Definicja: Otyłość definiuje się za pomocą siatek centylowych BMI swoistych dla płci i wieku. Nadwaga: BMI >90–97 centyla; otyłość: BMI >97–99,5 centyla; skrajna otyłość: BMI >99,5 centyla.
Częstość występowania: 15% dzieci i młodzieży ma nadwagę, a 6,3% jest otyłych.
Objawy: Nadwaga, ewentualnie objawy choroby przyczynowej, jak również somatycznych i psychologicznych chorób wtórnych i współistniejących.
Wyniki: Zwiększona zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie, dalsze wyniki badań przedmiotowych i laboratoryjnych w zależności od choroby przyczynowej lub somatycznych i psychologicznych chorób wtórnych i współistniejących .
Diagnostyka: Rozpoznanie ustala się klinicznie i na podstawie BMI. W razie potrzeby dalsza diagnostyka w przypadku istotnych chorób współistniejących.
Leczenie: Opcje leczenia obejmują zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, psychoterapię behawioralną i rodzinną, szkolenia, programy leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego, dietę recepturową, leczenie farmakologiczne, środki chirurgiczne.
Informacje ogólne
Definicja
Otyłość charakteryzuje się nadwagą i zwiększoną zawartością tkanki tłuszczowej, której towarzyszą odpowiednie choroby współistniejące i wtórne
Wykorzystanie swoistych dla wieku i płci siatek centylowych wskaźnika masy ciała (BMI) do oceny stosunku masy ciała do wzrostu (BMI = kg/m2)1
nadwaga: BMI >90–97 centyla
otyłość: BMI >97–99,5 centyla
skrajna otyłość: BMI >99,5 centyla
W skrajnej otyłości zaleca się obliczanie bardziej złożonej wartości SDSLMS w celu oceny odchylenia BMI względem wielokrotności odchylenia standardowego w ramach indywidualnej grupy referencyjnej.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości w odniesieniu do nadwagi i otyłości u dzieci w wieku 3–17 lat w Niemczech:
15,4% ma nadwagę.
10,8% dziewczynek i 7,3% chłopców w wieku od 3 do 6 lat
14,9% dziewczynek i 16,1% chłopców w wieku od 7 do 10 lat
20,0% dziewczynek i 21,1% chłopców w wieku od 11 do 13 lat
16,2% dziewczynek i 18,5% chłopców w wieku od 14 do 17 lat
5,3% jest otyłych.
3,2% dziewczynek i 1,0% chłopców w wieku od 3 do 6 lat
4,7% dziewczynek i 6,8% chłopców w wieku od 7 do 10 lat
6,5% dziewczynek i 8,0% chłopców w wieku od 11 do 13 lat
7,7% dziewczynek i 9,2% chłopców w wieku od 14 do 17 lat
znaczące różnice regionalne
Liczba dzieci z nadwagą i otyłością rosła przez lata, niezależnie od poziomu wykształcenia, aż do około 2000 roku; od tego czasu liczba dzieci z nadwagą utrzymuje się na stałym poziomie2.
Etiologia i patogeneza
Kiedy podaż energii przewyższa jej wydatek (dodatni bilans energetyczny), pojawia się nadwaga.
Przyczyny dodatniego bilansu energetycznego są różnorodne.
Czynniki ryzyka i środki zapobiegawcze są zależne od indywidualnych predyspozycji genetycznych.
Czynniki predysponujące
Czynniki rodzinne
Ryzyko u dzieci otyłych rodziców jest 10-krotnie wyższe3-4.
korelacja pomiędzy zwiększonym BMI rodziców (zwłaszcza matki) i rodzeństwa a zwiększonym BMI dziecka
wady genu leptyny, genu receptora leptyny i genu melanokortyny-4
charakterystyczny przebieg: silny wzrost BMI w pierwszych latach życia (>25 kg/m2 w wieku 2 lat, >30 kg/m2 w wieku 5 lat, ale niższe wartości BMI w przypadku wady MC4R)
E66.0 Otyłość spowodowana nadmierną podażą energii
E66.1 Otyłość polekowa
E66.2 Ciężka otyłość z hipowentylacją pęcherzykową
E66.8 Inne postacie otyłości
E66.9 Otyłość, nieokreślona
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Nadwaga: BMI >90–97 centyla
otyłość: BMI >97–99,5 centyla
Skrajna otyłość: BMI >99,5 centyla
Wywiad lekarski
Szczegółowy wywiad lekarski dotyczący codziennych aktywności i nawyków żywieniowych całej rodziny
aktywność fizyczna, ruch w życiu codziennym
sposób spędzania wolnego czasu, oglądanie telewizji, korzystanie z mediów cyfrowych
nawyki żywieniowe, kulinarne i zakupowe
warunki życia, sytuacja społeczna, pochodzenie etniczne, wyniki w nauce
Wywiad rodzinny w kierunku otyłości, rodzinne czynniki ryzyka (BMI rodziców i rodzeństwa, masa ciała matki w czasie ciąży, cukrzyca ciążowa), występowanie cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych
Przyjmowane leki (np. glikokortykoidy)
Objawy chorób współistniejących i wtórnych
Zebranie wywiadu psychologicznego i psychospołecznego
zaburzenia odżywiania, zaburzenia zachowania, obciążenia rodzinne, subiektywny wgląd w chorobę, samoocena, obraz siebie, jakość życia, zachowania rodziców, choroby psychiczne rodziców, ocena zasobów dziecka i rodziny
Badanie przedmiotowe
Patologicznie zwiększona masa ciała
Ewentualnie kliniczne objawy choroby przyczynowej lub chorób współistniejących i wtórnych
Profilaktyka i leczenie powikłań i chorób wtórnych
Poprawa jakości życia
Długotrwała i stabilna redukcja/kontrola masy ciała
Ogólne informacje o leczeniu
Szczegółowa i indywidualna edukacja i doradztwo dla dziecka, jego rodziców oraz, w razie potrzeby, rodzeństwa są kluczowym warunkiem długoterminowego i trwałego powodzenia leczenia.
