Definicja: Zakażenie wywołane przez mikroorganizmy, skutkujące stanem zapalnym w obszarze pęcherzyków płucnych.
Częstość występowania: Częste u niemowląt i małych dzieci. Chorobowość w ciągu jednego roku u dzieci w wieku od 3 do 6 lat wynosi około 3%.
Objawy: Typowe objawy to pogorszony ogólny stan fizyczny z gorączką, odmową przyjmowania pokarmu, brakiem aktywności, dusznością i kaszlem.
Wyniki: Gorączka, tachypnoe, hipoksemia (sO2 ≤96%) i oznaki zwiększonego wysiłku oddechowego (rozszerzanie się nozdrzy, retrakcje klatki piersiowej). Wyniki osłuchiwania są bardzo zmienne.
Diagnostyka: Rozpoznanie głównie na podstawie badań przedmiotowych wspartych pulsoksymetrią. Diagnostyka laboratoryjna, mikrobiologia i RTG klatki piersiowej zalecane tylko w przypadku ciężkiego zapalenia płuc.
Leczenie: Nie wszystkie dzieci wymagają leczenia antybiotykami. Decyzja zależy od wieku, obrazu klinicznego, spodziewanych patogenów (wirusowych?) i ewentualnie od czynników ryzyka. W przypadku umiarkowanego zapalenia płuc antybiotykiem z wyboru jest amoksycylina, w przypadku ciężkiego zapalenia płuc konieczna jest hospitalizacja.
Informacje ogólne
Definicja
Zakażenie wywołane przez mikroorganizmy, skutkujące stanem zapalnym w obszarze pęcherzyków płucnych, z zajęciem lub bez zajęcia oskrzeli i/lub oskrzelików
Pozaszpitalne zapalenie płuc
początek objawów poza szpitalem lub (ze względu na okres inkubacji) w ciągu 48 godzin od przyjęcia do szpitala
Szpitalne zapalenie płuc
początek objawów od 3. dnia leczenia szpitalnego do 1 tygodnia po wypisie ze szpitala
Częstość występowania
Zakażenia dolnych dróg oddechowych są powszechne u niemowląt i dzieci.
Chorobowość w okresie jednego roku w Europie
wiek 0–2 lata: poniżej 3%
wiek 3–6 lat: około 3 %
u starszych dzieci: poniżej 1%
brak różnic w częstości występowania między chłopcami a dziewczętami
Etiologia i patogeneza
Najczęściej powstaje w wyniku aerogennego zstępującego zakażenia górnych dróg oddechowych, rzadziej jako hematogenne rozproszenie rozsianego zakażenia.
Kaskada zapalna prowadzi do wewnątrzpęcherzykowej akumulacji komórek, detrytusu komórkowego i płynu bogatego w białko, a wymiana gazowa jest zaburzona.
Rozpoznanie należy ustalić przede wszystkim na podstawie badań przedmiotowych; dalsze badania dodatkowe można przeprowadzić w zależności od oceny ryzyka i indywidualnych wyników.
Nie ma jednego objawu przesądzającego o rozpoznaniu.
Objawy, które silnie korelują z zapaleniem płuc:
gorączka i tachypnoe
hipoksemia (sO2 ≤96%) i zwiększony wysiłek oddechowy (szmery oddechowe, rozszerzanie się nozdrzy, retrakcje klatki piersiowej)2
Zazwyczaj dzieci z zapaleniem płuc charakteryzuje pogorszony ogólny stan fizyczny z gorączką, tachypnoe, dusznością i kaszlem.
Typowe objawy towarzyszące to ból w klatce piersiowej i ból brzucha, wymioty, odmowa przyjmowania pokarmu, brak aktywności i zmiany czujności (apatia, pobudzenie).
PZP (pozaszpitalne zapalenie płuc u dzieci) można zwykle podzielić klinicznie na:
Możliwe są drobne, średnie i grube rzężenia oraz oskrzelowy szmer oddechowy.
Jednostronny stłumiony dźwięk przy opukiwaniu i/lub stłumiony szmer oddechowy może wskazywać na powikłanie opłucnowe i stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki.
Badania uzupełniające
Pulsoksymetria
Saturację O2 <95% podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle uznaje się za patologiczną, a saturacja o>2 <92% wymaga leczenia.>
Wartości laboratoryjne
Pacjenci z umiarkowanym PZP nie wymagają rutynowego pobierania krwi .
