Ze względu na poprawę wskaźników przeżywalności i coraz częstsze leczenie ambulatoryjne nagłe stany onkologiczne są również istotne w praktyce lekarza rodzinnego, pomimo ich względnej rzadkości.
Należy również wziąć pod uwagę, że u niektórych pacjentów nagły stan onkologiczny jest pierwszym objawem nieznanej wcześniej choroby podstawowej2.
Dla dalszego postępowania w stanie nagłym należy wziąć pod uwagę ogólną sytuację onkologiczną (rodzaj choroby, rokowanie), ale także życzenia pacjenta.
Jeśli rokowanie jest dobre, wskazane jest szybkie działanie, w tym rozpoczęcie intensywnych działań medycznych.
Jeśli w konkretnym przypadku rokowanie jest trudne do oceny, nie powinno to opóźniać działań.
Nagły stan onkologiczny nie wyklucza wyleczenia choroby podstawowej.
Ogólnie rzecz biorąc, liczba krytycznie chorych pacjentów z nowotworami, którzy wymagają intensywnej opieki medycznej, rośnie.
Natomiast w schyłkowej fazie choroby złośliwej może być sensowne, aby nie interweniować przy użyciu wszystkich nowoczesnych możliwości.
Głównym celem opieki w takich nagłych przypadkach jest paliatywność:
łagodzenie objawów
poprawa jakości życia
ewentualnie przedłużenie życia
Zaburzenia metaboliczne
Hiperkalcemia
Hiperkalcemia jest najczęstszym zagrażającym życiu zaburzeniem metabolicznym u pacjentów onkologicznych.
Występuje u około 20% pacjentów z nowotworem złośliwym3.
Jednak wyraźna hiperkalcemia wymagająca leczenia jest znacznie rzadsza.
Patofizjologia
najczęściej (ok. 80%) z powodu zaburzeń hormonalnych z paranowotworowym powstawaniem peptydu związanego z parathormonem (PTHrP)
Drugą najczęstszą przyczyną są przerzuty osteolityczne.
rzadziej spowodowana nadmiernym wydzielaniem 1,25-dihydroksycholekalcyferolu
Może również wystąpić samoistnie w chorobach o wysokim stopniu proliferacji.
rzadziej w przypadku guzów litych z dużym obciążeniem nowotworowym i dobrą odpowiedzią na leczenie
Obraz laboratoryjny i kliniczny
występowanie 12–72 godzin po rozpoczęciu leczenia chemoterapeutykami, przeciwciałami/immunoterapią, radioterapią, w pojedynczych przypadkach również po glikokortykosteroidach
Rozróżnia się laboratoryjny i kliniczny TLS (definicja Cairo-Bishop).
Laboratoryjny TLS z co najmniej 2 patologicznie podwyższonymi parametrami surowicy lub parametrami surowicy, które wzrosły o >25% wartości wyjściowej:
Dobre nawodnienie jest najważniejszym środkiem zapobiegawczym.
Allopurynol u pacjentów z niskim lub średnim ryzykiem TLS zmniejsza zapadalność na nefropatię moczanową.
U pacjentów z wysokim ryzykiem TLS rasburykaza urolityczna może skutecznie obniżyć poziom kwasu moczowego.
Leczenie
Intensywna opieka medyczna, w tym:
zbilansowanie płynów
kontrolowanie zaburzeń elektrolitowych
ew. postępowanie nerkozastępcze
SIADH
Patofizjologia
nieadekwatna produkcja hormonu antydiuretycznego przez tkankę nowotworową (SIADH = zespół nieadekwatnej produkcji hormonu antydiuretycznego)
zwiększone wchłanianie zwrotne wody przez nerki w przewodzie zbiorczym z hipotoniczną hiponatremią
w celu utrzymania normowolemii zwiększone wydalanie sodu i wody z nasileniem hiponatremii
Choroby podstawowe
głównie drobnokomórkowy rak płuc, rak przewodu pokarmowego i nosogardła, w przypadku przerzutów jakiegokolwiek nowotworu złośliwego do ośrodkowego układu nerwowego
Również leki chemoterapeutyczne (np. cisplatyna, winkrystyna, ifosfamid) mogą powodować zwiększone wytwarzanie ADH przez przysadkę mózgową.
