Częstość występowania: Biegunka jest jedną z 20 najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego. Duża część z nich ma zakaźną przyczynę.
Objawy: Z reguły biegunka. Mogą również wystąpić wymioty, bóle brzucha i gorączka. Przebieg jest zwykle łagodny i ustępuje samoistnie, ale w rzadkich przypadkach może również zagrażać życiu.
Obraz kliniczny: Badanie przedmiotowe zwykle nie ujawnia żadnych konkretnych wyników. W ciężkich przypadkach odwodnienie, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego, gorączka.
Diagnostyka: Badania dodatkowe zwykle nie są konieczne; w zależności od przebiegu i obrazu klinicznego może być konieczne badanie próbki kału w celu określenia patogenu.
Leczenie: Leczenie objawowe, kompensacja utraty płynów. W rzadkich przypadkach konieczna jest antybiotykoterapia. W ramach środka zapobiegawczego podczas przygotowywania żywności należy przestrzegać zasad higieny.
Informacje ogólne
O ile nie podano inaczej, sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł.
Definicja
Zatrucie pokarmowe to choroba spowodowana spożyciem żywności lub wody skażonej bakteriami, ich toksynami, wirusami lub pasożytami.
Zanieczyszczenie jest z reguły spowodowane niewłaściwym użytkowaniem, przygotowywaniem lub przechowywaniem żywności (zobacz także sekcja Odpowiednia higiena w kuchni).
Objawy kliniczne zależą między innymi od stanu odżywienia i statusu odporności osoby chorej.
Zwykle ostre zapalenie żołądka i jelit z biegunką i nudnościami, często również z wymiotami i bólem brzucha, rzadko z gorączką
Częstość występowania
Ostre zapalenie żołądka i jelit wywołane przez patogen
Ostre zakażenia żołądkowo-jelitowe są powszechne. Biegunka jest jedną z 20 najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego.
Zapadalność szacuje się na blisko 1 epizod na osobę na rok.
Etiologia i patogeneza
Okresy wylęgania
Godziny
w przypadku toksyn w żywności (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) i toksyn niezakaźnych
Toksyny bakteryjne aktywują wydzielanie elektrolitów i wody przez błonę śluzową jelita cienkiego, bez jej uszkodzenia.
wodnista biegunka bez domieszki krwi i śluzu, bez silnego bólu brzucha
Toksyny mogą być spożywane wraz z pożywieniem lub tworzyć się w jelitach po spożyciu.
przykłady: enterotoksyny Vibrio cholera, enterotoksyczne (ETEC) Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens Pierwotniaki, takie jak Giardia lamblia i Cryptosporidia, a także norowirusy mogą również powodować biegunkę niezapalną, chociaż mechanizmy zjadliwości w tych przypadkach są mniej dobrze poznane.
Zapalna
Mikroorganizmy uszkadzają błonę śluzową.
biegunka o małej objętości z krwią, śluzem lub ropą, której towarzyszą skurcze brzucha i czasem gorączka
Patogeny mogą inwazyjnie przedostać się do lokalnego układu limfatycznego, powodując rozprzestrzenianie się ogólnoustrojowe. Dotyczy to zwłaszcza zakażeń Salmonella.
Często zajmuje jelito grube lub dystalną część jelita cienkiego.
A05 Inne bakterie zawarte w pokarmie powodujące zatrucia niesklasyfikowane gdzie indziej
A05.0 Pokarmowe zatrucie gronkowcowe
A05.1 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Clostridium botulinum
A05.2 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Clostridium perfringens [Clostridium welchii]
A05.3 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Vibrio parahaemolyticus
A05.4 Zatrucie pokarmowe wywołane przez Bacillus cereus
A05.8 Inne określone bakteryjne zatrucia pokarmowe
A05.9 Bakteryjne zatrucie pokarmowe, nieokreślone
T62. Toksyczne skutki działania innych szkodliwych substancji spożytych jako pokarm
Diagnostyka
O ile nie podano inaczej, sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł.
Kryteria diagnostyczne
Typowy wywiad lekarski z ostrym początkiem wymiotów, biegunki i ewentualnie innych objawów towarzyszących, w klasycznym zatruciu pokarmowym początek objawów wkrótce po spożyciu skażonej żywności.
Wskazania do diagnostyki patogenów
Rutynowa diagnostyka patogenów nie powinna być przeprowadzana u wszystkich pacjentów, tj. niezależnie od objawów, możliwych chorób współistniejących lub środowiska.
