Definicja: Regularnie powtarzające się epizody gorączki w odstępach od 4 do 6 tygodni. Etiologia i patogeneza nie są znane.
Częstość występowania: W norweskim badaniu na niewielkiej populacji wykazano, że zapadalność wynosi 3,5 na 10 000 dzieci w wieku poniżej 5 lat rocznie.
Objawy: Regularna wysoka gorączka, której towarzyszy zapalenie gardła lub migdałków, zapalenie węzłów chłonnych szyjnych oraz, w większości przypadków, afty.
Wyniki: Typowe wyniki badań przedmiotowych to zapalenie węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie migdałków/ gardła, aftowe zapalenie jamy ustnej.
Diagnostyka: Wskazane są badania dodatkowe w celu wykluczenia zakażeń i innych zespołów okresowej gorączki.
Leczenie: Choroba ustępuje bez leczenia. Antybiotyki nie działają. W niektórych przypadkach wskazane są steroidy lub tonsilektomia.
Zespół gorączki okresowej uznaje się za chorobę autozapalną.
Choroby autozapalne rzadko powodują gorączkę o nieznanej przyczynie i należy je wziąć pod uwagę tylko wtedy, gdy wykluczono bardziej powszechne przyczyny gorączki.
Czynniki predysponujące
Nie są znane.
ICD-10
D89 Inne patologie dotyczące układu odpornościowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
D89.8 Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Zespół gorączki okresowej należy rozważyć, gdy u dzieci występują co najmniej 3 epizody regularnie nawracającej wysokiej gorączki bez żadnych objawów innego swoistego zakażenia1,4.
Nie ma ogólnie przyjętych kryteriów, ale w wywiadzie lekarskim ważne są następujące aspekty4:
występowanie
więcej niż 3 udokumentowanych epizodów gorączki, trwających zazwyczaj 2–7 dni i występujących w regularnych odstępach czasu
Chorobę zwykle łatwo odróżnić od powszechnych wirusowych zakażeń układu oddechowego. Dzieci z takimi zakażeniami często mają inne objawy kliniczne i wyniki badań, które nie występują w zespole okresowej gorączki, a epizody gorączki również nie występują w regularnych odstępach czasu .
Najczęściej objawia się w wieku poniżej 1 roku, ale występuje znacznie rzadziej niż zespół okresowej gorączki.
Epizody gorączki trwają 5–7 dni i zazwyczaj powtarzają się w cyklu 21-dniowym.
Niska liczba granulocytów obojętnochłonnych. Chorobę wyklucza się na podstawie oznaczenia liczby leukocytów obojętnochłonnych 3 razy w tygodniu w ciągu 6 tygodni.
Zespół nawrotowej gorączki zależnej od receptora czynnika martwicy nowotworów (TRAPS)8
Jest zaburzeniem autosomalnym dominującym, najczęściej występującym w populacjach pochodzenia irlandzkiego i szkockiego oraz w regionie śródziemnomorskim.
Objawia się u połowy osób dotkniętych tą chorobą przed końcem 10. roku życia, ale może również pojawić się dopiero w wieku dorosłym.
Typ endemiczny przenoszony jest przez ukąszenia kleszczy, a typ epidemiczny przez wszy.
Choroba występuje w krajach rozwijających się i może wystąpić u turystów podróżujących do obszarów tropikalnych i subtropikalnych.
Wywiad lekarski
Regularne, niemal identyczne epizody gorączki w dłuższym okresie czasu
U większości dzieci z zespołem okresowej gorączki epizody gorączki występują w odstępach 21–36 dni, przy czym najczęściej jest to 28 dni. U dzieci często występuje bardzo regularny wzorzec.
Gorączka jest zwykle nagła i wysoka (39–41°C). Często występują dreszcze i pogorszenie ogólnego stanu fizycznego4,6.
Gorączka utrzymuje się przez 2–7 dni.
Zmiany aftowe
Zwykle występują na wargach lub błonie śluzowej jamy ustnej i są obecne u około 70% pacjentów4.
Może wykształcić się tylko kilka aft, więc łatwo je przeoczyć.
Dyskomfort w gardle
przekrwienie/podrażnienie gardła lub migdałków oraz powiększone i bolesne szyjne węzły chłonne
Inne objawy
Podczas epizodów dziecko ma wysoką gorączkę, ogólny stan fizyczny jest pogorszony i oprócz ewentualnych zmian w gardle brak jest innych klinicznych objawów zakażenia układu oddechowego.
W większości przypadków tę chorobę można leczyć w praktyce lekarza rodzinnego.
Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania i leczenia, ewentualnie skierowanie do pediatry lub laryngologa.
Leczenie
Cele leczenia
Unikanie niepotrzebnego leczenia antybiotykami
Łagodzenie objawów
Ogólne informacje o leczeniu
Dzieciom nie należy podawać antybiotyków wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu CRP bez prawdopodobnego zakażenia bakteryjnego1.
Antybiotyki nie mają wpływu na gorączkę ani czas trwania epizodów w zespole okresowej gorączki2-3.
Paracetamol i niesteroidowe leki przeciwzapalne mają jedynie nieznaczny i przejściowy wpływ na gorączkę4.