U pacjentów z nowotworami z normowolemiczną hiponatremią należy rozważyć SIADH.2.
Objawy laboratoryjne obejmują hiponatremię, zmniejszoną osmolalność surowicy (<275 mosm kg) i zwiększoną osmolalność moczu (>100 mOsm/kg) oraz podwyższone stężenie sodu w moczu (>40 mmol/l).
Leczenie
Terapia przyczynowa polega na leczeniu choroby nowotworowej.
W przypadku leczenia objawowego należy powoli podnosić poziom sodu; w przypadku zbyt szybkiej korekty istnieje ryzyko wystąpienia centralnej mielolizy mostu.
Zaburzenia hematologiczne
Gorączka neutropeniczna
Definicja
Gorączka neutropeniczna (FN) jest definiowana jako połączenie:4
jednorazowego podwyższenia temperatury ciała w jamie ustnej ≥38,3°C lub utrzymującego się podwyższenia temperatury ≥38,0°C przez okres 1 godziny — oraz —
poziomu granulocytów obojętnochłonnych <500 mcl lub><1000 mcl z oczekiwanym spadkiem do><500 mcl w ciągu następnych 48 godzin>
Stratyfikacja ryzyka przed chemoterapią i profilaktyka G-CSF
W zależności od ryzyka związanego z określonym schematem leczenia nowotworu w przypadku gorączki neutropenicznej i indywidualnych czynników ryzyka gorączki neutropenicznej może istnieć wskazanie do profilaktycznego podawania G-CSF (czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów).
Dlatego przed rozpoczęciem chemoterapii należy ocenić czynniki ryzyka specyficzne dla danego pacjenta.
wzrost ryzyka gorączki neutropenicznej wraz z nasileniem i wydłużeniem czasu trwania neutropenii
nawet przy lekkiej gorączce stan zagrażający życiu z powodu ryzyka szybkiego rozwoju posocznicy
początkowo często nieswoiste zmiany ogólne, takie jak osłabienie fizyczne, ból kończyn, wskazujące na uogólnione zakażenie
U większości pacjentów nie można wykryć konkretnego ogniska zakażenia.
śmiertelność do 18% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-ujemnymi i 5% w przypadku zakażeń bakteriami Gram-dodatnimi
Prawie połowa pacjentów z nowotworem i posocznicą ma neutropenię i/lub stan po chemoterapii.
Diagnostyka
Oprócz badania fizykalnego należy przeprowadzić następujące badania4:
badanie krwi: morfologia krwi (z rozmazem), parametry nerkowe i wątrobowe, krzepnięcie, CRP
Najniższa wartość liczby granulocytów występuje głównie po okresie 1–2 tygodni, w zależności od stosowanego chemoterapeutyku po 4–42 dniach.
posiewy krwi (tlenowe/beztlenowe), w tym posiewy z cewników żylnych
badanie i posiew moczu
mikroskopia i posiew plwociny i kału w przypadku podejrzenia odpowiedniego ogniska
RTG klatki piersiowej
ewentualnie dalsze badania, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe i TK w przypadku utrzymującej się neutropenii/gorączki
Leczenie
Szybkie działanie ma kluczowe znaczenie, pacjenci z podejrzeniem gorączki neutropenicznej powinni być natychmiast hospitalizowani w celu dalszego wyjaśnienia i antybiotykoterapii.
Ryzyko powikłań, a tym samym rokowanie, można stratyfikować, np. na podstawie skali MASCC5.
Pacjentów z niskim ryzykiem można częściowo leczyć doustnymi antybiotykami i wypisać ze szpitala w odpowiednim czasie4.
