Definicja: Spondyloliza to wada łuku kręgowego w części międzywyrostkowej kręgosłupa (pars interarticularis). Kręgozmyk opisuje proces przesuwania się kręgów do przodu w stosunku do kręgów ogonowych.
Częstość występowania: Spondyloliza jest powszechna, podczas gdy kręgozmyk wysokiego stopnia jest rzadki.
Objawy: Ból i sztywność głęboko w okolicy lędźwiowej, częściowo z promieniowaniem bólu (pseudo)korzeniowego.
Wyniki: Podczas badania przedmiotowego może wystąpić tkliwość palpacyjna w okolicy kręgosłupa lędźwiowego, a w przypadku wyraźnego kręgozmyku przesunięcie schodkowe (schodkowe ustawienie wyrostków kolczystych). Wywołanie bólu przez przeprost odcinka lędźwiowego kręgosłupa.
Diagnostyka: Podstawą diagnostyki jest zdjęcie RTG kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej w 2 płaszczyznach, RM przy planowanych zabiegach chirurgicznych.
Leczenie: Jeśli nie występują deficyty neurologiczne, najpierw należy zastosować leczenie zachowawcze. W przypadku utrzymujących się objawów lub niedowładu, należy wybrać operację.
Informacje ogólne
Definicja
Spondyloliza
uszkodzenie łuku kręgowego bez przesunięcia kręgu, 80% na poziomie L5–S1
jednostronna lub obustronna wada pars interarticularis w przynajmniej jednym kręgu lędźwiowym1
Kręgozmyk cieśni (więzinowy) występuje częściej u chłopców, ale różnica między płciami nie jest duża1,8.
U dziewcząt kręgozmyk postępuje szybciej niż u chłopców9.
Zwyrodnienie kręgosłupa częściej dotyka kobiety10.
Sportowcy
Objawowa spondyloliza występuje częściej u sportowców (8–40%)11.
Sporty zwiększające ryzyko to sporty rzutowe, sporty z piłką, takie jak piłka ręczna i nożna, gimnastyka, wioślarstwo, pływanie, nurkowanie, zapasy, podnoszenie ciężarów, siatkówka, tenis i balet12.
Mechaniczne powtarzające się przeciążenia i niższa jakość tkanki kostnej, prawdopodobnie uwarunkowana genetycznie, prowadzą do osłabienia, a w konsekwencji do deformacji dysplastycznej w obszarze części międzywyrostkowej.
Żaden z tych testów nie jest swoisty dla spondylolizy/kręgozmyku.
Dodatnie wyniki testów wskazują również na przepuklinę dysku, dysfunkcję lub zablokowanie stawów międzywyrostkowych.
Kręgozmyk
W przypadku kręgozmyku widoczne i wyczuwalne jest wgłębienie (przesunięcie schodkowe) między kręgami
Często rozległa lordoza kompensacyjna kręgosłupa lędźwiowego
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Nie ma odpowiednich badań laboratoryjnych do postawienia rozpoznania.
Dalsza diagnostyka specjalistyczna — badania obrazowe
Prześwietlenie rentgenowskie
Podstawowa diagnostyka: zdjęcia rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego w pozycji stojącej w 2 płaszczyznach
Wykonanie bocznego zdjęcia RTG całego kręgosłupa w pozycji stojącej w celu oceny parametrów równowagi w płaszczyźnie strzałkowej, zwłaszcza w celu zaplanowania interwencji chirurgicznych
Boczne zdjęcia czynnościowe w przeproście i przegięciu mogą dostarczyć przydatnych dodatkowych informacji dotyczących stabilności docelowego segmentu.
klasyfikacja rozległości kręgozmyku według Meyerdinga17
podział według przesunięcia trzonu kręgu w stosunku do kręgu leżącego poniżej:
przydatne tylko w wyjątkowych przypadkach do oceny aktywności spondylolizy
RM
Ma sens dopiero po niepowodzeniu kilkutygodniowej próby leczenia zachowawczego.
wyjątek: ratunkowa diagnostyka obrazowa w deficytach neurologicznych
Przed leczeniem chirurgicznym należy wykonać RM w celu zaplanowania leczenia.