Nadwaga i otyłość są w dużej mierze warunkowane wpływami środowiskowymi, więc często konieczna jest zmiana codziennych nawyków całej rodziny.
Opcje leczenia obejmują zmianę diety, zwiększenie aktywności fizycznej, psychoterapię behawioralną i rodzinną, szkolenia, programy leczenia ambulatoryjnego lub szpitalnego, dietę recepturową, leczenie farmakologiczne, środki chirurgiczne.
Wiek 2–6 lat
BMI w zakresie 90.–97. centyla: utrzymanie względnej masy ciała (BMI-SDS)
BMI >97. centyla bez współistniejących chorób: utrzymanie bezwzględnej masy ciała (zmniejszenie BMI-SDS)
BMI >97. centyla z chorobami współistniejącymi: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
Wiek >6 lat
BMI w zakresie 90.–97. centyla bez chorób współistniejących: utrzymanie względnej masy ciała (utrzymanie BMI-SDS)
BMI w zakresie 90.–97. centyla z chorobami współistniejącymi: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
BMI >97. centyla: redukcja masy ciała (BMI-SDS)
Każdemu dziecku lub nastolatkowi (w wieku 5–17 lat) z otyłością lub nadwagą, u którego występują istotne choroby współistniejące lub rodzinna konstelacja ryzyka, należy zapewnić dostęp do skojarzonego interdyscyplinarnego programu leczenia.
W skojarzonym interdyscyplinarnym programie leczenia otyłości rodzina powinna odgrywać rolę motywującą i wspierającą. Interwencje powinien realizować przeszkolony personel w specjalistycznym lub interdyscyplinarnym otoczeniu.
Zmiana diety
Sama terapia żywieniowa ma jedynie niewielki długoterminowy wpływ na stan masy ciała. Dlatego też powinna być zawsze prowadzona w połączeniu z innymi elementami leczenia (zwiększenie aktywności fizycznej, terapia behawioralna).
W zmianę diety należy zaangażować rodzinę, ponieważ sprzyja to długoterminowemu przestrzeganiu zaleceń przez pacjentów.
Zbilansowane diety o bardzo niskiej podaży energii (800–1200 kcal dziennie, np. jako dieta recepturowa lub zmodyfikowany post z zachowaniem podaży białka) umożliwiają gwałtowną utratę masy ciała w krótkim czasie, ale nie mają długoterminowego efektu. Takie środki mogą być stosowane w szczególnych wskazaniach pod intensywnym nadzorem specjalistów.
Sztywne plany dietetyczne lub diety z ekstremalnymi proporcjami składników odżywczych (np. częste redukcje masy ciała, całkowity post, „post leczniczy”, kuracja Schrotha, kuracja Mayra, dieta ananasowa itp.) nie powinny być stosowane ze względu na potencjalne ryzyko dla zdrowia i brak długoterminowej skuteczności.
Aktywność fizyczna
Zwiększenie aktywności fizycznej w życiu codziennym powinno być głównym celem kinezyterapii. W dłuższej perspektywie jest ono bardziej skuteczne pod względem redukcji masy ciała niż uczestnictwo w ograniczonych czasowo programach sportowych.
Oszczędzający stawy trening fizyczny powinien być częścią interdyscyplinarnego programu leczenia otyłości u dzieci i powinien być uzupełniony metodami terapii żywieniowej i behawioralnej.
Aktywność fizyczna powinna być dostosowana do stopnia otyłości i zależeć od płci.