Następujące aspekty są ważne dla oceny wskazań do postępowania diagnostycznego:
Większość epizodów ma charakter samoistnie ustępujący, a diagnostyka nie ma konsekwencji terapeutycznych.
Tylko w nielicznych przypadkach patogen może zostać potwierdzony badaniem kału lub badaniem serologicznym.
Spektrum patogenów jest szerokie, a testowanie wszystkich pacjentów pod kątem każdego potencjalnego patogenu ma ograniczone zastosowanie medyczne i ekonomiczne.
W przypadku podejrzenia zakaźnego zapalenia żołądka i jelit diagnostykę należy przeprowadzić przede wszystkim w następujących sytuacjach:
istotne choroby współistniejące
pacjenci poddawani immunosupresji
krwawa biegunka
ciężki przebieg choroby (np. gorączka, odwodnienie, posocznica)
hospitalizacja związana z biegunką
pacjenci pracujący w placówkach opieki lub zakładach zajmujących się przetwórstwem żywności
Osoby, u których w ciągu ostatnich 3 miesięcy stosowano antybiotyki.
podejrzenie występowania z powiązaniem epidemiologicznym
biegunka szpitalna
przed rozpoczęciem antybiotykoterapii
Podstawowa diagnostyka pozaszpitalnego zapalenia żołądka i jelit powinna obejmować badania mikrobiologiczne w kierunku Campylobacter, Salmonella, Shigella oraz norowirusów.
W przypadku podejrzenia pasożytów należy zbadać co najmniej 3 próbki.
W przypadku podróżnych powracających do domu należy przeprowadzić diagnostykę mikrobiologiczną:
przy biegunce z gorączką, krwawej biegunce, biegunce trwającej dłużej niż 5 dni, ciężkim przebiegu klinicznym (odwodnienie, niedociśnienie, parcie na mocz) — lub —
przy zachorowaniach grupowych/wystąpieniu ognisk zakażeń (wtedy ze względów epidemiologicznych)
Wstępna diagnostyka kału powinna być przeprowadzona pod kątem patogenów bakteryjnych (Shigella, Campylobacter, Salmonella) i ameb, a w przypadku uporczywej biegunki również pod kątem Lamblia i ewentualnie innych — w zależności od przebiegu.
Pacjenci z niedoborem odporności powinni również w razie potrzeby zostać przebadani pod kątem następujących patogenów:
wskazanie niektórych pokarmów jako źródła zakażenia
Typowe objawy to:
biegunka, nudności, wymioty, ból brzucha, gorączka, bóle głowy, ew. krew w stolcu lub śluzowate stolce
Należy zapytać o następujące aspekty:
początek, czas trwania objawów i przebieg
Konsystencja stolca: czy objawy wskazują raczej na patogenezę niezapalną czy zapalną (ważne dla oceny ciężkości i ewentualnej diagnostyki oraz leczenia)?
Czy występują objawy ostrzegawcze: gorączka, osłabiony ogólny stan fizyczny, krew w stolcu lub śluzowate stolce?
Pobyt za granicą (ETEC jest najczęstszym patogenem powodującym biegunkę podróżnych).
Podejrzenie związku z żywnością, w przypadku której nie zwrócono wystarczającej uwagi na wymaganą higienę podczas przechowywania lub przygotowywania.
inne chore osoby w otoczeniu lub kontakt z innymi osobami z biegunką
zawód (konieczność zaświadczenia o niezdolności do pracy)
Jeśli podejrzewa się, że konkretny pokarm może być przyczyną zapalenia żołądka i jelit, czas między spożyciem pokarmu a wystąpieniem objawów może dać wskazówkę odnośnie do patogenu wywołującego chorobę.
Niektóre objawy lub aspekty mogą dać wskazówkę co do patogenu wywołującego chorobę.
główny objaw: wymioty
zwykle związane z zakażeniem Staphylococcus aureus, Bacillus cereus lub norowirusem
Wymioty występują również w zakażeniu Clostridium botulinum i Vibrio cholera1.
przy krwawej biegunce u podróżnych powracających do domu
Shigella, Campylobacter, Salmonella i ameby
Zatrucie pokarmowe wywołane toksynami
Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, bardzo rzadko toksyna botulinowa
Głównym objawem są często wymioty; toksyny gronkowców i Bacillus cereus działają bezpośrednio na receptory w ośrodkowym układzie nerwowym.
Najpierw zwykle występują wymioty, a następnie biegunka. Wymioty zwykle szybko ustępują, ale biegunka może utrzymywać się przez kilka dni.
Bardzo często dotyczy kilku osób, które spożyły ten sam pokarm.
