Subiektywne uczucie zmęczenia, wyrażane przez pacjentów w różny sposób: brak witalności, utrata energii, wyczerpanie, znużenie, szybka męczliwość, senność, skłonność do zasypiania w ciągu dnia itp.
Należy wziąć pod uwagę różne składowe jakościowe :
emocjonalne (niechęć, brak motywacji, silny związek ze smutkiem lub obniżonym nastrojem, zmniejszona afektywna zdolność dostosowywania się do nastroju drugiego człowieka)
poznawcze (zmniejszona aktywność umysłowa lub wydolność)
W grę wchodzi wiele często współwystępujących przyczyn biologicznych, psychologicznych i społecznych .
w tym wyraźne zaburzenia lub obciążenia psychiczne i fizyczne
Często jednak nie da się określić konkretnej przyczyny.
Zespół przewlekłego zmęczenia (Chronic Fatigue Syndrom, CFS)/zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego z bólami mięśni (ME) nie jest równoważne z zespołem objawów składających się na obraz „zmęczenia” i dotyczy niewielkiego odsetka osób, które skarżą się na zmęczenie/wyczerpanie1.
Zmęczenie/wyczerpanie może być objawem niemal każdej choroby1.
Częstość występowania
Współczynnik chorobowości niewyjaśnionego zmęczenia utrzymującego się przez co najmniej miesiąc wynosi w przybliżeniu 10 %.
Zmęczenie jest częstą przyczyną wizyty w gabinecie lekarza rodzinnego. W kilku międzynarodowych badaniach stwierdzono, że jest to główna przyczyna 1,1–10,2% konsultacji.
Częściej występuje u kobiet.
Rozważania diagnostyczne
W grę wchodzi wiele często współwystępujących przyczyn biologicznych, psychologicznych i społecznych. Wśród nich są jednoznacznie rozpoznawalne zaburzenia i obciążenia psychiczne i fizyczne, jednak często nie można zidentyfikować konkretnej przyczyny.
Poddające się leczeniu ciężkie choroby somatyczne są rzadkie i praktycznie zawsze wiążą się z nieprawidłowościami w wywiadzie lekarskim i/lub badaniu przedmiotowym2.
Diagnostyka skupiona na przyczynach biologicznych prowadzi do niepotrzebnego stresu u pacjenta i/lub somatyzacji zaburzenia.
Możliwość błędnego rozpoznania
Pochopna akceptacja patologicznych wartości laboratoryjnych jako wystarczającego wyjaśnienia
Zajmowanie się obszarem psychospołecznym dopiero po wykluczeniu przyczyn fizycznych — niebezpieczeństwo fiksacji somatycznej
W przypadku znanych chorób przewlekłych pochopne powiązanie zmęczenia z samym procesem chorobowym
Przedwczesne etykietowanie
W przypadku nieswoistych zaburzeń samopoczucia, którym często towarzyszy poważne pogorszenie stanu bez patologicznych zjawisk somatycznych, przedwczesna akceptacja niedostatecznie potwierdzonego (rzekomego) rozpoznania jest kusząca jest zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.
Etykiety te odpowiadają np. hipotezom biologicznym (niedobór żelaza lub niedobór witaminy D, niedociśnienie, hipoglikemia), będących domeną medycyny środowiskowej (wieloczynnikowa nadwrażliwość chemiczna, ekspozycja na amalgamat, nietolerancje), zakaźnym (mikrobiom jelitowy, Candida) i innym.
Ich wspólną cechą jest to, że odnośne zależności nie są naukowo ani udokumentowane, ani obalone, nie są logiczne i/lub nie zostały udowodnione w poszczególnych przypadkach.
Pozorne zależności i samospełniające się przepowiednie
Na przykład wykrycie niskiego poziomu witaminy D u pacjentów skarżących się na zmęczenie, który nie ma udokumentowanego związku ze zmęczeniem, i efekt placebo substytucji witaminy D.
