Zaparcia to utrudnione lub niepełne wypróżnienia ze zbyt małą ilością stolca, twardymi stolcami i/lub zbyt rzadkim oddawaniem stolca.
Pacjenta należy zbadać, jeśli wypróżnienia występują rzadziej niż 3 razy w tygodniu lub jeśli występuje ból, uczucie pełności lub uczucie znacznie utrudnionego lub niepełnego wypróżnienia.
Objawy towarzyszące
Zaparciom często towarzyszy jeden lub kilka z poniższych objawów:
rozdęty brzuch
ból, dolegliwości lub uczucie ucisku o rozproszonej lokalizacji (ból trzewny) i/lub ból odbytu
Działania niepożądane opioidów są główną przyczyną zaparć w opiece paliatywnej.
Opioidy wpływają na receptor opioidowy typu μ w błonie śluzowej jelit, zmniejszając w ten sposób wydzielanie płynów jelitowych i motorykę jelita oraz zwiększając wchłanianie płynów jelitowych.
Działania niepożądane leków cytostatycznych
najbardziej nasilone w przypadku alkaloidów Vinca, oksaliplatyny i talidomidu
Działania niepożądane innych leków
leki antycholinergiczne (leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpsychotyczne, leki na zespół parkinsonowski)
SSRI, leki moczopędne, leki przeciwarytmiczne, leki przeciwhistaminowe, barbiturany, blokery kanału wapniowego, beta-blokery, NLPZ, leki zobojętniające sok żołądkowy, żelazo i wapń
zanik dna miednicy, zaburzenia wrażliwości lub dyssynergia dna miednicy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Diagnozę potwierdzają wywiad lekarski i typowe wyniki badań przedmiotowych.
Kryteria diagnostyczne przedstawiono w sekcji Definicja.
Wywiad lekarski
W diagnostyce zaparć u pacjentów z nieuleczalną chorobą nowotworową należy uwzględnić zarówno parametry subiektywne, takie jak wrażenie niepełnego wypróżnienia, parcie i/lub dolegliwości, jak i parametry obiektywne, takie jak częstotliwość oddawania stolca i/lub twarda konsystencja stolca.
Ocena zaparć powinna obejmować:
ukierunkowany wywiad lekarski wraz z udokumentowaniem:
zachowań defekacyjnych
przyjmowanych leków
objawów towarzyszących i współwystępujących chorób
badanie przedmiotowe oraz
wykluczenie odwracalnych przyczyn
Aby umożliwić wczesne wykrywanie zaparć, należy od początku i w sposób ciągły dokumentować ilość i częstotliwość oddawania stolca, a także zaburzenia subiektywne.
Ważny jest dokładny wywiad lekarski.
Należy zapytać o czynność jelit przed wystąpieniem obecnej choroby nowotworowej i w jej trakcie.
liczba i jakość wypróżnień: ilość stolca, częstotliwość, konsystencja, barwa, zapach, krew lub śluz
zmiany w czynności jelit
ból lub dolegliwości
uczucie niepełnego wypróżnienia
czynniki zewnętrzne (dostępność toalety, inne choroby, leki)
Ustalenie czynników predysponujących i chorób
Wywiad dotyczący przyjmowanych leków
Stosowanie i skuteczność środków przeczyszczających
Ocena objawów
Zwalidowane kwestionariusze dla pacjentów objętych opieką paliatywną, takie jak ESAS, mogą być przydatne do rejestrowania i dokumentowania zaparć oraz innych powszechnych i istotnych dolegliwości w opiece paliatywnej.
Badanie przedmiotowe
Ogólne badanie przedmiotowe
Dokładne badanie jamy brzusznej, odbytnicy, dna miednicy i okolicy odbytu
Zapobieganie dolegliwościom oraz ograniczanie i łagodzenie dolegliwości
Ogólne informacje o leczeniu
W pierwszej kolejności środki zapobiegawcze, zwłaszcza w przypadku indywidualnych predyspozycji
Aktywność fizyczna może zapobiegać bólowi i innym dolegliwościom oraz je łagodzić.
W przypadku przepisania opioidów należy jednocześnie rozpocząć profilaktykę przeciwzaparciową i regularnie dostosowywać ją do potrzeb pacjenta w dalszym przebiegu leczenia.
U pacjentów z nieuleczalnym nowotworem można stosować wspomagające środki fizjoterapeutyczne (aktywne ćwiczenia ruchowe, uruchamianie, masaż okrężnicy).
Profilaktyka
Optymalne złagodzenie bólu i objawów poprawia funkcjonowanie fizyczne i przyczynia się do zwiększonego spożycia pokarmu.
W miarę możliwości przyjmowanie wystarczającej ilości pokarmu
Zasadniczo dietę należy wzbogacić o błonnik i owoce/mieszanki owocowe (choć dieta złożona wyłącznie z tych produktów nie jest wystarczająca).
Zwiększone spożycie płynów i leczenie odwodnienia: przy prawidłowej czynności nerek co najmniej 1,5 litra płynów dziennie
Towarzysząco na wszystkich poziomach farmakoterapii:
doradztwo behawioralne
działania fizjoterapeutyczne, np. masaż okrężnicy
lewatywy, w tym ew. wlewki doodbytnicze albo czopki
ręczne usuwanie stolca
Profilaktyczne leczenie farmakologiczne
Twarde stolce: stosować środki przeczyszczające zmiękczające, poślizgowe lub zwiększające objętość stolca.
Laktuloza: zwiększa objętość stolca, działa zmiękczająco.
