Ból mięśniowo-szkieletowy jest powszechny u dzieci.
Dziecko może mieć trudności z opisaniem bólu, który może być niepokojący zarówno dla dziecka, jak i rodziców.
Należy wyjaśnić, czy przyczyną bólu nie są choroby reumatyczne lub inne poważne choroby
Częstość występowania
Około 7% wszystkich konsultacji pediatrycznych wynika z dolegliwości układu mięśniowo-szkieletowego.
Choroby onkologiczne jako przyczyna bólu są bardzo rzadkie i dlatego często są rozpoznawane z opóźnieniem.
W amerykańskim badaniu populacyjnym ból kończyn zgłaszało 16% dzieci w wieku szkolnym1.
Rozważania diagnostyczne
Istnieje wiele przyczyn zaburzeń układu mięśniowo-szkieletowego u dzieci.
Dokładny wywiad lekarski i badanie fizykalne odgrywają bardzo ważną rolę w diagnostyce różnicowej.
Należy dokładnie zbadać szczególnie dzieci z nietypowymi objawami lub nietypowymi wynikami.
Prawidłowe rozpoznanie jest istotne z punktu widzenia skutecznego leczenia bólu i jego przyczyn oraz uniknięcia długotrwałych powikłań wynikających z nieleczonej choroby podstawowej.
Objaw bólu pleców w dzieciństwie często ma podłoże organiczne. W zależności od obrazu klinicznego konieczna może być diagnostyka obrazowa.
Niebezpieczne choroby wymagające leczenia
Poniższe objawy towarzyszące mogą wskazywać na niebezpieczne choroby wymagające leczenia:
zależny od obciążenia, głównie ostry ból z korelacją somatyczną z dobrym lub tylko nieznacznie pogorszonym ogólnym stanem fizycznym
Zespół nasilonego bólu
przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy bez korelacji somatycznej
Nowotwór
ostre lub przewlekle postępujące bóle mięśniowo-szkieletowe z objawami towarzyszącymi (np. progresja objawów, niedokrwistość, objawy krwawienia, zajęcie wielu narządów)
Zakażenia bakteryjne
ostry, zlokalizowany ból mięśniowo-szkieletowy z towarzyszącymi objawami (np. wysoka gorączka, klasyczne objawy stanu zapalnego)
Choroby reumatyczne i niebakteryjne zapalenie kości i szpiku
przewlekły ból mięśniowo-szkieletowy w co najmniej jednym stawie, zwykle zmniejszający się przy wysiłku, z poranną sztywnością, typowymi zmianami skórnymi oraz cechami stanu zapalnego i przewlekłości
częsty u młodych dziewcząt (3–10 lat) lub w okresie dojrzewania
chorobowość około 3% przy prawdopodobnie znacznie większej liczbie niezgłoszonych przypadków2
Objawy
ból mięśniowo-szkieletowy w połączeniu z ogólną hipermobilnością stawów bez chorób wrodzonych
Badanie przedmiotowe
ocena ruchomości kciuka w stosunku do przedramienia, stopnia przeprostu w stawach śródręczno-paliczkowych, łokciowych i kolanowych oraz zdolności do położenia dłoni na podłodze przy wyprostowanych nogach
Inne badania dodatkowe zazwyczaj nie są wskazane.
Dalsze postępowanie
Należy monitorować postęp choroby, ponieważ nie jest jeszcze jasne, jakie dolegliwości może ona powodować.
skierowanie do specjalisty w przypadku poważnych dolegliwości
Jeśli ból nie ustępuje, należy ponownie ocenić stan pacjenta.
Leczenie
brak leczenia przyczynowego
w razie potrzeby fizjoterapia w celu złagodzenia bólu i poprawy propriocepcji
Podejrzewa się połączenie różnych czynników, w tym hipermobilności stawów, niskiej tolerancji bólu, zmniejszonej wytrzymałości kości i czynników emocjonalnych, takich jak stres rodzinny5.
Typowa jest sztywność poranna i utykanie, ból natomiast często jest mniej nasilony.
W niektórych przypadkach najbardziej uciążliwym objawem jest zapalenie błony naczyniowej, podczas gdy inni pacjenci nie wykazują żadnych objawów ocznych11.
Badanie przedmiotowe
zapalenie jednego lub kilku stawów
Diagnostyka specjalistyczna
wykluczenie innych chorób, które mogą powodować ból i sztywność stawów:
W podejrzeniu choroby reumatologicznej badania laboratoryjne należy wykonywać w porozumieniu ze specjalistą reumatologii dziecięcej, aby uniknąć wielokrotnego pobierania dodatkowych próbek krwi.
