Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Niedobór odporności, pierwotny (PID)

Informacje ogólne

Definicja

  • Pierwotne niedobory odporności (Primary Immunodeficiencies — PID) to wrodzone zaburzenia układu immunologicznego, które prowadzą do zwiększonej podatności na choroby zakaźne, autoimmunologiczne i nowotworowe1.
  • Wtórne, tj. nabyte, niedobory odporności mogą wystąpić w związku z chorobami takimi jak nowotwory złośliwe lub HIV, ale także podczas terapii lekami immunosupresyjnymi.

Klasyfikacja

  • Układ immunologiczny można z grubsza podzielić na trzy stopnie ochrony:
    1. bariery anatomiczne i fizjologiczne (skóra, kwas żołądkowy, rzęski w płucach, lizosomy w płynie łzowym i ślinie)
    2. odporność wrodzona (układ dopełniacza, granulocyty obojętnochłonne, makrofagi, monocyty, receptory komórkowe)
    3. odporność adaptacyjna
      • limfocyty T (odporność komórkowa)
      • limfocyty B (odporność humoralna)
  • Klasyfikacja PID
    • wady limfocytów B
    • wady limfocytów T
    • połączone wady limfocytów B i T
    • wady fagocytów
    • niedobór składowej dopełniacza
    • inne

Częstość występowania

  • Wszystkie postacie PID są rzadkie. Ogólna zapadalność wynosi około 1:20002.
  • Najczęstsze z nich to pospolite zmienne niedobory odporności (common variable immunodeficiency — CVID) i niektóre neutropenie, takie jak neutropenia autoimmunologiczna.
  • Ciężkie złożone niedobory odporności (severe combined immunodeficiency — SCID) występują rzadko. Zapadalność wynosi ok. 1:60 000.

Rozważania diagnostyczne

  • Pierwotne niedobory odporności charakteryzują się patologiczną podatnością na zakażenia.
    • Charakteryzują je (pomocne hasło: ELVIS):
      • Erreger (niem. patogeny)
        • Zakażenia patogenami, które bardzo rzadko powodują poważne choroby u osób z prawidłową odpornością, np. zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jirovecii, zapalenie płuc wywołane przez CMV, posocznica wywołana przez Candida.
      • Lokalisation (niem. umiejscowienie)
        • zajęcie kilku obszarów narządów
        • nietypowe umiejscowienie np. ropnie mózgu lub wątroby
      • Verlauf (niem. przebieg)
        • długotrwały/przewlekły przebieg z dużą liczbą powikłań
      • Intensität (niem. nasilenie)
      • Summe (niem. liczba)
    • Jeśli występują oznaki dysregulacji immunologicznej, należy rozważyć PID! (pomocne hasło: GARFIELD)
      • Granulome (niem. ziarniniaki)
        • często pierwsza oznaka niedoboru odporności
        • występowanie w płucu, jelicie, na skórze 
        Autoimmunität (niem. autoimmunologia)
        • częste występowanie zaburzeń autoimmunologicznych, np. zapalenia tarczycy i cytopenii
      • Rezidivierendes Fieber (niem. nawracająca gorączka)
      • ungewöhnliche Ekzeme (niem. nietypowy wyprysk)
      • Lymphoproliferation (niem. limfoproliferacja)
        • patologiczne powiększenie wątroby, śledziony i węzłów chłonnych
      • chronische Darmentzündung (niem. przewlekłe zapalenie jelit)

ICD-10

  • D80 Niedobór odporności z przewagą defektu odporności humoralnej
  • D81 Mieszane niedobory odpornościowe
  • D82 Niedobór odporności z innymi poważnymi wadami
  • D83 Pospolity zmienny niedobór odporności
  • D84 Inne niedobory odporności

Diagnostyka różnicowa

  • Obecnie znanych jest ponad 430 wrodzonych niedoborów odporności, z 65 zidentyfikowanymi wadami genetycznymi3.
  • Poniższe listy stanowią zatem jedynie ogólny przegląd.

Wady limfocytów B (brak przeciwciał)