Najczęstszą przyczyną rozwoju bakterii i produkcji toksyn jest nieodpowiednia higiena podczas przygotowywania lub przechowywania żywności i napojów.
obróbka termiczna żywności w zbyt niskich temperaturach (<60°c)>
niewystarczające lub zbyt wolne schładzanie
przechowywanie w temperaturze pokojowej
niewystarczające podgrzewanie resztek jedzenia
Jeśli toksyny zostały już wyprodukowane, podgrzewanie żywności często nie ma żadnego na nie wpływu; na przykład toksyny Staphylocoocus aureus i toksyna Bacillus cereus są stabilne termicznie.
Toksyny Staphylococcus aureus
U ludzi gronkowce występują głównie na skórze i w nosie. 20–30% wszystkich zdrowych dorosłych jest nosicielami. Niektóre gronkowce mogą tworzyć enterotoksyny. Toksyny te są stabilne termicznie, więc nie są usuwane podczas obróbki żywności.
Szczególnie wysokie ryzyko zakażenia występuje u osób, które pracują w kuchni i cierpią na zakażenie gronkowcowe skóry.
Bakteria ta często znajduje się w marynowanym łososiu (gravlax), skorupiakach, produktach mięsnych, kanapkach i zimnej żywności (produktach mlecznych), które zostały skażone przez zdrowych nosicieli bakterii.
Toksyny Bacillus cereus
Bakteria ta występuje wszędzie w glebie i środowisku. Bacillus cereus tworzy dwa rodzaje toksyn: jedna z nich jest stabilna termicznie i powoduje wymioty, druga jest labilna termicznie i powoduje biegunkę.
Bakterie przylegają do roślin, które są zbierane lub spożywane, więc zarodniki bakterii mogą być również obecne w późniejszych produktach, takich jak ryż lub produkty mleczne. Zasadniczo bakteria może być obecna we wszystkich rodzajach żywności.
Biegunka jest zwykle spowodowana spożyciem zakażonego mięsa, warzyw, produktów mlecznych lub deserów, wymioty są bardziej prawdopodobne w przypadku potraw z ryżu, zwłaszcza jeśli są one przechowywane w cieple przez długi czas.
Toksyny Clostridium perfringens
Bakteria ta występuje wszędzie w glebie i środowisku. Tworzy różne toksyny, które wywołują różne choroby (w tym zgorzel rozedmową).
Zatrucie pokarmowe wywoływane jest głównie przez toksynę typu A, a jego przebieg kliniczny jest raczej łagodny.
Występuje w produktach mięsnych, które są przechowywane w cieple przez długi czas, w owocach morza.
Choroba wywoływana przez neurotoksyczne toksyny wytwarzane przez beztlenową bakterię Clostridium botulinum, bardzo rzadka choroba.
Oprócz objawów żołądkowo-jelitowych występują również zaburzenia widzenia, w szczególności podwójne widzenie i utrata akomodacji, suchość w ustach i inne objawy antycholinergiczne; później wiotki, symetryczny, zstępujący niedowład.
Przyczyną jest zwykle nieodpowiednio przygotowana żywność w puszkach (warzywa, mięso, wędzone ryby), ale także np. miód zanieczyszczony zarodnikami Clostridium (szczególnie w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym u niemowląt2).
W przypadku podejrzenia wybuchu choroby u kilku osób ze wspólnego źródła, należy to zgłosić i zbadać we współpracy z wydziałem sanepidu.
próbki przedmiotowych środków spożywczych
próbki kału od osób chorych
u pacjentów z gorączką ew. posiew krwi
Dalsze badania
Z reguły nie są konieczne.
Leczenie
O ile nie podano inaczej, sekcję opracowano na podstawie podanych źródeł.
Cele leczenia
Edukacja, łagodzenie skutków
Rzadko konieczne: identyfikacja patogenów i terapia celowana
Ochrona przed zakażeniem osób, z którymi chorzy mają kontakt.
Leczenie objawowe
W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie i nie wymaga specjalnego leczenia.
W przypadku wodnistej biegunki najważniejszym środkiem jest wyrównanie ubytku wody i elektrolitów.
Dotyczy to zwłaszcza osób starszych, osób z poważnymi chorobami podstawowymi, dzieci i kobiet w ciąży.
woda, herbata ewentualnie z glukozą, sok jabłkowy, rosół, ryż, banany, sucharki, ewentualnie doustne roztwory elektrolitów w postaci gotowych do użycia preparatów z apteki
W przypadku ciężkich wymiotów może być konieczna terapia roztworem elektrolitów w formie wlewu.