ICD-10
R53 Złe samopoczucie i zmęczenie
G93.3 Zespół zmęczenia po zakażeniach wirusowych
F 48.0 Neurastenia
R 54 Starość
G 47.1 Zaburzenia z nadmierną sennością [hipersomnia]
F 51.1 Nieorganiczna hipersomnia
U 09.9! Zdrowie pacjenta po przejściu COVID-19, nieokreślony
U 10.9 Wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19, nieokreślony
Diagnostyka różnicowa
Okoliczności zewnętrzne i styl życia
Stres
Wyczerpanie spowodowane długotrwałą presją w pracy, problemami w pracy, problemami finansowymi, problemami rodzinnymi
Stresujące wydarzenia życiowe, takie jak choroba lub śmierć członka rodziny lub przyjaciół, rozpad rodziny, utrata pracy itp.
Inne obciążenia psychiczne, rodzinne, społeczne lub finansowe
Badania populacyjne sugerują związek między brakiem ruchu a zmęczeniem.
Nie jest jasne, jak często i w jakim stopniu brak ruchu jest decydującą przyczyną objawów zmęczenia.
Wpływy środowiskowe
Zwiększona senność w ciągu dnia przy wysokim obciążeniu hałasem drogowym w nocy
Niedobór snu związany z pracą, nadgodziny, zbyt długie godziny pracy, zaburzona atmosfera pracy, niewystarczający czas na regenerację, inne czynniki psychospołeczne
Tlenek węgla: przejściowe łagodne zatrucia objawiają się zmęczeniem, bólem głowy, zawrotami głowy i nudnościami.
silny dym tytoniowy, użytkowanie pieców węglowych
Wyjaśnienia w zakresie medycyny pracy i środowiskowej
Czy podejrzewana zależność jest uzasadniona z biologicznego punktu widzenia (szczególnie w przypadku hałasu, ołowiu, rtęci, tlenku węgla, siarkowodoru, węglowodorów halogenopochodnych, benzenu, toluenu, ksylenów, styrenu, rozpuszczalników i mieszanin rozpuszczalników)?
Czy współpracownicy lub członkowie rodziny, tj. osoby potencjalnie współnarażone, również cierpią na zmęczenie lub inne objawy, które nie zostały jeszcze wyjaśnione?
Czy u pacjenta albo współpracowników lub członków rodziny występuje zależność dawka-odpowiedź między zmęczeniem a możliwym szkodliwym czynnikiem?
Jeśli podejrzenie toksycznej przyczyny zmęczenia stanie się bardziej prawdopodobne, a nie ma innych sugestii co do rozpoznania, należy skierować pacjenta do ośrodka medycyny pracy lub medycyny środowiskowej.
Lęk, często uogólniony i uporczywy, nieograniczony do konkretnych sytuacji lub okoliczności
Główne objawy są różne, ale obejmują takie dolegliwości z powodu utrzymującej się nerwowości, drżenie, napięcie mięśni, pocenie się, splątanie, kołatanie serca, zawroty głowy i dolegliwości w nadbrzuszu.
W ramach wstępnego rozpoznawania zaburzeń lękowych można zadać następujące pytania:
Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent odczuwał nasilone:
napięcie nerwowe, lęki, poczucie braku równowagi psychicznej?
troski o wiele różnych spraw?
Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni pacjent doznał lęku napadowego (nagłe uczucie lęku lub paniki)?
Wspólną cechą jest wcześniej niewystępujące zmęczenie, którego nie można wyjaśnić innymi chorobami, substancjami lub obciążeniem.
Ponadto muszą występować: określony początek objawów, poważne upośledzenie funkcjonowania w sferze prywatnej, zawodowej lub społecznej, a także pewne dodatkowe objawy lub wyniki (w tym zakresie istnieją różnice w różnych klasyfikacjach).
Szacuje się, że celiakia występuje u 2–3% pacjentów z objawami zmęczenia.