  • Humoralne niedobory odporności
    • Hipogammaglobulinemia jest jedną z najczęstszych postaci i stanowi ponad połowę wszystkich PID.
    • Inne przyczyny PID to agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (XLA) i ciężki złożony niedobór odporności (SCID).
  • Pospolity zmienny niedobór odporności (CVID)
    • ciężki niedobór przeciwciał: najczęstsza postać u dzieci w wieku powyżej 8 lat i dorosłych, często powikłania w wieku nastoletnim
  • Przejściowa hipogammaglobulinemia u małych dzieci
    • rozpoznanie przez wykluczenie
    • Zaburzenie ustępujące samoistnie: poziom immunoglobulin wzrasta później niż zwykle (po 2.–4. roku życia zwykle już w normie).
  • Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X (zespół XLA/agammaglobulinemia Brutona)
    • wyniki kliniczne: brak migdałków
  • Niedobór podklas IgG
    • Zwykle nie daje objawów, ale może prowadzić do częstych zakażeń układu oddechowego i przewlekłego uszkodzenia płuc u dzieci powyżej 7. roku życia i dorosłych.
  • Selektywny niedobór IgA
    • zapadalność 1:700, zwykle bez objawów
    • ewentualnie progresja do CVID

wady limfocytów T

  • Zespół delecji 22q11 (zespół DiGeorge'a lub zespół Shprintzena-Goldberga)

Połączone wady limfocytów B i T

  • Ciężki złożony niedobór odporności (SCID): różne warianty
  • Zespół hiper IgM
  • Choroba limfoproliferacyjna sprzężona z chromosomem X
    • Konsultacja dzieci dotkniętych tą chorobą często ma miejsce, gdy rozwija się u nich zakażenie EBV o piorunującym przebiegu.
  • Ataksja teleangiektazja
  • Zespół Wiskotta-Aldricha
    • choroba sprzężona z chromosomem X z mutacją genu kodującego białko WAS
    • wyprysk, zakażenia bakteryjne, skłonność do krwawień (małopłytkowość)4

wady fagocytów

  • Izolowana neutropenia najczęściej występuje krótko w związku z zakażeniami wirusowymi. Z drugiej strony przewlekła neutropenia może być spowodowana czynnikami genetycznymi lub niektórymi lekami. PID rzadko są przyczyną izolowanej neutropenii.
  • Neutropenia autoimmunologiczna
    • granulocytopenia po 1. roku życia
    • obecność przeciwciał przeciwko granulocytom
    • często spontaniczna poprawa w dzieciństwie
  • Przewlekła choroba ziarniniakowa
    • cięższa postać dziedziczona w sposób sprzężony z chromosomem X i lżejsza postać dziedziczona autosomalnie recesywnie
    • tworzenie ziarniniaków w narządach wewnętrznych, ropnie4
    • zakażenia Staphylococcus aureus, grzybami i innymi drobnoustrojami o niskiej patogenności
  • Wrodzona ciężka neutropenia
    • zakażenia skóry, zapalenie jamy ustnej, ciężkie zakażenia bakteryjne od okresu noworodkowego
    • zmniejszona liczba granulocytów we krwi
    • długotrwała terapia G-CSF (czynnikiem stymulującym tworzenie kolonii granulocytów)

Wywiad lekarski

Sygnały alarmowe

  • Patologiczna podatność na zakażenia „ELVIS“ (patogen, lokalizacja, przebieg, intensywność, liczba)
  • Dysregulacja immunologiczna „GARFIELD“ (ziarniniaki, autoimmunizacja, nawracająca gorączka, nietypowy wyprysk, limfoproliferacja, przewlekłe zapalenie jelit)
  • Niedostateczny wzrost i przyrost masy ciała u dzieci, u dorosłych zwykle utrata masy ciała i uporczywa biegunka
  • Wywiad rodzinny wzbudzający podejrzenia (pokrewieństwo, niedobór odporności, patologiczna podatność na zakażenia, dysregulacja immunologiczna, chłoniaki)
  • Hipogammaglobulinemia, utrzymująca się lub nawracająca limfopenia, neutropenia, małopłytkowość
  • Genetyczne wskazanie pierwotnego niedoboru odporności lub dodatni wynik badania przesiewowego noworodków w kierunku pierwotnych niedoborów odporności

Badanie przedmiotowe5

  • Nieprawidłowości w owłosieniu ciała i uzębieniu
    • łysienie, bielactwo, albinizm
    • dystrofie paznokci
    • ciężkie zapalenie jamy ustnej/afty
  • Oznaki zespołowych wzorców chorobowych?
    • brak węzłów chłonnych/migdałków, wrodzony brak śledziony, hepatosplenomegalia
    • ataksja, mikrocefalia, makrocefalia
    • opóźnienie wzrostu

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

U specjalisty

  • Swoiste badania dodatkowe (fenotypowanie limfocytów, oznaczanie przeciwciał szczepionkowych, analiza podklas IgG, elektroforeza białek, analizy genetyczne/molekularne itp.)4

