepożądanych niż w przypadku zwiększania dawki wGKS

Stopień 5 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Przed przejściem/przy przejściu do stopnia 5
  • ocena skuteczności różnych możliwych opcji leczenia ze stopnia 4
    • ze względu na obawy związane z bezpieczeństwem wyższego dawkowania wGKS
  • badanie wskazań do rehabilitacji w warunkach szpitalnych
    • leczenie kontrolowane (przestrzeganie zaleceń) i trening zachowań
  • skierowanie do specjalisty pneumologii dziecięcej i wizyta w centrum pneumologii dziecięcej w celu wykonania rozszerzonej diagnostyki
• Leczenie doraźne
  • leczenie doraźne jak w stopniu 4
• Opcje leczenia długoterminowego
  • skojarzenie wGKS w wysokiej dawce i LABA
    • np. salmeterol/flutykazon 25 mcg/50 mcg w inhalatorze ciśnieniowym dozującym 2 razy 1–2 wdechy/dobę u dzieci w wieku od 4 lat
  • skojarzenie wGKS w wysokiej dawce, LABA i LAMA
  • skojarzenie wGKS w wysokiej dawce i LTRA
  • skojarzenie wGKS w wysokiej dawce, LABA i LTRA
  • skojarzenie wGKS w wysokiej dawce, LABA i LTRA oraz LAMA

Stopień 6 intensywności leczenia u dzieci i młodzieży

• Przed przejściem/przy przejściu do stopnia 6
  • ocena skuteczności różnych możliwych opcji leczenia ze stopnia 5
  • wizyta w centrum pneumologii dziecięcej z możliwością wykonania diagnostyki inwazyjnej
    • wykluczenie rozpoznań różnicowych i chorób współistniejących o większym znaczeniu przed leczeniem przeciwciałami monoklonalnymi lub dGKS
  • badanie wskazań do rehabilitacji w warunkach szpitalnych
• Leczenie doraźne
  • leczenie doraźne jak w stopniu 4
• Leczenie długoterminowe
  • Dodatkowo przeciwciała anty-IgE (omalizumab przez co najmniej 4 miesiące) u dzieci w wieku 6 lat i starszych, jeśli występują następujące kryteria:
    • ciężka astma alergiczna IgE-zależna — i —
    • dodatni wynik testu skórnego lub reaktywność in vitro na występujący całorocznie alergen wziewny — i —
    • stężenie IgE w surowicy z uwzględnieniem masy ciała w zakresie umożliwiającym leczenie — i —
    • eliminacja możliwych do uniknięcia ekspozycji na alergeny
  • alternatywnie przeciwciała przeciwko receptorowi IL-4 lub przeciwciała przeciwko receptorowi IL-5
    • Określenie wskazań i rozpoczęcie leczenia przeciwciałami monoklonalnymi u dzieci i młodzieży powinny być prowadzone przez pulmonologów dziecięcych z doświadczeniem w leczeniu ciężkiej astmy.
    • Z grupy przeciwciał anty-IL-4-R dupilumab jest zatwierdzony od 6. roku życia.
    • Z grupy przeciwciał anty-IL-5 mepolizumab jest zatwierdzony do leczenia astmy od 6. roku życia.
    • od 12. roku życia dodatkowe przeciwciało przeciwko limfopoetynie zrębu grasicy (tezepelumab) jako opcja
• Rozwiązanie alternatywne w uzasadnionych przypadkach
  • dGKS
    • ostatnia opcja leczenia dla dzieci i młodzieży po wyczerpaniu wszystkich innych środków
    • długotrwała terapia dGKS z ryzykiem poważnych reakcji niepożądanych: dokładne wyjaśnienie i ocena przebiegu leczenia
    • podawanie w najmniejszej skutecznej dawce
    • Stosowanie tylko wtedy, gdy kontrola astmy jest niewystarczająca pomimo skojarzenia różnych metod leczenia z poprzedniego stopnia oraz dodatkowo przeciwciał monoklonalnych.
    • przy długotrwałym leczeniu profilaktyka osteoporozy

Kontrola leczenia

Aspekty bezpieczeństwa w dzieciństwie i okresie dojrzewania

• W przypadku długotrwałego leczenia wGKS
  • ustawienie najniższej skutecznej dawki
  • regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu
  • przy podejrzeniu supresji nadnerczy: diagnostyka lub leczenie