Leczenie doustne jest alternatywą szczególnie w przypadku stabilnych hemodynamicznie pacjentów bez niewydolności narządowej, zapalenia płuc, zakażenia cewnika żylnego lub ciężkiego zakażenia tkanek miękkich6.
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka otrzymują antybiotyki dożylnie4.
Pierwsze podanie antybiotyku powinno nastąpić w ciągu 1 godziny od przyjęcia do szpitala4.
Zespół nadlepkości
Patofizjologia
Wysokie stężenie krążących immunoglobulin prowadzi do zwiększonej lepkości krwi i hipoperfuzji2
rzadziej chłoniaki Hodgkina, guzy zarodkowe, grasiczaki lub przerzuty z innych guzów litych
Obraz kliniczny
Obraz kliniczny charakteryzuje się głównie:
zwiększeniem obwodu szyi
opuchnięciem twarzy i w pewnych okolicznościach także ramion
zastojem żylnym
sinicą górnej części ciała z tworzeniem się zgrubień
zwiększonym dyskomfortem podczas leżenia na płasko
W przypadku szybkiego początku z obrzękiem mózgu również ból głowy, zaburzenia czujności
Diagnostyka
najpierw rozpoznanie kliniczne
dodatkowe obrazowanie za pomocą TK lub RM w celu dokładnej oceny patomechanizmu
Leczenie
leczenie choroby podstawowej za pomocą chemoterapii i/lub radioterapii
Dzięki stentowaniu żyły głównej u 83% pacjentów całkowity brak objawów w ciągu 3 dni, częściowa poprawa nastąpiła u 15% pacjentów.
rzadko wskazanie do zabiegu chirurgicznego ze względu na zazwyczaj ograniczoną długość życia
Poziom dowodów dotyczących różnych możliwości leczenia jest niski, a decyzja zależy od objawów klinicznych, histologii i rozległości guza, ale także od dostępnych zasobów i wiedzy specjalistycznej.
Zewnątrzoponowy ucisk rdzenia kręgowego
Patofizjologia
Zespół ucisku jest spowodowany głównie przerzutami.
Istnieją cztery możliwe mechanizmy, które mogą prowadzić do ucisku struktur neuronalnych:
guz w trzonie kręgu lub korzeniach łuku z rozrostem w kierunku rdzenia kręgowego
guz niszczący mechaniczną stabilność kręgosłupa
guz wewnątrzoponowy lub wewnątrzrdzeniowy bez zajęcia szkieletu osiowego
Typowe jest również nasilenie bólu przy kładzeniu się8.
Diagnostyka
przedmiotowe badanie neurologiczne
w przypadku podejrzenia klinicznego wyjaśnienie za pomocą RM w ciągu 48 godzin8
Leczenie
Celem działań leczniczych jest:
normalizacja stanu neurologicznego
miejscowa kontrola guza
stabilność osi
uwolnienie od dolegliwości bólowych
Już lekarz rodzinny może podawać wysokie dawki deksametazonu (20–40 mg w bolusie dożylnie lub doustnie).
następnie natychmiastowe przyjęcie do ośrodka zapewniającego maksymalną opiekę
Wykrycie objawowego ucisku zewnątrzoponowego w badaniu RM musi prowadzić do natychmiastowego podjęcia dalszych działań leczniczych.
w przypadku dobrego ogólnego stanu fizycznego i wystarczającego rokowania dekompresja w trybie nagłym w celu uniknięcia trwałych deficytów neurologicznych
Leczenie chirurgiczne przynosi najlepsze efekty w najkrótszym czasie.
Alternatywnie w sytuacji paliatywnej można przeprowadzić radioterapię.
Nowotworowy wysięk osierdziowy
Patofizjologia
utrudnienie napełniania serca przez wysięk ze zmniejszeniem obciążenia wstępnego
konsekutywne zmniejszenie objętości wyrzutowej, a ostatecznie także pojemności minutowej serca pomimo kompensacyjnej tachykardii
Powoli rozwijające się wysięki osierdziowe mogą stać się objawowe dopiero wtedy, gdy ilość wysięku jest duża.
