Nietolerancja pokarmowa u dzieci, niejasnao niejasnej etiologii

Informacje ogólne

Definicja

• NietolerancjeNadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na żywność i  dzielą się na dwie główne grupy^1-2:
  1. alergie (reakcje immunologiczne)
  2. nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)³
• Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i  IgE-niezależne lub mieszane (połączenie obu typów).
  • Alergie IgE-zależne to reakcje na alergen pokarmowy z  wytworzeniem swoistych przeciwciał IgE.
  • Reakcje IgE-niezależne, to zwykle składają się z reakcjireakcje, w  których pośredniczą limfocyty T.
• Nietolerancje obejmują defektyreakcje enzymatyczne, a także efekty farmakologiczne i  psychologiczne, spowodowane przez żywność i niezdefiniowanelub mechanizmyinne, niesklasyfikowane substancje.
  • Nie wpływają one na układ immunologiczny.

Przewlekłe objawysymptomy bez jednoznacznie podejrzewanego pokarmu wyzwalającego objawy

• Dziecko ma przewlekłe dolegliwości pomimo prób stosowania diety eliminacyjnej. Nie ma konkretnychokreślonych podejrzeń co do konkretnego rodzaju żywności.
• Szczegółowe informacje można znaleźć w  artykułach  Epizodyczne reakcje na pokarm, dzieci  i  Przewlekła nietolerancja pokarmowa u dzieci.

Częstość występowania

• Wielu pacjentów zgłasza nietolerancję pokarmową. W brytyjskim badaniu 20% populacji zgłosiło nietolerancję pokarmową. Dokładniejsza analiza tej grupy wykazała, że mniej niż 2% faktycznie w sposób patologiczny reagowało na żywność¹. OdpowiednieW badanieanalogicznym niemieckiebadaniu wykazałoniemieckim towykazano samopodobną zależność, z  rzeczywistą chorobowością wynoszącą 3,6%.²⁴.
• Predyspozycje rodzinne są powszechne.
• Alergia/nietolerancja pokarmowa zwykle pojawia się po raz pierwszy w  wieku 2 lat.³⁵.
  • Wyłączone są te reakcje pokarmowe, które występują w  wyniku reakcji krzyżowych z  pyłkami roślin u osób cierpiących naz alergięą na pyłki i staj ujawniają się widocznew późniejniejszym wieku. Są one również nazywane wtórnymi alergiami pokarmowymi.

Rozważania diagnostyczne

• Większość pokarmów może wywoływać alergię/nietolerancję pokarmową. Jednak w  przypadku dzieci tylko kilka pokarmów jest odpowiedzialnych za większość reakcji odpowiedzialne są poniższe produkty:
  • mleko, jaja, ryby, orzechy, rzadziej soja i  pszenica⁴⁶
• Najczęstszą reakcję wywołuje mleko.
  • Około 2,5% wszystkich małych dzieci reaguje nadwrażliwością na mleko.^7-8.
  • Rozwój tolerancji jest szybki i  większość dzieci przezwycięża alergię/nietolerancję na mleko w  wieku 4–5 lat⁵⁹ i  alergię na jaja w  wieku 7–8  lat.
  • Ale są też dzieci, które nie rozwijają tolerancji.
• Alergie na ryby i  orzechy mają tendencję do utrzymywania się.

Formy prezentacjiObjawy

• ObjawySymptomy mogą dotykadotyczyć prawie każdego układu narządów, ale objawy skórne i  żołądkowo-jelitowe są najpowszechniejsze i  równie częste.⁶⁷.
• Zwykle występuje więcej niż jeden objaw.
• Typowe objawy to zaostrzenie wyprysku atopowego, pokrzywka, inne wysypki skórne, wymioty, biegunka, zaparcia i  ból brzucha. Należy Jednakjednak w pamiętać, że u dzieciństwie objawy te mogą mieć również zupełnie inne przyczyny.
• Obrzęk naczynioruchowy lub reakcje anafilaktyczne są bardziej swoistymi, ale nie tak częstymi objawami alergii.
• Mogą również wystąpić objawy ze strony układu oddechowego, takie jak niedrożnośćskurcz oskrzeli.
• Alergie lubmogą niedobór wzrostu; jednak ten ostatni może bypowodować również niedobór wzrostu, choć może on być spowodowany także nieprawidłowym odżywianiem.

