Opieka paliatywna to aktywne leczenie, pielęgnacja i wspieranie nieuleczalnie chorych pacjentów, u których głównym celem terapeutycznym jest poprawa jakości życia.
Trzy fazy leczenia paliatywnego
Ograniczona czasowo faza rehabilitacji
Ostatnie miesiące, rzadko lata, w których zasadniczo możliwe jest normalne życie pomimo choroby.
Celem jest przywrócenie lub długoterminowe utrzymanie mobilności pacjenta.
holistyczne podejście do terapii ze wsparciem psychospołecznym i duchowym
Faza terminalna
Ostatnie tygodnie, czasem miesiące, w których — pomimo dobrego leczenia bólu i kontroli objawów — choroba coraz bardziej ogranicza aktywność pacjenta.
Faza końcowa (faza umierania)
ostatnie godziny i (3–7) dni życia
Ból
Ból definiuje się jako nieprzyjemne odczucie zmysłowe i emocjonalne, które pojawia się w wyniku rzeczywistego lub potencjalnego uszkodzenia tkanki. Odczuwanie bólu jest zawsze subiektywne.
W medycynie paliatywnej często używa się terminu „ból totalny” (total pain). Termin ten odnosi się do wielowymiarowego cierpienia człowieka pod koniec życia, które wpływa na fizyczny, psychologiczny, społeczny i duchowy wymiar człowieka.
Często określany również jako ból pod postacią somatyczną, czynnościowy lub idiopatyczny.
Regułą są formy mieszane.
Ostre rozgraniczenie nigdy nie jest możliwe.
Wobec wszystkich pacjentów z bólem niezbędne jest podejście integralne, biopsychospołeczne.
Według czasu trwania
Ból ostry: czas trwania nieprzekraczający 3 miesięcy
bóle przebijające
Ostre i przemijające epizody bólu, które występują pomimo odpowiedniego i ciągłego leczenia bólu.
Ból przewlekły: czas trwania powyżej 3 miesięcy
Częstość występowania
U około 50% pacjentów z nowotworem złośliwym występuje uciążliwy ból.
W zaawansowanych stadiach chorób nowotworowych około 70% pacjentów odczuwa ból wymagający leczenia.
90–95% pacjentów objętych opieką paliatywną to osoby z nowotworami złośliwymi.
Patofizjologia
Ośrodkowa i obwodowa sensytyzacja
Utrzymująca się stymulacja włókien nerwowych wzdłuż dróg przewodzenia bólu może objawiać się klinicznie w postaci zwiększonej wrażliwości na ból, czyli sensybilizacji w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
Przyczyny bólu
Ból związany z guzem
Około 70% zespołów bólowych w chorobach nowotworowych jest związanych z guzem.
Zmiany we wzorcu bólu są zwykle spowodowane wzrostem guza pierwotnego lub przerzutami.
Ból związany z terapią
w około 20% przypadków
w następstwie terapii radiacyjnej, zabiegu chirurgicznego lub terapii ogólnoustrojowej, np. terapii hormonalnej albo chemoterapii
ew. zebranie danych z użyciem HADS (szpitalna skala lęku i depresji, Hospital Anxiety and Depression Scale) lub PHQ-D (Kwestionariusz zdrowia dla pacjentów)
Dodatkowe informacje
Rodzaj i rozprzestrzenienie guza
Wcześniejsza i aktualna terapia przeciwnowotworowa
Poprzednie i aktualne leczenie bólu, efekty leczenia
Choroby współistniejące
Ogólna sytuacja pacjenta
sytuacja psychospołeczna
funkcje somatyczne i poznawcze
używanie alkoholu i/lub innych substancji psychoaktywnych obecnie i w wywiadzie
Pacjenci z zaburzeniami funkcji poznawczych
Pacjent często nie jest w stanie wystarczająco precyzyjnie opisać miejsca i nasilenia bólu.
W takim przypadku należy poprosić o ocenę nasilenia bólu osobę trzecią — krewnych albo personel medyczny.
Możliwe niewerbalne sygnały bólu:
mimika
niepokój
wokalizacje
reakcje wegetatywne, np:
pocenie się
tachykardia
skoki ciśnienia tętniczego
Ustrukturyzowane arkusze obserwacji stanowią pomoc przy ocenie przez osoby trzecie.