Jeśli wysięk rozwija się szybko, nawet mniejsze ilości są wystarczające do uzyskania skuteczności hemodynamicznej z obrazem tamponady.
Nowotworowy wysięk osierdziowy definiuje się poprzez wykrycie złośliwych komórek (w płynie wysiękowym, osierdziu lub nasierdziu) w odróżnieniu od wysięku osierdziowego związanego z nowotworem złośliwym.
W przypadku około 2/3 pacjentów z nowotworem złośliwym wysięk ma przyczyny nienowotworowe, np. promieniowanie lub zakażenia oportunistyczne9.
bronchoskopia: możliwość wykonania biopsji i interwencji
Leczenie
Farmakologiczne: pacjenci z nieuleczalnym nowotworem i obturacją dróg oddechowych spowodowaną guzem mogą być leczeni glikokortykosteroidami w celu złagodzenia duszności.
np. 8 mg deksametazonu codziennie rano przez 1 tydzień, a następnie stopniowe zmniejszanie o 2 mg co 3 dni, aż do osiągnięcia najniższej możliwej dawki podtrzymującej
Interwencja bronchoskopowa: dostępne są różne techniki ostrego interwencyjnego leczenia mechanicznej obturacji dróg oddechowych.
opcje leczenia obturacyjnej masy to np. mechaniczne oczyszczenie, leczenie termiczne laserem lub elektrokoagulacją oraz krioterapia11.
Wstawienie stentu jest opcją utrzymania drożności dróg oddechowych bez bezpośredniego leczenia masy.
Nowotworowa obturacja dróg oddechowych jest czynnikiem ryzyka niepowodzenia nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej.
Ciśnienie śródczaszkowe
Patofizjologia
Zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów z rakiem
w zdecydowanej większości spowodowane wzrostem guza (zwłaszcza przerzutami, pierwotny guz mózgu <10% przypadków)>
deksametazon w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego, stopniowe zmniejszanie dawki tak szybko, jak to możliwe, dalsze podawanie najniższej skutecznej dawki
w przypadku umiarkowanych objawów dawki 4–8 mg/d zwykle wystarczające
Jeśli objawy są wyraźne, początkowa pojedyncza dawka 50–100 mg dożylnie z osłoną żołądka, 24–32 mg dożylnie przez kolejne 2–3 dni, następnie dawka podtrzymująca 4–8 mg/d doustnie.
w przypadku pojedynczego przerzutu do mózgu ewentualnie leczenie chirurgiczne lub stereotaktyczne leczenie radiochirurgiczne
W przypadku zaawansowanej choroby preferowane jest napromienianie całego mózgu.
Inne zaburzenia związane z leczeniem
Wynaczynienia
Patofizjologia
Z definicji wynaczynienie występuje, gdy
Nastąpi przypadkowe wstrzyknięcie czynnika leczącego nowotwór do tkanki.
Albo czynnik leczący nowotwór wypłynie z naczynia do otaczającej tkanki.
Jest to potencjalnie poważne powikłanie z uszkodzeniem tkanek, od miejscowego zapalenia do martwicy.
W ciężkich przypadkach ze zniszczeniem nerwów i mięśni możliwa jest całkowita utrata funkcji chorej kończyny aż do amputacji.
Nasilenie reakcji wynaczynienia zależy od zastosowanego środka terapeutycznego. Rozróżnienie na trzy klasy:
typ substancji powodujący martwicę tkanki, typ substancji drażniący tkanki i typ substancji nieuszkadzający tkanek
Obraz kliniczny
przebieg kliniczny na przykładzie wlewu antracykliny
natychmiast: piekący, kłujący ból z miejscową opuchlizną i zaczerwienieniem
w ciągu kilku godzin: obrzęk z narastającym bólem i miejscowym zaczerwienieniem
w ciągu kilku dni: stwardnienie z zakrzepicą naczyń włosowatych
Po kilku tygodniach: możliwy dalszy ból, stwardnienia, zanik skóry, ewentualnie owrzodzenia
po kilku tygodniach i miesiącach: stagnacja owrzodzeń, gojenie rozpoczyna się po ok. 6 miesiącach
Trwałe uszkodzenia: przykurcze z ciągłym bólem; w wyjątkowych przypadkach konieczna jest amputacja chorej kończyny.