Strategia diagnostyczna

• U dzieci z  bardziej określonymikonkretnymi, epizodycznymi objawami związanymi z  niektórymi pokarmami, które reagują stosunkowo silnie, rozpoznanie można często ustalić na podstawie wywiadu lekarskiego i  testów alergicznych, tj. oznaczenia IgE i/lub testuskórnych punktowegotestów punktowych. Należy pamiętać, że dodatni wynik testu IgE i testu testów punktowegopunktowych ma znaczenie tylko w  przypadku odpowiadających muim objawów klinicznych.
• Jeśli rozpoznanie pozostaje niepewne, można przeprowadziwprowadzić dietę eliminacyjną i/lub testpróbę wywołania reakcji pokarmowejprowokacyjną. TestyPróby wywołania reakcjiprowokacyjne u dzieci z  epizodycznymi objawami powinny być jednak przeprowadzane przez pediatrę/alergologa w szpitalu lub ambulatoryjnie, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji; konieczne jest przeprowadzanie próby w odpowiednich warunkach i przez osobę posiadającą doświadczenie w skutecznym leczeniu zagrażającej życiu anafilaksji.⁷¹⁰.
• Należy zadbać o  to, aby u jak u najmniejszej liczby dzieci rozpoznanie alergii/nietolerancji pokarmowej było nieprawidłowe, aby nie musiały one żystosować z niepotrzebnąniepotrzebnej dietądiety eliminacyjnej.
  • Jednocześnie ważne jest, aby wziąć pod uwagę możliwość nierozpoznanej alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci z  przewlekłymi objawami.

Niebezpieczny przebieg wymagający leczenia

Wywiad lekarski

• W centrumPodstawą diagnostyki znajduje sięjest wywiad lekarski. Jednak mnogość nieswoistych objawów prowadzi do niepewnych rozpoznań opartych na objawachobrazie klinicznym.
• Należy zauważyć, że przy teściepróbach wywołaniaprowokacyjnych reakcji prowadzonymprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, zwykle tylko 10–50% zgłaszanych przez pacjentów reakcji pokarmowych jest rozpoznawanych jako alergia/nietolerancja pokarmowa, nawet jeśli dostarczonezebrane wcześniej informacje sugerują alergię/nietolerancję pokarmową.^1,811-12.
• Niektóre z  rozbieżności można oczywiście przypisać szybkiemu rozwojowi tolerancji w  dzieciństwie, ale pokazują one również, że choroby nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie wywiadu lekarskiegoi badania fizykalnego.

Testy laboratoryjne

• Brakuje dobrych testów laboratoryjnych.
  • Nie ma prawie żadnych testów laboratoryjnych, które mogą rozpoznać reakcje pokarmowe wywołane przez immunologię innąinne niż reakcja IgE-zależna (wyjątek: np. diagnostyka celiakii i  test genetyczny na nietolerancję laktozy).
  • Dlatego choroby nie można rozpoznać wyłącznie na podstawie badań laboratoryjnych.
• Testy alergiczne na reakcje IgE-zależne
  • skórne testy punktowe na skórze  i  odpowiednia reakcja kliniczna na żywnośćpokarm
  • wykrywanie swoistych immunoglobulin E we krwi (RAST - test radioalergoseparacji) i  odpowiednia reakcja kliniczna na pokarm
  • Czułość i  swoistość różnią się w  zależności od badanego alergenu; są one najlepszenajwyższe w  przypadku ryb, a najgorszenajniższe w  przypadku owoców i  warzyw.
• Celiakia
  • Odpowiednimi testami do wykrywania celiakii są Przeciwciaprzeciwciała IgG i  IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej oraz test na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych są odpowiednimi testami do wykrywania celiakii.
• Reakcje enzymatyczne
  • Test obciążenieenia laktozą i  inne swoiste testy (np. test obciążenia fruktozą) można wykorzystać do wykrywaniadiagnostyki reakcji enzymatycznych.
  • Genetyczny niedobór laktazy można wykryć za pomocą testów genetycznych.

Diety eliminacyjne i testy próby wywołania reakcji pokarmowejprowokacyjne

• Diety wykluczająceeliminacyjne i testy próby wywołania reakcji pokarmowejprowokacyjne są często niezbędnym uzupełnieniem wywiadu i  badań laboratoryjnych w  diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowych.
• W przypadku dzieci z  przewlekłymi objawami, systematyczne wykluczanie i  ponowne wprowadzanie danych pokarmów do diety może być przeprowadzane w  domu, we współpracy międzylekarza lekarzamiz i rodzicami.

