Ospa wietrzna

Streszczenie

• Definicja: Ospa wietrzna jest spowodowana zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Są to wysoce zaraźliwe zakażenia przenoszone drogą kropelkową. Zakażenie wymazowe.
• Częstość występowania: Zapadalność po wprowadzeniu szczepień ok. 30/100.000.
• Objawy: Zwykle gorączka i złe samopoczucie pojawiają się od 1 do 2 dni przed wystąpieniem wysypki. Objawy wydają się nasilać, im starszy jest pacjent w momencie zakażenia.
• Wyniki: Zmiany skórne zwykle zaczynają się na skórze głowy i twarzy, a następnie rozprzestrzeniają się na tułów i kończyny. Wysypka plamisto-grudkowa przechodzi następnie przez różne fazy i tworzy strupy po 24–48 godzinach.
• Diagnostyka: Chorobę rozpoznaje się najczęściej na podstawie wyników klinicznych.
• Leczenie: Jeśli to konieczne, objawy są leczone, szczególnie wrażliwe grupy powinny być chronione przed zakażeniem. U niektórych pacjentów konieczna jest terapia przeciwwirusowa.

Informacje ogólne

Definicja

• Pierwotne zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), ludzkim wirusem opryszczki 3¹
• VZV ma dwa główne objawy kliniczne:
  1. Ospa wietrzna (varicella), w przypadku pierwotnego zakażenia egzogennego
  2. Półpasiec w przypadku reaktywacji endogennej
• Zasadniczo ospa wietrzna — pierwotne zakażenie VZV — jest chorobą wieku dziecięcego, która dotyka osoby nieszczepione².
• Choroba charakteryzuje się wysypką pęcherzykową, której często towarzyszy gorączka i zmęczenie.
• U pacjentów ze zdrowym układem immunologicznym przebieg jest łagodny do umiarkowanego, ale mogą wystąpić poważne powikłania³.

Częstość występowania

• Roczna zapadalność po wprowadzeniu szczepień wynosi tylko ok. 30/100 000, ok. 80% to osoby nieszczepione.
• Ospa wietrzna często prowadzi do epidemii w placówkach opieki, które mogą trwać przez długi czas, a tym samym nie tylko poważnie wpływać na normalne funkcjonowanie takich placówek, lecz także naraża na zachorowanie szczególnie wrażliwe grupy (np. niemowlęta, niezabezpieczone kobiety w ciąży lub osoby z osłabionym układem immunologicznym), u których ospa wietrzna ma zwykle ciężki przebieg.
• Częstość występowania zakażeń >99%
• Rozkład geograficzny
  • Ospa wietrzna występuje na całym świecie.
  • W klimacie umiarkowanym ospa wietrzna jest zwykle chorobą wieku dziecięcego, lecz w klimacie tropikalnym choroba występuje częściej u nastolatków i dorosłych⁴.
• Pora roku
  • Ospa wietrzna ma charakter sezonowy. Występuje częściej zimą i wiosną na umiarkowanych szerokościach geograficznych. Po wprowadzeniu ogólnych zaleceń dotyczących szczepień, sezonowość choroby znacznie osłabła.

Etiologia i patogeneza

• Wirus ospy wietrznej i półpaśca należy do rodziny wirusów opryszczki i jest trzecim ludzkim patogennym wirusem opryszczki typu alfa, obok wirusów opryszczki zwykłej typu 1 i 2.
• Ospa wietrzna jest bardzo zaraźliwa.
  • Mówi się o wskaźniku zakażenia bliskim 1, zgodnie z którym po narażeniu zachoruje ponad 90 na 100 podatnych osób.
  • W zależności od warunków otoczenia wirus może utrzymywać swoją zakaźność poza organizmem ludzkim przez kilka dni, zwłaszcza w wilgotnym środowisku.
• Człowiek jest jedynym znanym rezerwuarem wirusa ospy wietrznej i półpaśca.
• Zakażenie
• Zakażenie drogą kropelkową: wdychanie cząstek zakaźnych, z których niektóre mogą prowadzić do zakażenia nawet z odległości kilku metrów.
• Zakażenie wymazowe: oprócz śliny i zawartości pęcherzyków, zakaźny jest również płyn spojówkowy.
• Wirus rozprzestrzenia się poprzez kropelki i aerozole z nosogardzieli na 2 dni przed pojawieniem się wysypki skórnej. Zmiany skórne są zakaźne do momentu wyschnięcia wszystkich pęcherzyków, tj. w ciągu pierwszych 3–7 dni
• bardzo rzadka postać zakażenia: przez łożysko
  • Jednak w około 1–2% przypadków ospy wietrznej u kobiet w ciąży może ona prowadzić do zespołu ospy wietrznej płodu, jeśli choroba wystąpiła między 5. a 24. tygodniem ciąży.
  • Choroba matki na 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie również stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia noworodka.
  • Półpasiec u matki nie stanowi zagrożenia dla nienarodzonego dziecka.
• Przeciwciała matczyne są wprawdzie przenoszone, ale tzw. ochrona noworodków przez przeciwciała matczyne trwa jednak tylko kilka miesięcy.