Leczenie
W przypadku wynaczynienia powinien być dostępny zestaw ratunkowy na wypadek wynaczynienia.
Działania natychmiastowe
zakończenie wlewu, pozostawienie kaniuli lub igły portu na miejscu
przygotowanie zestawu ratunkowego na wypadek wynaczynienia, założenie rękawiczek
Nie uciskać miejsca wynaczynienia.
Odessać jak najwięcej wynaczynionego płynu za pomocą strzykawki o pojemności 10 ml, a następnie usunąć kaniulę lub igłę portu podczas odsysania.
uniesienie i unieruchomienie chorej kończyny, analgezja, zastosowanie suchego zimna lub ciepła
zastosowanie antidotum (jeśli wskazane, nigdy przez ten sam dostęp)
konsultacja z chirurgiem (jeśli wskazana)
dokładna dokumentacja wynaczynienia, wielokrotne kontrole i dokumentacja
bez opatrunków okluzyjnych lub okładów z alkoholem
poinformowanie pacjenta
Źródła
Leitlinien
European Society for Medical Oncology. Management of febrile neutropaenia. Stand 2016. www.esmo.org
Literatur
Higdon M, Atkinson C, Lawrence K. Oncologic Emergencies: Recognition and Initial Management. Am Fam Physician 2018; 97: 741-748. www.aafp.org
Higdon ML, Higdon JA. Treatment of oncologic emergencies. Am Fam Physician 2006; 74: 1873-80. PubMed
Stewart AF. Clinical practice. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med 2005; 352: 373-9. PubMed
Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 2016; 27: v111–v118. doi:10.1093/annonc/mdw325 DOI
Klastersky J, Paesmans M. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score: 10 years of use for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients.. Support Care Cancer 2013; 21: 1487-1495. doi:10.1007/s00520-013-1758-y DOI
Vidal L, Ben dor I, Paul M, et al. Oral versus intravenous antibiotic treatment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochrane Database of Syst Rev 2013; 10: CD003992. doi:10.1002/14651858.CD003992.pub3 DOI
Dumas G, Gabarre P, Bigé N, et al. Hyperviscosity syndrome. Intensive Care Medicine 2018; 44: 1151–1152. doi:10.1007/s00134-018-5087-y DOI
Quint DJ. Indications for emergent MRI of the central nervous system. JAMA 2000; 283: 853-5. PubMed
Adler Y, Charron P, Imazio M, et al. 2015 ESC Guidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases. Eur Heart J 2015; 36: 2921–2964. doi:10.1093/eurheartj/ehv318 DOI
Shin B, Chang B, Kim H, et al. Interventional bronchoscopy in malignant central airway obstruction by extra-pulmonary malignancy. BMC Pulmonary Medicine 2018; 18: 46. doi:10.1186/s12890-018-0608-6 DOI
Mudambi L, Miller R, Eapen G. Malignant central airway obstruction. J Thorac Dis 2017; 9: S1087-S1110. doi:10.21037/jtd.2017.07.27 DOI
Tjahjono R, Chin R, Flynn P. Tracheobronchial stents in palliative care: a case series and literature review. BMJ Support Palliat Care 2018; 8: 335-339. doi:10.1136/bmjspcare-2018-001522 DOI
Autor*innen
Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
Nagły stan onkologiczny to zagrażające życiu zaburzenie bezpośrednio lub pośrednio związane z nowotworem.
Bez natychmiastowej pomocy istnieje ryzyko znacznego uszczerbku na zdrowiu lub zgonu.