Choroba nowotworowa
Znużenie może być wczesnym objawem nierozpoznanej choroby nowotworowej.
Jeśli wywiad lekarski i badanie przedmiotowe nie dostarczyły żadnych wskazówek, choroby nowotworowe są bardzo rzadką przyczyną zmęczenia.
Rozpoznanie nowotworu oparte wyłącznie na zmęczeniu jako objawie bez dodatkowych wskazówek z wywiadu lekarskiego, wyników badań lub podstawowych badaniach laboratoryjnych nie jest uzasadnione.
Zmęczenie może być jednak bardzo obciążającym objawem u ok. 65% osób ze stwierdzonym nowotworem złośliwym.
Inne przewlekłe choroby somatyczne
Zmęczenie jest częstym, bardzo obciążającym objawem długotrwałych i rozpoznanych chorób:
Można wykorzystać trzy kryteria: chrapanie, obserwowane przerwy w oddychaniu („napady duszenia się”) oraz zasypianie za kierowcą/inna nieopanowana skłonność do zasypiania w ciągu dnia, aby w gabinecie lekarza rodzinnego zawęzić wskazania do dalszej diagnostyki w ramach medycyny snu.
Wiele innych leków, takich jak cytostatyki, interferon alfa, substancje przeciwwirusowe itp.
Jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie zmęczenia jako działania niepożądanego leku i po indywidualnej ocenie ryzyka/korzyści, należy zmienić lek na inną substancję.
Rzadkie choroby:
Następujące schorzenia są bardzo rzadkimi przyczynami przewlekłego zmęczenia w praktyce lekarza rodzinnego1:
upośledzenie funkcjonowania w życiu codziennym spowodowane zmęczeniem
przypuszczenia chorego dotyczące etiologii i oczekiwania co do leczenia
Depresja, lęk i stres psychospołeczny, a także ograniczenia komunikacyjne są częstymi czynnikami przyczynowymi lub towarzyszącymi u osób ze zmęczeniem.
Przy pierwotnym niewyjaśnionym zmęczeniu pytania przesiewowe powinny być ukierunkowane na depresji lub zaburzenia lękowe.
W przypadku pierwotnego niewyjaśnionego zmęczenia należy również zebrać następujące informacje:
wcześniejsze schorzenia, zwłaszcza przebyte choroby zakaźne, gorączka
zachowanie podczas snu, zwłaszcza chrapanie i przerwy w oddychaniu podczas snu, mimowolne zasypianie w ciągu dnia i (nawykowe) niedobory snu
zmiany w masie ciała, palenie tytoniu
czynność serca, układu oddechowego, pokarmowego, moczowo-płciowego i ośrodkowego układu nerwowego
złe samopoczucie po wysiłku (PEM, nietolerancja wysiłku)
przyjmowanie leków i substancji psychotropowych
sytuacja społeczna, rodzinna, zawodowa
narażenie na substancje chemiczne lub hałas, a także występowanie podobnych objawów u osób w środowisku prywatnym/zawodowym
Jeśli zmęczenie utrzymuje się przez co najmniej 3 miesiące i nie zostało zdiagnozowane, należy zastosować kryteria dla ME i CFS według IOM (Institute of Medicine) w celu postawienia prawdopodobnego rozpoznania, które należy ponownie zweryfikować po 6 miesiącach.
Dzienniczek objawów może być pomocny w wyjaśnieniu i terapii.
Brak energii lub ogólne wyczerpanie należy odróżnić od senności i zasypiania w ciągu dnia.