TK
Jeśli istnieją przeciwwskazania do wykonania RM, przydatna jest tomografia komputerowa i ewentualnie mielografia.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia spondylolizy/kręgozmyku (z wynikami badań rentgenowskich lub bez nich) należy skierować pacjenta do ortopedy z dużym doświadczeniem w leczeniu tego typu problemów z kręgosłupem.
zgłoszenie się do specjalisty i wykonanie odpowiedniego badania rentgenowskiego przez specjalistę
ocena środków terapeutycznych oraz planowanie przez specjalistę monitorowania i kontroli przez cały okres wzrostu
Skierowanie — lista kontrolna
Spondyloliza/kręgozmyk
Cel skierowania
rozpoznanie? leczenie? inne?
Wywiad lekarski
Kiedy i jak powstały dolegliwości? przebieg i rozwój? progresja? uporczywe dolegliwości?
objawy? nasilenie bólu pleców? parestezje?
ewentualne wcześniejsze leczenie — skuteczność?
inne istotne choroby współistniejące? aktualnie przyjmowane leki?
wpływ na szkołę, pracę, absencję chorobową, codzienne czynności?
Badanie przedmiotowe
kręgosłup: krzywizny, zagłębienia, mobilność? deficyty neurologiczne? ewentualne wyniki swoistych testów
koordynacja wyników badań przedmiotowych i radiologicznych?
Badania uzupełniające
RTG: wyniki
ewentualnie scyntygrafia układu kostnego
ewentualnie RM
Deformacje kręgosłupa u dzieci
Cel skierowania
rozpoznanie? leczenie zachowawcze (ortopedyczne środki pomocnicze)? operacja?
Wywiad lekarski
Kiedy i jak powstały dolegliwości? przebieg i rozwój? progresja? uporczywe dolegliwości?
bezobjawowe (tylko deformacja)? objawowe: opis objawów; ból? ból odczuwalny w spoczynku? bóle występujące nocą? sztywność? promieniujący ból/dyskomfort? ograniczenie sprawności? zahamowanie rozwoju?
wady rozwojowe w innych układach narządów?
próba leczenia?
inne istotne choroby współistniejące? możliwość rehabilitacji?
aktualnie przyjmowane leki?
Badanie przedmiotowe
kręgosłup: wyniki badania palpacyjnego? wady postawy/skręty podczas stania i pochylania się do przodu? mobilność? punkty spustowe? test przeprostu?
RTG kręgosłupa, od przodu, w projekcji bocznej, ukośnej
scyntygrafia układu kostnego? RM kręgosłupa lędźwiowego? TK kręgosłupa lędźwiowego?
Leczenie
Cele leczenia
Łagodzenie bólu, eliminacja bólu
Zapobieganie progresji kręgozmyku
Uniknięcie powikłań
Ogólne informacje o leczeniu
Leczenie specjalistyczne
Koordynowanie planu leczenia wymaga doświadczenia.
Pacjentów w wieku poniżej 20 lat z bólem pleców trwającym dłużej niż 2–4 tygodnie bez żadnej poprawy należy skierować do dalszej oceny przez lekarza doświadczonego w leczeniu młodych pacjentów z problemami z plecami.
Koncepcja leczenia
w zależności od czasu trwania objawów, wyników badań radiologicznych i klinicznych oraz wieku pacjenta
Objawowa spondyloliza
leczenie przez odciążenie z gorsetem lub bez, ćwiczenia lub zabieg chirurgiczny18
Objawową spondylolizę należy początkowo leczyć zachowawczo.
Warunkiem jest brak świeżego niedowładu.
połączenie:
leków przeciwbólowych, w tym w razie potrzeby blokad
zmniejszenia obciążenia mechanicznego uszkodzonego segmentu (np. naprzemienne przerwy w uprawianiu sportu, ewentualnie gorset)
dostosowania codziennego obciążenia segmentu (dostosowanie środowiska domowego i rutynowych czynności, optymalizacja miejsca pracy, dostosowanie czasu wolnego)
fizjoterapii, ergoterapii, samodzielnych ćwiczeń stabilizujących tułów i fizjoterapii
ważne: edukacja na temat choroby i rokowania!
Jeśli współwystępują zaburzenia psychiczne (depresja, lęk, somatyzacja itp.), należy przeprowadzić ocenę i wdrożyć postępowanie psychoterapeutyczne.
Unikać rozwoju stanu przewlekłego.
Jeśli środki zachowawcze nie są wystarczające do osiągnięcia zadowalającej jakości życia u danego pacjenta, można zastosować postępowanie chirurgiczne.
Poprzedzające leczenie zachowawcze powinno trwać co najmniej 3 miesiące.