Nagły początek bólu, często związany z ruchem, jedzeniem, oddawaniem moczu, wypróżnianiem lub występujący spontanicznie, np. napadowy ból neuropatyczny lub kolka trzewna.
Umiejscowienie
Przeważnie w tym samym miejscu, w którym u chorego występuje ciągły ból.
Pytania
Czy stały ból jest wystarczająco kontrolowany (NRS ≤3 przez ponad 12 godzin dziennie)?
Ból z neuroanatomicznie wiarygodnym rozmieszczeniem
W wywiadzie prawdopodobne jest uszkodzenie obwodowej lub ośrodkowej tkanki nerwowej.
W badaniu przedmiotowym (testy czuciowe) można wykryć jednoznacznie neuroanatomiczne rozmieszczenie bólu. Może to również dotyczyć hiperalgezji/allodynii.
Badanie uzupełniające (np. RM) ujawnia objawy choroby nowotworowej, które mogą tłumaczyć ból neuropatyczny, np. ucisk korzeni w przypadku przerzutów do kręgosłupa.
Możliwy ból neuropatyczny: kryteria 1 i 2 są spełnione.
Prawdopodobny ból neuropatyczny: kryteria 3 i 4 są spełnione.
Pewny ból neuropatyczny: wszystkie 4 kryteria są spełnione.
Znak plus, np:
hiperalgezja (również jako możliwe działanie niepożądane opioidów)
allodynia
Znak minus, np:
hipestezja
porażenia
Objawy towarzyszące
ubytki czuciowe w obszarze unerwienia ośrodkowych lub obwodowych struktur nerwowych
Tylko warunkowe zastosowanie u pacjentów paliatywnych w złym ogólnym stanie fizycznym
U większości chorych przydatne jest badanie przesiewowe za pomocą kwestionariusza objawów, w którym oprócz bólu odnotowuje się również inne objawy fizyczne oraz problemy psychospołeczne lub duchowe, np.:
HOPE, lista kontrolna objawów w opiece hospicyjnej i paliatywnej
POS, skala oceny efektów opieki paliatywnej (Palliative Care Outcome Scale)
Neurofizjologiczna ocena bólu neuropatycznego i nocyceptywnego u pacjentów z chorobą nowotworową:
kwestionariusz MPQ (McGill Pain Questionnaire)
Kwestionariusze przesiewowe dotyczące podejrzenia bólu neuropatycznego (niezwalidowane pod kątem bólu neuropatycznego u pacjentów z bólem nowotworowym):
Jeśli schemat bólu ulegnie zmianie, wskazane może być powtórzenie badania.
Leczenie
Środki niefarmakologiczne
Przy wyborze odpowiednich środków (np. aromaterapii) na pierwszym planie jest dobre samopoczucie i jakość życia pacjentów, a także ich indywidualne preferencje.
Aktywujące działania niefarmakologiczne są często możliwe tylko w ograniczonym zakresie w sytuacji paliatywnej i tylko w fazie ograniczonej czasowo rehabilitacji (patrz wyżej).
Wybór poszczególnych procedur
Techniki układania chorego
Na przykład w przypadku rzężeń należy unikać układania na boku oraz z uniesioną górną częścią ciała oraz przeprostu głowy.
Ew. trening funkcjonalny
fizjoterapia
ergoterapia
Przynoszące ulgę i podtrzymujące na duchu rozmowy, w razie potrzeby przewodnictwo duchowe
Psychoterapia (psychoonkologia), np:
metody psychodynamiczne
hipnoterapia
psychoterapia ciała
metody kreatywne: muzykoterapia, terapia przez sztukę
Odpoczynek i unikanie stresu, np.:
relaksacja mięśni według Jacobsona
trening autogenny
redukcja stresu oparta na uważności (MBSR)
wyobraźnia
medytacja
metoda Feldenkraisa
biofeedback
Metody fizykalne
terapia zimnem
terapia ciepłem
leczenie bodźcowe (np. akupunktura/akupresura, refleksologia)
masaż i terapia manualna
elektroterapia
galwanizacja (np. kąpiele elektryczno-wodne Stangera)
jontoforeza (np. z miejscowymi środkami znieczulającymi lub NLPZ)
prądy o niskiej częstotliwości (np. diadynamika, TENS, inwazyjne procedury elektrostymulacji)
Metody aktywujące przy zachowanej wystarczającej sprawności fizycznej, np.:
gimnastyka
pilates
joga
qigong
aqua fitness
Leczenie farmakologiczne — ból związany z guzem
Informacje na temat farmakoterapii bólu niezwiązanego z guzem można znaleźć w artykułach dotyczących odpowiednich obrazów klinicznych oraz w artykule Kontrola bólu, zasady.
