Informacje ogólne
Definicja
- Zapalne, zajmujące przestrzeń zmiany w wątrobie wywołane przez patogeny zakaźne1
Częstość występowania
- Zapadalność
- około 2–3 przypadki na 100 000 osób rocznie
- Płeć
- stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet: ok. 3 : 1
- Podział geograficzny
- W krajach zachodnich dominuje ropień ropotwórczy wątroby, w regionach tropikalnych i subtropikalnych ropień pełzakowy2.
- Entamoeba histolytica nie występuje już endemicznie w krajach uprzemysłowionych; dotyczy ona głównie migrantów i osób podróżujących indywidualnie.
Etiologia i patogeneza
Etiologia
- Z etiologicznego punktu widzenia można dokonać rozróżnienia3:
- ropni ropotwórczych (często mieszane zakażenia bakteryjne): ok. 80 %
- ropnia pełzakowego: ok. 10 %
- ropnia grzybiczego (głównie Candida): <10%>
Patogeneza — ropnie ropotwórcze wątroby
- Przyczyna
- żółciowa (najczęstsza), zwłaszcza przy:
- łagodnym lub złośliwym zwężeniu dróg żółciowych
- guzach wątroby
- krwiopochodna w wyniku bakteriemii żyły wrotnej przy:
- zapaleniu wyrostka robaczkowego/ropniu okołowyrostkowym
- zapaleniu uchyłków
- nieswoistym zapaleniu jelit
- per continuitatem
- tętnicze zatory septyczne
- pourazowa
- żółciowa (najczęstsza), zwłaszcza przy:
- Spektrum patogenów
- zwykle zakażenie wielodrobnoustrojowe
- często izolowane drobnoustroje to:
- enterokoki
- enterobakterie (E. coli, Klebsiella)
- bakterie beztlenowe
Patogeneza — ropnie pełzakowe
- Zakażenie drogą fekalno-oralną poprzez spożycie cyst (skażona żywność lub napoje)
- W kontekście pełzakowego zapalenia jelita trofozoity mogą dostać się do wątroby przez żyłę wrotną.
- Ropień wątroby jest najczęstszym pozajelitowym objawem czerwonki pełzakowej.
Czynniki predysponujące
- Czynnikami ryzyka rozwoju ropnia ropotwórczego wątroby są4:
- cukrzyca
- marskość wątroby
- immunosupresja
- przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej
- zaawansowany wiek
- płeć męska
ICD-10
- K75 Inne choroby zapalne wątroby
- K75.0 Ropień wątroby
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie choroby na podstawie wywiadu lekarskiego, obrazu klinicznego i wyników badań laboratoryjnych
- Potwierdzenie rozpoznania za pomocą obrazowania (USG, TK)
- Wykrywanie drobnoustrojów przez nakłucie (nie w przypadku ropnia pełzakowego)
Diagnostyka różnicowa
- Kamica pęcherzyka żółciowego
- Zapalenie pęcherzyka żółciowego
- Ropniak opłucnej
- Zapalenie płuc
- Przerzuty do wątroby
- Rak wątroby
Wywiad lekarski
- Objawy
- brak witalności
- ból w prawej górnej części jamy brzusznej (ew. promieniowanie do ramienia/pleców)
- dreszcze
- nudności/wymioty
- Choroby współistniejące
- marskość wątroby, guz wątroby
- kamica pęcherzyka żółciowego, operacje/zabiegi na drogach żółciowych
- przewlekłe nieswoiste zapalenie jelit
- zapalenie uchyłków
- cukrzyca
- Leki
- leki immunosupresyjne
- inhibitory pompy protonowej
- Podróż w wywiadzie (ropień pełzakowy)
- pobyt w regionach tropikalnych (również wiele lat temu)
- często brak oznak (krwawej) biegunki w wywiadzie
Badanie przedmiotowe
- Zły ogólny stan fizyczny
- Gorączka (napadowa lub ciągła)
- Hepatomegalia, bolesna, wyczuwalna palpacyjnie wątroba
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Testy laboratoryjne
- Morfologia krwi
- Parametry stanu zapalnego (OB, CRP)
- Próby wątrobowe, parametry cholestazy, parametry syntezy wątrobowej (bilirubina, AST, ALT, gamma GT, ALP, albumina, INR)
- Ew. posiewy krwi
- W przypadku podejrzenia ropnia pełzakowego
- test serologiczny w kierunku Entamoeba histolytica (czułość bliska 100%)
- w standardowym badaniu mikroskopowym kału często brak ameb
USG
- Zazwyczaj niska wizualizacja echa ropnia
RTG klatki piersiowej
- Ewentualnie uniesiona przepona, wysięk opłucnowy
Diagnostyka specjalistyczna
Badanie ultrasonograficzne z kontrastem
- Centrum o niskim echu ze wzmocnieniem kontrastowym marginesu ropnia
TK z kontrastem
- Hipodensyjny środek ze wzmocnieniem kontrastowym marginesu ropnia3
Nakłucie ropnia
- W przypadku ropnia ropotwórczego do wykrywania drobnoustrojów
- Ogólnie nie jest wskazane w przypadku ropni pełzakowych
Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji
- Skierowanie i, w razie potrzeby, przyjęcie do szpitala w przypadku podejrzenia choroby
Leczenie
Cele leczenia
- Wyeliminowanie zakażenia
- Unikanie powikłań lub leczenie ich
Ogólne informacje o leczeniu
- Podstawą jest leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
- W przypadku ropnia ropotwórczego, w zależności od wielkości i umiejscowienia, można zastosować dodatkowy drenaż przezskórny/endoskopowy lub zabieg chirurgiczny.