Decyzję dotyczącą procedur terapeutycznych należy podjąć indywidualnie.
u dzieci często „pars repair” (chirurgiczna naprawa wady pars interarticularis)
u młodych dorosłych często spondylodeza z wykorzystaniem instrumentów
w zwyrodnieniowym kręgozmyku zwykle zabieg dekompresyjny z dodatkową stabilizacją segmentu lub bez niej
Zalecenia dla pacjentów
Objawowa spondyloliza i kręgozmyk
Plecy nie powinny być narażone na duże obciążenia.
Należy jednocześnie zadbać o trening mięśni pleców i brzucha.
Opcje leczenia opisano poniżej.
Opcje leczenia
1. Zwolnienie z zajęć sportowych, noszenie gorsetu, a następnie ćwiczenia
Odciążenie
Pacjenci powinni powstrzymać się od aktywności sportowej przez kilka miesięcy, jednocześnie nosząc gorset dopasowany przez technika ortopedę19.
Wskazanie
objawy utrzymujące się przez <3–6 miesięcy>
silnie dodatni wynik swoistych testów przeprostu (silny ból)
wyraźne zmiany w obrazowaniu radiologicznym
pacjent w wieku <16–17 lat>
Czas trwania
zależny od klinicznych i radiologicznych badań kontrolnych
Program ćwiczeń
opracowanie programu ćwiczeń mięśni stabilizujących brzuch i plecy wraz z ćwiczeniami rozciągającymi mięśnie bioder
następnie postępowanie zgodnie ze standardowymi zasadami dotyczącymi ćwiczeń po urazie w odniesieniu do, między innymi, mobilności stawów, treningu siłowego, treningu proprioreceptywnego, treningu kondycyjnego i treningu swoistego dla danego sportu
unikanie ćwiczeń w przeproście z głębokimi przysiadami
2. Zwolnienie z zajęć sportowych bez noszenia gorsetu, a następnie ćwiczenia
Przerwa w aktywności sportowej
zaniechanie aktywności sportowej przez 4–8 tygodni
Wskazanie
objawy utrzymujące się powyżej 6 miesięcy
umiarkowanie dodatnie wyniki swoistych testów
raczej słabo wyraźne zmiany w badaniach obrazowych
pacjent w wieku >16–17 lat
Ponowna kontrola
Jeśli po okresie odciążenia ból nie ustąpi, należy rozważyć opcję leczenia nr 1.
Program ćwiczeń
W okresie odciążenia program ćwiczeń opracowuje się jak wyżej.
3. Leczenie chirurgiczne
W przypadku deficytów neurologicznych, postępującego ześlizgu, stopnia III lub wyższy w skali Meyerdinga (ześlizg >50%) lub utrzymujących się dolegliwości pomimo leczenia zachowawczego4,20
W razie ostrych i nasilających się objawów neurologicznych należy niezwłocznie rozważyć operację.
Uważa się, że operacja przynosi najlepsze efekty i łagodzi ból w przypadku wykrywalnej stenozy kanału kręgowego spowodowanej kręgozmykiem21.
Zapobieganie
Trening stabilizujący mięśnie pleców i brzucha, ze szczególnym uwzględnieniem treningu nerwowo-mięśniowego
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Wiele objawów pojawia się dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna chodzić.
Przebieg jest zależny od rodzaju kręgozmyku.
Powikłania
Spondyloliza przekształcająca się w kręgozmyk z postępującym ześlizgiem i/lub rwą kulszową
Stopień zaawansowania w skali Meyerdinga na podstawie obrazu radiologicznego w momencie rozpoznania ma wysoką wartość predykcyjną w odniesieniu do prawdopodobieństwa wyleczenia22.
Spondyloliza
Wczesne leczenie spondylolizy często prowadzi do dobrych wyników przy zastosowaniu środków zachowawczych, zwłaszcza u młodych pacjentów1.
Kręgozmyk
Rokowanie jest zazwyczaj dobre, a chorobę można z reguły leczyć bez operacji.
Chirurgiczne leczenie kręgozmyku ciśnieniowego prowadzi do dobrych lub doskonałych wyników u 75–95% pacjentów1.
Dalsze postępowanie
Dzieci
regularne kontrole przebiegu, zwłaszcza w fazie szybkiego wzrostu
Młodzi sportowcy
Wysiłek fizyczny może prowadzić do progresji.
regularne kontrole w przypadku wysokiej intensywności treningu
Froese BB. Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis. Medscape, last updated Jul 02,2018. emedicine.medscape.com
Wiltse LL, Rothman LG. Spondylolisthesis: Classification, diagnosis and natural history. Seminars in Spine Surgery, 1993. p. 78-94.
