Definicja: Zaburzona mineralizacja i zaburzenia strukturalne płytki wzrostowej u dzieci spowodowane niedoborem witaminy D.
Częstość występowania: Obecnie bardzo rzadko ze względu na regularną profilaktykę.
Objawy: Zwiększona podatność na zakażenia, napady drgawek spowodowane hipokalcemią, zaburzenia rozwoju ruchowego.
Wyniki: Hipotonia mięśniowa, deformacje układu szkieletowego, zwłaszcza odchylenia osiowe od stawu kolanowego, karłowatość.
Diagnostyka: Diagnostyka laboratoryjna i RTG lewej ręki i lewego stawu kolanowego.
Leczenie: Wystarczająca suplementacja witaminy D i wapnia.
Informacje ogólne
Definicja
Upośledzona mineralizacja i zaburzenia strukturalne płytki wzrostowej u dzieci w wyniku niewystarczającego spożycia, braku odpowiedniej profilaktyki witaminy D, endogennej syntezy lub zaburzenia wchłaniania witaminy D w jelitach.
Niedobór witaminy D prowadzi do zmniejszonego wchłaniania wapnia w jelitach, co skutkuje krzywicą kalcypeniczną.
Do rozróżnienia:
osteomalacja: niedobór witaminy D u dorosłych z zaburzeniami mineralizacji kości
Dzięki profilaktyce witaminy D u niemowląt i małych dzieci krzywica stała się bardzo rzadka.
Z niemieckiego badania wynika, że dzieci z rodzin pochodzenia migracyjnego częściej dotyka niedobór witaminy D1.
Zarówno chłopcy, jak i dziewczęta pochodzenia tureckiego lub arabskiego są szczególnie zagrożeni.
Metabolizm witaminy D — wyjaśnienie pojęć
Cholekalcyferol = kalcyferol = witamina D3
własna synteza w skórze z 7-dehydrocholesterolu poprzez ekspozycję na promienie UVB lub
podaż z zewnątrz poprzez żywność
Kalcydiol = 25-OH D
Powstaje w wątrobie w wyniku hydroksylacji cholekalcyferolu.
Odzwierciedla spożycie witaminy D poprzez odżywianie i tworzenie witaminy D przez organizm.
w analizach laboratoryjnych marker do oceny podaży witaminy D
Kalcytriol = 1,25-(OH)2D
Powstaje w nerkach poprzez hydroksylację kalcydiolu.
aktywna postać
Etiologia i patogeneza
Niedobór witaminy D prowadzi do niewystarczającej mineralizacji kości, ponieważ zbyt mało wapnia jest wchłaniane jelitowo.
Z reguły organizm sam wytwarza 80–90% witaminy w skórze za pomocą światła słonecznego, a dokładniej promieniowania UV-B.
Szacuje się, że żywienie przyczynia się do podaży w zakresie ok. 10–20%, ma więc stosunkowo niewielki udział w dostarczaniu witaminy D.
Ponieważ niemowlęta powinny być chronione przed narażeniem na słońce, są one szczególnie narażone na niedobór witaminy D i wymagają odpowiedniej profilaktyki witaminy D.
Krzywica witamino-D-zależna
Wrodzone zaburzenia metabolizmu witaminy D
Wszystkie formy dziedzicznej krzywicy witamino-D-zależnej pod względem klinicznym i radiologicznym przypominają krzywicę z niedoboru witaminy D.
Brak odpowiedzi na zwykłe leczenie wskazuje na krzywicę witamino-D-zależną.
Typ IA: Mutacje w genie CYP27B1 prowadzą do różnego stopnia utraty aktywności enzymatycznej 1-alfa-hydroksylazy.
Typ IB: Mutacje w genie CYP2R1 prowadzą do zaburzeń hydroksylazy 25-witaminy D.
Typ II: Mutacje w genie receptora witaminy D uniemożliwiają działanie aktywnej witaminy D na krzywicę witamino-D-zależną.
Typ III: Hydroksylaza CYP3A4 inaktywuje różne metabolity witaminy D w wątrobie. Mutacje aktywujące prowadzą do szybkiego i trwałego spadku metabolitów witaminy D.