Dodatkowa wiedza teoretyczna na temat efektów i korzyści płynących z aktywności fizycznej powinna być również w miarę możliwości przekazywana podczas szkoleń dla rodziców.
Terapia behawioralna
Środki w ramach terapii behawioralnej są przydatne do wdrażania i utrzymywania osiągniętych zmian w sposobie odżywiania i aktywności fizycznej, dlatego powinny być włączone do programów leczenia otyłości.
Powinny być praktykowane elastycznie kontrolowane zachowania żywieniowe, ponieważ są one bardziej skuteczne w dłuższej perspektywie w porównaniu do sztywnych zasad kontroli behawioralnej.
Szkolenie dla rodziców
Przed rozpoczęciem interwencji terapeutycznej należy uświadomić rodzicom/rodzinie i dziecku potrzebę długoterminowego leczenia otyłości z udziałem rodziców/rodziny.
W przypadku dzieci interdyscyplinarna terapia behawioralna powinna być również prowadzona z rodzicami i rodziną; w przypadku nastolatków rodzice i rodzina powinni być aktywnie zaangażowani.
Alternatywnie do interdyscyplinarnej terapii behawioralnej dzieci, sami rodzice mogą być również leczeni, co ma na celu leczenie otyłości swoich dzieci. Dotyczy to również sytuacji, gdy ze względu na szczególne okoliczności dzieci nie mogą uczestniczyć w terapii.
Leczenie farmakologiczne
W indywidualnych przypadkach otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania można rozważyć dodatkowe leczenie farmakologiczne w celu zmniejszenia nadwagi, zwłaszcza u pacjentów ze znacznymi chorobami współistniejącymi i wyjątkowo zwiększonym ryzykiem dla zdrowia, a także niepowodzeniem konwencjonalnej terapii behawioralnej prowadzonej przez co najmniej 9–12 miesięcy.
Zasadniczo istnieją dwie różne kategorie leków:
leki hamujące przyjmowanie pokarmu poprzez zmniejszenie apetytu lub zwiększenie sytości (leki zmniejszające apetyt); oraz
leki hamujące wchłanianie składników odżywczych
Indywidualna próba leczenia wydaje się być zasadna w przypadku wybranych pacjentów, przy braku alternatyw i pilnej potrzebie redukcji masy ciała.
Zabieg chirurgiczny
Wskazania do operacji bariatrycznej u nastolatków ze skrajną otyłością powinny być podejmowane wyłącznie po dokładnej ocenie każdego przypadku z osobna. Wskazanie powinno być dokonane przez interdyscyplinarny zespół doświadczony w dziedzinie skrajnej otyłości u nastolatków.
Chirurgia bariatryczna nastolatków powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy spełnione są ściśle określone warunki.
Programy zapobiegania nadwadze i otyłości w dzieciństwie i okresie dojrzewania powinny być długoterminowe (≥6 miesięcy) i powinny obejmować różne środki (np. zdrowe odżywianie, aktywność fizyczna, zaangażowanie rodzin i środowiska społecznego).
Aby uniknąć nadwagi i otyłości, zaleca się regularną aktywność fizyczną, a w szczególności ograniczenie siedzącego trybu życia.
Konsumpcja mediów:
Należy unikać wstawiania telewizora do pokoju dziecięcego
Konsumpcja mediów powinna być ograniczona:
poniżej 3 lat — 0 min
do 6 lat — maks. 30 minut
do 11 lat — maks. 60 minut
od 12 lat — maks. 120 minut
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Nadwaga i otyłość wymagają długotrwałej zmiany nawyków życiowych i stałego wdrażania środków terapeutycznych.
Nieleczone prowadzą do poważnych szkód zdrowotnych i powikłań w wieku dorosłym.
Powikłania
Nadwaga i otyłość mogą prowadzić do powikłań i chorób wtórnych już w dzieciństwie.
Niezależnie od masy ciała w wieku dorosłym, nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko chorób układu krążenia i uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego.
Stres psychospołeczny w dzieciństwie
Powikłania występujące w dzieciństwie mają głównie charakter psychologiczny.
Programy leczenia nadwagi nie wydają się zwiększać ryzyka zaburzeń odżywiania i często łagodzą konsekwencje psychospołeczne.
Stygmatyzacja
Dzieci i młodzież z nadwagą bardzo często narażone są na stygmatyzację ze strony rówieśników.
Poczucie własnej wartości
91% wszystkich dotkniętych tym problemem dzieci i nastolatków wstydzi się swojej masy ciała, a 69% uważa, że miałoby więcej przyjaciół, gdyby mniej ważyły.
Jakość życia
Dzieci i młodzież z nadwagą opisują swoją jakość życia jako niższą w porównaniu do rówieśników.
Problemy społeczno-ekonomiczne
Nadwaga w dzieciństwie i okresie dojrzewania zwiększa ryzyko problemów społecznych i ekonomicznych w wieku dorosłym16-20.