Na podstawie CRP lub liczby leukocytów nie można wiarygodnie rozróżnić wirusowego i bakteryjnego zapalenia płuc.
U pacjentów z ciężkim PZP pomocne jest badanie krwi (w celu oceny skuteczności leczenia, wykrycia powikłań) .
Przy przyjęciu do szpitala zaleca się wykonanie wstępnej analizy gazometrycznej krwi włośniczkowej, morfologii krwi, CRP, elektrolitów, równowagi kwasowo-zasadowej, ewentualnie D-dimerów jako wczesnego objawu ropniaka opłucnej.
Wymazy z gardła nie nadają się do wykrywania najczęstszych patogenów bakteryjnych (pneumokoków, gronkowców i Haemophilus influenzae); nie jest możliwe wiarygodne rozróżnienie między zakażeniem a kolonizacją.
Dostępne są szybkie testy; czułość w wykrywaniu zakażenia RSV jest wysoka, a grypy umiarkowana do dobrej.
Testy serologiczne
Diagnostykę PCR lub serologiczną w kierunku patogenów bakteryjnych, takich jak mykoplazma lub bordetella, należy przeprowadzić w szczególności u pacjentów z ciężkim lub opornym na leczenie PZP lub powikłanym przebiegiem.
Badanie przeciwciał IgG przeciwko krztuścowi może być przydatne, jeśli kaszel wystąpił 2–4 tygodnie temu, a ostatnie szczepienie miało miejsce co najmniej 12 miesięcy temu.
Tuberkulinowy test skórny (preferowany u dzieci w wieku poniżej 5 lat) i/lub test wydzielania interferonu gamma, jeśli istnieją wskazania (wywiad lekarski, obraz kliniczny, wyniki badań rentgenowskich lub przebieg).
w PZP związanym z podróżą ewentualnie oznaczenie antygenu Legionella pneumophila w moczu
Diagnostyka specjalistyczna
Posiew krwi
Posiew tlenowy krwi należy wykonywać przy przyjęciu do szpitala pacjentów z ciężkim PZP, ale wydajność diagnostyczna jest niska (około 5–10% pacjentów z bakteryjnym zapaleniem płuc).
RTG klatki piersiowej
Należy stosować z umiarem ze względu na narażenie na promieniowanie.
Do oceny radiologicznej w ciężkim PZP zwykle wystarczy zdjęcie w płaszczyźnie strzałkowej w projekcji P‑A.
Nie należy wykonywać zdjęcia z boku.
do wykrywania powikłań (zaburzenia wentylacji, nagromadzenie płynu w jamie opłucnej lub ropień)
Ultrasonografia klatki piersiowej
Coraz częściej stosowana u dzieci i młodzieży.
ocena rozległości i struktury wewnętrznej wysięków opłucnowych, nacieków blisko ściany klatki piersiowej lub zaburzeń wentylacji
metoda z wyboru w diagnostyce przebiegu
TK klatki piersiowej
zalecane bardzo restrykcyjne stosowanie ze względu na narażenie na promieniowanie, tylko u pacjentów z powikłaniami lub wymagającymi interwencji torakochirurgicznej
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Pacjentów z umiarkowanym PZP można leczyć ambulatoryjnie, jeśli ich opiekunowie zostaną poinstruowani co do leczenia i obserwacji i zapewniona zostanie opieka medyczna.
Kryteria kliniczne, które mogą wskazywać na konieczność hospitalizacji:
wiek <6 miesięcy>
retrakcje, rozszerzanie się nozdrzy
hipoksemia (SO2 ≤92%), sinica
bezdechy
odmowa przyjmowania pokarmu, wymioty, odwodnienie
czas rekapilaryzacji >2 s
wskazanie społeczne
niepewność co do rozpoznania
Leczenie
Cele leczenia
Wyleczenie
Ogólne informacje o leczeniu
Nie wszyscy pacjenci z PZP wymagają leczenia antybiotykami.
Decyzja o antybiotykoterapii zależy od wieku, obrazu klinicznego, przypuszczalnych patogenów i ewentualnie czynników ryzyka.
Ani objawy kliniczne, ani obraz radiologiczny nie dają jasnych wskazówek co do tego, czy przyczyna jest wirusowa, czy bakteryjna.
Niemowlęta i małe dzieci z umiarkowanym PZP bez gorączki lub z objawami niedrożności oskrzeli nie powinny od początku być leczone antybiotykami, ponieważ najprawdopodobniej mają zakażenie wirusowe.