ICD-10

• R19 Inne objawy podmiotowe i  przedmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i  jamy brzusznej
• T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka różnicowa

Nietolerancja pokarmowa

• Zobacz Artykuł  Alergia pokarmowa i  nietolerancja pokarmowa.
• Występuje zarówno u dzieci, jak i  dorosłych, często ze znaną atopią lub innymi schorzeniami alergicznymi.
• Nieprawidłowa reakcja na spożyty pokarm; objawy mogą wystąpić w oczach spojówkach/nosie/płucachjamie nosowej/skórze i  jelitach.
• Najczęstsze objawy to biegunka, bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, złe samopoczucie
• RzadkoBadanie występująfizykalne wynikirzadko klinicznewykazuje nieprawidłowości.

Nietolerancja histaminy

• Do najczęstszych objawów należą: nagłe zaczerwienienie skóry twarzy (objawy uderzeń„uderzenia gorąca”), swędzenieświąd i  zaczerwienienie ciałaskóry, objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i/lub wymioty, biegunka i  ból brzucha.
• Przyczyną jest prawdopodobnie niedobór enzymów oksydazy diaminowej i  N-metylotransferazy histaminowej. Związek przyczynowy nie został jeszcze udowodniony.
• Rozpoznanie należystawia postawićsię wyłącznie kliniczniena podstawie objawów klinicznych, ponieważ nie są jeszcze dostępne żadne znaczwiążące parametrybadania laboratoryjne.

Nietolerancja laktozy

• Zobacz artykuł  Nietolerancja laktozy.
• Występuje najczęściej u osób z  krajów położonych wokółw okolicy równika. W  Europie chorobowość wynosi 15–20%.
• Przypisywana brakowi lub niedoborowi laktazy - enzymu laktazy w  błonie śluzowej jelita cienkiego; powoduje nietolerancję mleka i  produktów mlecznych,; często występuje przejściowo po zapaleniu żołądka i  jelit oraz w  przypadku nieleczonej celiakii.
  • Niewielkie ilości mleka są zazwyczaj tolerowane.
  • Twardy ser jest na ogół tolerowany bez ograniczeń. Mleko i  jogurt o  obniżonej zawartości laktozy są tolerowane w  niewielkich ilościach.
• Objawy obejmują ból brzucha, uczucie pełności, wzdęcia, wodnistą biegunkę.
• Test obciążenia laktozą zwykle wykazuje nieprawidłowośćci, ale ma niską czułość i swoistość. RAST i test testy punktowypunktowe są ujemne dla IgE.

Alergia/nietolerancja białka mleka krowiego

• Zobacz artykuł  Alergia na mlekobiałko krowiemleka krowiego.
• Powodowana przez białko mleka krowiego, często występują silne predyspozycje atopowe.
• Często w  połączeniu z  objawami na skórze i/lub w  przewodzie pokarmowym; występują również reakcje ogólnoustrojowe i  objawy ze strony układu oddechowego.
• RAST i test testy punktowypunktowe są dodatnie dla swoistych IgE.
• W przypadku braku leczenia często stwierdza się objawy towarzyszące, takie jak obniżony poziom ferrytyny, ograniczonyzahamowanie wzrostwzrostu/przyrostprzyrostu masy ciała.
• U niektórych pacjentów nawet bardzo małe ilości białka mogą wystarczać do wywołania ciężkiej reakcji. U innych widoczne objawy występują dopiero przy większych ilościach.
  • UwagaUWAGA! Dodatkowo może występować wtórna nietolerancja laktozy.
  • Twardy ser jest zazwyczaj źle tolerowany. Jogurt nie jest tolerowany.
• W niektórych przypadkach dzieci mają zarówno alergię/nietolerancję białka mleka, jak i  wtórną nietolerancję laktozy z  odpowiednimi objawami.

ChorobaZespół alergicznaalergii jamy ustnej

• Zobacz artykuł  Alergia kontaktowa w  jamie ustnej.
• Osoby cierpiz alergiące na alergie na pyłki odczuwają swędzenieświąd, obrzęk i (czasami występuje obrzęk naczynioruchowy) w  jamie ustnej po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z  pyłkami (zwłaszcza pyłkami brzozy).
• Niektóre owoce i  warzywa sąposiadaja spokrewnioneantygeny z podobne do różnyminych rodzajamirodzajów pyłków.
• Często pokarmy te są lepiej tolerowane w  postaci gotowanej niż surowej, a pacjenci reagują na nie tylko w  sezonie pylenia.
• W celu potwierdzenia rozpoznania można przeprowadzić testy skórne.