 Patofizjologia

• Wchłanianie wirusów przez błony śluzowe górnych dróg oddechowych prowadzi do ich namnażania w regionalnych węzłach chłonnych.
• Po 3–4 dniach pojawia się pierwotna wiremia z namnażaniem wirusa ospy wietrznej i półpaśca przez limfocyty T w krwiobiegu.
  • Początkowo dochodzi do zakażenia wirusem innych węzłów chłonnych, śledziony i wątroby.
• Po 6–7 dniach od zakażenia dochodzi do wtórnej wiremii skóry i błon śluzowych z rozwinięciem uogólnionej wysypki.
• Czas wylęgania ospy wietrznej wynosi zasadniczo 14–16 dni, może jednak wynosić 8–21 dni, a po biernej immunizacji do 28 dni.
• Wykwity plamisto-grudkowe tworzą pęcherzyki, których zawartość składa się z wysoce skoncentrowanych cząstek wirusa.

Późniejsze utajone przewlekłe zakażenie

• Po pierwotnym zakażeniu wirus pozostaje w zwojach czuciowych rdzenia kręgowego i powoduje utajone zakażenie komórek nerwowych.
• Wirus może reaktywować się po latach lub dekadach i rozprzestrzeniać się jednostronnie wzdłuż dermatomu, powodując półpasiec — bolesną, miejscową wysypkę pęcherzykową⁵.
• Półpasiec może również wystąpić u osób, które zostały zaszczepione żywą szczepionką przeciwko ospie wietrznej. Jednak u zaszczepionych dzieci występuje od 3 do 12 razy mniejsze prawdopodobieństwo zachorowania na półpasiec.

Ponowne zakażenie

• Ponowne zakażenia u osób bez upośledzenia odporności wydają się występować częściej niż wcześniej zakładano.
• Jedno z badań wykazało, że około 13% pacjentów ponownie zachorowało na ospę wietrzną w późniejszym terminie⁶.
• Osoby, które zgłosiły ponowne zakażenie, były ogólnie zdrowe.
• 45% osób, które ponownie uległy zakażeniu, zgłaszało kolejne przypadki w rodzinie.
• Rozpoznania w tym badaniu były oparte na badaniach klinicznych, a nie laboratoryjnych⁶.

Czynniki predysponujące

• Głównym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu ospy wietrznej jest osłabiony układ immunologiczny.
  • Szczególnie u noworodków, osób z osłabionym układem immunologicznym i pacjentów poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu (np. glikokortykosteroidami lub cytostatykami), możliwy jest ciężki przebieg, a nawet wysypka krwotoczna. Nierzadko ze skutkiem śmiertelnym.
• Ciężki przebieg choroby można również zaobserwować u zdrowych dzieci.

ICD-10

• B01 Ospa wietrzna [varicella]
  • B01.0† Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w ospie wietrznej (G02.0*)
  • B01.1† Zapalenie mózgu w ospie wietrznej (G05.1*)
  • B01.2† Zapalenie płuc w ospie wietrznej (J17.1*)
  • B01.8 Ospa wietrzna z innymi powikłaniami
  • B01.9 Ospa wietrzna bez powikłań

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad z charakterystycznymi pęcherzami wypełnionymi płynem
• U pacjentów z niedoborem odporności możliwe są nietypowe obrazy kliniczne.
• Szczegółową diagnostykę należy przeprowadzić w przypadku chorób ośrodkowego układu nerwowego, zapalenia płuc, zakażeń w czasie ciąży i u noworodków oraz w celu rozróżnienia między wirusem szczepionkowym a dzikim wirusem u zaszczepionych pacjentów z ospą wietrzną lub półpaścem.