Przegląd dawkowania
Dawkowanie leków powszechnie stosowanych w leczeniu bólu paliatywnego w nieuleczalnej chorobie nowotworowej
Nieopioidowe
Paracetamol 0,5–1 g (dawka pediatryczna 10–15 mg/kg) co 4–6 godzin
Ibuprofen 400 mg (dawka pediatryczna 10 mg/kg) co 4–6 godzin lub 800 mg co 8 godzin
Metamizol 1–8 x 500 mg lub 1–4 x 1000 mg (maks. 4000–5000 mg/dobę)
Opioidy
Opioidy II stopnia
tramadol 50–400 mg/dobę
tilidyna/nalokson 100–400 mg/dobę
pseudo-stopień II (opioid stopnia III w niskiej dawce), np:
oksykodon 10–20 mg/dobę
morfina 10–30 mg/dobę
hydromorfon 4 mg/dobę
Morfina
dawka początkowa u dorosłych nieleczonych wcześniej opioidami:
2,5–5 mg doustnie co 4 godziny
1–2,5 mg podskórnie co 4 godziny
dawka początkowa u wcześniej nieleczonych opioidami dzieci i młodzieży w wieku do 16 lat:
0,25 mg/kg co 4 godziny
dawka początkowa w przypadku wcześniejszej terapii opioidami:
zwiększenie o 25% wcześniejszych dawek opioidów
W przypadku leczenia paliatywnego informacje na temat maksymalnych dawek opioidów stanowią jedynie przybliżoną wskazówkę i mogą być znacznie przekraczane w zależności od indywidualnej sytuacji (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
Dobowa dawka morfiny u chorych na nowotwory mieści się zwykle w zakresie 60–180 mg/dobę. Dawka przekraczająca 360 mg/dobę jest rzadko konieczna.
W leczeniu bólu może być wskazana także terapia paliatywna ukierunkowana na guza, np. jeśli inne procedury terapeutyczne nie są wystarczająco skuteczne.
Więcej szczegółów na temat paliatywnej terapii nowotworów przedstawiono w sekcji Terapia ukierunkowana na guza oraz w artykułach dotyczących poszczególnych chorób nowotworowych.
możliwa korzyść: efekt pułapowy (ceiling effect) prawdopodobnie tylko w odniesieniu do działań niepożądanych1
NIE łączyć leków stopnia II WHO + stopnia III WHO
Farmakoterapia doraźna zawsze lekiem, który jest stosowany jako lek podstawowy.
ew. zmiana leków podstawowych
Ew. zmiana na inny opioid III stopnia
Początkowa dawka powinna być niższa niż obliczona zgodnie z opublikowanymi tabelami dawek równoważnych!
Następnie dawkę należy dostosowywać w zależności od odpowiedzi klinicznej.
Alternatywne ogólnoustrojowe sposoby podawania
Wstrzyknięcie podskórne
Pierwsza alternatywa, jeśli podawanie doustne lub przezskórne nie jest możliwe.
Wstrzyknięcie podskórne
Jeśli podawanie podskórne jest przeciwwskazane.
Do miareczkowania dawek opioidów, gdy wymagane jest szybkie opanowanie bólu.
Wlew dożylny lub podskórny
np. do analgezji kontrolowanej przez pacjenta
Doodbytniczo
2. wybór, często niska akceptacja przez pacjentów
Zewnątrzoponowo lub dokanałowo
opcja rezerwowa, opioidy w połączeniu z miejscowymi środkami znieczulającymi lub klonidyną (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) w okolicę rdzenia kręgowego
Nieopioidowe
Paracetamol
w bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej
nieproblematyczne u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem wrzodów i krwawień
u pacjentów starszych i z wieloma chorobami współistniejącymi ew. tylko 25–50% standardowej dawki początkowej
Ocena skuteczności i zwiększenie dawki
Działanie oceniać codziennie.