Pacjenci z umiarkowanym PZP i gorączką powinni, a pacjenci z ciężkim PZP i gorączką muszą przyjmować antybiotyki.
Zasadniczo należy dążyć do restrykcyjnego stosowania antybiotyków, również w kontekście rosnącej oporności na antybiotyki.
Działania wspomagające
Podawanie tlenu
Jeśli saturacja O2 ≤92 % przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym: podawanie O2 przez cewnik nosowy (wąsy tlenowe), gogle lub maskę tlenową z docelową saturacją >92%
w przypadku utrudnionego oddychania przez nos z powodu opuchlizny błony śluzowej stosowanie kropli do nosa obkurczających naczynia krwionośne
np. ksylometazolina krople do nosa 0,025% z aplikatorem, od 2022 r. zatwierdzone również dla niemowląt
Leki przeciwgorączkowe i przeciwbólowe
np. syrop z ibuprofenem w dawce dostosowanej do masy ciała (przyp. red.)
Nawadnianie
W razie objawów niedoboru płynów podawać dojelitowo (doustnie lub przez zgłębnik żołądkowy) lub pozajelitowo.
U niemowląt sonda może blokować drogi oddechowe i utrudniać oddychanie przez nos.
Skuteczność leków mukolitycznych, przeciwkaszlowych, wilgotnych inhalacji NaCl ani salbutamolu nie jest potwierdzona.
Fizjoterapia i ćwiczenia oddechowe nie mają wpływu na przebieg choroby i dlatego nie powinny być wykonywane u pacjentów z PZP bez choroby podstawowej lub powikłań.
Krajowe i międzynarodowe wytyczne jednoznacznie zalecają amoksycylinę doustnie lub ampicylinę dożylnie jako antybiotyk pierwszego wyboru (u dzieci i dorosłych).
Makrolidów i cefalosporyny nie należy stosować w pierwszej kolejności.
Makrolidy mają duży potencjał wywoływania oporności.
W przypadku wykrycia odpowiednich patogenów w posiewie krwi, wydzielinie z dróg oddechowych lub punkcji leczenie należy przeprowadzić zgodnie z rezystogramem.
Antybiotykoterapia empiryczna, wybór antybiotyku
Pierwszy wybór
amoksycylina doustnie
50(–90) mg/kg m.c./dobę w 2–3 pojedynczych dawkach
Alternatywna opcja podawana pozajelitowo
ampicylina dożylnie
100 (–200) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
W nietolerancji penicyliny
aksetyl cefuroksymu doustnie
30 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
cefuroksym dożylnie
100 (–150) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
klarytromycyna doustnie
15 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
doksycyklina doustnie (od 9. roku życia)
pierwszego dnia 4 mg/kg m.c./dobę w 1 dawce pojedynczej, od drugiego dnia 2 mg/kg m.c./dobę w 1 dawce pojedynczej
W przypadku niepowodzenia leczenia, powikłań, zachorowania na grypę/odrę z podejrzeniem współzakażenia bakteryjnego
ampicylina/sulbaktam dożylnie
100(–150) mg/kg m.c./dobę (zawartość ampicyliny) w 3 dawkach pojedynczych
cefuroksym dożylnie
100 (–150) mg/kg m.c./dobę w 3 dawkach pojedynczych
amoksycylina/kwas klawulanowy doustnie
45(–60) mg/kg m.c./dobę (porcja amoksycyliny) w 3 dawkach pojedynczych
sultamycylina doustnie
50 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
aksetyl cefuroksymu doustnie
30 mg/kg m.c./dobę w 2 dawkach pojedynczych
W przypadku ciężkiego PZP i oznak zakażenia mykoplazmą lub chlamydiami
amoksycylina z kwasem klawulanowym doustnie/dożylnie plus klarytromycyna doustnie lub
dawkowanie patrz wyżej
amoksycylina z kwasem klawulanowym doustnie/dożylnie plus azytromycyna doustnie lub
dawkowanie azytromycyny: 10 mg/kg m.c. w 1 dawce pojedynczej w 1. dniu, 5 mg/kg m.c. w 1 dawce pojedynczej od 2. do 5. dnia
amoksycylina z kwasem klawulanowym doustnie/dożylnie plus doksycyklina doustnie (od 9. roku życia)
dawkowanie patrz wyżej
Podawanie
Doustne antybiotyki można stosować również u pacjentów z ciężkim PZP.