Diagnostyka różnicowa

• Półpasiec: rozprzestrzenianie się wzdłuż dermatomu. W przypadku niedoboru odporności może wystąpić półpasiec rozsiany, który nie jest już ograniczony odcinkowo, występuje w wielu miejscach i może wtórnie uogólnić się hematogennie. Takie przebiegi mogą zagrażać życiu.
• Zakażenie opryszczką zwykłą
• Liszajec zakaźny
• Reakcje alergiczne (zwłaszcza zespół Stevensa-Johnsona)

Wywiad lekarski

• Okres wylegania wynosi 14–16 dni. Może on jednak wynosić 8–21 dni i do 28 dni po immunizacji biernej.
• Nieswoiste objawy prodromalne (m.in. złe samopoczucie, ból głowy i ból kończyn) 1–2 dni przed wystąpieniem wysypki
• Choroba rozpoczyna się wtedy swędzącą osutką i gorączką trwającą 3–5 dni. Gorączka rzadko przekracza 39°C.
• wysypka: najpierw plamisto-grudkowa, następnie pęcherzykowa, ewentualnie krostkowa, a po 24–48 godzinach strupkowata
  • Zmiany skórne (grudki, pęcherzyki, strupy) mogą pojawiać się w różnych stadiach rozwoju na różnych częściach ciała, tzw. „gwiaździste niebo”.
  • Zmiany mają centralne rozmieszczenie i są bardziej skoncentrowane na twarzy i tułowiu niż na kończynach.
  • Zmiany zaczynają się na tułowiu i twarzy i mogą szybko rozprzestrzeniać się na inne części ciała, obejmując błony śluzowe i owłosioną skórę głowy.
• U młodszych dzieci zwykle tworzy się mniej pęcherzy niż u osób starszych.
• U dorosłych przebieg ospy wietrznej jest zwykle cięższy i częściej charakteryzuje się powikłaniami.
• Stwierdza się od 10 do ponad 1000 pojedynczych zmian, ich średnia ilość to 250–500.
• Zazwyczaj goją się one bez bliznowacenia. Jednak silne drapanie lub nadkażenie bakteryjne może prowadzić do powstawania blizn.
• Gorączka i złe samopoczucie
  • najbardziej nasilone u dorosłych
  • głównie w postaci gorączki, bólu głowy, zmęczenia i utraty apetytu
• W przypadku osób zaszczepionych
  • Ospa wietrzna może również wystąpić u osób, które zostały wcześniej zaszczepione („breakthrough caricella” — ospa z przełamania odporności). Jednak ciężkie przebiegi wydają się być bardzo rzadkie⁷.
  • Choroba ma wówczas zwykle łagodny przebieg, z mniej niż 50 zmianami skórnymi w porównaniu z ilością 250–500 zmian u osób niezaszczepionych.
  • Ryzyko powikłań jest również niższe⁸.

Badanie przedmiotowe

• Zmiany skórne
  

  Ospa wietrzna, wczesne stadium
  • Zwykle pojawiają się najpierw na skórze głowy oraz twarzy i rozprzestrzeniają się na tułów, często na kończyny. Powszechne są również zmiany na błonach śluzowych.
  • zmiany swędzące i odśrodkowe
  • Wysypka plamisto-grudkowa, która w ciągu kilku godzin tworzy pęcherzyki, które następnie przekształcają się w krosty i ostatecznie strupy.
  • Nowe zmiany powstają w okresie od 1 do 5 dni, więc w tym samym czasie mogą być obecne wszystkie fazy zmian.
  • Zmiany są powierzchowne, a strupy odpadają po 7–14 dniach, często pozostawiając obszar hipopigmentacji, która może utrzymywać się przez kilka miesięcy, a czasami pozostawia trwałe blizny⁹.
• Zmiany w błonie śluzowej
  

  Ospa wietrzna
  • Pęcherzykowe zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, spojówkach i narządach płciowych, które szybko ropieją.
• Zakażenie u osób z obniżoną odpornością
  • Mogą wystąpić zakażenia trzewne VZV bez zmian skórnych.
  • Powikłania są częstsze.
  • Mogą wystąpić zmiany krwotoczne.
• Ciężki przebieg choroby można również zaobserwować u poza tym zdrowych dzieci.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Chorobę rozpoznaje się na podstawie wyników badania przedmiotowego. W związku z tym rzadko są konieczne dodatkowe badania.

Bezpośrednie wykrywanie wirusa

• Metoda z wyboru: wykrywanie DNA wirusa przy użyciu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) 
  • Metoda ta jest szczególnie ważna dla wiarygodnego wyjaśnienia nietypowych obrazów klinicznych, w których podejrzewa się zakażenie VZV oraz u osób z niedoborem odporności.
• Uzupełniająco: natychmiastowe wykrywanie patogenów poprzez izolację wirusów przy użyciu posiewów komórek
• Ewentualnie: wykrywanie antygenu za pomocą bezpośredniego testu immunofluorescencyjnego
• Odpowiednimi materiałami do badań są płyn pęcherzykowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe i krew EDTA.

