Definicja: Zapalenie nagłośni to ostre, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne nagłośni i otaczającej tkanki w podgłośniowej części gardła, zwykle wywoływane przez Haemophilus influenzae typu B.
Częstość występowania: Od czasu wprowadzenia szczepionki choroba niemal nie występuje. Według duńskiego badania zapadalność w okresie od 1996 do 2005 roku wynosiła 0,02 przypadków rocznie na 100 000 dzieci; przed wprowadzeniem szczepionki zapadalność wynosiła 4,9 przypadków na 100 000 dzieci.
Objawy: Chore dzieci są bardzo wyczerpane, mają gorączkę, duszność i zaburzenia połykania. Nie chcą się położyć, wolą siedzieć z otwartą buzią i w pozycji z pochyleniem tułowia do przodu. Inne objawy to drażliwość i niepokój ruchowy.
Wyniki: W przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni nie należy przeprowadzać dalszych badań.
Diagnostyka: Testy nie są wskazane w praktyce lekarza rodzinnego.
Leczenie: Podejrzewane przypadki są zgłaszane do szpitala i natychmiast tam transportowane. Podczas transportu pacjentowi powinien towarzyszyć lekarz przygotowany do intubacji. W przypadku długiego czasu transportu należy zastosować leczenie antybiotykami.
Informacje ogólne
Definicja
Ostre, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne nagłośni i otaczającej tkanki w podgłośniowej części gardła, które może prowadzić do ostrej niedrożności dróg oddechowych.
Pacjenci są często szybko wyczerpani, mają duszność, wyraźny, głównie wdechowy stridor i zaburzenia połykania ze zwiększonym ślinotokiem. Ponadto może wystąpić afonia i zwykle wysoka gorączka (zakażenie bakteryjne).
Częstość występowania
Choroba ta jest bardzo rzadka u dzieci od czasu wprowadzenia szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu B (szczepionka Hib).
Przed wprowadzeniem szczepień choroba ta dotykała głównie dzieci w wieku przedszkolnym. Dorośli również mogą zachorować na zapalenie nagłośni.
Według duńskiego badania w latach 1996–2005 stwierdzono zapadalność wynoszącą 0,02 przypadków rocznie na 100 000 dzieci. Przed wprowadzeniem szczepionki zapadalność wynosiła 4,9 przypadków na 100 000 dzieci1.
W badaniu przeprowadzonym w USA stwierdzono kilka przypadków ostrego zapalenia nagłośni również u dzieci, które zostały zaszczepione2.
Anatomia
Nagłośnia tworzy tylną ścianę poniżej podstawy języka i jest połączona więzadłami z chrząstką tarczowatą i kością gnykową.
Składa się z cienkiej płytki chrzęstnej, którą z przodu pokrywa nabłonek płaski. Nabłonek płaski pokrywa również górną jedną trzecią tylnej powierzchni nagłośni, gdzie przeplata się z nabłonkiem oddechowym, który rozciąga się w dół do krtani.
Nabłonek i leżąca pod nim blaszka właściwa są mocno przytwierdzone do powierzchni tylnej (krtaniowej) i luźno połączone z powierzchnią przednią (językową). Tworzy to przestrzeń, w której może gromadzić się płyn obrzękowy.
Etiologia i patogeneza
Chorobę wywołuje zakażenie bakteryjne, zwykle Haemophilus influenzae typu B, któremu często towarzyszy bakteriemia.
U dorosłych zapalenie nagłośni mogą wywołać paciorkowce grupy A (Streptococcus pyogenes).
Zakażenie ma charakter ropny, co prowadzi do stanu zapalnego i szybkiego rozwoju obrzęku nagłośni i sąsiednich tkanek.
Opuchnięta nagłośnia może działać jak zawór kulowy, który blokuje światło dróg oddechowych podczas wdechu i otwiera je podczas wydechu lub pochylania się do przodu.
Opuchlizna błony śluzowej może rozwijać się w piorunującym tempie zwłaszcza u dzieci i prowadzić do niedrożności dróg oddechowych.