Leczenie farmakologiczne
Choroba ustępuje bez leczenia, a w większości przypadków nie jest konieczne leczenie farmakologiczne4.
Steroidy ogólnoustrojowe?
Zakłada się, że w ciągu kilku godzin działają zarówno na gorączkę, jak i na związane z nią objawy4-5.
Z reguły podaje się 1–2 mg prednizolonu na kg m.c. jako dawkę początkową w pierwszym dniu gorączki4.
Leczenie powoduje szybkie obniżenie gorączki, ale nie zapobiega występowaniu nowych epizodów.
W niektórych przypadkach może prowadzić do częstszych epizodów gorączki4,9.
Nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań.
Zaleca się ostrożność podczas stosowania steroidów ze względu na niekorzystny wpływ na wzrost u dzieci.
Cymetydyna?
W kilku niewielkich badaniach wykazano, że cymetydyna w niektórych przypadkach może zmniejszyć ryzyko nawrotów10.
W leczeniu stosowano cymetydynę w dawce 20–40 mg/kg na dobę, podzieloną na 2 dawki, a okres leczenia wynosił do 6 miesięcy.
Potwierdzenie jest słabej jakości, a potencjalny efekt działania wydaje się być nieznaczny.
Witamina D
W jednym z badań wykryto niedobór witaminy D lub jej niski poziom u wszystkich pacjentów, a próba substytucji spowodowała zmniejszenie liczby nowych epizodów11.
Dowody nie są na razie wystarczające.
Inne opcje leczenia
Tonsilektomia jako opcja leczenia
W przeglądzie Cochrane odnotowano znaczący i szybki wpływ na objawy oraz znaczące zmniejszenie liczby i nasilenia ewentualnych kolejnych epizodów
Analiza opiera się jedynie na dwóch randomizowanych badaniach z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów.
Kontrolowane badanie z udziałem 39 pacjentów wykazało 63% wyleczeń po adenotonsilektomii w porównaniu z 5% wyleczeń w grupie placebo po 18 miesiącach obserwacji12.
Wskazania do tonsilektomii należy rozważyć w kontekście dobrego rokowania i możliwych działań niepożądanych leczenia.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Średni czas do ustąpienia epizodów gorączki wynosi 4,5–8 lat3-4.
Według doniesień odstępy między epizodami gorączki mogą się nieco wydłużyć, zanim epizody te całkowicie ustąpią4.
Jeśli epizody gorączki utrzymują się do okresu dojrzewania, według doniesień stają się one rzadsze i krótsze4.
Rokowanie
Zespół gorączki okresowej PFAPA jest niegroźną chorobą, która zwykle ustępuje samoistnie w późnym dzieciństwie1,4.
Øymar K, Klæboe Kristoffersen E. Periodisk feber-syndrom hos barn. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1651-3. www.ncbi.nlm.nih.gov
Long SS. Distinguishing among prolonged, recurrent and periodic fever syndromes: approach of a pediatric infectious diseases subspecialist. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 811-35. PubMed
Padeh S. Periodic fever syndromes. Pediatr Clin North Am 2005; 52: 577-609. PubMed
Padeh S. Periodic fevers with aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis (the PFAPA syndrome). UpToDate 2018. www.uptodate.com
Tasher D, Somekh E, Dalal I. PFAPA syndrome - new clinical aspects revealed. Arch Dis Child 2006; 91: 981-4. PubMed
Wekell P, Karlsson A, Berg S, Fasth A. Review of autoinflammatory diseases, with a special focus on periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and cervical adenitis syndrome. Acta Paediatr 2016; 105: 1140-51. pmid:27811147 www.ncbi.nlm.nih.gov
Stojanov S, Hoffmann F, Kery A et al. Cytokine profile in PFAPA syndrome suggests continuous inflammation and reduced anti-inflammatory response. Eur Cytokine Netw 2006; 17: 90-7. PubMed
Nigrovic PA. Periodic fever syndromes and other autoinflammatory diseases: An overview. UpToDate, last updated Apr 23, 2018 www.uptodate.com
Soon GS, Laxer RM. Approach to recurrent fever in childhood. Can Fam Physician 2017; 63: 756-62. pmid:29025800 www.ncbi.nlm.nih.gov
Feder HM, Salazar JC. jr. A clinical review of 105 patients with PFAPA (a periodic fever syndrome). Acta Paediatr. 2010;99(2):178 PubMed
Stagi S, Bertini F, Rigante D, Falcini F. Vitamin D levels and effects of vitamin D replacement in children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis (PFAPA) syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78: 964-8. pmid:24746456 PubMed
Garavello W, Romagnoli M, Gaini RM. Effectiveness of adenotonsillectomy in PFAPA syndrome: a randomized study. Pediatr 2009; 155: 250-3. PubMed
Definicja: Regularnie powtarzające się epizody gorączki w odstępach od 4 do 6 tygodni. Etiologia i patogeneza nie są znane. Częstość występowania: W norweskim badaniu na niewielkiej populacji wykazano, że zapadalność wynosi 3,5 na 10 000 dzieci w wieku poniżej 5 lat rocznie.