Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Kontrola bBólul, zasady kontroli

Informacje ogólne

Definicja

  • Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association Study for the Study of Pain, IASP) definiuje ból jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”.
  • Doświadczanie bólu wymaga świadomości i uwagi i nigdy nie jest wolne od emocjonalnego zabarwienia.

Biopsychospołeczny model bólu

  • Ból jest spowodowany interakcją czynników biologicznych i psychospołecznych. Należą do nich np.:
    • nocycepcja
      • aktywacja obwodowych nerwów czuciowych w wyniku uszkodzenia tkanki
    • miejscowe i ogólnoustrojowe czynniki metaboliczne, np. na poziomie:
      • mediatorów zapalnych
      • hormonów stresu
      • układu odpornościowego
      • układu endorfinowego
      • układu endokannabinoidowego
    • modulacja bólu w OUN (Gate Control):
      • czynniki emocjonalne
      • oczekiwanie i ocena bólu
      • warunkowanie (pamięć bólu)
  • Czynniki emocjonalne mogą wzmacniać lub zdominować doświadczanie bólu na poziomie ośrodkowego układu nerwowego, np. lęk, depresja

Ostry ból

  • To niemal codzienne doznanie.
  • Trwa od kilku sekund do kilku tygodni.
  • Zwykle wiąże się z rozpoznawalnymi czynnikami wyzwalającymi, takimi jak awersyjne i szkodliwe bodźce zewnętrzne lub procesy endogenne (np. nadwyrężenie stawu, stan zapalny).
    • Ustaniu egzogennego bodźca lub ustąpieniu endogennego zaburzenia towarzyszy ustąpienie bólu.

Przewlekły ból

  • Trwa dłużej niż normalny okres remisji choroby podstawowej.
    • „Normalny czas remisji” nie ma jednolitej definicji.
  • Brak rozpoznawalnego sprzężenia z wyzwalaczem
    • Rozpoznawalne uszkodzenie nie ma współmiernego związku z odczuwanym bólem.
    • Ból wydaje się przekształcać w chorobę samą w sobie, gdy staje się przewlekły.
  • Kryterium czasowe
    • Powszechnie uznano, że ból można uznać za przewlekły, jeżeli utrzymuje się dłużej niż 3–6 miesięcy.

Częstość występowania

Ból przewlekły

  • współczynnik chorobowości około 15–20 %
    • Współczynnik chorobowości różni się w zależności od przyczyny i definicji.
    • Mniej więcej co piąta osoba odwiedzająca gabinet lekarza rodzinnego cierpi z powodu przewlekłego bólu, zazwyczaj w kilku częściach ciała.
  • Szczególnie częste są przewlekłe
  • Ból neuropatyczny stanowi około 7% wszystkich przewlekłych zaburzeń bólowych.
  • Około 13% wszystkich pacjentów z cukrzycą odczuwa ból w wyniku neuropatii cukrzycowej.
  • Rozległy przewlekły ból występuje u ok. 8% populacji. Więcej informacji można znaleźć w artykułach Fibromialgia i Dolegliwości pod postacią somatyczną

Inne powszechne zespoły bólowe

Rodzaje bólu

  • Klasyfikacja według patomechanizmów
  • Wymagane środki terapeutyczne mogą się znacznie różnić w zależności od dominującej formy bólu i choroby podstawowej lub urazu.
  • Następujące trzy rodzaje bólu mogą występować pojedynczo lub równolegle:
    1. nocyceptywny: somatyczny, trzewny
    2. neuropatyczny
    3. pod postacią somatyczną

Ból nocyceptywny

  • Mechaniczne, chemiczne lub termiczne uszkodzenie tkanki prowadzi do bezpośredniego pobudzenia wolnych zakończeń nerwowych (receptorów bólu, nocyceptorów).
    • Uwalniane w wyniku tego mediatory zapalne i neuropeptydy prowadzą do miejscowej hiperalgezji.
  • Ból somatyczny
    • Wywodzi się z nocyceptorów w skórze, tkance łącznej, mięśniach, okostnej.
    • charakterystyka bólu: tępy, wwiercający się, ciągnący, kłujący
    • w większości przypadków dobrze zlokalizowany
  • Ból trzewny
    • Wywodzi się z nocyceptorów w otrzewnej, mięśniach narządów wewnętrznych, sercu.
    • Często występuje z powodu kompresji, rozciągania, nacieku.
    • charakterystyka bólu: tępy, uciskający, spazmatyczny
    • raczej trudny do zlokalizowania
    • Często promieniuje na dermatomy (ból przeniesiony).

Ból neuropatyczny

  • Uszkodzenie obwodowych lub ośrodkowych struktur neuronalnych prowadzi do upośledzenia transmisji lub spontanicznego generowania bodźców bólowych.
  • charakterystyka bólu: palący, przeszywający, „jak elektrowstrząsy”, ciągnący, raczej „jasny”NIE!!!!!
  • Wrażenia towarzyszące: dyzestezje, parestezje, hipo- lub hiperestezje, allodynia
  • Postaci

Ból nocyplastyczny lub ból pod postacią somatyczną

  • Niejasne rozgraniczenie pojęć bólu „nocyplastycznego”, „pod postacią somatyczną”, „funkcjonalnego” i „idiopatycznego”
  • Ból nocyplastyczny zgodnie z definicją IASP z 2017 r: „ból wynikający z zaburzonej nocycepcji, bez jednoznacznych dowodów na istniejące lub grożące uszkodzenie tkanek aktywujące obwodowe nocyceptory i bez dowodów na chorobę powodującą ból lub uszkodzenie układu somatosensorycznego”1.
  • Zaburzenia pod postacią somatyczną oznaczają, że nie można ustalić organicznej przyczyny dolegliwości.
    • Im więcej miejsc bólu i im częściej się one zmieniają, tym większe prawdopodobieństwo wysokiego udziału czynników psychospołecznych w rozwoju bólu.
  • Ból pod postacią somatyczną jest niezależnym obrazem klinicznym, podtypem zaburzenia pod postacią somatyczną.
    • Pacjenci z bólem pod postacią somatyczną zwykle odczuwają znaczny stres psychiczny.
  • Ból może również występować jako dominujący objaw innego zaburzenia psychicznego, np.:
  • Na percepcję i filtrowanie bólu w mózgu zawsze wpływają procesy emocjonalne i poznawcze, nawet w przypadku wyraźnie nocyceptywnej lub neuropatycznej przyczyny bólu.
    • Orientacyjny podział na ból organiczny i ból pod postacią somatyczną (nocyplastyczny) może być zatem uzasadniony jedynie ze względów pragmatycznych.
    • Wobec wszystkich pacjentów z bólem niezbędne jest podejście integralne, biopsychospołeczne.
  • Kluczową rolę w chronifikacji bólu odgrywają złożone interakcje psychoneurologiczne.