Leczenie farmakologiczne
Ropień ropotwórczy
- Możliwe schematy empiryczne
- penicylina o szerokim spektrum działania w skojarzeniu z inhibitorem beta-laktamazy (np. piperacylina-tazobaktam)
- cefalosporyny 3. generacji i metronidazol
- cyprofloksacyna w skojarzeniu z metronidazolem
- karbapenemy
- Dożylne leczenie przez ok. 14 dni, a następnie leczenie doustne przez kolejne 2–4 tygodnie
ropnia pełzakowego
- Metronidazol 3 x 10 mg/kg m.c. na dobę (maks. 3 x 800 mg na dobę) dożylnie lub doustnie przez 10 dni
- Eradykacja ewentualnie pozostałego zakażenia światła jelita za pomocą paromomycyny w dawce 25–30 mg/kg m.c. na dobę doustnie przez 10 dni
- Ze względu na ryzyko pęknięcia podczas terapii, przez pierwsze kilka dni należy bezwzględnie odpoczywać w łóżku.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
Ropień ropotwórczy
ropnia pełzakowego
- Typowym powikłaniem ropnia pełzakowego jest pęknięcie, po którym następuje:
- przeważnie rozprzestrzenienie się do otrzewnej
- rzadko rozprzestrzenienie na opłucną lub osierdzie
Rokowanie
Ropień ropotwórczy
- Nieleczony ropień ropotwórczy ma zwykle śmiertelny przebieg3.
- W przeciwnym razie śmiertelność to ok. 10 %
- Średni czas do uzyskania pełnego ustąpienia w badaniach obrazowych to ok. 10 tygodni
- Nawrót choroby występuje nawet u 15% pacjentów, szczególnie w przypadku:
- ropni mnogich lub dwukomorowych
- ropni wywołanych przez wielooporne patogeny
- poprzedzającego zapalenia dróg żółciowych
ropnia pełzakowego
- Dobre rokowanie, śmiertelność <1%>
- W przypadku ropni pełzakowych poddanych leczeniu, szybka poprawa kliniczna i subiektywna ze spadkiem gorączki i zmniejszeniem bólu już w ciągu pierwszych 12 godzin
- Regresja jamy ropnia po skutecznym leczeniu następuje stopniowo w kolejnych miesiącach
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Sonografie: großer pyogener Leberabszess vor Drainageanlage (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Sonografie: Leberabszess mit Anlage einer Abszessdrainage (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)
Quellen
Literatur
- Sharma S, Ahuja V. Liver abscess: Complications and Treatment. CLD 2021; 18: 122-126. doi:10.1002/cld.1128 DOI
- Lardiere-Deguelte S, Ragot E, Amroun K, et al. Hepatic abscess: Diagnosis and management. J Visc Surg 2015; 152: 231-243. doi:10.1016/j.jviscsurg.2015.01.013 DOI
- Peralta R. Liver Abscess. Medscape, updated March 27, 2020. Zugriff 02.04.22. emedicine.medscape.com
- Mavilia M, Molina M, Wu G. The Evolving Nature of Hepatic Abscess: A Review. J Clin Trans Hepatol 2016; 4: 158–168. www.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.