W przypadku pogorszenia ogólnego stanu fizycznego należy rozważyć skierowanie do szpitala.
cholera (w ciężkich przypadkach w celu skrócenia czasu trwania choroby)
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z glikokortykosteroidami; Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w zakażeniach o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
W przypadku botulizmu podanie antytoksyny Clostridium botulinum ratuje życie.
Terapia empiryczna
Empiryczna terapia przeciwdrobnoustrojowa może być stosowana w następujących sytuacjach:
immunosupresja (spowodowana lekami lub chorobą podstawową)
przy objawach zakażenia układowego (np. gorączka >38,5°C)
możliwe oznaki: gorączka trwająca dłużej niż 3 dni z bólem brzucha, wymiotami, bólem głowy lub bólem mięśni Leczenie zakażenia Shigella — patrz poniżej
1. wybór zgodnie z „Wytycznymi dotyczącymi rozpoznawania i leczenia biegunki zakaźnej“ Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America — IDSA)4:
azytromycyna 500 mg/d doustnie przez 3 dni
ciprofloksacyna (2 x 500 mg/d doustnie lub 800 mg/d dożylnie) przez 3–5 dni
ceftriakson (2 g/d dożylnie) przez 3–5 dni
Zgodnie z BMJ Best Practice5 z uwzględnieniem międzynarodowych wytycznych, w tym wytycznych IDSA (patrz wyżej)4oprócz cyprofloksacyny również pierwszym wyborem jest:
erytromycyna (2 x 500 mg/d doustnie) ≥5 dni
metronidazol (3 x 500 mg/d doustnie) ≥5 dni
amoksycylina/kwas klawulanowy (3 x 500 mg/d doustnie) ≥5 dni
W przypadku ostrego nietyfusowego zakażenia Salmonella bez oznak zakażenia układowego zwykle nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego.
W następujących przypadkach trzeba zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe:
przy bakteriemii
przy objawach zakażenia układowego (np. gorączką >38,5°C)
W następujących przypadkach należy zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe:
przy immunosupresji (spowodowanej lekami lub chorobą podstawową)
u pacjentów dializowanych
W następujących przypadkach można zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe:
przy protezach naczyniowych
przy tętniakach naczyniowych
przy obecności materiałów obcych (np. protezy stawów)
Zalecane antybiotyki (z uwzględnieniem badania oporu), czas trwania leczenia 5–7 dni:
1. wybór zgodnie z „Wytycznymi dotyczącymi rozpoznawania i leczenia biegunki zakaźnej“ Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America — IDSA)4:
cyprofloksacyna (1 g/d doustnie lub 800 mg/d dożylnie) — lub —
ceftriakson (2 g/d dożylnie)
możliwa alternatywa zgodnie z BMJ Best Practice5 z uwzględnieniem międzynarodowych wytycznych, w tym wytycznych IDSA (patrz wyżej):5
trimetoprym/sulfametoksazol (2 x 160/800 mg/d doustnie)
W przypadku wykrywania bakterii Salmonella w stolcu przez okres dłuższy niż 3 miesiące, można przeprowadzić próbę leczenia cyprofloksacyną przez 4 tygodnie.
Zakażenie Shigella jest często łagodne. W ciężkich przebiegach priorytetem jest nawodnienie (patrz wyżej).
W przypadku ostrego zakażenia Shigella należy zastosować leczenie przeciwdrobnoustrojowe.
Profilaktyka antybiotykowa może złagodzić objawy, zmniejszyć obciążenie patogenami, a tym samym pomóc w zapobieganiu dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby.
Możliwe są następujące substancje (biorąc pod uwagę testy odporności):
ciprofloksacyna (2 x 500 mg/d doustnie — lub — 800 mg/d dożylnie) przez 3–5 dni5 — lub —
azytromycyna (1000–1500 mg/d doustnie) przez 1–5 dni5 — lub —
W przypadku ostrego zakażenia Yersinia zwykle nie należy stosować leczenia przeciwbakteryjnego.
W przypadku ciężkiej postaci choroby lub braku poprawy klinicznej, leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno być prowadzone przy użyciu następujących substancji, w zależności od obrazu klinicznego (biorąc pod uwagę badanie oporu):
zapalenie jelit
ciprofloksacyna (1 g/d doustnie lub 800 mg/d dożylnie przez 3–7 dni)5 — lub —
trimetoprym/sulfametoksazol (2 x 160/800 mg/d doustnie lub dożylnie przez 5–7 dni)
bakteriemia
ciprofloksacyna (1 g/d doustnie lub 800 mg/d dożylnie przez 7–14 dni)5 — lub —
W łagodnych przypadkach pacjenci bez czynników ryzyka mogą poczekać na spontaniczny przebieg choroby po odstawieniu antybiotyku wywołującego chorobę pod ścisłą obserwacją kliniczną i obejść się bez specjalnego leczenia.