Trudności diagnostyczne

  • Pacjenci zgłaszający ból zazwyczaj odczuwają ból.
  • Rzadko udają ból lub samodzielnie wywołują ból.
    • jak na przykład w zespole Münchhausena
    • Nasilony ból zgłaszany przez pacjentów, na przykład podczas ubiegania się o rentę, jest często bardzo trudny do odróżnienia od bólu o wysokiej intensywności.
  • Nie wszyscy pacjenci odczuwający ból go zgłaszają.
  • Różne przyczyny i rodzaje bólu — nocyceptywny, neuropatyczny, nocyplastyczny/pod postacią somatyczną — wymagają odmiennego podejścia do terapii.
    • Decydujące znaczenie dla powodzenia terapii ma więc jak najdokładniejsze wyjaśnienie diagnostyczne.

ICD-10

  • F45.0 Zaburzenie z somatyzacją
    • F45.4 Uporczywe bóle psychogenne
      • F45.40 Uporczywe zaburzenie bólowe pod postacią somatyczną
      • F45.41 Przewlekłe zaburzenie bólowe z czynnikami somatycznymi i psychicznymi
  • R52 Ból niesklasyfikowany gdzie indziej
    • R52.0 Ból ostry
    • R52.1 Przewlekły ból nieustępujący
    • R52.2 Inny ból przewlekły
    • R52.9 Ból, nieokreślony
  • G50–G59 Zaburzenia obejmujące nerwy, korzenie nerwów rdzeniowych i sploty nerwowe
  • G60-G64 Polineuropatie i inne zaburzenia obwodowego układu nerwowego

Diagnostyka różnicowa

  • Ból należy zawsze interpretować jako potencjalny sygnał ostrzegawczy przed zagrożeniami, którym można zapobiec, takimi jak:
    • nowotwór złośliwy
    • proces zapalny
    • złamanie
    • zakażenie
    • ucisk nerwu
    • przedawkowanie leku

Procedury diagnostyczne

  • Należy unikać wielokrotnych badań: Zgromadzić wyniki poprzednich badań.
  • W przypadku nawracającego i długotrwałego bólu: koordynowanie diagnostyki w sposób interdyscyplinarny
  • Podstawą diagnostyki i przypisania określonego rodzaju bólu do mechanizmu bólu jest obszerny wywiad lekarski.
    • Wywiad lekarski jest ważniejszy niż badanie przedmiotowe i znacznie ważniejszy niż badania dodatkowe z użyciem aparatury.
  • Ból odczuwany przez pacjentów, jego charakter i nasilenie często nie korelują z zakresem uszkodzeń narządów stwierdzonych w badaniach przedmiotowych i w badaniach z użyciem aparatury.
    • Należy unikać przedwczesnego organiczno-medycznego rozpoznania przyczyny bólu.
    • Takie rozpoznania mogą utwierdzać pacjentów z zaburzeniami bólowymi pod postacią somatyczną w ich niechęci do psychospołecznego podejścia terapeutycznego i sprzyjać psychofizjologicznym mechanizmom chronifikacji.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

  • Obserwować pacjenta podczas rozmowy.
    • postawa ciała
    • Czy ruchy, mimika i gesty odpowiadają opisowi bólu?
    • Czy objawy zmieniają się w chwilach napięcia emocjonalnego?
    • Które pytania wywołują poruszenie emocjonalne?
    • Czy podczas opisywania negatywnych i pozytywnych doświadczeń pacjent okazuje adekwatne emocje?

Opis bólu

Umiejscowienie bólu

  • Poprosić o pokazanie dokładnej lokalizacji i obszaru promieniowania bólu.
    • Ew. poprosić o narysowanie ich na schemacie ciała.
  • Gdzie ból jest najsilniejszy?
  • Neuralgia może być zazwyczaj bardzo precyzyjnie zlokalizowana przez chorego.
  • W ośrodkowym bólu wzgórzowym bolesny jest dla pacjenta kwadrant ciała albo cała połowa ciała.
  • Zespoły uciskowe korzeni nerwowych zwykle promieniują do dermatomów ręki lub nogi.
    • Nie zawsze objęty jest cały dermatom.
    • Promieniowanie może sięgać np. tylko do łydki.
    • Jednak przekroczenie granic dermatomu zwykle wskazuje na promieniowanie rzekomokorzeniowe, np. zespół mięśnia gruszkowatego lub chorobę zwyrodnieniową stawów kręgowych.
  • W CRPS (kompleksowym zespole bólu korzeniowego) występuje akcentowanie objawów w okolicy akralnej, niezależnie od lokalizacji pierwotnej zmiany.
  • W przypadku bólu współczulnie zależnego ból może obejmować całą kończynę lub kwadrant ciała.
  • Ból o różnym i zmiennym umiejscowieniu

Zależność od wysiłku?

  • Chromanie przestankowe w PAD: zmniejszenie nasilenia bólu po zatrzymaniu się („choroba wystaw sklepowych”)
  • chromanie przestankowe rdzeniowe w stenozie kanału kręgowego: zmniejszenie nasilenia bólu podczas siedzenia i przodozgięcia
  • Nieswoisty ból pleców zwykle ustępuje w trakcie odpoczynku.

Czas trwania bólu

  • Ból napadowy
  • Ból nieprzerwany?
  • Połączenie?
  • Liczba dni bez bólu w miesiącu?
  • W typowej neuralgii, np. nerwobólu nerwu trójdzielnego napady bólu trwające tylko ułamki sekund (Tic Doloreux)
  • Zmiany neurogenne: przeważnie ból ciągły z dodatkowymi napadami
    lub bez

Pora dnia

  • Ból w kontekście chorób zapalnych i mięśniowych jest często mniej dokuczliwy w nocy niż w ciągu dnia (odciążenie).
  • W przypadku bólu neurogennego jest odwrotnie.
  • Nocne bóle w okolicy kręgosłupa o maksymalnym stopniu nasilenia mogą również wskazywać na guzy lub przerzuty.