Dziedziczna krzywica hipofosfatemiczna
Zwiększone wydalanie fosforanów przez nerki z powodu różnych mutacji i mechanizmów
Najczęściej dominująca krzywica hipofosfatemiczna sprzężona z chromosomem X („cukrzyca fosforanowa”; oparta na mutacjach w genie PHEX), w której hamowane jest wchłanianie zwrotne fosforanów w kanalikach.
Czynniki predysponujące
Niemowlęta i małe dzieci z:
niewielką ekspozycją skóry na słońce
ciemną pigmentacją i/lub
niewielkim spożyciem wapnia/witaminy D
ICD-10
E55 Niedobór witaminy D
E55.0 Krzywica, czynna
E83 Zaburzenia gospodarki mineralnej
E83.3 Zaburzenia przemian fosforu, krzywica oporna na witaminę D
N25 Zaburzenia wynikające z upośledzonej czynności cewek nerkowych
N25.0 Osteodystrofia nerkowa
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Krzywicę z niedoboru witaminy D rozpoznaje się na podstawie wywiadu lekarskiego, wyników badania fizykalnego, zmian chemicznych w badaniach laboratoryjnych (podwyższenie ALP i PTH, obniżony poziom 25-OH D) i potwierdza radiologicznie.
Zalecana jest współpraca z pediatrą w zakresie diagnostyki i leczenia.
Leczenie
Cele leczenia
Uzupełnienie niedoboru witaminy D i wapnia
przy cukrzycy fosforanowej również fosforu
Zapobieganie powikłaniom
np. deformacjom układu szkieletowego
Leczenie farmakologiczne
Krzywica z niedoboru witaminy D
Do 12. miesiąca życia
2000 j.m. witaminy D3 plus 40–80 mg/kg m.c. wapnia dziennie przez 12 tygodni
Następnie należy profilaktycznie podawać 500 j.m. witaminy D3 do końca pierwszego roku życia.
2.– 12. rok życia
3000–6000 j.m. witaminy D3 i co najmniej 500 mg wapnia dziennie przez 12 tygodni.
Od 13. roku życia
6000 j.m. witaminy D i 500–1000 mg wapnia dziennie
Po rozpoczęciu leczenia należy po 3–4 tygodniach przeprowadzić kontrolne badania laboratoryjne, aby w razie potrzeby dostosować dawkę wapnia lub witaminy D.
Jeśli poziom parathormonu nie spadnie/nie zmieni się na normalny, konieczna może być weryfikacja leczonego rozpoznania (diagnostyka różnicowa: krzywica witamino-D-zależna).
Krzywica witamino-D-zależna
Krzywica witamino-D-zależna typu IA
Codzienna i dożywotnia terapia od 0,3 do 2,0 mcg kalcytriolu (1,25-(OH)2D), z kontrolą poziomu S-wapnia, parathormonu, ALP i wapnia/kreatyniny w moczu.
W początkowych miesiącach leczenia konieczne jest dodatkowe podawanie wapnia w celu nasycenia zapasów wapnia („głodne kości“/„hungry bone“).
Krzywica witamino-D-zależna typu IB
Leczenie polega na podawaniu od 0,3 do 2,0 mcg kalcytriolu dziennie wraz z odpowiednią do wieku dawką wapnia w diecie.
Krzywica witamino-D-zależna typu II
Na początku może nastąpić krótkoterminowa próba leczenia 1,25-(OH)2D (wysoka dawka do 50 mcg kalcytriolu dziennie doustnie, ewentualnie podwyższenie dawki) i dodatkowe podawanie wapnia pod kontrolą S-wapnia, parathormonu, ALP i poziomu wapnia/kreatyniny w moczu.
Jeśli leczenie nie jest skuteczne (brak spadku stężeń ALP i PTH), należy przejść na doustne podawanie wapnia (3–5 g/m2).