cel: odpowiednia równowaga między łagodzeniem bólu a działaniami niepożądanymi
ew. zwiększenie dawki o 30–50% dziennie
docelowa dawka w przypadku silnego bólu wynosi zazwyczaj 60–180 mg
dawka >360 mg konieczna tylko w rzadkich przypadkach
Przejście na preparat morfinowy o przedłużonym uwalnianiu
Po zakończeniu miareczkowania dawki morfiną o normalnym uwalnianiu: podawać tę samą dawkę dobową podzieloną na 2 dawki, tj. co 12 godzin, w postaci tabletek morfiny o przedłużonym uwalnianiu.
W zaburzeniach czynności nerek (GFR <30 ml minutę)>
ostrożne stosowanie opioidów
opioidy pierwszego wyboru: fentanyl lub buprenorfina
Start low, go slow!
W razie podawania morfiny ew. zmniejszyć dawkę lub wydłużyć odstęp między dawkami.
unikanie tymczasowego niedostatecznego dawkowania (ból końca dawki — „end-of-dose failure” z osłabieniem działania i objawami odstawienia).
niższe ryzyko wykształcenia się tolerancji
Podanie przezskórne
tylko w stabilnych sytuacjach bólowych z niewielkimi wahaniami nasilenia bólu
Podanie przezskórne jest podaniem pozajelitowym!
Nawet po usunięciu plastra podwyższone stężenie w surowicy może utrzymywać się przez 24–48 godzin.
niepewne wchłanianie (gorączka, pocenie się)
Oprócz typowych dla opioidów działań niepożądanych mogą wystąpić reakcje skórne.
Podobnie jak w przypadku innych leków należy zapewnić bezpieczną utylizację (uwaga: przypadkowe zatrucie!).
Ciągły dożylny albo podskórny wlew
Pompy ze środkiem przeciwbólowym obsługiwane przez pacjenta, które umożliwiają podawanie dawek w bolusie oprócz podstawowego wlewu, pozwalają na szybki początek działania po 5–20 minutach.
bóle przebijające
Ból przebijający w chorobie nowotworowej należy leczyć doustnymi/dojelitowymi opioidami stopnia III o szybkim uwalnianiu lub postaciami fentanylu o bardzo szybkim uwalnianiu podawanymi przezśluzówkowo (policzkowo, podjęzykowo lub przeznosowo).
Zazwyczaj stosowana dawka w przypadku doustnych/dojelitowych postaci o szybkim uwalnianiu wynosi około 1/6 całkowitej dawki dobowej preparatu o przedłużonym uwalnianiu.
W razie potrzeby powtórzyć po ≥30 minutach.
przy stosowaniu plastrów z fentanylem
leczenie bólu przebijającego, np. tabletkami morfiny o szybkim uwalnianiu w dawce 1/6 równoważnej dawki dobowej
ogólne informacje na temat nudności wywołanych opioidami
zwykle najbardziej nasilone w pierwszych dniach leczenia i po zwiększeniu dawki
częstsze przy odwodnieniu
planowanie terapii
profilaktyka farmakologiczna już w pierwszej fazie leczenia
Po około 2–4 tygodniach należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwwymiotnego i ew. odstawić odnośne leki.
substancje czynne pierwszego wyboru
Należy stosować leki o działaniu przeciwdopaminergicznym (np. haloperidol) lub przeciwdopaminergicznym połączonym z innymi mechanizmami działania (np. metoklopramid).
klasy leków przeciwwymiotnych
neuroleptyki, np. haloperidol 0,2–1,0 mg doustnie co 8 godzin lub lewomepromazyna 1–5 mg doustnie (krople) co 12 godzin
prokinetyki, np. metoklopramid: 10 mg doustnie co 4–6 godzin lub domperidon 10 mg co 8–12 godzin (domperidon działa tylko na zaburzenia opróżniania żołądka wywołane opioidami, a nie na nudności wywołane przez ośrodkowy układ nerwowy — uwaga: wydłużenie czasu QT z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes!)
leki przeciwhistaminowe, np. difenhydramina w dawce do 50 mg co 8 godzin (działanie uspokajające)
setrony, np. ondansetron 4–8 mg doustnie co 12 godzin (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
deksametazon w przypadku zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowanego przerzutami do mózgu (zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
Jeśli stosowany jest wlew morfiny, środki te można dodawać do morfiny i podawać za pomocą pompy, np. 0,5–2 mg haloperidolu lub 20–50 mg metoklopramidu na dobę.