Pośrednie wykrywanie wirusa 

• Wykrywanie swoistych przeciwciał możliwe za pomocą metod serologicznych (ELISA, IFAT, test neutralizacji itp.) z surowicy, osocza lub płynu mózgowo-rdzeniowego.
• Wykrywanie ostrego zakażenia pierwotnego poprzez wykrywanie serokonwersji VZV IgG przy użyciu sekwencyjnie pobieranych próbek krwi. Warunkiem jest pierwsza próbka krwi z wynikiem ujemnym VZV IgG. VZV IgG jest dodatnia najwcześniej od 4. dnia po wystąpieniu choroby.
• Podobnie, VZV IgM jest wykrywalne najwcześniej od 4–5 dnia po wystąpieniu osutki. Ujemny wynik VZV IgM nie wyklucza ostrego zakażenia. Określenie awidności IgG anty-VZV umożliwia odróżnienie pierwotnego zakażenia (ospy wietrznej i półpaśca) od nawrotu choroby (półpaśca). IgG VZV o wysokiej awidności są wykrywalne dopiero kilka miesięcy po ostrym zakażeniu pierwotnym.
• U kobiet w ciąży bez dwukrotnie udokumentowanego szczepienia po kontakcie z osobami chorymi na ospę wietrzną lub półpasiec należy oznaczyć VZV IgG.
  • Każdy pobyt w tym samym pomieszczeniu i każdy bezpośredni kontakt z osobą, która ma pęcherzyki na skórze i/lub błonach śluzowych, jest uważany za kontakt z ospą wietrzną.
  • Kontakt z półpaścem definiuje się jako bezpośredni lub pośredni kontakt z pęcherzami skórnymi zawierającymi wirusa (zmiany półpaścowe), które są zakaźne do momentu ich całkowitego zaskorupienia.

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Ospa wietrzna rzadko prowadzi do hospitalizacji.
• Ewentualne skierowanie zwykle następuje z powodu powikłań, np. ospowego zapalenia płuc.
• Zakażenie ospą wietrzną i półpaścem u osób z obniżoną odpornością
• Pacjenci leczeni cytostatykami, u których wystąpi ospa wietrzna, powinni być zawsze hospitalizowani i monitorowani pod kątem powikłań narządowych. Powinni oni być jak najwcześniej poddani ogólnoustrojowej terapii przeciwwirusowej.

Leczenie

Cele leczenia

• Łagodzenie dolegliwości
• Uniknięcie powikłań
• Zapobieganie zarażeniu osób z osłabionym układem immunologicznym.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie przeciwwirusowe zakażeń wirusem ospy wietrznej i półpaśca bez powikłań nie jest rutynowo zalecane u dzieci.
• Jeśli przebieg ospy wietrznej jest niepowikłany, celem powinno być wyłącznie leczenie objawowe.
• W szczególności należy zapobiegać nadkażeniom bakteryjnym skóry poprzez jej staranną pielęgnację (np. codzienne kąpiele, miejscowe opatrunki, podawanie leków przeciwświądowych).
• W razie potrzeby zaleca się podanie paracetamolu. Ibuprofen i ASA są przeciwwskazane w ospie wietrznej¹⁰.  
  • Terapia salicylanami nie jest zalecana, ponieważ wiąże się z rozwojem zespołu Reye'a.
  • Ibuprofen nie jest zalecany ze względu na zwiększone ryzyko nadkażenia bakteryjnego skóry¹⁰.
• Leczenie przeciwwirusowe
  • U osób o obniżonej odporności z ospą wietrzną lub półpaścem acyklowir należy podawać pozajelitowo, a także w celu leczenia powikłań (np. przy ospowym zapaleniu płuc lub półpaścu ocznym).
  • Leczenie półpaśca u osób dorosłych z obniżoną odpornością, a także półpaśca ocznego jest również możliwe za pomocą doustnego podawania famcyklowiru.
  • Półpasiec: u pacjentów immunokompetentnych, oprócz starannej pielęgnacji skóry, wskazane jest doustne leczenie przeciwwirusowe, np. acyklowirem.
  • Leczenie przeciwwirusowe należy rozpocząć w ciągu 24 godzin od pojawienia się wysypki¹¹.