Czynniki predysponujące
Może wystąpić jako powikłanie wirusowego zakażenia dróg oddechowych.
Brak szczepień, zwłaszcza wśród dzieci w wieku przedszkolnym
ICD-10
J05.1 Ostre zapalenie nagłośni
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie kliniczne: ciężko chorzy, wyczerpani pacjenci z gwałtownie postępującą dusznością, zwłaszcza stridorem wdechowym, jednoczesnym ślinotokiem (z powodu zaburzeń połykania), afonią i zwykle wysoką gorączką
Pacjenci nie chcą się położyć i wolą siedzieć z otwartymi ustami i w pozycji z pochyleniem tułowia do przodu
Chrypka lub zachrypły, wysilony głos
Lęk, drażliwość, niepokój ruchowy
U dorosłych
Te same objawy, ale lepsze warunki przestrzenne powodują, że choroba nie zawsze rozwija się tak szybko i dramatycznie.
Na pierwszym planie występuje ból gardła i zaburzenia połykania.
Badanie przedmiotowe
Jeśli występują typowe objawy opisane powyżej, należy podejrzewać ostre zapalenie nagłośni.
Ostateczne rozpoznanie jest możliwe tylko na podstawie laryngoskopii, ale w warunkach ambulatoryjnych nie należy jej wykonywać, jeśli podejrzewa się zapalenie nagłośni.
Nie należy podejmować prób badania gardła, ponieważ manipulacje mogą wywołać napad krztuszenia się, szczególnie u dzieci! Nie należy na siłę dążyć do potwierdzenia rozpoznania; zamiast tego należy natychmiast zorganizować hospitalizację, nawet jeśli istnieje tylko podejrzenie!
Obserwacja gardła w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia nagłośni tylko wtedy, gdy pacjent jest przygotowany do intubacji i konikotomii; do tego czasu tylko monitorowanie pulsoksymetryczne. Po potwierdzeniu rozpoznania pacjenci są intubowani, jeżeli jest to konieczne.
Jeżeli objawy są mniej nasilone, u dorosłych pacjentów niekiedy można wykonać badanie gardła, podczas którego można zaobserwować silnie przekrwioną i opuchniętą nagłośnię przypominającą owoc wiśni.
Dalsza diagnostyka: posiewy krwi, analiza gazometryczna krwi, oznaczenie parametrów stanu zapalnego (morfologia krwi z rozmazem, OB, w razie potrzeby CRP)
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Niewskazane w przypadku podejrzenia zapalenia nagłośni!
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
W przypadku podejrzenia ostrego zapalenia nagłośni należy niezwłocznie powiadomić szpital, a pacjenta natychmiast przetransportować do szpitala z towarzyszeniem zespołu ratownictwa medycznego, w gotowości do intubacji, stosować insuflację tlenu.
Dzieci najlepiej przewozić w ramionach zaufanej osoby i nie należy zmuszać ich do przyjmowania pozycji leżącej wbrew ich woli.
Leczenie
Cele leczenia
Zabezpieczenie dróg oddechowych
Wyeliminowanie zakażenia
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie szpitalne na oddziale intensywnej opieki medycznej
Pacjenci transportowani są w pozycji siedzącej, dzieci najlepiej przewozić w ramionach zaufanej osoby.
W przypadku długiego czasu transportu należy przed transportem podać pozajelitowo antybiotyki.
Pacjenci nie powinni przyjmować żadnych płynów ani pokarmów, dopóki sytuacja nie zostanie opanowana.
U dzieci dominuje Haemophilus influenzae; u dorosłych występują również paciorkowce grupy A. Do możliwego spektrum patogenów należą również S. aureus i pneumokoki.
leki z wyboru: aminopenicylina + inhibitor beta-laktamazy
alternatywa: cefalosporyna generacji 3a (cefotaksym lub ceftriakson), dodatkowo klindamycyna lub metronidazol u dorosłych
Inne opcje leczenia
Zazwyczaj konieczna jest intubacja nosowo-tchawicza lub tracheostomia.