Początek i rozwój bólu

  • Nagły czy stopniowy początek?
  • Nagłe czy stopniowe nasilenie bólu na przestrzeni lat?
  • Od kiedy ból jest tak silny jak obecnie?
  • Stopniowe lub nagłe zmiany jakości lub lokalizacji bólu w przebiegu choroby?
    • Nagła zmiana jakości lub promieniowania bólu może być sygnałem alarmowym nowej, potencjalnie niebezpiecznej przyczyny bólu, np. guza mózgu, krwotoku wewnątrzczaszkowego, wypadnięcie krążka międzykręgowego, miejscowego zakażenia, bólu paranowotworowego.
  • Neuralgie i uciski korzeni nerwowych
    • zwykle intensywny ból o nagłym początku
  • Nieswoisty ból pleców
    • Zwykle nasila się stopniowo i skokowo.
    • Początek bólu często przed wieloma laty i zwykle nie można go dokładnie określić po wielu latach przyjmowania leków przeciwbólowych.
  • Ból neurogenny i ból w kontekście choroby kręgosłupa lub nowotworu
    • Zwykle nasila się z czasem.
  • Nawracający przebieg ze stopniowym nasilaniem się objawów — charakterystyczny dla chorób ogólnoustrojowych, np.:
  • Wcześniejsze (spontaniczne) remisje?
    • ważne z punktu widzenia oceny skuteczności terapii

Charakterystyka bólu

  • Ból neuropatyczny, np.:
    • przeszywający
    • gorący
    • piekący
    • nasilający się pod wpływem dotyku
  • Pulsująco-tętniący, np.:
    • migrena
    • ból zapalny (np. w zapaleniu stawów)
  • Mrowiące parestezje albo zaburzenia czucia, np.:
    • polineuropatie zapalne
    • polineuropatie
  • Ból prowokowany: ból już przy lekkim dotyku lub bodźcach termicznych

Natężenie bólu

  • Znany ból jako czynnik porównawczy, np. ból po ekstrakcji zęba lub ostrym urazie
  • Numeryczna, wizualna lub werbalna skala analogowa od 0 do 10
    • Rodzaj skalowania ma drugorzędne znaczenie.
    • W wielu sytuacjach sprawdza się także uproszczona klasyfikacja od 0 = brak bólu do 3 = bardzo silny ból.

Objawy towarzyszące

  • Zależność od wysiłku?
  • Zależne od bólu?
  • Związek czasowy z przyjmowaniem leków?
  • Cechy wskazujące na chorobę ogólnoustrojową?
    • internistyczne (np. reumatyczne, kolagenoza)
    • onkologiczne (ból paranowotworowy?)
    • neurologiczne (np. stwardnienie rozsiane)
    • psychiczne (np. depresja)
  • Mogą ułatwić przypisanie bólu do zmian, które można zlokalizować.
  • Uszkodzenia korzeni nerwowych
  • Migrena
  • Klasterowy ból głowy
    • jednostronna ptoza
    • łzawienie
    • wyciek z nosa
  • CRPS
    • barwnie żywe przebarwienia skóry
    • obrzęk
    • utrata siły
    • charakterystyczne zaburzenia koordynacji
  • Polineuropatia
    • zmniejszone czucie powierzchowne
    • upośledzone odczuwanie wibracji
  • Ból mięśni i kręgów
    • postawa spoczynkowa i unikająca z określonymi zaburzeniami statyki: blokada stawu krzyżowo-biodrowego z zaburzeniami barku po przeciwnej stronie
  • Objawy odległe od uszkodzeń spowodowane złożonymi, zaburzonymi sekwencjami ruchów
    • np. epicondylitis radialis z powodu używania nieodpowiednich kul łokciowych
  • Ogólne i wegetatywne objawy towarzyszące

Choroby wcześniejsze i współistniejące

Wcześniejsze leczenie

  • Zapytać o wszystkie wcześniejsze terapie farmakologiczne i niefarmakologiczne oraz działania rehabilitacyjne.
  • Zakończone powodzeniem czy niepowodzeniem?
  • Wywiad dotyczący przyjmowanych leków u pacjentów z bólem przewlekłym i częstymi niepowodzeniami leczenia
    • Jakie inne leki pacjent przyjmował jednocześnie? (np. nasenne, uspokajające, terapia lęku lub depresji)

Informacje o pacjentach

Życiorys i zawód

  • Podstawowe informacje na temat biografii, sytuacji osobistej i zawodowej
  • Społeczny wpływ choroby na relacje z bliskimi osobami
  • Pozytywne skutki choroby?
  • Aktywności w pracy i czasie wolnym, których pacjent nie jest już w stanie wykonywać z powodu choroby.
  • Wpływ na sytuację zawodową i finansową
  • Wcześniejsza emerytura?
    • powody?
  • Niezdolność do pracy — od jak dawna?
    • liczba dni nieobecności z powodu bólu w ciągu ostatnich 6 miesięcy?
  • Charakterystyka pracy
    • stres fizyczny i psychiczny
    • zagrożenia w miejscu pracy (np. przez maszyny, pojazdy)
  • Perspektywy w pracy? (np. umowa o pracę na czas nieokreślony)
    • Czy pacjenci mogą kontynuować zatrudnienie nawet z ograniczeniami fizycznymi?
    • dotychczasowe środki rehabilitacji i reintegracji: Zakończone powodzeniem czy niepowodzeniem?
    • bezrobocie: od jak dawna i z jakich powodów?
  • Toczące się postępowanie emerytalne lub odszkodowawcze?
    • odszkodowanie po wypadku?
    • spór sądowy z dotychczasowym świadczeniodawcą?
    • ubezpieczenie dodatkowe, np. ubezpieczenie od niezdolności do pracy?
    • Czy pacjent został zmuszony do przejścia na emeryturę przez osobę trzecią?

Postrzeganie choroby i oczekiwania pacjentów dotyczące powrotu do zdrowia

  • „Jak Pan/Pani sądzi, jaka jest przyczyna Pana/Pani bólu?“
  • „Jaki wpływ ma, Pana/Pani zdaniem, stres fizyczny?”
  • „Jaki wpływ ma, Pana/Pani zdaniem, stres psychiczny?”
  • Z jakich źródeł korzystali pacjenci przy formułowaniu swoich opinii?
    • Poinformować o wiarygodności różnych źródeł (np. Internetu).
  • Nierealistycznie wysokie oczekiwania dotyczące leczenia korelują z mniej korzystnym rokowaniem.