Zalecenia dla pacjentów

• W środowisku domowym nie są zazwyczaj konieczne specjalne środki dla chorych i osób, które mają kontakt z chorymi.
  • Pacjenci z osłabioną odpornością nie powinni mieć kontaktu z osobami chorymi.
• Leczenie miejscowe
  • maść cynkowa
  • w razie potrzeby miejscowe środki antyseptyczne

Leczenie farmakologiczne

Leczenie przeciwwirusowe

• Wskazania
  • Osłabiona odporność
  • zapalenie mózgu
  • zajęcie zwoju nerwu trójdzielnego
  • zapalenie płuc
  • uszkodzenie rogówki
  • Można rozważyć u młodzieży i dorosłych w celu złagodzenia objawów i zapobiegania powikłaniom.
    • rozpoczęcie leczenia w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów
• Acyklowir jest nadal lekiem z wyboru (uwaga: doustna postać podawania w przypadku ospy wietrznej — poza wskazaniami rejestracyjnymi!).
  
  • dawkowanie u dorosłych pacjentów z nienaruszonym układem immunologicznym
    • acyklowir (tabletki) 800 mg: 5 x na dobę 1 tabletka przez 5 dni
  • dawkowanie przy osłabieniu odporności i ciężkich zakażeniach
    • Acyklowir: 3 x 10–15 mg/kg masy ciała dożylnie przez 10 dni
• Istnieją nowsze preparaty do leczenia półpaśca:
  • famocyklowir:
  • walacyklowir:

Leczenie świądu

• Maść cynkowa
• Leki przeciwhistaminowe (doustne)
• Polidokanol jest oceniany raczej negatywnie, ponieważ sam również może mieć działanie uczulające.

Gorączka i ból

• W razie potrzeby paracetamol
• Przeciwwskazane: ibuprofen i ASA¹⁰ (patrz sekcja Ogólne informacje o leczeniu)

Wtórne zakażenia bakteryjne

• Mogą wymagać leczenia.
• W przypadku poważnych zmian
  • miejscowe środki antyseptyczne
  • w razie potrzeby leczenie antybiotykami doustnymi skutecznymi przeciwko gronkowcom lub paciorkowcom

Ciąża i ospa wietrzna

Zakażenie prenatalne

• Zgodnie z wytycznymi
  • płodowy/wrodzony zespół ospy wietrznej z transmisją prenatalną w 1.–21. tygodniu ciąży
    • 1.–21. tydzień ciąży: u 1–2% kobiet w ciąży z ostrym zakażeniem VZV
    • 21.–24. tydzień ciąży: opisy pojedynczych przypadków
• Według RKI
  • Jeżeli choroba wystąpiła między 5. a 24 tygodniem ciąży, u około 1–2% kobiet w ciąży może ona prowadzić do płodowego zespołu ospy wietrznej.
• W przypadku wystąpienia ospy wietrznej w I. i II. trymestrze ciąży może rozwinąć się płodowy zespół ospy wietrznej, który w swojej pełnej postaci charakteryzuje się
  • segmentowo rozmieszczonymi zmianami skórnymi (bliznowacenia, owrzodzenia, blizny)
  • chorobami neurologicznymi i wadami rozwojowymi (zanik mózgu, niedowład, zaburzenia drgawkowe)
  • uszkodzeniem oka (małoocze, zapalenie naczyniówki i siatkówki, zaćma) oraz
  • anomaliami szkieletowymi

Zakażenie okołoporodowe

• Noworodki nie są chronione przez przeciwciała matczyne.
• Transmisja przezłożyskowa lub zakażenie drogą kropelkową/kontaktową 2 tygodnie przed porodem do 2 dni po porodzie: u 20–50% kobiet w ciąży z ostrym zakażeniem VZV
• Choroba matki na 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia noworodka.
• Kobiety w ciąży, które nie nabyły ochrony przed ospą wietrzną i były narażone na zakażenie, mogą być chronione poprzez leczenie immunoglobuliną. Immunoglobulina przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi dla nieszczepionych kobiet w ciąży bez historii ospy wietrznej jest zalecana w ciągu 96 godzin od narażenia.
• Podawanie szczepionek żywych w ciąży jest przeciwwskazane.
• Por. sekcja Zapobieganie.

Inne opcje leczenia

• Ostrzeganie i izolacja kobiet w zaawansowanej ciąży, noworodków i osób z obniżoną odpornością
• Do czasu ustąpienia gorączki należy pozostawać w domu.
• Pacjenci hospitalizowani powinni być izolowani.