Dożylne antybiotyki należy stosować w przypadku PZP, gdy chorzy nie są w stanie połykać lub wchłaniać leków doustnych.
Jeśli przebieg jest niepowikłany i występuje poprawa kliniczna, leczenie rozpoczęte dożylnie można zmienić na podawanie doustne (terapia sekwencyjna).
Czas trwania leczenia
Umiarkowane PZP: antybiotykoterapię należy prowadzić przez 5 dni.
Ciężkie PZP: antybiotykoterapia przez co najmniej 7 dni
PZP i powikłania (wysięk, ropniak opłucnej, ropień płuca): czas trwania leczenia musi być dostosowany do obrazu klinicznego i przebiegu choroby.
Leczenie szpitalnego zapalenia płuc
Definicja: początek objawów od 3. dnia leczenia w szpitalu do 1 tygodnia po wypisaniu z leczenia szpitalnego
W każdym przypadku indywidualne leczenie
Decydujące znaczenie mają wyniki próbek mikrobiologicznych pobranych od samych pacjentów i mikroflora na oddziale.
Szczepienie/zapobieganie
W celu zapobiegania PZP wszystkie dzieci powinny zostać zaszczepione przeciwko pneumokokom, H. influenzae typu B, krztuścowi, odrze i ospie wietrznej; jeśli występują czynniki ryzyka, również przeciwko grypie sezonowej.
Zaleca się szczepienie przeciwko H. influenzae typu B i krztuścowi w skojarzeniu z poniższym szczepieniem przeciwko pneumokokom.
Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko odrze, ospie wietrznej i grypie można znaleźć w artykułach dotyczących danej choroby.
Szczepienie przeciwko pneumokokom
Podstawowe uodpornienie obejmuje trzy szczepienia, zalecane dla niemowląt w wieku 2, 4 i 11 miesięcy.
Wcześniaki powinny otrzymać dodatkową dawkę szczepionki w wieku 3 miesięcy, tj. łącznie cztery dawki szczepionki.
Ze względu na niedojrzałość układu immunlogicznego można stosować tylko szczepionki skoniugowane.
W szczepionkach skoniugowanych antygen jest połączony z cząsteczką nośnika białkowego. To sprzężenie wzmacnia odpowiedź immunologiczną.
Dwie dostępne szczepionki koniugatowe (Prevenar 13 i Synflorix) opierają się na szczepionce 13 i 10 z ponad 90 znanych serotypów pneumokoków zapewnia skuteczną i długotrwałą ochronę poprzez szczepienie.
W przypadku zdrowych dzieci nie zaleca się powtarzania szczepienia po uodpornieniu podstawowym w okresie niemowlęcym, ponieważ ryzyko wystąpienia ciężkiej choroby pneumokokowej po ukończeniu 2. roku życia jest bardzo niskie.
Dzieci i młodzież w wieku 2–15 lat z chorobami przewlekłymi powinny otrzymać sekwencyjne podanie szczepionki, rozpoczęte szczepionką Prevenar 13 i zakończone szczepionką Pneumovax 23 (23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom) po 6–12 miesiącach.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Dzieci i młodzież z pozaszpitalnym zapaleniem płuc zazwyczaj szybko i całkowicie wracają do zdrowia pod odpowiednią opieką medyczną.
Dzieci z niepowikłanym procesem zdrowienia mogą zazwyczaj powrócić do placówek opieki zbiorowej w ciągu 3–7 dni, a po upływie 1–2 tygodni mogą ponownie uczestniczyć w zajęciach sportowych.
Czynniki ryzyka nawracającego zapalenia płuc u dzieci (wybór):
Waseem M. Pediatric Pneumonia. Medscape, last updated Jun 05, 2020. emedicine.medscape.com
Shah SN, Bachur RG, Simel DL, et al. Does this child have pneumonia? The rational clinical examination systematic review. JAMA 2017; 318: 462-71. www.ncbi.nlm.nih.gov
UNICEF. Save the Children and Every Breath Counts. Stand Januar 2020. Letzter Zugriff 23.10.22. www.unicef.org
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt
Definicja: Zakażenie wywołane przez mikroorganizmy, skutkujące stanem zapalnym w obszarze pęcherzyków płucnych. Częstość występowania: Częste u niemowląt i małych dzieci. Chorobowość w ciągu jednego roku u dzieci w wieku od 3 do 6 lat wynosi około 3%.