W ciężkiej duszności i/lub sinicy planową intubację należy w miarę możliwości wykonać wcześnie.
W razie zatrzymania akcji oddechowej można podjąć próbę wentylacji mechanicznej metodą usta-usta.
Może być wskazana tracheostomia ratunkowa, która wymaga perforacji błony pierścieniowo-tarczowej, np. przy użyciu kilku grubych kaniul lub cewników żylnych.
Nie zaleca się pozajelitowego podawania glikokortykoidów ani wziewnego podawania epinefryny, ponieważ ich skuteczność nie jest potwierdzona i należy unikać niepotrzebnego drażnienia chorych dzieci.
Szczepienie/zapobieganie
Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b jest zalecane u wszystkich niemowląt i — jeśli nie zostało podane w okresie niemowlęcym — u dzieci poniżej 5. roku życia.
Immunizacja podstawowa
noworodki urodzone w terminie
Szczepionka sześciowalentna, która uodparnia przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemophilus influenzae typu b i zapaleniu wątroby typu B: zaleca się schemat 2+1 ze szczepieniami w wieku 2, 4 i 11 miesięcy.
Aby wykształcić długotrwałą ochronę, należy zachować odstęp co najmniej 6 miesięcy między 2. a 3. szczepieniem.
wcześniaki (urodzone przed 37. tygodniem ciąży)
schemat szczepień 3+1 z 4 dawkami szczepionki w wieku 2, 3, 4 i 11 miesięcy
Osoby z anatomiczną lub funkcjonalną asplenią (np. w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej) powinny otrzymać jednorazowe szczepienie przeciwko Hib.
Chemioprofilaktyka
Chemioprofilaktykę zaleca się po bliskim kontakcie (twarzą w twarz) z pacjentami z inwazyjnym zakażeniem Haemophilus influenzae typu b:
u wszystkich domowników pacjenta od ≥1. miesiąca życia, jeśli w gospodarstwie domowym znajduje się niezaszczepione lub niewystarczająco zaszczepione dziecko w wieku poniżej 5 lat lub osoba z istotnym niedoborem odporności
u nieszczepionych dzieci w wieku poniżej 5 lat, narażonych w placówkach opieki zbiorowej
u wszystkich dzieci, niezależnie od statusu szczepień i wieku, a także u opiekunów tej samej grupy w placówce opieki zbiorowej dla małych dzieci, jeśli w ciągu około 2 miesięcy wystąpiły tam ≥2 przypadki, a w placówce przebywają pod opieką dzieci, które nie zostały zaszczepione lub nie zostały zaszczepione w wystarczającym stopniu
Chemioprofilaktyka
ryfampicyna
≥1. miesiąca życia: 1 x 20 mg/kg m.c. (maksymalnie 600 mg) doustnie przez 4 dni
dorośli: 1 x 600 mg doustnie przez 4 dni
U kobiet w ciąży podawanie ryfampicyny jest przeciwwskazane; w razie potrzeby w profilaktyce można stosować ceftriakson (1 x 250 mg domięśniowo).
Jeśli wskazana jest profilaktyka, należy ją rozpocząć jak najwcześniej, nie później niż 7 dni po wystąpieniu przypadku indeksowego choroby.
Oprócz chemioprofilaktyki nieszczepione lub niekompletnie zaszczepione dzieci w wieku <5 lat powinny zostać ponownie zaszczepione przeciwko hib.>
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Trudności w oddychaniu mogą szybko się nasilać i prowadzić do zatrzymania akcji oddechowej.
Shah RK, Roberson DW, Jones DT. Epiglottitis in the Hemophilus influenzae type B vaccine era: changing trends. Laryngoscope 2004; 114: 557. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Anneke Damberg, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Münster
Definicja: Zapalenie nagłośni to ostre, zagrażające życiu zakażenie bakteryjne nagłośni i otaczającej tkanki w podgłośniowej części gardła, zwykle wywoływane przez Haemophilus influenzae typu B.