Standaryzowane kwestionariusze

  • Mogą stanowić uzupełnienie wywiadu lekarskiego u pacjentów z bólem.
  • Następujące instrumenty zostały zwalidowane w różnych obszarach diagnostycznych i sprawdziły się w praktyce:
  • Pain Disability Index (PID)
  • Ustrukturyzowany wywiad dotyczący bólu przewlekłego (SICS)
  • Dzienniczek bólu prowadzony przez 1 tydzień — dokumentowanie:
    • nasilenia (liczbowa skala oceny): 1–10)
    • czasu trwania
    • leków
    • aktywności
    • Nastrój
    • ograniczeń w funkcjonowaniu
  • Ew. bardziej szczegółowe, manualne procedury testowe (przed skierowaniem na leczenie bólu, psychoterapię bólu)

Badanie przedmiotowe

  • Szczegółowe informacje na temat badań przedmiotowych można znaleźć w artykułach dotyczących poszczególnych chorób powodujących ból.
  • Badanie fizykalne
    • ukierunkowane na dolegliwości, w tym objawy towarzyszące (patrz wyżej), i zależne od wcześniejszych badań
    • Szczególnie w przypadku różnicowania diagnostycznego między bólem nocyceptywnym a neuropatycznym konieczne jest przeprowadzenie orientacyjnego lub bardziej szczegółowego badania neurologicznego, w zależności od obszaru układu nerwowego, w którym występuje ból.
      • testy czucia (dotyk, temperatura, wibracje) 
      • odruchy
      • motoryka (siła, koordynacja)
      • czynność nerwów czaszkowych
  • Obserwacja zachowań (np. zachowania unikające)
  • Badania czynnościowe (np. badanie ruchomości) w celu udokumentowania wartości wyjściowych do kontroli przebiegu

Badania uzupełniające

Testy laboratoryjne

  • W zależności od choroby podstawowej; więcej szczegółów można znaleźć w odpowiednich artykułach.

Badania obrazowe

  • Z reguły nie są konieczne, tylko np. w podejrzeniu:
    • niebezpiecznego przebiegu, którego można uniknąć
    • choroby, która może wymagać leczenia inwazyjnego, np. nowotworu złośliwego
    • procesu chorobowego w mózgu lub rdzeniu kręgowym

Środki i zalecenia

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie neurofizjologiczne
    • Dodatnie wyniki mogą potwierdzać neuropatię.
    • Jednak ujemne wyniki jej nie wykluczają.
  • Biopsja skóry
    • do wczesnego wykrywania uszkodzeń nerwów w niektórych chorobach neurologicznych, np. neuropatii małych włókien (więcej szczegółów w artykule Neuropatie obwodowe)
    • przy dodatnim wyniku ew. również do celów kontroli przebiegu

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W podejrzeniu podstawowej choroby ogólnoustrojowej — skierowanie na przykład do:
    • neurologa
    • endokrynologa
    • reumatologa
    • diabetologa
    • ortopedy
  • Jeżeli wyraźne rozróżnienie między bólem neuropatycznym a nocyceptywnym nie jest możliwe ze względu na obraz kliniczny (neurologia).
  • W przypadku zaawansowanej chronifikacji: leczenie w zespole interdyscyplinarnym
    • lekarze różnych specjalizacji, np. anestezjolog i neurolog
    • psychiatra
    • ew. fizjoterapeuta
    • ew. ergoterapeuta
  • W razie konieczności przeprowadzenia inwazyjnej diagnostyki lub terapii

Lista kontrolna w przypadku skierowania do specjalisty

Ból

  • Cel skierowania
    • potwierdzenie rozpoznania?
    • leczenie?
    • planowanie dalszego postępowania w zespole interdyscyplinarnym?
  • Wywiad lekarski
    • czas trwania i przebieg? progresja?
    • umiejscowienie, intensywność i rodzaj bólu?
    • promieniowanie?
    • zmiana pod obciążeniem lub w zależności od pory dnia?
    • objawy towarzyszące?
      • Zależność od wysiłku?
      • Zależne od bólu?
      • Związek czasowy z przyjmowaniem leków?
      • cechy wskazujące na chorobę ogólnoustrojową: onkologiczne, neurologiczne, endokrynologiczne, reumatologiczne, psychiczne?
    • współistniejące i wcześniejsze choroby, somatyczne i psychiczne
    • Wcześniejsze leczenie
      • farmakologiczne
      • niefarmakologiczne
      • rehabilitacja i reintegracja
    • sytuacja życiowa i zawodowa
      • skutki zaburzeń bólowych
      • emerytura czy postępowanie odszkodowawcze?
      • perspektywy?
    • podobne dolegliwości u innych członków rodziny?
    • ocena punktowa na podstawie standaryzowanych kwestionariuszy
  • Badanie przedmiotowe
    • ogólny stan fizyczny?
    • stan neurologiczny?
  • Badania uzupełniające
    • ew. badania obrazowe
    • w podejrzeniu choroby ogólnoustrojowej
      • odpowiednie wyniki badań laboratoryjnych
      • ew. wyniki badań z użyciem aparatury

Wskazania do hospitalizacji

  • Sytuacja zagrożenia życia (uraz, ostra dekompensacja choroby narządowej)
  • W przewlekłym bólu w celu intensyfikacji:
    • leczenia interdyscyplinarnego
    • terapii multimodalnej
    • rehabilitacji

Podstawowe zasady terapeutyczne

  • Cały rozdział opiera się na tych źródłach literaturowych,.
  • Głównie ukierunkowane na przyczynę i mechanizm bólu (patrz wyżej)
  • Należy zwrócić uwagę na wiek i choroby współistniejące.
    • W przypadku osób starszych i pacjentów z otępieniem należy wziąć pod uwagę specyfikę związaną z wiekiem i chorobą; więcej informacji można znaleźć w artykule Ocena bólu i kontrola bólu w otępieniu.
  • Często wskazane jest połączenie metod niefarmakologicznych i farmakologicznych.
  • W szczególności w bólu przewlekłym: przed przepisaniem leków wyczerpać możliwości stosowania środków niefarmakologicznych.
    • W ostrym bólu leki mogą być konieczne jako pierwsze działanie zapewniające szybką ulgę w bólu.
  • Aktywne zaangażowanie pacjentów wzmacnia ważne czynniki odporności psychicznej.
    • niezależność
    • doświadczenia związane z poczuciem własnej sprawczości