Depresja oddechowa i skurcz oskrzeli
Występują rzadko.
Można ich uniknąć, stosując następujące postępowanie:
wybór niskiej dawki początkowej
ostrożne zwiększanie dawki (patrz wyżej)
Unikać podawania razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy (np. lekami nasennymi albo uspokajającymi).
Należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące, np. astmę lub POChP.
W skojarzeniu z opioidami, ew. także w monoterapii
Uwaga: działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego w przypadku łączenia amitryptyliny, pregabaliny lub gabapentyny z opioidami — ostrożnie dawkować oba składniki!
Zalecane koanalgetyki
trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA)
amitryptylina
nortryptylina
inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SSNRI)
duloksetyna
wenlafaksyna (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi)
leki przeciwpadaczkowe
gabapentyna
pregabalina
Leki przeciwdepresyjne
TCA
najczęściej stosowane
uwaga: antycholinergiczne działania niepożądane, częściowo zależne od dawki, np. sedacja i suchość ust!
Unikać u osób starszych i pacjentów z chorobami serca lub otępieniem!
Może poprawić jakość snu.
przykładowe dawkowanie: 10 mg amitryptyliny wieczorem, stopniowo zwiększane o 25 mg na tydzień aż do uzyskania ulgi, dawka maksymalna: 150 mg na dobę
czas trwania próby leczenia: 6–8 tygodni, z czego co najmniej 2 tygodnie przy maksymalnej dawce
alternatywnie: SNRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny)
skuteczność leczenia bólu u osób z bólem przewlekłym, bez depresji: ze wszystkich leków przeciwdepresyjnych najlepiej udokumentowana dla duloksetyny3
dawka początkowa 100–300 mg wieczorem, w razie potrzeby podzielona na 3 dawki; w razie potrzeby zwiększana o 100–300 mg na dobę raz w tygodniu; dawka maksymalna: 3600 mg na dobę
Antagoniści receptora NMDA
Substancje czynne
ketamina (racemat)
S-ketamina
dekstrometorfan
memantyna
Wskazania
leki rezerwowe o zasadniczo niskim wskaźniku odpowiedzi i niskiej długoterminowej skuteczności
w pierwszym rzędzie jako koanalgetyk w silnym bólu neuropatycznym, w skojarzeniu z opioidami
ew. przy szybkim rozwoju tolerancji na opioidy lub hiperalgezji opioidowej
Ze względu na liczne potencjalne działania niepożądane i przeciwwskazania terapię należy prowadzić pod okiem specjalistów lub w warunkach szpitalnych.
Glikokortykosteroidy
Wskazania
ból neuropatyczny spowodowany związanym z nowotworem uciskiem lub naciekaniem nerwu
np. ból korzeni nerwowych, ból spowodowany powiększeniem wątroby
Dawkowanie w zależności od wskazania
deksametazon
przykładowe dawkowanie: 2–4 x 4 mg doustnie (dzieci: 4 x 0,1 mg/kg), obniżenie do najniższej jeszcze skutecznej dawki
bólu neuropatycznym spowodowanym innymi uszkodzeniami nerwów
Benzodiazepiny
Do łagodzenia duszności (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi), lęku, niepokoju i zaburzeń snu
szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby lub w fazie umierania
Kiedy opioidy nie wystarczają.
w razie potrzeby można łączyć z opioidami
przykładowe dawkowanie
lorazepam 0,5–1,0 mg co 6–8 godzin doustnie/podjęzykowo, bez wchłaniania w ustach
midazolam 2,5–5 mg/4 godziny podskórnie, 10–30 mg/24 godziny podskórnie
Ból kości
Terapia multimodalna
Przerzuty do kości zwykle wymagają podejścia multimodalnego. W tym celu można rozważyć różne metody terapii:
ogólnoustrojowa terapia przeciwnowotworowa
terapia radiacyjna
chirurgia, np.:
interwencje stabilizujące w przypadku patologicznych złamań
odciążenie w przypadku niedrożności jelit
założenie stentu
leki przeciwbólowe, np. NLPZ, ew. w połączeniu z metamizolem
terapia antyresorpcyjna
bisfosfoniany lub
denosumab, przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko ligandowi receptora RANK (RANKL), ale wątpliwa zasada terapeutyczna z ryzykiem poważnych działań niepożądanych
Więcej informacji na temat leczenia przerzutów do kości można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych, np. Rak piersi lub Rak prostaty.