Oznaczanie niektórych wartości wymaga specjalnych metod pobierania i przesyłania krwi oraz odbywa się w wyspecjalizowanych laboratoriach.
diagnostyka obrazowa
badanie ultrasonograficzne stawów
wysięk, zapalenie pochewek ścięgnistych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, ocena torebki, mazi stawowej, powierzchni kości i chrząstki, grubości chrząstki
przewlekła, nawracająca i potencjalnie śmiertelna zapalna choroba tkanki łącznej z objawami ze strony wielu narządów, takich jak skóra, mięśnie/kości, naczynia krwionośne i nerki
Współczynnik chorobowości
około 40 przypadków na 100 000 osób13, 10–15% dotyczy dzieci
Symetryczne zapalenie kilku stawów: wskazuje na choroby zapalne, takie jak wielostawowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, różne choroby tkanki łącznej i toczeń rumieniowaty układowy.
Długotrwała sztywność poranna, opuchnięte stawy i objawy ogólne?
objawy choroby zapalnej, takiej jak zapalenie stawów lub zapalenie naczyń
Czynniki łagodzące?
Czynniki wyzwalające?
Ograniczenie codziennej aktywności?
Jeśli tak, istnieje podejrzenie choroby wymagającej leczenia.
Objawy pozastawowe?
W różnych chorobach reumatycznych może wystąpić charakterystyczna wysypka skórna20.
Długotrwałe zapalenie stawów może prowadzić do utraty tkanki kostnej lub atrofii mięśni25.
W młodzieńczym zapaleniu skórno-mięśniowym występuje osłabienie mięśni proksymalnych (obręczy miednicznej i barkowej).
Ogniskowa tkliwość lub nieprawidłowości wskazują raczej na chorobę ortopedyczną lub onkologiczną niż na chorobę zapalną26.
Dalsze postępowanie
Wiele zaburzeń reumatycznych rozwija się tygodniami lub miesiącami22.
Zaleca się ścisłe monitorowanie w celu sprawdzenia rozwoju choroby.
Jeśli objawy ustąpią i nie pojawią się powikłania, nie można mówić o przewlekłej chorobie zapalnej.
Jeśli stan się pogorszy, należy rozważyć dalsze badania dodatkowe i ewentualne skierowanie do specjalistów.
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego
Badania laboratoryjne są ważne w przypadku podejrzenia chorób zapalnych i mogą ułatwić wykluczenie poważnych chorób, takich jak zakażenia i choroby nowotworowe.
Jeśli morfologia krwi, CRP i OB są w normie, a ANA jest ujemne, istnieje niewielkie prawdopodobieństwo, że jest to zakażenie, nowotwór lub toczeń rumieniowaty układowy.
Zachować czujność w przypadku dodatniego wyniku ANA!
Testy laboratoryjne w kierunku chorób reumatologicznych
Kosztowne „badania przesiewowe w kierunku chorób reumatologicznych”, takie jak oznaczanie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), czynnika reumatoidalnego (RF) i ludzkiego antygenu leukocytarnego B27 (HLA-B27) nie są już praktykowane.
Badania te należy wykonywać tylko wtedy, gdy wywiad lekarski i obraz kliniczny jednoznacznie wskazuje na reumatologiczną przyczynę objawów bólowych.
Według jednego z badań dodatni wynik oznaczenia ANA uzyskuje się u 2% zdrowych dzieci29. Jednak dodatnia wartość predykcyjna jest niska i oznaczenia ANA nie należy wykonywać rutynowo.
Miana powyżej 1:320 są bardziej prawdopodobne w przypadku stanu zapalnego14.
W idiopatycznym zapaleniu stawów czułość testu wynosi 70%, a swoistość ponad 80%30-32, ale ze względu na niski współczynnik chorobowości dodatnia wartość predykcyjna w gabinecie lekarskim jest niska.
Ten parametr wykorzystuje się w diagnostyce tocznia rumieniowatego układowego oraz w ocenie aktywności choroby u pacjentów z potwierdzonym rozpoznaniem.
Ten test stosuje się w diagnostyce spondyloartropatii i w przypadku rodzinnego występowania łuszczycy, nieswoistego zapalenia jelit, zapalenia stawów i bólu pleców.
Genotyp ten występuje zwykle u 7–10% osób o jasnej karnacji.
Test ma czułość 85% i swoistość 95% dla spondyloartropatii, ale ze względu na niski współczynnik chorobowości testu nie wykonuje się w praktyce lekarza rodzinnego.
U specjalisty
W przypadku nieprawidłowych wyników badania fizykalnego, jeśli występują towarzyszące objawy lub patologiczne wartości laboratoryjne, należy przeprowadzić dalszą diagnostykę radiologiczną.
Badanie ultrasonograficzne
Może być szczególnie pomocne w ocenie procesów w tkankach miękkich i stawach (różnicowanie płynu podokostnowego, takiego jak ropień lub krwiak, wizualizacja wysięków stawowych w przemijającym zapaleniu stawu biodrowego)33.