Postępowanie lecznicze

  • Indywidualny plan leczenia
    • sformułowanie celów wspólnie z pacjentem
      • łagodzenie bólu, np. poprawa o 30% w skali analogowej
      • jakość życia
      • funkcjonowanie
      • Nastrój
      • uczestnictwo w życiu społecznym, prywatnym i zawodowym
      • ograniczenie spożycia leków przeciwbólowych
    • włączenie pacjenta w podejmowanie decyzji
      • Omówienie z pacjentem możliwych korzyści i ryzyka związanych z terapią, np. opioidami, w porównaniu z innymi opcjami leczenia farmakologicznego, a także z opcjami leczenia niefarmakologicznego.
  • Ustrukturyzowana opieka nad pacjentem
    • regularne spotkania w celu monitorowania przebiegu i, w razie potrzeby dostosowanie terapii

Metody niefarmakologiczne

  • Działania aktywujące, np. gimnastyka, joga, pilates, pływanie
  • Ew. trening czynnościowy: fizjoterapia, ergoterapia
  • Przynoszące ulgę i podtrzymujące na duchu rozmowy
  • Psychoterapia (np. terapia behawioralna, hipnoterapia, psychoterapia ciała, terapia tańcem/muzyką/sztuką)
  • Odprężenie i unikanie stresu (np. relaksacja mięśni wg Jacobsona, trening autogenny, medytacja)
  • Metody fizykalne
    • terapia zimnem
    • terapia ciepłem
    • kąpiele
    • leczenie bodźcami (np. akupunktura/akupresura, moksa, refleksologia, bańki, pijawki)
    • masaż i terapia manualna
    • zastosowanie radonu2
      • skuteczność najlepiej udowodniona w chorobach zapalnych i zwyrodnieniowych stawów
    • terapie elektryczne i magnetyczne
      • dowody na skuteczność leczenia bólu, ale brak dowodów z badań kontrolowanych
      • galwanizacja (np. kąpiele elektryczno-wodne Stangera) 
      • jontoforeza (np. z miejscowymi środkami znieczulającymi lub NLPZ)
      • prądy o niskiej częstotliwości (np. diadynamika, TENS, inwazyjne zabiegi elektrostymulacji)
      • terapie dynamicznym polem magnetycznym
  • Dieta
    • Unikać nadwagi/otyłości.
      • Jedyny środek, który, jak udowodniono, pozytywnie wpływa na przebieg choroby zwyrodnieniowej stawów.
    • Nie unikać całkowicie rozpoznanych czynników wyzwalających migreny, ale stopniowo przyzwyczajać się do nich w niewielkiej ilości. Przykłady czynników wyzwalających: czerwone wino, twardy ser, banany, azotany, glutaminian sodu.
  • Dalsze działania
    • grupy wsparcia
    • rehabilitacja: ambulatoryjnie, (częściowo) stacjonarnie
    • pomoc w uzyskaniu doradztwa w zakresie świadczeń socjalnych (uprawnienia emerytalne, pomoc finansowa itp.)

Farmakoterapia

  • Kryteria doboru leków:
    • przyczynę bólu
    • natężenie bólu
    • ryzyko
    • interakcje
  • Należy wziąć pod uwagę wiek leczonej osoby.
    • Ograniczenia czynności narządów i zaburzenia metabolizmu mogą zwłaszcza u starszych pacjentów powodować zmianę skuteczności i tolerancji leków przeciwbólowych.
    • Ew. sprawdzić czynność nerek i wątroby.
  • Indywidualne miareczkowanie dawki
  • Start low, go slow!
    • Odstępstwo od tej zasady tylko z konieczności natychmiastowego złagodzenia bardzo silnego bólu ostrego.
  • Regularne monitorowanie możliwych działań niepożądanych
  • Próba odstawienia po usunięciu przyczyny bólu
    • Opioidy należy odstawiać stopniowo.
      • Zmniejszać dawkę wyjściową o 10% dziennie.
      • Dotyczy to również innych leków przeciwbólowych po długotrwałym leczeniu.
  • W szczególności w uporczywym bólu:
    • Preferować podawanie w postaci o przedłużonym uwalnianiu.
  • Leki stosowane doraźnie
    • szybko wchłaniające się, krótko działające preparaty przeznaczone wyłącznie do łagodzenia ostrego i silnego bólu oraz w fazie dobierania dawki
    • ew. w celu zapobiegania ograniczeniom ruchowym związanym z bólem, np. przed gimnastyką leczniczą lub przenoszeniem z łóżka do łóżka
    • Jeśli pacjent regularnie stosuje leki doraźne, należy je w miarę możliwości ograniczyć, intensyfikując terapię długoterminową.
    • Należy zwrócić uwagę na wysokie ryzyko uzależnienia w przypadku opioidów o normalnym uwalnianiu.

Ból nocyceptywny

  • Drabina analgetyczna WHO
    1. Nieopioidowe
    2. opioidy o niskiej sile działania
    3. silnie działające opioidy (w skojarzeniu z koanalgetykami, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego)
  • Większość leków stopnia 1 przynosi korzyści, o ile są wystarczająco skuteczne, np. pod względem działań niepożądanych ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ale w zależności od indywidualnego profilu ryzyka na początku leczenia przydatne mogą być również opioidy.
  • Jeśli skuteczność jest taka sama, preferowana jest terapia z mniejszą liczbą działań niepożądanych.
  • Na przykład przy krwawieniu z przewodu pokarmowego w wywiadzie od samego początku należy preferować opioid w miejsce leku przeciwzapalnego, nawet jeśli np. nasilenie lub etiologia bólu przemawia za podaniem NLPZ.

Ból neuropatyczny

  • 1. wybór: leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwdepresyjne
  • 2. wybór: plastry z lidokainą lub kapsaicyną
  • 3. wybór: długo działające opioidy, zastrzyki z toksyny botulinowej

Ból pod postacią somatyczną (nocyplastyczny)

  • Ew. leki przeciwdepresyjne
  • Bez opioidów!
    • Zasadniczo dotyczy to bólu będącego objawem zaburzeń psychicznych, np. zaburzeń bólowych pod postacią somatyczną.
  • Więcej szczegółów w artykule Zaburzenia pod postacią somatyczną.