Terapia antyresorpcyjna
W badaniach z kontrolą placebo wykazano, że terapia antyresorpcyjna bisfosfonianami lub denosumabem zmniejsza
Wprowadzenie zgłębnika żołądkowego w celu usunięcia wydzieliny
Odpowiednia higiena jamy ustnej
Zwilżanie ust niewielką ilością płynu w celu złagodzenia uczucia pragnienia
ew. ssanie kostek lodu
ew. żucie gumy owocowej
Dieta płynna
Procedury interwencyjne
Zwykle w ramach leczenia szpitalnego lub współleczenia w interdyscyplinarnym ośrodku leczenia bólu
wlew zewnątrzoponowy lub podpajęczynówkowy
blokada neurolityczna
neuroliza podpajęczynówkowa
neuroliza zewnątrzoponowa
Leczenie chirurgiczne
Interwencje chirurgiczne, takie jak utworzenie stomii lub stentów, mogą skutecznie złagodzić dyskomfort.
Wskazana może być stabilizacja ortopedyczna obciążonych kości, np. za pomocą profilaktycznego zespolenia gwoździami śródszpikowymi.
Więcej informacji na temat paliatywnego leczenia chirurgicznego można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych.
Terapia ukierunkowana na guza
Terapia radiacyjna
Często prowadzi do wyraźnej i szybkiej ulgi w bólu przy przeważnie dobrej tolerancji.
Terapię radiacyjną można rozważyć na przykład w przypadku:
przerzutów do kości powodujących ból (patrz wyżej)
grożącego bezpośredniego ucisku rdzenia kręgowego z powodu przerzutów do kręgosłupa (środek ostry)
bólu spowodowanego naciekaniem przez guz splotu nerwowego (np. pachy, pachwiny)
uszkodzenia obciążonych kości długich, w przypadku których istnieje ryzyko złamania
Więcej informacji na temat terapii radiacyjnej można znaleźć w artykułach dotyczących odnośnych chorób nowotworowych, np. Rak piersi, Rak prostaty, Rak płuc.
Cytostatyki
Mogą pomóc złagodzić ból związany z guzem, np. poprzez zmniejszenie rozmiaru guza.
Więcej szczegółów można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób nowotworowych.
Terapia endokrynna
Niektóre ligandy receptorów hormonalnych wpływają na zachowanie proliferacyjne guza w określonych chorobach nowotworowych.
Złagodzenie bólu prawdopodobnie w wyniku zmniejszenia rozmiaru guza
Ogólnoustrojowa terapia nowotworów wrażliwych na hormony za pomocą ligandów receptorów hormonalnych, np. analogów GnRH, lub ablacja hormonu poprzez chirurgiczne usunięcie gonad, np. w przypadku raka piersi lub raka prostaty.
Richardson MG, Raymond BL. Lack of Evidence for Ceiling Effect for Buprenorphine Analgesia in Humans. Anesth Analg 2018;127(1):310–1. doi:10.1213/ANE.0000000000003368 DOI
Stammschulte T, Ludwig WD, Mühlbauer B, et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 1129-38. PMID: 26169297 PubMed
Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, et al. Antidepressants for pain management in adults with chronic pain: a network meta‐analysis. Cochrane Database od Systematic Reviews 2023. doi:https://doi.org/10.1002/14651858.CD014682.pub2 Cochrane (DOI)
O'Carrigan B, Wong MH, Willson M, Stockler MR, Pavlakis N, Goodwin A. Bisphosphonates and other bone agents for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2: CD003474. www.cochranelibrary.com
Sun L, Yu S. Efficacy and safety of denosumab versus zoledronic acid in patients with bone metastases: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Oncol 2013; 36:399-403. PMID: 22772430 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Opieka paliatywna to aktywne leczenie, pielęgnacja i wspieranie nieuleczalnie chorych pacjentów, u których głównym celem terapeutycznym jest poprawa jakości życia.