Dostosowanie terapii ukierunkowanej na kontrolę astmy

• Astma kontrolowana
  • Należy zastanowić się nad redukcją terapii (patrz schemat stopniowy).
  • Astma powinna być kontrolowana przez co najmniej 3 miesiące przed ewentualną redukcją terapii za pomocą ICS.
    • Nie dotyczy to pacjentów z astmą sezonową. Tutaj leczenie jest ukierunkowane na sezonowe narażenie na pyłki, dzięki czemu redukcja jest możliwa już po krótszym czasie.
    • Ponieważ unikanie nadmiernego leczenia jest szczególnie istotne w dzieciństwie, przy stabilnej kontroli astmy można ewentualnie podjąć próbę redukcji leczenia już po 2 miesiącach.
  • Zaleca się ścisłe monitorowanie w przypadku przerwania terapii kortykosteroidami lub przeciwciałami monoklonalnymi.
• Astma częściowo kontrolowana lub niekontrolowana
  • sprawdzenie techniki inhalacji (demonstracja przez pacjenta) i adherencji terapeutycznej
  • przegląd potrzeb szkoleniowych
  • kontrola alergii i środowiska
  • uwzględnienie chorób współistniejących i czynników obciążających
  • weryfikacja rozpoznania astmy
• Astma częściowo kontrolowana
  • Należy rozważyć intensyfikację leczenia (patrz schemat stopni).
• Astma niekontrolowana
  • Zaleca się intensyfikację leczenia (patrz schemat stopni).
• Obserwacja, ponowna wizyta (po intensyfikacji w ciągu 3 miesięcy)

Inne opcje leczenia

Immunoterapia (alergenowo) swoista w astmie alergicznej (specific immunotherapy — SIT)

• Zobacz także artykuł Immunoterapia alergenowo swoista (SIT).
• wczesne wprowadzenie u dzieci z kontrolowaną alergiczną astmą oskrzelową IgE-zależną z wyraźnym wykazaniem odpowiedzialnego alergenu
• dwie formy
  1. immunoterapia podskórna (subcutaneous immunotherapy — SCIT)
  2. immunoterapia podjęzykowa (sublingual immunotherapy — SLIT)
• SIT zmniejsza objawy i zapotrzebowanie na leki u dzieci z alergiami^43-44.
• Może zmniejszać ryzyko rozwoju astmy u dzieci z alergicznym nieżytem nosa i spojówek^44-45.
• Wskazanie do stosowania SIT w przynajmniej częściowo kontrolowanej astmie alergicznej IgE-zależnej powinno być rozważane jako opcja leczenia obok unikania alergenów i leczenia farmakologicznego.
• Wymagania
  
  • jednoznaczny związek przyczynowy między objawami oddechowymi a odpowiadającemu im narażeniu na alergen
  • potwierdzenie odpowiadającego uczulenia swoistego dla alergenu
  • Wprowadzenie preparatów, których skuteczność u pacjentów z astmą została potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.
• Określenie wskazania i dobór antygenów oraz formy podania przez lekarza specjalizującego się w alergologii
• Nie zastępuje terapii przeciwastmatycznej.
• określenie wskazania bardziej restrykcyjne niż w przypadku alergicznego nieżytu nosa i spojówek
• Dwie formy
  1. immunoterapia podskórna (subcutaneous immunotherapy — SCIT)
  2. immunoterapia podjęzykowa (sublingual immunotherapy — SLIT)
• Przeciwwskazania: niekontrolowana astma i/lub FEV1 <70% wartości docelowej>

Niefarmakologiczne sposoby postępowania przy astmie

• Leczenie farmakologiczne astmy powinno być regularnie uzupełniane o niefarmakologiczne działania lecznicze.
  • Celem jest między innymi poprawa umiejętności radzenia sobie z chorobą i samodzielnej kontroli.
• Do środków niefarmakologicznych w przypadku astmy należą:
  • edukacja pacjentów i usługi informacyjne
  • fizjoterapia i fizjoterapia układu oddechowego
  • aktywność fizyczna
  • unikanie narażenia na alergeny lub inne czynniki wyzwalające
  • redukcja masy ciała przy otyłości
  • w razie potrzeby rzucenie palenia
  • w razie potrzeby poradnictwo społeczne i zawodowe
  • wsparcie ze strony rodziny i społeczności