We wszystkich innych przypadkach należy rozpocząć swoistą terapię na wczesnym etapie.
Jeśli choroba ma ciężki przebieg i podejrzewa się CDI, równolegle z diagnostyką należy rozpocząć swoistą terapię.
W przypadku przebiegu od łagodnego do umiarkowanego:
metronidazol 3 x 400–500 mg/d doustnie przez 10–14 dni
Empiryczna antybiotykoterapia powinna być stosowana w przypadku biegunki z gorączką i/lub krwawieniem oraz u pacjentów z grup ryzyka.
W przypadku podejrzenia patogenów bakteryjnych (np. ETEC, zobacz artykuł Zapalenie jelit wywołane przez E.coli) bez gorączki i krwawych wydzielin, można zastosować empiryczną antybiotykoterapię (zobacz wyżej). Jest to zwykle konieczne tylko w cięższych przypadkach.
W obu przypadkach, biorąc pod uwagę sytuację w zakresie oporu w kraju docelowym, należy zalecić, co następuje:
azytromycyna (500 mg/d doustnie przez 3 dni lub 1000 mg doustnie jednorazowo) — lub —
cyprofloksacyna (2 x 500 g/d doustnie lub 800 mg/d dożylnie)
W przypadku podejrzenia zakażenia Entamoeba histolytica przy ciężkim obrazie choroby, po oznaczeniu próbki:
leczenie podstawowe
metronidazol 3 x 250–750 mg/d doustnie (3 x 10 mg/kg m.c. na dobę doustnie lub dożylnie, maks. 3 x 800 mg/d) przez 10 dni
następnie:
paromomycyna 3 x 500 mg/d doustnie przez 7–10 dni
Zapobieganie
Odpowiednia higiena w kuchni
Personel kuchenny musi być poinformowany o mechanizmach rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych.
Należy używać tylko produktów, które są w idealnym stanie i których opakowanie nie jest uszkodzone. Należy przestrzegać daty przydatności żywności do spożycia.
Należy zapewnić ciągłość chłodzenia towarów.
Surowe produkty pochodzenia zwierzęcego należy przechowywać w lodówce oddzielnie od świeżych produktów.
Ugotowaną żywność należy szybko przetworzyć, a w razie potrzeby przechowywać w lodówce w małych ilościach.
Temperatura w lodówce musi być wystarczająco niska (nie wyższa niż 6°C).
Zawsze należy przykrywać przechowywaną żywność.
Należy zlewać płyny po rozmrażaniu mięsa i drobiu, a następnie dezynfekować powierzchnie.
Resztki należy podgrzać przed spożyciem.
Gorące dania należy przechowywać w odpowiednio wysokiej temperaturze (>65°C) do momentu podania. Czas podtrzymywania ciepła maks. 3 godziny
Należy czyścić deski do krojenia i naczynia przed przygotowaniem świeżej żywności i po nim.
Niektóre grupy zawodowe
Następujące osoby nie mogą pracować w przemyśle spożywczym, w restauracjach, stołówkach lub, jeśli mają kontakt z żywnością, również w handlu:
Zakażone rany i kolonizację skóry należy leczyć za pomocą odpowiedniej pielęgnacji rany i ewentualnie miejscowo działających leków przeciwbakteryjnych.
Switaj TL, Winter KJ, Christensen SR. Diagnosis and Management of Foodborne Illness. Am Fam Physician 2015. pmid:26371569 PubMed
Van Horn NL, Street M. Infantile Botulism. 2022 Jun 21. In: StatPearls Internet. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan.
Hecker A, Reichert M, Reuß CJ, et al. Intra-abdominal sepsis: new definitions and current clinical standards. Langenbecks Arch Surg 2019; 404: 257-71. PMID: 30685836 PubMed
Shane AL, Mody RK, Crump JA, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clin Infect Dis 2017; 65: e45-e80. PMID: 29053792 PubMed
Allan P. Food poisoning. BMJ Best Practice. Last reviewed: 12 Jan 2023, last updated: 25 Feb 2021. bestpractice.bmj.com
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Katrin Metz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin
Definicja: Choroba spowodowana spożyciem żywności skażonej bakteriami, toksynami, pasożytami lub wirusami. Częstość występowania: Biegunka jest jedną z 20 najczęstszych przyczyn konsultacji w gabinecie lekarza rodzinnego. Duża część z nich ma zakaźną przyczynę.