W przypadku braku leczenia rokowanie jest niekorzystne ze względu na liczne choroby współistniejące i wtórne.
Obecnie nadal brakuje porównywalnych danych z badań i protokołów terapeutycznych dotyczących długoterminowego wpływu środków leczniczych u dzieci i młodzieży z nadwagą i otyłością.
Simmonds M, Llewellyn A, Owen CG, Woolacott. Simple tests for the diagnosis of childhood obesity: a systematic review and meta-analysis . Obes Rev. 2016; Dec;17(12): 1301-1315. doi:10.1111/obr.12462 www.ncbi.nlm.nih.gov
Martin A, Saunders DH, Shenkin SD, et al. Lifestyle intervention for improving school achievement in overweight or obese children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Mar 14;3:CD009728. doi: 10.1002/14651858.CD009728.pub2. DOI
Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR et al. Avon Longitudinal study of parents and children study team. Early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ 2005; 330(7504): 1357. doi:10.1136/bmj.38470.670903.E0 www.ncbi.nlm.nih.gov
Safer DL, Agras WS, Bryson S, Hammer LD. Early body mass index and other anthropometric relationships between parents and children. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25(10): 1532-1536. doi:10.1038/sj.ijo.0801786 www.ncbi.nlm.nih.gov
Schellong K, Schulz S, Harder T, Plagemann A . Birth Weight and Long-Term Overweight Risk: Systematic Review and a Meta-Analysis Including 643,902 Persons from 66 Studies and 26 Countries Globally. PLoS ONE 2012; 7(10): e47776. doi: 10.1371/journal.pone.0047776 DOI
Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: 290-6. Pediatrics
Rokholm B, Baker JL, Sorensen TI. The levelling off of the obesity epidemic since the year 1999 – a review of evidence and perspectives. Obes Rev 2010;11(12):835-46 www.ncbi.nlm.nih.gov
Carter PJ, Taylor BJ, Williams SM, et al. Longitudinal analysis of sleep in relation to BMI and body fat in children: the FLAME study. BMJ 2011; 342: d2712. BMJ (DOI)
Armstrong J, Reilly JJ, Child Health Information Team. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet 2002; 359: 2003-4. PubMed
Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am J Clin Nutr 2006; 84: 274-88. PubMed
Capuccio FP, Taggart FM, Kandala NB, et al. Meta-analysis of short sleep duration and obesity in children and adults. Sleep 2008; 31: 619-26. PubMed
O'Brien PE, Sawyer SM, Laurie C, et al. Laparoscopic adjustable gastric banding in severely obese adolescents. A randomized trial. JAMA 2010; 303: 519-26. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
James J, Thomas P, Cavan D et al. Preventing childhood obesity by reducing consumption of carbonated drinks: cluster randomised controlled trial. BMJ 2004; 328: 1237-43. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Veugelers PJ, Fitzgerald AL. Prevalence of and risk factors for childhood overweight and obesity. CMAJ 2005; 173: 607-13. PubMed
Sahota P, Rudolf MC, Dixey R, Hill AJ, Barth JH, Cade J. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ 2001;323:1029-32. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Sinha R, Fisch G, Teague B, Tamborlane WV, Banyas B, Allen K, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med 2002; 346: 802-10. New England Journal of Medicine
Schwimmer JB, Burwinkle TM, Varni JW. Health-related quality of life of severely obese children and adolescents. JAMA 2003; 289: 1813-9. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Harvey EL, Summerbell CD, Kirk SF et al. Dietitians' views of overweight and obese people and reported management practices. J Hum Nutr Diet 2002; 15: 331-7. PubMed
Hesketh K, Wake M, Waters E. Body mass index and parent-reported self-esteem in elementary school children: evidence of a causal relationship. Int J Obes Relat Metab Disord 2004; 28:1233-7. PubMed
Sahoo K, Sahoo B, Choudhury AK, Sofi NY, Kumar R, Bhadoria AS. Childhood obesity: causes and consequences. J Family Med Prim Care. 2015 Apr-Jun;4(2):187-92. doi: 10.4103/2249-4863.154628. PMID: 25949965; PMCID: PMC4408699. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
de Beer M, Hofsteenge GH, Koot HM, et al. Health-related-quality -of-life in obese adolescents is decreased and inversely related to BMI. Acta Paediatr 2007; 96: 710-4. PubMed
Autor*innen
Susanne Engelhardt, Dr. med., Ärztin in Weiterbildung für Allgemeinmedizin, Hof
Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
Definicja: Otyłość definiuje się za pomocą siatek centylowych BMI swoistych dla płci i wieku. Nadwaga: BMI >90–97 centyla; otyłość: BMI >97–99,5 centyla; skrajna otyłość: BMI >99,5 centyla.