Usługi informacyjne i edukacja pacjentów

• Wszystkim pacjentom z astmą, którzy są długotrwale leczeni farmakologicznie, należy zalecić i umożliwić udział w zorganizowanym programie treningu zachowań⁴⁶.
  • W przypadku dzieci i młodzieży należy w miarę możliwości zaangażować rodziców.
  • Należy zapewnić regularne szkolenia uzupełniające.
• Potwierdzone działanie
  
  • poprawa kontroli astmy z mniejszą liczbą napadów astmatycznych
  • poprawa jakości życia
  • zmniejszenie liczby dni hospitalizacji, niezdolności do pracy i nieobecności w szkole
  • aktywny udział pacjentów (w przypadku dzieci i młodzieży także ich rodzin) w procesie radzenia sobie z chorobą
• Treść programów edukacyjnych
  • patofizjologia i czynniki wyzwalające chorobę
  • zasady leczenia
  • techniki inhalacji
  • przestrzeganie schematu leczenia
  • zdolność do samokontroli
    • indywidualny plan działania w przypadku astmy lub plan samodzielnej kontroli
    • np. dzienniczek objawów, domowe pomiary PEF
  • samodzielne dostosowanie leczenia
    • np. plan awaryjny w sytuacji wstępnego samodzielnego leczenia

Unikanie czynników wyzwalających

• W miarę możliwości należy unikać zidentyfikowanych czynników wyzwalających, np. zimnego powietrza czy zanieczyszczeń powietrza.
  • niestosowanie leków potencjalnie wywołujących napady (ASA, NLPZ lub beta-blokerów)
• Unikanie alergenów
  • podstawa leczenia astmy alergicznej
• Adaptacja środowiska domowego
  • Unikanie wilgotnego klimatu w pomieszczeniach i miejsc, gdzie rozwija się pleśń.
  • środki zmniejszające narażenie na alergeny, np. specjalne pokrowce na łóżka chroniące przed roztoczami kurzu domowego lub filtry powietrza^47-49
  • Krajowe Wytyczne Ochrony Zdrowia oceniają odporne na roztocza ochraniacze na materace jako środek, który może potencjalnie przyczynić się do redukcji alergenów.

Fizjoterapia

• Fizjoterapia oddechowa
  • mobilizacja mięśni oddechowych oraz nauka i wzmocnienie fizjologicznych wzorców oddechowych
  • Powinna być proponowana wszystkim pacjentom, u których współwystępuje astma i zaburzenia oddychania (także DSG).
  • Powinna być zalecana pacjentom z astmą i potrzebą dodatkowego leczenia lub lękiem wywołanym przez duszność.
  • Celem jest kontrolowanie duszności, podrażnienia wywołującego kaszel i niepokoju.
• Trening oddechowy połączony z treningiem relaksacyjnym lub metodami biofeedback może również prowadzić do zmniejszenia objawów i poprawy jakości życia⁵⁰.

Aktywność fizyczna

• Wszystkim pacjentom z astmą należy zalecić trening fizyczny (np. wychowanie fizyczne w szkole, ćwiczenia wspomagające płuca).
  • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym są często wyrazem niedostatecznej kontroli astmy.
  • w razie potrzeby intensyfikacja leczenia długoterminowego zgodnie z zasadami stopni intensywności leczenia
• Efekty regularnej aktywności fizycznej to:⁵¹
  • zmniejszenie objawów astmy
  • poprawa odporności
  • poprawa jakości życia
  • zmniejszenie zachorowalności
  • uniknięcie stygmatyzacji
• Przy astmie i otyłości zalecana jest redukcja masy ciała.
  • Metody służące redukcji masy ciała muszą zostać trwale zaplanowane i obejmować aktywność fizyczną.