Zapobieganie

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

• Żywa szczepionka atenuowana
• Zalecane dla wszystkich dzieci i młodzieży
  
  • Pierwszą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej należy podać w wieku 11 miesięcy, jednocześnie z pierwszym szczepieniem MMR lub najwcześniej 4 tygodnie po nim.
  • Drugą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej należy podać w wieku 15 miesięcy; można również zastosować skojarzoną szczepionkę MMRV (przeciwko ospie wietrznej).
    • Minimalny odstęp pomiędzy szczepieniami przeciwko ospie wietrznej lub MMRV wynosi od 4 do 6 tygodni (w zależności od producenta, patrz informacje o produkcie).
• U wszystkich nieszczepionych dzieci i młodzieży bez ospy wietrznej w wywiadzie należy podać 2 dawki szczepionki przeciw ospie wietrznej.
• Ponadto należy podać szczepionki:
  • seronegatywnym kobietom planującym dziecko
  • seronegatywnym pacjentom przed planowanym leczeniem immunosupresyjnym lub przeszczepem narządu
  • podatnym pacjentom z ciężkim wypryskiem atopowym
  • podatnym osobom mającym bliski kontakt z dwiema wyżej wymienionymi grupami
• Wskazanie zawodowe
  • dwukrotne szczepienie przeciwko ospie wietrznej
  • osoby seronegatywne (w tym uczniowie zawodu, praktykanci, studenci i wolontariusze) wykonujące następujące prace:
    • prace w placówkach medycznych
    • prace wymagające kontaktu z zakaźnym materiałem
    • prace w zakładach opieki
    • prace w placówkach opieki zbiorowej, takich jak przedszkola, ośrodki opieki dziennej, szkoły lub inne instytucje edukacyjne, domy i obozy wakacyjne
    • prace w obiektach zbiorowego zakwaterowania uchodźców

 Szczepionka przeciwko półpaścowi

• Dwie szczepionki przeciwko półpaścowi dla osób w wieku 50 lat i starszych:
  • inaktywowana szczepionka z adiuwantem (Shingrix®)
  • żywa szczepionka (Zostavax®)
• Szczepienie inaktywowaną szczepionką jest zalecane jako szczepienie standardowe dla wszystkich osób w wieku ≥60 lat.
• Szczepienie jest dodatkowo zalecane jako szczepienie wskazane dla osób w wieku ≥50 lat ze zwiększonym ryzykiem zdrowotnym wystąpienia półpaśca w wyniku choroby podstawowej lub dla osób z wrodzonym lub nabytym niedoborem odporności albo immunosupresją.
  • wrodzony lub nabyty niedobór odporności lub immunosupresja
  • zakażenie HIV
  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • przewlekłe nieswoiste zapalenia jelit
  • Przewlekła obturacyjna choroba płuc lub astma
  • przewlekła niewydolność nerek
  • cukrzyca
• Szczepionkę podaje się dwukrotnie w odstępach od co najmniej 2 do maksymalnie 6 miesięcy.
• Przed szczepieniem nie jest konieczne posiadanie historii lub serologicznego wyjaśnienia choroby ospy wietrznej w przeszłości.
  • Osoby, które w przeszłości chorowały na półpasiec, mogą również zostać zaszczepione szczepionką inaktywowaną przeciwko półpaścowi.
• Zatwierdzona inaktywowana szczepionka przeciwko półpaścowi ma na celu wyłącznie zapobieganie półpaścowi i neuralgii popółpaścowej u dorosłych w wieku ≥50 lat, a nie ochronę przed pierwotnym zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca.
• Istnieją doniesienia o wystąpieniu półpaśca w związku czasowym z zastosowaniem szczepionki inaktywowanej. Ponadto istnieją zgłoszenia wyraźnych, np. pęcherzowych reakcji skórne po szczepieniu, które wyraźnie wykraczały poza miejsce wstrzyknięcia.
• Szczepienie żywą szczepionką przeciw półpaścowi nie jest obecnie zalecane jako szczepienie standardowe ze względu na ograniczoną skuteczność i czas działania.

Profilaktyka ospy wietrznej po narażeniu poprzez szczepienie inkubacyjne

• U nieszczepionych osób z ujemnym wywiadem w kierunku ospy wietrznej i kontaktem z osobami z grupy ryzyka należy rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej po narażeniu w ciągu 5 dni od narażenia lub w ciągu 3 dni od wystąpienia wysypki w przypadku wskazań.
• Narażenie oznacza:
  • pobyt 1 godzinę lub dłużej w pomieszczeniu z osobą zakaźną
  • kontakt twarzą w twarz
  • kontakt w gospodarstwie domowym
• Należy zwracać szczególną uwagę na unikanie kontaktu z osobami z grupy ryzyka.