Prześwietlenie rentgenowskie
Badanie rentgenowskie docelowego obszaru w 2 płaszczyznach może być wskazane we wczesnej fazie diagnostyki pacjentów z silnym bólem stawów lub kości.
Pozwala wykryć guzy kości23,26,34, złamania i przewlekłe zapalenie kości i szpiku.
Wynik jest nieprawidłowy tylko u 40% dzieci z białaczką. Charakterystycznych wyników badań rentgenowskich nie uzyskuje się również w wielu innych typach nowotworów u dzieci24,35.
RM/TK
w przypadku niejednoznacznych lub trudnych do zinterpretowania wyników badań przedmiotowych36-37
wskazane w zapaleniach okołostawowych, guzach i patologii chrząstki
wyższa czułość niż badanie rentgenowskie w wykrywaniu nowotworów złośliwych i chorób zapalnych26,36
W przypadku stanu zapalnego środki kontrastowe zwiększają czułość.
Wczesne kierowanie dorosłych pacjentów z chorobami reumatycznymi do specjalisty wiąże się z lepszym rokowaniem, choć brak jest danych na temat pacjentów pediatrycznych39-40.
Dzieci z chorobami reumatycznymi powinny być pod opieką reumatologów dziecięcych.
Skierowanie — lista kontrolna
Przewlekły ból mięśni u dzieci
Cel skierowania
potwierdzenie rozpoznania? leczenie? inny?
Wywiad lekarski
czas trwania i początek? przebieg, ewentualnie progresja?
objawy? bóle: umiejscowienie, czynności powodujące ból, ból w spoczynku, ból w nocy? zajęcie stawów? wysypka? ogólne objawy: gorączka, zmęczenie, utrata masy ciała?
przeprowadzone leczenie i jego efekty?
inne istotne choroby współistniejące?
aktualnie przyjmowane leki?
skutki: ograniczenie aktywności fizycznej, inne ograniczenia?
Badanie przedmiotowe
objawy choroby ogólnoustrojowej? umiejscowienie bólu? objawy miejscowego zakażenia lub stanu zapalnego? objawy zapalenia stawów?
Leczenie dzieci z chorobami reumatycznymi powinno być prowadzone pod kierunkiem reumatologów (dziecięcych).
Quellen
Literatur
Sherry DD, Malleson PN. Nonrheumatic musculoskeletal pain, and idiopathic musculoskeletal pain syndromes. In: Cassidy JT, Petty RE, eds. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders, 2001: 362-81.
Mulvey MR, Macfarlane GJ, Beasley M, et al. Modest association of joint hypermobility with disabling and limiting musculoskeletal pain: results from a large-scale general population-based survey. Arthritis Care Res (Hoboken) 2013; 65(8): 1325-33. www.ncbi.nlm.nih.gov
Shultz SP, Anner J, Hills AP. Paediatric obesity, physical activity and the musculoskeletal system. Obes Rev 2009; 10: 576-82. PubMed
Lowe RM, Hashkes PJ. Growing pains: a noninflammatory pain syndrome of early childhood. Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4(10): 542-9. www.ncbi.nlm.nih.gov
Noonan KJ, Farnum CE, Leiferman EM, Lampl M, Markel MD, Wilsman NJ. Growing pains: are they due to increased growth during recumbency as documented in a lamb model? J Pediatr Orthop 2004; 24: 726-31. PubMed
Evans AM, Scutter SD. Prevalence of "growing pains" in young children. J Pediatr 2004; 145: 255-8. PubMed
Picchietti D, Allen RP, Walters AS, et al. Restless legs syndrome: prevalence and impact in children and adolescents--the Peds REST study. Pediatrics 2007; 120(2): 253-66. www.ncbi.nlm.nih.gov
Steliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, Berrino F, Coebergh JW, Lacour B, et al. Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCIS project): an epidemiological study. Lancet 2004; 364: 2097-105. PubMed
Redaelli A, Laskin BL, Stephens JM, Botteman MG, Pashos CL. A systematic literature review of the clinical and epidemiological burden of acute lymphoblastic leukaemia (ALL). Eur J Cancer Care 2005; 14: 53-62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Petty RE, Smith JR, Rosenbaum JT. Arthritis and uveitis in children. A pediatric rheumatology perspective. Am J Ophthalmol 2003; 135: 879-84. PubMed
Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998; 41: 778-99. PubMed
Kuhn A, Bonsmann G, Anders H-J, Herzer P, Tenbrock K, Schneider M. The Diagnosis and Treatment of Systemic Lupus Erythematosus. Dtsch Arztebl Int. 2015 Jun 19;112(25):423-32 www.ncbi.nlm.nih.gov
McGhee JL, Kickingbird LM, Jarvis JN. Clinical utility of antinuclear antibody tests in children. BMC Pediatr 2004; 4: 13. PubMed
Klein-Gitelman M, Reiff A, Silverman ED. Systemic lupus erythematosus in childhood. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28: 561-77. PubMed
Rivest C, Lew RA, Welsing PM, Sangha O, Wright EA, Roberts WN, et al. Association between clinical factors, socioeconomic status, and organ damage in recent onset systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2000;27:680-4. www.ncbi.nlm.nih.gov