Rehabilitacja

• Może być przydatna w przypadku częściowo kontrolowanej lub niekontrolowanej astmy, aby umożliwić normalne uczestnictwo w życiu codziennym.
• Działania rehabilitacyjne należy rozważyć zwłaszcza po napadach astmatycznych leczonych w warunkach szpitalnych.
• Podejście multimodalne obejmuje m.in:
• spersonalizowaną diagnostykę
• badanie czynników wyzwalających i narażenia na alergeny
• optymalizację leczenia
• edukowanie pacjentów
• fizjoterapię i terapię treningową
• poradnictwo psychologiczne i psychoterapię
• rzucenie palenia
• konsultacje dietetyczne
• doradztwo zawodowe

Astma i choroby współistniejące

• Nieżyt nosa
  • Astma związana jest z przewlekłymi chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych.
  • Niektórzy autorzy uważają, że choroby zapalne o takiej samej patogenezie w górnych i dolnych drogach oddechowych stanowią jednolity obraz kliniczny (hipoteza „united airways”).
  • Przewlekłe choroby zapalne górnych dróg oddechowych powinny być rzetelnie rozpoznawane i leczone, aby zapobiec rozwojowi lub pogorszeniu astmy oskrzelowej.
• Refluks
  • Refluks żołądkowo-przełykowy występuje znacznie częściej u pacjentów z astmą, niż u zdrowej populacji.
  • Objawowa choroba refluksowa powinna być leczona.
  • Jednak leczenie hamujące wydzielanie kwasu nie poprawia przebiegu astmy u dzieci z objawami refluksu lub bez nich^52-53.
• Choroby psychiczne
  • Szczególnie często jednocześnie z astmą występują zaburzenia lękowe i depresja.
  • Są one niedostatecznie diagnozowane i mogą komplikować leczenie i samodzielną kontrolę choroby.
  • U dzieci i młodzieży rozwój fizyczny, umysłowy i edukacyjny może być zaburzony przez współistniejące choroby psychiczne.
  • Leczenie psychospołeczne i psychoterapeutyczne stanowi często część rehabilitacji pneumologicznej⁵⁴.

Terapia komplementarna

• Pacjentów (a w przypadku dzieci — ich rodziców) należy zapytać, czy stosują alternatywne lub komplementarne metody leczenia astmy, a jeśli tak, to należy poinformować ich o ryzyku z tym związanym.
• W związku z niewystarczającą ilością danych nie można sformułować wiarygodnego stwierdzenia na temat poniższych metod lub ze względu na niewystarczającą skuteczność bądź jej brak w różnych badaniach nie można wydać dla nich zalecenia:
  • akupunktura
  • homeopatia
  • chiropraktyka
  • działania związane z dietą (olej rybny, ograniczenie soli, podawanie witaminy C, suplementacja lub ograniczenie spożycia minerałów)
  • hipnoza lub techniki relaksacyjne
  • jonizatory powietrza w pomieszczeniach mieszkalnych (air ionizers)
  • kontrola wilgotności powietrza
  • speleoterapia
  • tradycyjna medycyna chińska
  • fitoterapeutyki
  • termoplastyka oskrzela
• U pacjentów z niekontrolowaną astmą i częstymi zaostrzeniami należy oznaczyć poziom witaminy D i w razie potrzeby wprowadzić suplementy witaminy D.
  • U niektórych pacjentów z niskim poziomem witaminy D i częstymi napadami astmatycznymi, którzy muszą być leczeni ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami, może to zapobiegać kolejnym napadom astmatycznym.
  • Ponadto nie ma danych na temat poważnych reakcji niepożądanych.

Zalecenia dla pacjentów

• Nauka samodzielnej kontroli choroby
  • nauka prawidłowych technik inhalacji
  • rozpoznawanie znaków ostrzegawczych napadu astmatycznego
  • Prowadzi do zmniejszenia zachorowalności i zapotrzebowania na opiekę medyczną⁴⁶.
• Aktywność fizyczna
  • Należy zachęcać dzieci do aktywności fizycznej, ponieważ ma to korzystny wpływ na przebieg choroby.
  • Celem jest normalne uczestnictwo w zajęciach sportowych.
  • U nastolatków pływanie jest zwykle dobrze tolerowane; może ono poprawić czynność płuc⁵⁵.
• W przypadku ostrego napadu astmatycznego
  • Podczas napadu astmatycznego dziecko nie powinno pozostawać bez opieki.
  • Zapewnić spokojne otoczenie, w którym dziecko może przyjąć wygodną pozycję.
  • Jeśli napad jest łagodny, a pacjent ma dobrą wiedzę na temat choroby, leczenie można przeprowadzić samodzielnie.