Profilaktyka po narażeniu poprzez bierną immunizację immunoglobuliną przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZIG)

• Profilaktyka po narażeniu poprzez bierną immunizację immunoglobuliną przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster immunoglobulin — VZIG) jest zalecana dla osób o zwiększonym ryzyku powikłań w przypadku zachorowania na ospę wietrzną.
• Należy to zrobić jak najwcześniej w ciągu 3 dni i nie później niż 96 godzin po narażeniu (pobyt 1 godzinę lub dłużej z osobą zakaźną w pomieszczeniu lub kontakt twarzą w twarz lub w gospodarstwie domowym).
• Do osób o zwiększonym ryzyku powikłań ospy wietrznej należą:
• nieszczepione kobiety w ciąży bez ospy wietrznej w wywiadzie
• pacjenci z obniżoną odpornością z niepewną odpornością lub brakiem odporności na ospę wietrzną
• Noworodki, których matki zachorowały na ospę wietrzną 5 dni przed porodem do 2 dni po porodzie.
• Wcześniaki od 28. tygodnia ciąży, których matki nie mają odporności, po narażeniu w okresie noworodkowym.
• wcześniaki urodzone przed 28. tygodniem ciąży po narażeniu w okresie noworodkowym, niezależnie od statusu odpornościowego matki
• W przypadku stosowania i dawkowania VZIG należy postępować zgodnie z instrukcjami producenta.
• Podanie VZIG po narażeniu może zapobiec chorobie lub znacznie złagodzić jej początek i może nastąpić w połączeniu z chemoprofilaktyką przeciwwirusową.

Ospa wietrzna u kobiet w ciąży

• Ospa wietrzna może być poważną chorobą — szczególnie u kobiet w ciąży — wymagającą hospitalizacji i intensywnego leczenia.
• W rzadkich przypadkach (około 2%) zakażenie w pierwszej połowie ciąży może prowadzić do poważnego uszkodzenia płodu.
• Do określenia statusu zakażenia można wykorzystać test serologiczny.
• Ok. 80% osób, które uważają, że nie chorowały na ospę wietrzną, było jednak zarażonych i dlatego posiadają ochronę przed chorobą.
• W przypadku ujemnego wyniku testu serologicznego
• Szczepienie atenuowanymi żywymi szczepionkami jest zasadniczo przeciwwskazane w czasie ciąży.
• Kobiety niebędące w ciąży mogą zostać zaszczepione. Po szczepieniu należy unikać poczęcia przez okres co najmniej 4–6 tygodni.
• Wszystkie kobiety w ciąży z ujemnym wynikiem badania krwi powinny zaszczepić się przeciwko ospie wietrznej po porodzie — z myślą o przyszłych ciążach.

Ryzyko zakażenia od osób zaszczepionych, które mimo to zachorowały na ospę wietrzną¹²

• Pacjenci z ponad 50 zmianami skórnymi są tak samo zaraźliwi jak osoby niezaszczepione chorujące na ospę wietrzną.
• U pacjentów z mniej niż 50 zmianami ryzyko zakażenia jest tylko w 1/3 tak wysokie.

Ospa wietrzna i placówki opieki zbiorowej 

• Osoby przebywające pod opieką w placówkach opieki zbiorowej (przedszkolach, szkołach, domach opieki), które zachorowały na ospę wietrzną lub podejrzewa się, że są chore na ospę wietrzną, nie mogą uczęszczać do tych placówek, dopóki, zgodnie z oceną lekarza, nie trzeba już będzie obawiać się dalszego rozprzestrzeniania się choroby za ich pośrednictwem.
• Ponowna możliwość uczęszczania do placówki jest możliwa po upływie tygodnia od wystąpienia niepowikłanej choroby, tj. po całkowitym zaskorupieniu wszystkich wykwitów pęcherzykowych.
• Osoby, u których we wspólnym miejscu zakwaterowania wystąpiło zachorowanie na ospę wietrzną lub podejrzanie takiego zachorowania, nie mogą wykonywać żadnych czynności w placówkach opieki zbiorowej, w których mają kontakt z osobami pozostającymi pod opieką, ani odwiedzać takiej placówki jako osoby pozostające pod opieką, dopóki, zgodnie z oceną lekarską, nie będą już musiały obawiać się rozprzestrzenia choroby.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Całkowity czas trwania ospy wietrznej — od wystąpienia objawów do zniknięcia strupów — rzadko przekracza 2 tygodnie.
• Pacjenci są zaraźliwi w okresie 1–2 dni przed wystąpieniem wysypki, która kończy się całkowitym zaskorupieniem wszystkich wykwitów pęcherzykowych, co ma miejsce zwykle 5–7 dni po wystąpieniu wysypki.
• Pacjenci z półpaścem są zakaźni od momentu pojawienia się wysypki do całkowitego zaskorupienia pęcherzyków, co ma miejsce zwykle 5–7 dni po wystąpieniu wysypki.