Patel DR, Nelson TL: Sports injuries in adolescents. Med Clin North Am 2000 Jul; 84(4): 983-1007, viii. www.ncbi.nlm.nih.gov
Lonstein JE. Spondylolisthesis in children. Cause, natural history, and management. Spine (Phila Pa 1976) 1999; 24:2640. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kalichman L, Kim DH, Li L, et al. Spondylolysis and spondylolisthesis: prevalence and association with low back pain in the adult community-based population. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(2): 199-205. www.ncbi.nlm.nih.gov
Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, et al. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation. Spine. 2003 May 15. 28(10):1027-35. www.ncbi.nlm.nih.gov
Cummins J, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Descriptive epidemiology and prior healthcare utilization of patients in the Spine Patient Outcomes Research Trial's (SPORT) three observational cohorts: disc herniation, spinal stenosis, and degenerative spondylolisthesis. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31(7): 806-14. www.ncbi.nlm.nih.gov
Soler T, Calderon C: The prevalence of spondylolysis in the Spanish elite athlete. Am J Sports Med 2000 Jan-Feb; 28(1): 57-62. www.ncbi.nlm.nih.gov
Hu SS, Tribus CB, Diab M, Ghanayem AJ. Spondylolisthesis and spondylolysis. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 656. www.ncbi.nlm.nih.gov
Steiger F, Becker HJ, Standaert CJ, et al. Surgery in lumbar degenerative spondylolisthesis: indications, outcomes and complications. A systematic review. Eur Spine J 2014; 23(5): 945-73. www.ncbi.nlm.nih.gov
Congeni J, McCulloch J, Swanson K: Lumbar spondylolysis. A study of natural progression in athletes. Am J Sports Med 1997 Mar-Apr; 25(2): 248-53. www.ncbi.nlm.nih.gov
Baker RJ, Patel D. Lower back pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005; 32: 201. www.ncbi.nlm.nih.gov
Saraste H, Nilsson B, Broström LA, et al. Relationship between radiological and clinical variables in spondylolysis. Int Orthop 1984; 8(3): 163-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
Liang L, Jiang WM1, Li XF, et al. Effect of fusion following decompression for lumbar spinal stenosis: a meta- analysis and systematic review. Int J Clin Exp Med 2015; 8(9): 14615-24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Kim HJ, Green DW. Adolescent back pain. Curr Opin Pediatr 2008; 20: 37. www.ncbi.nlm.nih.gov
Masci L, Pike J, Malara F, et al. Use of the one-legged hyperextension test and magnetic resonance imaging in the diagnosis of active spondylolysis. Br J Sports Med 2006; 40:940. British Journal of Sports Medicine
Meyerding HW. Spondylolisthesis. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1932; 54: 371-77.
Klein G, Mehlman CT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondylolysis and grade I spondylolisthesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop 2009; 29: 146. www.ncbi.nlm.nih.gov
Dutton JA, Hughes SP, Peters AM: SPECT in the management of patients with back pain and spondylolysis. Clin Nucl Med 2000 Feb; 25(2): 93-6. www.ncbi.nlm.nih.gov
Longo UG, Loppini M, Romeo G, et al. Evidence-based surgical management of spondylolisthesis: reduction or arthrodesis in situ. J Bone Joint Surg Am. 2014 Jan 1. 96(1):53-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007; 356: 2257-70. New England Journal of Medicine
Sairyo K, Sakai T, Yasui N. Conservative treatment of lumbar spondylolysis in childhood and adolescence: the radiological signs which predict healing. J Bone Joint Surg Br 2009; 91: 206. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Orthopädie und Unfallchirurgie, Münster
M43; M430; M431; Q76; Q762; Q764
l82 medfödd muskuloskeltal missbildning
Wirbelbogendefekt; Gleiten eines Wirbels; Wirbelgleiten; Defekt; Pars interarticularis; Pars interartikularis; Rückenschmerz; Kreuzschmerz; Lumbale Schmerzen; Schanzenphänomen; Olisthesis; Isthmus; Wirbelverschiebung; Angeborene Wirbeldysplasie; Schmalerer Wirbelbogen; Wirkelsäulenerkrankung; Steifheit in der Lendenwirbelsäule; Hyperextensionstest; BOB-Korsett; Korsett; Spondyloptose
Definicja: Spondyloliza to wada łuku kręgowego w części międzywyrostkowej kręgosłupa (pars interarticularis). Kręgozmyk opisuje proces przesuwania się kręgów do przodu w stosunku do kręgów ogonowych.