Wybór zawodu w przypadku młodzieży z astmą

• Aby dać młodym ludziom wystarczająco dużo czasu na rozważenie odpowiedniego wyboru kariery zawodowej, proces doradztwa nie powinien rozpoczynać się dopiero po zakończeniu szkoły. Wstępne wskazania powinny być raczej podawane w kontekście opieki pediatrycznej, jeszcze zanim zostaną ugruntowane aspiracje zawodowe.
• Ogólnie rzecz biorąc, sama obecność uczulenia alergicznego na powszechne alergeny powietrznopochodne i nieswoista nadreaktywność oskrzeli są związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem ponownego wystąpienia astmy, ale nie są wystarczające jako jedyne kryterium decyzyjne.
  • Jeśli to możliwe, okres próbny powinien być traktowany jako staż, kurs kształcenia podstawowego, kurs wyrównawczy, rok przygotowania zawodowego lub zasadniczy rok kształcenia zawodowego, w zależności od oferty.
  • Jedynie nastolatkom cierpiącym na ciężką astmę należy odradzać wykonywanie zawodu o profilu ryzyka związanym z astmą.
• Zawody o wysokim profilu ryzyka obejmują m.in.:
  • zawody związane z przetwórstwem mąki, ogrodnictwo, florystykę, stolarstwo, weterynarię, kosmetologię, technikę dentystyczną, lakiernictwo, gospodarkę odpadami

Zapobieganie

Informacje ogólne

• Zobacz także artykuł Zapobieganie alergii.
• Jeśli to możliwe, przez pierwsze 4–6 miesięcy dziecko należy karmić wyłącznie piersią.
• W zależności od gotowości niemowlęcia do rozszerzenia diety należy je rozpocząć najwcześniej od początku 5. miesiąca życia, a najpóźniej od początku 7. miesiąca życia.
• Należy unikaćnadwagi/otyłości u kobiet przed ciążą i w jej trakcie oraz u dzieci i młodzieży w związku z zapobieganiem astmie.
• Niektóre badania pokazują, że niski poziom długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3 u kobiet w ciąży, matek karmiących piersią i niemowląt wiąże się z wyższym ryzykiem chorób alergicznych u dziecka, zwłaszcza astmy i świszczącego oddechu, oraz że ryzyko to można zmniejszyć poprzez suplementację długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega-3.
• Osoby bez rozpoznawalnego zwiększonego ryzyka alergii nie powinny ograniczać posiadania zwierząt domowych do kotów lub psów.
  • Rodziny ze zwiększonym ryzykiem alergii lub posiadające dzieci, które już mają wyprysk atopowy nie powinny nabywać nowego kota.
• Wszystkie dzieci powinny być szczepione zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
• Podczas udzielania porad dotyczących sposobu porodu należy wziąć pod uwagę, że dzieci urodzone przez cesarskie cięcie mają nieznacznie zwiększone ryzyko astmy.
• W przypadku wprowadzenia antybiotyków w okresie niemowlęcym, należy wziąć pod uwagę, że przyjmowanie antybiotyków przez dziecko w pierwszych dwóch latach życia wiąże się ze średnim wzrostem ryzyka wystąpienia astmy alergicznej i niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia kataru siennego oraz egzemy w późniejszym okresie życia. W przypadku stosowania antybiotyków w ciąży należy wziąć pod uwagę, że przyjmowanie ich przez matkę w czasie ciąży wiąże się ze średnim wzrostem ryzyka rozwoju astmy u dziecka w późniejszym okresie życia.
• Należy unikać czynnego i biernego narażenia na dym tytoniowy. Ta zasada obowiązuje już w okresie ciąży.
• Należy unikać warunków w pomieszczeniach, które sprzyjają rozwojowi pleśni (wysoka wilgotność, brak wentylacji).
• Narażenie na emisje związane z pojazdami silnikowymi i zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach powinny być utrzymywane na niskim poziomie.
• Telemedycyna może nabrać większego znaczenia w opiece nad pacjentami z astmą.
  
  • Przykładem mogą być systemy przypominania SMS, aplikacje na smartfony i tablety lub działania oparte na grach dla młodzieży.