Makrogol: zwiększa objętość stolca i pobudza perystaltykę.
Płynna parafina: wykazuje właściwości poślizgowe.
Straciła na znaczeniu ze względu na ryzyko lipidowego zapalenia płuc z powodu mikroaspiracji i zaburzeń wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.
Warunkiem uzyskania optymalnego efektu jest przyjmowanie wystarczającej ilości płynów.
Wymienione tutaj leki są często wystarczająco skuteczne tylko w połączeniu ze środkami pobudzającymi perystaltykę.
Miękkie stolce: środki pobudzające perystaltykę
Pikosiarczan sodu: stymuluje perystaltykę i zwiększa objętość stolca.
Bisakodyl: pobudza perystaltykę.
Glikozydy pochodzące z senesu (pursennid lub preparaty z liści senesu)
Pobudzają perystaltykę.
Długotrwałe stosowanie (powyżej 1–2 tygodni) może powodować spowolnienie pracy jelita.
możliwe działania niepożądane to m.in.: zaburzenia równowagi elektrolitowej (zwłaszcza hipokalemia) z osłabieniem mięśni, a nawet zaburzeniami przewodzenia serca
Środki pobudzające perystaltykę jelitową często łączy się z lekami zmiękczającymi, poślizgowymi i zwiększającymi objętość stolca.
Długotrwałe stosowanie stymulujących środków przeczyszczających może prowadzić do (nasilonych) zaparć (patrz również artykuł Zaparcia).
Ogólne zalecenia
Należy zacząć od małej dawki, zwykle przyjmowanej wieczorem. Większe dawki dzieli się.
W przypadku wystąpienia biegunki należy przerwać podawanie środków przeczyszczających na 1–2 dni. Następnie rozpocząć ponownie, w razie potrzeby od połowy dawki.
Jeśli podczas leczenia skojarzonego wystąpi biegunka, należy rozważyć odstawienie leków pobudzających perystaltykę.
W przypadku nietrzymania stolca dawkę leków zmiękczających można zmniejszyć, podczas gdy dawkę leków pobudzających perystaltykę można utrzymać, a nawet zwiększyć.
U większości pacjentów odpowiednim celem leczenia są wypróżnienia 2 do 3 razy w tygodniu.
Leczenie farmakologiczne przy zaparciach
Istnieją nieliczne badania naukowe dotyczące wpływu leków na zaparcia u pacjentów z chorobą nowotworową1.
Dostępne są również alternatywne leki z grupy silnie działających leków przeciwbólowych o niższej aktywności względem receptorów opioidowych typu μ, np. tapentadol, który stanowi skojarzenie agonisty receptora opioidowego typu μ i inhibitora zwrotnego wychwytu noradrenaliny.
zmiana sposobu podawania
Wydaje się, że systemy transdermalne wiążą się z niższym ryzykiem zaparć niż podawanie doustne, szczególnie w przypadku buprenorfiny.
Jeśli istnieje możliwość spontanicznej defekacji, w pierwszej kolejności można spróbować zastosować minilewatywę, a następnie, w razie potrzeby, czopek pobudzający perystaltykę.
Misrakasneham (preparat ajurwedyjski)
Zawiera olej, mleko i 21 różnych ziół.
W małym, niezaślepionym badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Indiach na pacjentach z zaparciami wywołanymi morfiną skuteczność i działania niepożądane preparatu były porównywalne z preparatem z senesu4.
Dzieci
U dzieci z zaparciami jako lek z wyboru stosuje się laktulozę.
Działania niepożądane
Długotrwałe stosowanie leków stymulujących perystaltykę może prowadzić do zaburzeń równowagi elektrolitowej i podrażnienia błony śluzowej jelit.
Przedawkowanie może w szczególności prowadzić do wzdęć, kolki jelitowej i biegunki.
Candy B, Jones L, Larkin PJ, Vickerstaff V, Tookman A, Stone P. Laxatives for the management of constipation in people receiving palliative care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD003448. DOI: 10.1002/14651858.CD003448.pub4. www.cochranelibrary.com
Rao VL, Micic D, Davis AM. Medical Management of Opioid-Induced Constipation. JAMA 2019; epub: 15852. pmid:31682706. www.ncbi.nlm.nih.gov
Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Methylnaltrexone for Opioid-Induced Constipation in Advanced Illness. N Engl J Med 2008; 358: 2332-43. PubMed
Ramesh PR, Kumar KS, Rajagopal MR, Balachandran P, Warrier PK. Managing morphine-induced constipation: a controlled comparison of an Ayurvedic formulation and senna. J Pain Symptom Manage 1998; 16(4): 240-4. PMID: 9803051 PubMed
Autor*innen
Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
Obstipasjon; lindrende behandling; palliativ behandling; palliativ behandling av forstoppelse; forstoppelse ved palliativ behandling; forstoppelse, palliativ behandling; Forstoppelse ved kreft
Palliative Obstipation; Verstopfung; Völlegefühl; geblähter Bauch; obstipierende Wirkung von Opioiden; nichtobstruktive Verstopfung durch Arzneimittel; Nebenwirkung von Zytostatika; Obstruktive Verstopfung durch Tumore; Methylnaltrexon
Zaparcia to utrudnione lub niepełne wypróżnienia ze zbyt małą ilością stolca, twardymi stolcami i/lub zbyt rzadkim oddawaniem stolca. Pacjenta należy zbadać, jeśli wypróżnienia występują rzadziej niż 3 razy w tygodniu lub jeśli występuje ból, uczucie pełności lub uczucie znacznie utrudnionego lub niepełnego wypróżnienia.