W przypadku utrzymującej się hipokalcemii i dużych wzrostów ALP i PTH , w rzadkich przypadkach może być wymagana nocna infuzja wapnia w celu nasycenia zapasów wapnia w kościach i normalizacji obrotu kostnego.
Krzywica witamino-D-zależna typu III
Krzywica witamino-D-zależna typu III jest leczona cholekalcyferolem (1000–50 000 j.m.) dziennie.
Dziedziczna krzywica hipofosfatemiczna
Hipofosfatemia sprzężona z chromosomem X (XLH)
w przypadku wykrycia mutacji/dodatniego wywiadu rodzinnego ukierunkowana terapia przeciwciałami z użyciem burosumabu jako przeciwciała FGF23 dla dzieci w wieku od 2. roku życia
Dawka początkowa dla dzieci w wieku od roku do 17 lat wynosi 0,8 mg/kg m.c. co 14 dni podskórnie (maks. 90 mg).
XLH u dzieci w wieku <12 miesięcy>
konwencjonalna terapia substytucyjna
fosfor pierwiastkowy (20–40 mg/kg m.c. dziennie), równomiernie rozłożony na co najmniej 5 pojedynczych dawek (dawkowanie stopniowe)
dodatkowe podawanie 1,25-(OH)2D w dawce od 20 do 30 ng/kg m.c./dobę, alternatywnie alfakalcydolu w dawce 50 ng/kg m.c./dobę
Zapobieganie
Noworodki
Profilaktykę krzywicy witaminą D kontynuuje się po ustaleniu sposobu karmienia od 2. tygodnia życia w postaci codziennego podawania 500 j.m. witaminy D i do drugiego w życiu dziecka lata, tj. do od 12. do 18. miesiąca życia.
Grupy ryzyka
W przypadku grup ryzyka (choroby przewlekłe, osoby o ciemnym kolorze skóry, dzieci/młodzież leczona przeciwpadaczkowo) zaleca się ogólnie dzienne spożycie 1000 j.m.
Zalecenia dotyczące ekspozycji na słońce
Tworzenie się witaminy D jest możliwe w umiarkowanych szerokościach geograficznych tylko od marca do października. W tym czasie organizm jest w stanie nie tylko zaspokoić swoje nagłe potrzeby, ale także zgromadzić rezerwy witaminy D w tkance tłuszczowej i mięśniowej na miesiące zimowe.
Aby przeciwdziałać niskiemu poziomowi witaminy D przez cały rok, obecne zalecenia sugerują wystawianie twarzy, dłoni i ramion na działanie promieni słonecznych bez ochrony przeciwsłonecznej od 2 do 3 razy w tygodniu w okresie od marca do października.
Dla wystarczającej syntezy witaminy D wystarczy już połowa czasu, w którym w przypadku braku zabezpieczenia wystąpiłoby oparzenie słoneczne.
Ponieważ zasadniczo należy unikać zaczerwienienia skóry i oparzeń słonecznych, podczas dłuższego przebywania na słońcu konieczne jest stosowanie środków ochrony przeciwsłonecznej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Bez leczenia postępujące odwapnienie i zmiękczenie kości
Operacja korekcyjna nieprawidłowego ułożenia osi nogi zwykle nie jest konieczna, ale może potrwać od 2 do 3 lat, zanim oś nogi zostanie całkowicie wyprostowana przy odpowiednim spożyciu wapnia i witaminy D.
Hintzpeter, B., Scheidt-Nave, C., Müller, M.J., Schenk, L., Mensink, G.B.M. Higher prevalence of vitamin D deficiency is associated with immigrant background among children and adolescents in Germany (2008) Journal of Nutrition, 138 (8), pp. 1482-1490. academic.oup.com
Autor*innen
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Münster
E55; E550; E83; E833; N25; N250
rakitt; rickets; engelsk syke; vitamin d mangel; rakitt; Rachitis; vitamin-d-mangel-rachitis
Definicja: Zaburzona mineralizacja i zaburzenia strukturalne płytki wzrostowej u dzieci spowodowane niedoborem witaminy D. Częstość występowania: Obecnie bardzo rzadko ze względu na regularną profilaktykę.