Leki nieopioidowe

Paracetamol
  • W bólu o lekkim lub umiarkowanym nasileniu bez przyczyny zapalnej
  • Lepiej tolerowany niż NLPZ u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem owrzodzeń i krwawień
  • Tylko do krótkotrwałego leczenia
  • Unikać przedawkowania.
    • najczęstsza przyczyna zatruć lekami
  • Zachować szczególną ostrożność w:
NLPZ, w tym inhibitory COX-2 i kwas acetylosalicylowy
  • Tylko do krótkotrwałego leczenia, szczególnie w przypadku bólu o etiologii zapalnej
    • najlepiej nie dłużej niż 7 dni
    • maksymalnie 4 tygodnie
  • niskie dawki, w razie potrzeby w połączeniu z innymi lekami przeciwbólowymi
  • Prawdopodobnie najczęstsza przyczyna chorób wtórnych wywołanych przez leki
  • Zachować szczególną ostrożność w:
    • zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym
    • zaburzeniach krzepnięcia
    • upośledzonej czynności nerek lub wątroby
    • owrzodzeniach przewodu pokarmowego
  • Niewielkie różnice w profilu ryzyka poszczególnych substancji
    • Ryzyko zawału mięśnia sercowego wydaje się być istotnie wyższe w przypadku diklofenaku niż w przypadku ibuprofenu lub naproksenu.
    • Ryzyko żołądkowo-jelitowe wydaje się niższe w przypadku ibuprofenu niż w przypadku innych klasycznych NLPZ.
  • Leki z grupy IPP zmniejszają ryzyko krwawienia z żołądka, ale nie krwawienia z jelita.
  • Pacjentom z eGFR <30 ml min lub poziomem>kreatyniny w surowicy >2,5 mg/dl nie należy przepisywać NLPZ ani inhibitorów COX-2.
  • Inhibitory COX-2
    • celekoksyb, parekoksyb, etorykoksyb
    • Na etapie badań nad tymi lekami wyrażano nadzieję, że będą one łagodniejsze dla żołądka lub jelit niż klasyczne NLPZ, co jednak nie w pełni się potwierdziło.
    • Ogólne ryzyko wystąpienia poważnych działań niepożądanych nie jest niższe niż w przypadku klasycznych NLPZ.
Metamizol3
  • działanie przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i spazmolityczne, ale słabo przeciwzapalne
  • Wskazanie
    • ostry, silny ból, którego nie można zwalczyć innymi środkami
    • jak dotąd brak dowodów na skuteczność w leczeniu przewlekłego bólu
  • Potencjalne śmiertelne działania niepożądane
    • agranulocytoza
    • spadek ciśnienia tętniczego
    • reakcje alergiczne
    • uszkodzenie wątroby
  • Morfologia krwi przed rozpoczęciem leczenia metamizolem i w ciągu pierwszych 7 dni po jego rozpoczęciu
    • Badania powtarzać co 1–3 miesiące.
  • Poinformować osobę leczoną oraz, w razie potrzeby, krewnych i opiekunów o objawach ostrzegawczych agranulocytozy (natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza!):
    • gorączka
    • ból gardła
    • zmiany zapalne błony śluzowej
  • Ostrożnie przy podawaniu dożylnym
    • Wstrzykiwać bardzo powoli lub lepiej w postaci krótkiego wlewu podawanego przez 30–45 minut z kontrolą ciśnienia tętniczego.
    • Metamizolu nie wstrzykuje się już domięśniowo (również w postępowaniu ratunkowym).