Środki i zalecenia

Skierowania/przyjęcie do szpitala/stany nagłe

  • W przypadku podejrzenia lub wskazania wrodzonego niedoboru odporności, skierowanie do specjalistycznego ośrodka
  • W następujących nagłych stanach medycznych, natychmiastowe przyjęcie, jeśli to możliwe, do szpitala uniwersyteckiego lub specjalistycznego ośrodka:
    • erytrodermia w pierwszych tygodniach życia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności)
    • ciężka limfopenia w 1. roku życia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności)
    • utrzymująca się gorączka i cytopenia (podejrzenie zespołu pierwotnej hemofagocytozy)
    • ciężka neutropenia w dzieciństwie (<500 mikrolitr, podejrzenie ciężkiej wrodzonej neutropenii)>
    • ciężka hipogammaglobulinemia (podejrzenie ciężkiego złożonego niedoboru odporności lub agammaglobulinemii)

Leczenie

  • Różne opcje leczenia w zależności od rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby
  • Wczesne leczenie w przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego
    • w ciężkich przypadkach (SCID) leczenie profilaktyczne antybiotykami, lekami przeciwwirusowymi i przeciwgrzybiczymi6
  • Podawanie immunoglobulin
  • Cytokiny, np. G-CSF
  • Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego
    • Analizy wykazują bardzo dobry wskaźnik przeżycia (>80%)7 u dzieci z SCID, które otrzymały allogeniczny przeszczep szpiku kostnego wcześnie w pierwszym roku życia. Najlepsze wyniki osiąga się jeśli dawcami jest rodzeństwo8.
  • Terapia enzymatyczna
  • Terapia genowa jest obecnie w fazie badań7.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Edukacja na temat wczesnych objawów możliwych zakażeń
  • W razie potrzeby profilaktyka zakażeń

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Jyothi S, Lissauer S, Welch S, Hackett S. Immune deficiencies in children: an overview. Postgrad Med J 2013; 89: 698-708. PubMed
  2. Boyle JM, Buckley RH. Population prevalence of diagnosed primary immunodeficiency diseases in the United States. J Clin Immunol 2007; 27: 497-502. PubMed
  3. Castagnoli R, Notarangelo LD. Updates on new monogenic inborn errors of immunity. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Nov;31 Suppl 26(Suppl 26):57-59. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. McCusker C, Upton J, Warrington R. Primary immunodeficiency. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018 Sep 12;14(Suppl 2):61. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. De Vries, E et al. Patient-centred screening for primary immunodeficiency, a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists: 2011 update.Clin Exp Immunol 2012;167(1)108-19.
  6. Segundo GRS, Condino-Neto A. Treatment of patients with immunodeficiency: Medication, gene therapy, and transplantation. J Pediatr (Rio J). 2021 Mar-Apr;97 Suppl 1:S17-S23. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Bucciol G, Meyts I. Recent advances in primary immunodeficiency: from molecular diagnosis to treatment. F1000Res. 2020 Mar 19;9:F1000 Faculty Rev-194. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Pai S-Y, Logan BR, Griffith LM, et al. Transplantation outcomes for severe combined immunodeficiency, 2000-2009. N Engl J Med 2014; 371: 434-46. doi:10.1056/NEJMoa1401177 DOI

Autor*innen

  • Kristin Haavisto, Dr. med., Fachärztin für Innere Medizin und Hämato-/Onkologie, Münster
D80; D81; D82; D83; D84
Primary Immunodeficiencies; PID; Angeborene Immundefekte; B-Zelldefekte; T-Zelldefekte; Kombinierte B- und T-Zelldefekte; Phagozytendefekte; Komplementfaktor-Mangel; Variable Immundefekte; CVID; Schwerer kombinierter Immundefekt; SCID; Hypogammaglobulinämie; X-chromosomale Agammaglobulinämie; XLA Syndrom; Bruton Syndrom; Deletionssyndrom 22q11; DiGeorge-Syndrom; Velokardiofaziales Syndrom; Hyper -IgM-Syndrom; X-chromosomale lymphoproliferative Erkrankung; Ataxia telangiectasia; Wiskott-Aldrich-Syndrom; Autoimmunneutropenie; Chronische Granulomatose; CGD
Niedobór odporności, pierwotny (PID)
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Pierwotne niedobory odporności (Primary Immunodeficiencies — PID) to wrodzone zaburzenia układu immunologicznego, które prowadzą do zwiększonej podatności na choroby zakaźne, autoimmunologiczne i nowotworowe1.
Medibas Polska (staging)
Niedobór odporności, pierwotny (PID)
/link/98983568673d4b13a1da5e89f91c8e4e.aspx
/link/98983568673d4b13a1da5e89f91c8e4e.aspx
niedobor-odpornosci-pierwotny-pid
SiteProfessional
Niedobór odporności, pierwotny (PID)
K.Reinhardt@gesinform.de
Ka.Reinhardt@gesinformkardymowicz@bonnierhealthcare.depl
pl
pl
pl