Immunoterapia swoista (SIT)

• Nie zastępuje leczenia astmy, ale może być stosowana we wczesnym okresie leczenia astmy alergicznej.
• Immunoterapia swoista dla alergenu (SIT, odczulanie) zmniejsza objawy astmy, zapotrzebowanie na leki i swoistą dla alergenu nadreaktywność oskrzeli⁵⁶.
• Pacjentom z istniejącym alergicznym nieżytem nosa/nieżytem nosa i spojówek należy zalecić immunoterapię swoistą dla alergenu, aby zapobiec jeszcze nie wykształconej astmie.
• Wskazania do działania zapobiegawczego
  • U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa immunoterapia podskórna zmniejszyła rozwój objawów astmy (zmiana stopnia) do 7 lat po zakończeniu 3-letniego okresu leczenia. ⁵⁷

Szczepienia

• Astma, podobnie jak inne choroby przewlekłe, zwiększa ryzyko zachorowania na grypę i zakażenia pneumokokowe.
• Pacjentom z astmą należy więc zaproponować szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie dróg oddechowych powoduje nawracające epizody duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu.
  
  • Przebieg choroby może ulegać dużym wahaniom, zwłaszcza jeśli występuje sezonowy komponent alergiczny.
  • Liczba przyjęć do szpitala z powodu napadów astmatycznych obecnie wyraźnie maleje (efekt długotrwałego leczenia wGKS).
• Dzieci z wirusowymi zakażeniami układu oddechowego jako czynnikiem wyzwalającym objawy astmy zwykle lepiej radzą sobie latem ze względu na rzadziej występujące zakażenia.

Powikłania

• Ciężki i zagrażający życiu napad astmatyczny
  
  • Śmiertelność wśród dzieci w wieku 0–14 lat zmniejszyła się z biegiem czasu i jest obecnie bardzo niska w Europie.
• Przejście do postaci mieszanej z przewlekłą obstrukcyjną chorobą płuc (zespół nakładania astmy i POChP, ACOS)
• Aspekty bezpieczeństwa długotrwałego leczenia wGKS u dzieci i młodzieży
  • ustawienie najniższej skutecznej dawki
  • wtórna niewydolność kory nadnerczy⁵⁸
    
    • szczególnie u pacjentów przyjmujących wziewne glikokortykosteroidy w dużych dawkach (zwłaszcza flutikazon) przez dłuższy czas i ewentualnie ogólnoustrojowe glikokortykosteroidy
    • znaki ostrzegawcze to utrata masy ciała, zmęczenie, nudności i wymioty
  • opóźnienie rozwoju i wzrostu u dzieci leczonych glikokortykosteroidami
    • regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu
• Zwiększone ryzyko zachorowania na grypę i zakażenia pneumokokowe

Rokowanie

• U dużej części dzieci i młodzieży z astmą objawy ustępują w ciągu życia.
  • W okresie dojrzewania objawy ulegają poprawie, zwłaszcza u chłopców¹.
  • U starszych dzieci objawy mają tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, ale często występują jeszcze w dorosłym życiu⁵⁹.
  • Czynnikami predykcyjnymi uporczywej astmy są atopia, zmniejszona czynność płuc i nadreaktywność oskrzeli.
• Wiek w momencie wystąpienia choroby
  • Rokowanie wydaje się być związane z wiekiem w momencie wystąpienia choroby. W szczególności późny początek choroby w wieku dorosłym zwiększa ryzyko pogorszenia czynności płuc i zaostrzeń⁶⁰.
• Dzieci z łagodną astmą mają dobre rokowanie⁶¹.
• Ciężka astma jest często związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zwłaszcza jeśli pacjenci palą.
• Wpływ astmy dziecięcej na życie społeczne i zawodowe (np. edukację) jest w większości przypadków stosunkowo niewielki⁵⁹.

Dalsze postępowanie

• Stałe monitorowanie i ocena postępu
  
  • zapewnienie długoterminowej kontroli astmy i wybór najniższego skutecznego stopnia intensywności leczenia
    • Aby uzyskać informacje na temat dostosowania stopni intensywności leczenia, patrz Dostosowanie leczenia.
    • Monitorowanie przebiegu jest wskazane także w przypadku astmy kontrolowanej, ponieważ choroba może ulegać wahaniom.
• Monitorowanie wzrostu u dzieci i młodzieży z wykorzystaniem siatki centylowej podczas długotrwałego leczenia wGKS
• Szczepienia zgodnie z ogólnymi zaleceniami
• Przy każdej kontroli przebiegu należy ocenić następujące parametry:
• objawy astmy w ciągu dnia, w nocy i podczas wysiłku fizycznego
• częstotliwość stosowania leków doraźnych
• ograniczenia w wykonywaniu czynności życia codziennego
• Adherencja terapeutyczna i technika inhalacji
• częstotliwość występowania i czynniki wyzwalające zaostrzenia
• skuteczność i tolerancja leczenia farmakologicznego