Opioidy

  • Przeznaczone głównie do leczenia silnego lub bardzo silnego bólu
    • dłużej niż 3 miesiące tylko po uzyskaniu pierwotnej odpowiedzi
    • Należy omówić z pacjentami korzyści i ryzyko związane z opioidową terapią przeciwbólową w porównaniu z innymi opcjami leczenia farmakologicznego i niefarmakologicznego.
    • ponowna ocena w przypadku osłabienia działania:
      • progresja choroby?
      • wykształcenie tolerancji?
      • hiperalgezja wywołana opioidami?
      • błędne używanie, nadużywanie lub uzależnienie od substancji?
  • Powyżej pewnej dawki opioidów o niskiej sile działania dalsze podwyższanie dawki nie zwiększa skuteczności przeciwbólowej, a jedynie nasila działania niepożądane.
    • Niska dawka opioidu o dużej sile działania może być lepiej tolerowana niż wysoka dawka opioidu o małej sile działania i porównywalnym działaniu przeciwbólowym.
  • Połączenie opioidów o niskiej sile działania (stopień 2 wg WHO) z silnymi opioidami (stopień 3 wg WHO) nie ma uzasadnienia farmakologicznego.
    • Jeśli wymagane jest podanie opioidu na żądanie, należy wybrać lek, który jest już stosowany jako lek podstawowy.
      • ew. zmiana leków podstawowych
  • Przy wyborze opioidowego leku przeciwbólowego i jego zastosowania należy wziąć pod uwagę: 
    • choroby współistniejące
    • przeciwwskazania do stosowania systemów transdermalnych lub przyjmowania doustnego
    • profil działań niepożądanych opioidu
    • preferencje pacjenta
Leczenie zgodnie z ustalonym harmonogramem
  • Leczenie zgodnie z ustalonym harmonogramem, ukierunkowane na czas działania stosowanego preparatu
  • Jeśli nie jest konieczne szybkie złagodzenie silnego bólu, należy rozpocząć od niskiej dawki początkowej.
    • u pacjentów starszych i z wieloma chorobami współistniejącymi ew. tylko 25–50% standardowej dawki początkowej
    • Ew. zwiększać dawkę w zależności od nasilenia bólu.
    • Niezbędna dawka zależy wyłącznie od skuteczności i tolerancji w ocenie pacjenta.
    • Przekroczenie dawki 120 mg/dobę dawki równoważnej morfiny tylko w wyjątkowych przypadkach. Sprawdzić wcześniej: wskazania, inne opcje terapii, możliwe nadużywanie!
Zakończenie próby leczenia
  • Leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy stopniowo odstawić, jeśli w trwającej maksymalnie 12 tygodni fazie dostosowania dawki:
    • nie zostały osiągnięte indywidualne cele terapii z punktu widzenia pacjenta i/lub osoby prowadzącej leczenie albo
    • jeżeli wystąpią działania niepożądane, których nie można odpowiednio leczyć lub których pacjent nie jest w stanie tolerować
Zakończenie terapii trwającej >12 tygodni
  • Długotrwałe leczenie opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy się stopniowo odstawić, jeżeli:
    • leczenie nie spełnia już indywidualnych celów
    • z punktu widzenia chorego i/lub osoby leczącej wystąpią działania niepożądane, których nie można już w wystarczającym stopniu opanować lub których pacjent nie jest w stanie tolerować
    • indywidualne cele terapii zostały osiągnięte za pomocą innych środków medycznych
    • pacjent nadużywa przepisanych opioidowych leków przeciwbólowych pomimo współleczenia przez specjalistów ds. uzależnień
Przerwa w przyjmowaniu leków
  • Po 6 miesiącach rozważyć przerwę w przyjmowaniu leków
    .
    • po pierwotnej odpowiedzi
    • redukcja dawki i/lub próba odstawienia
Rotacja opioidów (zmiana na inny opioid)?
  • Ewentualne wskazania
Zaparcia wywołane opioidami,
  • Środki podstawowe
  • Profilaktyka lekami przeczyszczającymi, w razie potrzeby przez cały czas trwania leczenia
  • Rotacja opioidów?
  • Zmiana postaci podawania?
  • Klasy środków przeczyszczających
    • działanie osmotycznie: makrogol jako lek pierwszego wyboru
    • antyresorpcyjne i wydzielnicze, np. pikosiarczan sodu, bisakodyl, preparaty senesu
    • skojarzenie z antagonistą receptorów opioidowych: np. skojarzenie w stałej dawce oksykodonu i naloksonu maks. 2 x 40 mg/20 mg na dobę (nalokson może osłabiać działanie przeciwbólowe w dawkach wyższych niż dopuszczone)
    • obwodowo działający antagoniści receptorów opioidowych (PAMORA): metylonaltrekson, naldemedyna, naloksegol
    • Więcej szczegółów przedstawiono w artykule Zaparcia.
  • W przypadku niewystarczającej odpowiedzi: zmiana klasy leków lub połączenie środków przeczyszczających o różnym mechanizmie działania
Nudności i wymioty.
  • Profilaktyka farmakologiczna od samego początku
  • Po około 2–4 tygodniach należy sprawdzić wskazania do leczenia przeciwwymiotnego.
  • klasy leków przeciwwymiotnych
    • leki przeciwhistaminowe, np. difenhydramina do 50 mg co 8 godzin
    • neuroleptyki, np. haloperidol 0,2–1,0 mg doustnie co 8 godzin lub lewomepromazyna 1–5 mg doustnie (krople) co 12 godzin
    • prokinetyki, np. metoklopramid: 10 mg doustnie co 4–6 godzin (brak dostępnych danych dotyczących stosunku korzyści do ryzyka; stan na marzec 2017 r.) lub domperidon 10 mg co 8–12 godzin (domperidon działa wyłącznie na zaburzenia opróżniania żołądka wywołane opioidami, a nie na nudności wywołane przez ośrodkowy układ nerwowy; uwaga: wydłużenie odstępu QTc z ryzykiem wystąpienia zaburzeń rytmu serca typu torsade de pointes!)
    • setron, np. ondansetron 4–8 mg doustnie co 12 godzin
Depresja oddechowa i skurcz oskrzeli
  • Można ich uniknąć, stosując następujące postępowanie:
    • wybór niskiej dawki początkowej
    • ostrożne zwiększanie dawki
    • Unikać podawania razem z innymi lekami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy, np. również z pregabaliną lub gabapentyną.
    • Należy zwrócić uwagę na choroby współistniejące, np. astmę lub POChP.
Inne działania niepożądane
Zaburzenia psychiczne
  • W zaburzeniach psychicznych związanych z opioidami rozważyć:
    • redukcję dawki
    • rotację opioidów
    • stopniowe odstawienie
Uzależnienie
  • Wszystkie opioidy mogą prowadzić do uzależnienia fizycznego, jak również do wykształcenia się tolerancji.
Przeciwwskazania do stosowania opioidów
Zespół odstawienny
  • Aby uniknąć objawów odstawienia:
    • Nie należy przerywać stosowania leku nagle, lecz powoli zmniejszać jego dawkę.
    • Unikać efektu „ból końca dawki” (end-of-drug failure) z powodu zbyt długich odstępów między dawkami.
    • Preferować preparaty o przedłużonym uwalnianiu.
      • Opioidy o normalnym uwalnianiu tylko jako w fazie zwiększania dawki i w sytuacjach, w których nie można szybko opanować ostrego, silnego bólu innymi środkami.
      • Podawanie podpoliczkowe lub przeznosowe, charakteryzujące się bardzo szybkim wchłanianiem, jest uzasadnione tylko w przypadku bólu przebijającego guza i nie jest dopuszczone poza tym wskazaniem.
W razie wykształcenia się tolerancji
  • Ew. zwiększenie dawki, zmiana opioidu lub odstawienie opioidu pod nadzorem specjalistów medycyny uzależnień
W hiperalgezji wywołanej opioidami
  • Stopniowa redukcja dawki i/lub odstawienie opioidu pod nadzorem specjalistów medycyny uzależnień
Podanie przezskórne
  • Wskazane tylko w przypadku stabilnej sytuacji bólowej z niewielkimi wahaniami nasilenia bólu
    • Podanie przezskórne jest zasadniczo podaniem pozajelitowym i wymaga zachowania szczególnej czujności co do bezpieczeństwa leku.
    • Nawet po usunięciu plastra podwyższone stężenie w surowicy może utrzymywać się przez 24–48 godzin.
    • Oprócz typowych dla opioidów działań niepożądanych mogą wystąpić reakcje skórne.
Inne substancje
  • Inne substancje działające na ośrodkowy układ nerwowy, np. środki nasenne i uspokajające
    • zmniejszenie dawki lub odstawienie przed rozpoczęciem terapii opioidami

Kannabinoidy

  • Substancje czynne z Cannabis sativa (konopi siewnych)
    • delta-9-tetrahydrokannabinol (THC)
    • kannabidiol (CBD)4
  • Według metaanalizy skuteczność kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu potwierdzono w badaniach, których jakość jest umiarkowana5.
  • W opublikowanych w listopadzie 2019 roku brytyjskich wytycznych NICE NG144Cannabinoids6 odradza się stosowanie kannabinoidów w leczeniu przewlekłego bólu, z wyjątkiem CBD w ramach badań klinicznych.
  • Metaanaliza przeprowadzona przez American Academy of Neurology (AAN)7 oraz inne systematyczne metaanalizy kontrolowanych badań 8 dowodzą umiarkowanej, ale istotnej redukcji bólu:
    • w warunkach stosowania Δ9-THC, czasami w połączeniu z CBD, u pacjentów z:
    • w warunkach stosowania syntetycznego kannabinoidu w grupie mieszanej pacjentów z przewlekłym bólem neuropatycznym
  • W dwóch badaniach z udziałem pacjentów z neuropatią cukrzycową nie wykazano istotnej różnicy między działaniem przeciwbólowym Δ9-THC/CBD i placebo.
  • Znaczenie kannabinoidów w leczeniu bólu neuropatycznego budzi kontrowersje.
  • Meta-metaanaliza opublikowana w 2018 roku obejmowała 23 systematyczne metaanalizy dotyczące kannabinoidów w leczeniu bólu9.
    • W ogólnym ujęciu autorzy doszli do następującego wniosku: „Nie ma pewności, czy kannabinoidy mają działanie przeciwbólowe, a jeśli tak, to w przypadku bólu neuropatycznego i prawdopodobnie z niewielkimi korzyściami”.
  • Więcej informacji przedstawiono w artykule Leki zawierające kannabinoidy.