Powikłania

• Nadkażenie bakteryjne zmian skórnych, zwykle spowodowane przez Streptococcus pyogenes lub Staphylococcus aureus, jest najczęstszym powikłaniem zakażenia.
• Ospowe zapalenie płuc występuje częściej u dorosłych (do 20% wszystkich przypadków) niż u dzieci. Zwykle rozpoczyna się 3–5 dni po wystąpieniu choroby. Szczególnie zagrożone są kobiety w ciąży. 
• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, występujące w około 0,1% przypadków, to podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych i ostra ataksja móżdżkowa, która ma jednak korzystne rokowanie.
  • Powirusowa ataksja móżdżkowa z zaburzeniami chodu, oczopląsem i niewyraźną mową występuje 2–6 dni po wystąpieniu wysypki i ustępuje samoistnie po upływie 1–3 dni.
  • Występuje z częstością 1:4000 u osób poniżej 15. roku życia.
  • Ponadto może wystąpić aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego lub zespół Guillaina-Barrégo.
• W pojedynczych przypadkach może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego, zmiany rogówki, zapalenie nerek, zapalenie stawów, skłonność do krwawień, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek i zapalenie wątroby.
• Półpasiec nie jest zakażeniem egzogennym, lecz endogennym nawrotem i może rozwinąć się tylko u osób z wcześniejszym zakażeniem VZV.
• Ostra małopłytkowość (ITP wywołana przez ospę wietrzną)
• Uszkodzenia rogówki

Powikłania w okresie ciąży

• Gdy ospa wietrzna występuje w I. i II. trymestrze ciąży, może rozwinąć się płodowy zespół ospy wietrznej, który w pełnej postaci charakteryzuje się segmentalnie rozmieszczonymi zmianami skórnymi (bliznowceniami, owrzodzeniami, bliznami), chorobami neurologicznymi i wadami rozwojowymi (zanikiem mózgu, niedowładami, zaburzeniami drgawkowymi), uszkodzeniem oczu (małooczem, zapaleniem naczyniówki i siatkówki, zaćmą) i anomaliami szkieletu.
• Ciężka postać ospy wietrznej u noworodków może rozwinąć się, jeśli podatna matka zostanie zarażona w ciągu 5 dni przed porodem lub do 48 godzin po nim.
  • Ponieważ noworodek w tych przypadkach nie otrzymuje żadnych przeciwciał ochronnych przez łożyskowo i ma niedojrzały układ immunologiczny, przebieg choroby jest bardzo ciężki i wiąże się ze śmiertelnością do 30%.
  • Najbardziej zagrożone są noworodki, które zachorują na ospę wietrzną między 5. a 10. dniem życia.

Rokowanie

• Rokowanie jest zazwyczaj dobre.
• Dzieci
  • Choroba jest zwykle łagodna i ustępuje samoistnie¹³.
  • Najczęstszym powikłaniem u dzieci poniżej 5. roku życia jest bakteryjne zakażenie skóry (zakażenie wtórne).
  • Ostra ataksja móżdżkowa występuje najczęściej u dzieci w wieku poniżej 6 lat.
• Dorośli
  • Najczęstszym powikłaniem jest ospowe zapalenie płuc.
  • Aktywacja utajonych wirusów ospy wietrznej i półpaśca może powodować półpasiec.
• Pacjenci z obniżoną odpornością
  • ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, a nawet. zgonu
• Zakażenie HIV
  • zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu, w rzadkich przypadkach zgonu¹³

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Ospa wietrzna
• Ospa wietrzna w ciąży

Ilustracje

B01; B010†; B011†; B012†; B018; B019

vannkopper; Varicella

Varicella-Zoster-Virus; Varizella-Zoster-Virus; VZV; humanes Herpesvirus; Gürtelrose; Herpes Zoster; Juckendes Exanthem; Makupapulöser Ausschlag; Hautläsionen; Schleimhautläsionen; Breakthrough Varicella; Schwangerschaftsrisiko; Fetales Varizellensyndrom; Kongenitales Varizellensyndrom; Varizellen-Infektion; Varizelleninfektion

Ospa wietrzna

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Ospa wietrzna jest spowodowana zakażeniem wirusem ospy wietrznej i półpaśca. Są to wysoce zaraźliwe zakażenia przenoszone drogą kropelkową. Zakażenie wymazowe.

Medibas Polska (staging)

Ospa wietrzna

/link/48533611193441978b5e4f5c75504507.aspx

/link/48533611193441978b5e4f5c75504507.aspx

ospa-wietrzna

SiteDisease

Ospa wietrzna

K.Reinhardt@gesinform.de

Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl

pl

pl

pl