Yurkovich M, Vostretsova K, Chen W, Aviña-Zubieta JA. Overall and cause-specific mortality in patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis of observational studies. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014; 66: 608-16 www.ncbi.nlm.nih.gov
Sundel R, Szer I. Vasculitis in childhood. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28: 625-54. PubMed
Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with rheumatic complaints. J Pediatr 1999; 134: 53-7. PubMed
Trapani S, Grisolia F, Simonini G, Calabri GB, Falcini F. Incidence of occult cancer in children presenting with musculoskeletal symptoms: a 10-year survey in a pediatric rheumatology unit. Semin Arthritis Rheum 2000; 29: 348-59. PubMed
Sherry DD, Stein LD, Reed AM, Schanberg LE, Kredich DW. Prevention of leg length discrepancy in young children with pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis by treatment with intraarticular steroids. Arthritis Rheum 1999; 42: 2330-4. PubMed
Mehlman CT, Crawford AH, McMath JA. Pediatric vertebral and spinal cord tumors: a retrospective study of musculoskeletal aspects of presentation, treatment, and complications. Orthopedics 1999; 22: 49-56. PubMed
Junnila JL, Cartwright VW. Chronic musculoskeletal pain in children: Part I. Initial evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 115-22. PubMed
Gardner GC, Kadel NJ. Ordering and interpreting rheumatologic laboratory tests. J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 60-7. PubMed
Malleson PN, Mackinnon MJ, Sailer-Hoeck M, Spencer CH.. Review for the generalist: The antinuclear antibody test in children - When to use it and what to do with a positive titer. Pediatr Rheumatol Online J 2010; 8: 27. PubMed
Bas S, Genevay S, Meyer O, Gabay C. Anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology 2003; 42: 677-80. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Bas S, Perneger TV, Seitz M, Tiercy JM, Roux-Lombard P, Guerne PA. Diagnostic tests for rheumatoid arthritis: comparison of anti-cyclic citrullinated peptide antibodies, anti-keratin antibodies and IgM rheumatoid factors. Rheumatology 2002; 41: 809-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Hoffman IE, Peene I, Pottel H, Union A, Hulstaert F, Meheus L, et al. Diagnostic performance and predictive value of rheumatoid factor, anti-citrullinated peptide antibodies, and the HLA shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem 2005; 51: 261-3. PubMed
Karmazyn B. Ultrasound of pediatric musculoskeletal disease: from head to toe. Semin Ultrasound CT MR 2011; 32(2): 142-50. www.ncbi.nlm.nih.gov
Trueworthy RC, Templeton KJ. Malignant bone tumors presenting as musculoskeletal pain. Pediatr Ann 2002; 31: 355-9. PubMed
Tuten HR, Gabos PG, Kumar SJ, Harter GD. The limping child: a manifestation of acute leukemia. J Pediatr Orthop 1998; 18: 625-9. PubMed
Kuseler A, Pedersen TK, Gelineck J, Herlin T. A 2 year follow up study of enhanced magnetic resonance imaging and clinical examination of the temporomandibular joint in children with juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2005; 32: 162-9. PubMed
Argyropoulou MI, Fanis SL, Xenakis T, Efremidis SC, Siamopoulou A. The role of MRI in the evaluation of hip joint disease in clinical subtypes of juvenile idiopathic arthritis. Br J Radiol 2002; 75: 229-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Lanna CC, Tonelli E, Barros MV, Goulart EM, Mota CC. Subclinical rheumatic valvitis: a long-term follow-up. Cardiol Young 2003; 13: 431-8. PubMed
American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002; 46: 328-46. PubMed
Nell VP, Machold KP, Eberl G, Stamm TA, Uffmann M, Smolen JS. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004; 43: 906-14. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Junnila JL, Cartwright VW. Chronic musculoskeletal pain in children. Part II: Rheumatologic causes. Am Fam Physician 2006; 74: 293-300. American Family Physician
Roth-Isigkeit A, Thyen U, Stöven H, et. al. Pain among children and adolescents: restrictions in daily living and triggering factors. Pediatrics 2005; 115: e152-62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
Ból mięśniowo-szkieletowy jest powszechny u dzieci. Dziecko może mieć trudności z opisaniem bólu, który może być niepokojący zarówno dla dziecka, jak i rodziców.