Należy zwracać uwagę na objawy alarmowe („czerwone flagi”):
Ocena zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych w przypadku senności w ciągu dnia
Badanie przedmiotowe
W przypadku pierwotnego niewyjaśnionego zmęczenia należy przeprowadzić badania przedmiotowe:
błon śluzowych
dróg oddechowych
serca
tętna i ciśnienia tętniczego
węzłów chłonnych
jamy brzusznej
wstępne badanie neurologiczne: badanie klasycznych odruchów mięśniowych, napięcia mięśniowego, stwierdzanie parestezji, niedowładów lub zaników mięśni, równowagi i koordynacji, istotnych zaburzeń wzrokowych, słuchowych, smakowych i węchowych
Inne elementy badania przedmiotowego uwzględnić w przypadku konkretnych wskazań co do przyczyn poddających się leczeniu w wywiadzie lekarskim lub ukierunkowanym badaniu przedmiotowym.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
W pierwotnym niewyjaśnionym zmęczeniu należy przeprowadzić następujące badania laboratoryjne:
Dalsze badania laboratoryjne lub badania z użyciem aparatury należy prowadzić wyłącznie w przypadku nieprawidłowych wcześniejszych wyników/swoistych wskazań w zalecanej diagnostyce podstawowej.
W całym procesie diagnostycznym należy stosować podejście bio-psycho-społeczne.
U kobiet w wieku rozrodczym można dodatkowo oznaczyć ferrytynę.
Tylko w przypadku występowania innych objawów, wyników badań lub istniejących wcześniej schorzeń wskazujących na chorobę nerek (takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, potencjalnie nefrotoksyczne leki, choroby nerek w wywiadzie rodzinnym): kreatynina, eGFR
Wszystkie dodatkowe badania bez wyraźnego wskazania wiążą się ze znacznym ryzykiem fałszywie dodatnich wyników i/lub błędnego ukierunkowania dalszej ścieżki pacjenta.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
W celu wyjaśnienia określonych dodatkowych dolegliwości lub wyników (np. medycyna snu w przypadku podejrzenia zaburzeń oddychania związanych ze snem, gastroenterologia w przypadku utraty masy ciała i przewlekłej biegunki oprócz objawu zmęczenia)
W celu zastosowania odpowiedniego postępowania w określonych chorobach, o ile lekarz rodzinny nie posiada odpowiednich kompetencji w tym zakresie.
W razie podejrzenia choroby zawodowej lub szkodliwego narażenia środowiskowego
Dalsze działania
Należy pamiętać o tym, że często należy podejrzewać i leczyć kilka przyczynowych problemów zdrowotnych.
W przypadku niewyjaśnionego zmęczenia i/lub oznak stresu psychospołecznego należy zaproponować stałe wizyty kontrolne.
W przypadku nadużywania/szkodliwego używania substancji, w szczególności tytoniu, marihuany lub alkoholu, należy zastosować krótką interwencję i, jeśli to konieczne, zaoferować leczenie odwykowe.
Należy zoptymalizować leczenie chorób potencjalnie przyczynowych.
Pacjentom z licznymi współwystępującymi zaburzeniami lub chorobami podstawowymi należy proponować terapię behawioralną i/lub środki aktywujące zorientowane na objawy, które zmniejszają zmęczenie i poprawiają ogólne samopoczucie. (Nie dotyczy to ME/CFS, w tym podejrzenia tego rozpoznania).
Jeśli zmęczenie jest niewyjaśnione, można zaproponować terapię behawioralną i/lub środki aktywujące zorientowane na objawy.
W tym przypadku należy obserwować indywidualną odpowiedź pacjenta i, w razie potrzeby, dostosować ten środek lub go odstawić.
W przypadku braku „czerwonych flag” można rozważyć postępowanie wyczekujące (4 tygodnie)2.
BMJ BestPractice. Assessment of fatique. Stand 18.12.2022(letzter Zugriff am 18.01.2023). bestpractice.bmj.com
Wilson J, Morgan S, Magin PJ, van Driel ML. Fatigue--a rational approach to investigation. Aust Fam Physician. 2014 Jul;43(7):457-61. PMID: 25006608. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autor*innen
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Subiektywne uczucie zmęczenia, wyrażane przez pacjentów w różny sposób: brak witalności, utrata energii, wyczerpanie, znużenie, szybka męczliwość, senność, skłonność do zasypiania w ciągu dnia itp.