Koordynacja opieki

• Zalecana jest długoterminowa opieka i prowadzenie dokumentacji w ramach ustrukturyzowanego programu leczenia.
  • zazwyczaj przez lekarzy rodzinnych lub pediatrów i lekarzy zajmujących się młodzieżą
  • w szczególnych przypadkach (trwale wysoka niestabilność lub ciężki przebieg choroby) przez pneumologów dziecięcych
  • Jeśli stan się ustabilizuje, konieczne jest dalsze leczenie przez lekarza rodzinnego lub pediatrę.
• Wskazania do skierowania do specjalisty lub hospitalizacji — patrz sekcja Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji.
  • Celem skierowania nie jest przede wszystkim zapewnienie długoterminowego leczenia, lecz ocena i, w razie potrzeby dostosowanie leczenia.
  • Po każdej hospitalizacji: należy sprawdzić wskazania do zastosowania środka rehabilitacyjnego u dzieci i młodzieży wdrażane bezpośrednio po leczeniu.
• Po napadzie astmatycznym należy niezwłocznie zgłosić się ponownie do lekarza, a ten wdroży następujące środki.
  • identyfikacja czynników ryzyka pogorszenia kontroli astmy
  • przekazanie lub weryfikacja planu działania w przypadku astmy
  • zainicjowanie szkolenia albo szkoleń uzupełniających
  • rozważenie potrzeby intensyfikacji leczenia długoterminowego
  • sprawdzenie wskazania do rehabilitacji
  • Według Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (The Global Initiative for Asthma — GINA) diagnostyka czynności płuc jest najważniejszym parametrem długoterminowego ryzyka. Badanie należy wykonać w momencie rozpoznania choroby, po 3–6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a następnie powtarzać w regularnych odstępach czasu, co najmniej raz w roku²⁶.

Możliwe pytania w ramach monitorowania przebiegu

• Patrz tabela Astma u dzieci i młodzieży — pytania kontrolne.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Samokontrola, również w przypadku ostrych dolegliwości
  • indywidualny plan działania w przypadku astmy lub plan samodzielnej kontroli
  • w razie potrzeby zapisy w dzienniku i w uzasadnionych przypadkach pomiary PEF
• Zalecenie szkoleń i przekazanie informacji dla pacjentów i ich rodzin
• Udzielenie wskazówek dotyczących prawidłowej techniki inhalacji
• Możliwość wsparcia ze strony organizacji samopomocowych dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Astma u dzieci
• Napad astmatyczny u dzieci

Ilustracje

J45; J450; J451; J458; J459; J46

Astma; astma bronkiale; atopi; Astma hos barn; Asthma bei Kindern; Asthma bei Kindern und Jugendlichen; Asthma bei Kindern / Jugendlichen

Asthma bei Kindern; Asthma bei Kindern und Jugendlichen; Asthma bei Kindern / Jugendlichen; Beta-2-Sympathomimetikum; Glukokortikoide; Asthma-Anfall; Asthmaanfall bei Kindern; Asthmaexazerbation; Exazerbation Asthma; akutes Asthma; Status asthmaticus; Asthma bronchiale; Allergisches Asthma; Atopie; Atopiker; Atopische Erkrankungen; exspiratorischer Stridor; Giemen; Obstruktive Lungenerkrankung; Atemwegsobstruktion; Bronchiale Hyperreagibilität; intrinsisches Asthma; extrinsisches Asthma; Omalizumab; Montelukast; Magnesiumsulfat; ICS; LABA; LAMA; SABA; LTRA; Astma

Astma u dzieci i młodzieży

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Astma to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli i odwracalna obturacja dróg oddechowych, prowadząca do epizodycznych objawów oddechowych.

Medibas Polska (staging)

Astma u dzieci i młodzieży

/link/f3fd78e9a32b41dab76b0fe12d13fcdf.aspx

/link/f3fd78e9a32b41dab76b0fe12d13fcdf.aspx

astma-u-dzieci-i-mlodziezy

SiteDisease

Astma u dzieci i młodzieży

K.Reinhardt@gesinform.de

j.mroz@konsylium24.pl

pl

pl

pl