Leczenie skojarzone

  • NLPZ + paracetamol w ostrym bólu
    • nisko dawkowane składniki jako alternatywa z mniejszą liczbą działań niepożądanych względem monoterapii wyższymi dawkami
    • np. ibuprofen 200 mg + paracetamol 500 mg
    • Nie stosować dłużej niż 3 dni (uwaga: nasilenie działań niepożądanych).
  • Nieopioid + opioid

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Znaczenie czynników psychospołecznych
  • Aktywne strategie radzenia sobie z trudnymi sytuacjami
    • Zbyt hojne wypisywane zwolnienia lekarskie mogą szkodzić, wzmacniając zachowania unikające i bierność.
      • Oba te czynniki mogą sprzyjać chronifikacji bólu.
    • ew. rozmowy z członkami rodziny
      • Kto wyręcza pacjenta cierpiącego z powodu bólu w określonych czynnościach, promuje chronifikację bólu.
  • Należy określić realistyczne cele terapii.
  • Prowadzenie pojazdów mechanicznych i bezpieczeństwo pracy przy opioidach
    • Przed rozpoczęciem leczenia opioidowymi lekami przeciwbólowymi należy przedstawić pacjentowi poparte wiarygodnymi danymi wyjaśnienia na temat aspektów terapii związanych z uczestniczeniem w ruchu drogowym i BHP.
    • Nie należy prowadzić pojazdów mechanicznych podczas fazy dobierania dawki lub zmiany dawki.
    • To samo dotyczy czynności zawodowych o nieznanym ryzyku lub zwiększonym potencjale ryzyka.
      • ew. konsultacje z właściwymi lekarzami medycyny pracy/lekarzami zakładowymi
  • Pośredniczenie w poradnictwie socjalno-medycznym
  • Lokalne grupy samopomocy

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ilustracje

Head.jpg
Głowa, unerwienie
Arms.jpg
Ramiona, unerwienie
Legs.jpg
Nogi, unerwienie
 
457-2-dermatomer-frontalt.jpg
Dermatomy, widok od przodu
456-2-dermatomer-dorsalt.jpg
Dermatomy, widok od strony grzbietowej

Quellen

Literatur

  1. Aydede M, Shriver A. Recently introduced definition of "nociplastic pain" by the International Association for the Study of Pain needs better formulation. Pain 2018;159(6):1176-77. PubMed
  2. Verhagen AP, Bierma‐Zeinstra SMA, Boers M et al. Balneotherapy (or spa therapy) for rheumatoid arthritis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015; 4: CD000518. DOI: 10.1002/14651858.CD000518.pub2. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Stammschulte T, Ludwig WD, Mühlbauer B et al. Metamizole (dipyrone)-associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin Pharmacol 2015; 71: 1129-38. PMID: 26169297 PubMed
  4. Russo E, Guy GW. A tale of two cannabinoids: the therapeutic rationale for combining tetrahydrocannabinol and cannabidiol. Med Hypotheses. 2006;66(2):234-46. PMID: 16209908 PubMed
  5. Whiting PF, Wolff RF, Deshpande S et al. Cannabinoids for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA 2015; 313(24):2456-73. PMID: 26103030 PubMed
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Cannabis-based medicinal products. NICE guideline. 11 November 2019. www.nice.org.uk
  7. Koppel, BS, Brust JC, Fife T et al. Systematic review: Efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: Report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2014; 82:1556–1563. PMID: 24778283 PubMed
  8. Nugent SM, Morasco BJ, O'Neil ME et al. The Effects of Cannabis Among Adults With Chronic Pain and an Overview of General Harms: A Systematic Review. Ann Intern Med 2017; 167: 319-331. PMID: 28806817 PubMed
  9. Allan GM, Finley CR, Ton J et al. Systematic review of systematic reviews for medical cannabinoids. Pain, nausea and vomiting, spasticity, and harms. Canadian Family Physician 2018, 64 (2): e78-e94. www.cfp.ca
  10. GW Pharmaceuticals: ClinicalTrials.gov; Stand Juli 2012; letzter Zugriff 21.10.2017 clinicaltrials.gov
  11. Selvarajah D, Gandhi R, Emery CJ et al. Randomized placebo-controlled double-blind clinical trial of cannabis-based medicinal product (Sativex) in painful diabetic neuropathy: depression is a major confounding factor. Diabetes Care. 2010;33:128-30. PMID: 19808912 PubMed

Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
F450; F454; F4540; F4541; G50–G59; G60-G64; R52; R520; R521; R522; R529 Ból,
Akuter Schmerz; Chronische Schmerzen; Behandlung von Schmerzen; Kopfschmerzen; Bauchschmerzen; Schulterschmerzen; Nackenschmerzen; Rückenschmerzen; Kreuzschmerzen; Gelenkschmerzen; Somatisch nozizeptive Schmerzen; vizeral nozizeptive Schmerzen; neuropathische Schmerzen; Somatoforme Schmerzen; noziplastische Schmerzen; Anhaltende Schmerzstörung; Enzündung; Enzündungsprozess; Strukturiertes Interview zum chronischen Schmerz; SICS; Schmerztagebuch; Schmerzempfindungsskala; SES; Fragebogen zur Erfassung der Schmerzverarbeitung; FESV; Kieler Schmerz-Inventar; KSI; Pain disability index PDI; NSAR; Opioide
Kontrola bBólul, zasady kontroli
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (International Association Study for the Study of Pain, IASP) definiuje ból jako „nieprzyjemne doznanie czuciowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek lub opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia”.
Medibas Polska (staging)
Kontrola bBólu,l zasady kontroli
/link/741021fb15fe46cfa3f38771e1248c0d.aspx
/link/741021fb15fe46cfa3f38771e1248c0d.aspx
kontrola-bolubol-zasady-kontroli
SiteProfessional
Kontrola bBólu,l zasady kontroli
K.Reinhardt@gesinform.de
ja.mroz@konsylium24kardymowicz@bonnierhealthcare.pl
pl
pl
pl