Celiakia

• Zobacz artykuł Celiakia.
• Występuje u małych dzieci, ale najczczęściejsto pojawiapierwsze objawy pojawiają się dopiero w  wieku dorosłym po wielu latach przebiegu subklinicznego.
• Zaburzenie immunologiczne, w  którym jelito cienkie reaguje poprzez antygeny na gluten zawarty w  różnych zbożach (reakcja immunologiczna).
• Do typowych objawów należą obfite/cuchnące/tłuszczowe stolce, rozdęty brzuch, wzdęcia, zahamowanie wzrostu i oznaki objawy niedoborów żywieniowych.
• Często bardzo niskie wyniki, niewielki przyrost masy ciała i  wzrostu w  dzieciństwie
• Celiakię rozważa się również w  przypadku nawracających bólów brzucha, w  przypadku niedoboru żelaza, którego nie można skompensować spożyciemjego żelazasuplementacją, niedoboru kwasu foliowego, przedłużających się dolegliwości stawowych, niejasnych dolegliwości wątrobytrobowych, niejasnych objawów ogólnych, zaparć wraz z  innymi objawami, a także w  przypadku rodzinnego obciążenia celiakią, w  przypadku cukrzycy i  opóźnionego dojrzewania płciowego.
• Rozpoznanie potwierdza wykrycie przeciwciał przeciwko gliadynie, glutenowitransglutaminazie tkankowej i  przeciwciał przeciwendomyzjalnych oraz charakterystycznecharakterystyczny wynikiobraz badania histologicznego wycinków jelita cienkiego (atrofia kosmków).

Alergia na jaja kurze

• Zobacz artykuł Alergia na jaja, porady dietetyczne.
• Nietolerancja lub alergia na jaja i  produkty jajeczne

Astma u  dzieci

• Zobacz artykuł Astma u dzieci i  młodzieży.
• Zazwyczaj dzieci i  młodzież
• Napady mogą być wywoływane przez alergie, nieswoiste podrażnienia i  zakażenia dróg oddechowych, a także wysiłek fizyczny i warunki psychiczne stres.

Pokrzywka

• W ostrej pokrzywce pacjenci często potrafią określić, na które pokarmy reagująwywołały reakcję.

Atopowe zapalenie skóry

• Zobacz artykuł  Wyprysk atopowy.
• Reakcja atopowa IgE-zależna
• Często powtarzające się obserwacje reakcji na niektóre pokarmy; jednak ustalenie związku może być również trudne.
• U dzieci z  ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym, często jako przyczynę stwierdza się reakcję pokarmową. Odpowiednia dieta może wówczas doprowadzić do znacznej poprawy.
• Zarówno testy punktowe, jak i  badania krwi na obecność swoistych IgE są niepewnekontrowersyjne — dają wiele wyników fałszywie dodatnich i  fałszywie ujemnych.
• Dieta wykluczającaeliminacyjna — ewentualnie można wykonać podwójnie ślepą próbę prowokacyjną wywołania reakcji pokarmowej.

Opryszczkowate zapalenie skóry

• Zobacz artykuł  Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa).
• Względnie rzadkie występowanie
• Często młodsze osoby
• Większość pacjentów ma również skąpoobjawową celiakię.
• Intensywny świąd, wyprysk grudkowo-krostkowy, czasem pęcherzowa choroba skóry
• Główne umiejscowienie: po stroniena wyprostnej powierzchni łokci i  kolan (symetrycznie), na karku, owłosionej skórze głowy i  pośladkach
• Rozpoznanie potwierdzają badania immunofluorescencyjne.

Reakcja pseudoalergiczna

• Przypomina alergię.
• Nie jest uczuleniem.
• Brak reakcji antygen-przeciwciało (brak wykrywalnych swoistych IgE)

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Czas wystąpienia pierwszych objawów

• Często dostarcza przydatnych informacji.
• Gdy objawy pojawiają się u dziecka po raz pierwszy lub nasilają się podczas przechodzenia na pokarmy stałe, należy rozważyć dietę jako możliwą przyczynę dolegliwości dziecka.
• Jeśli reakcje pojawiają się po raz pierwszy, gdy dziecko jest nieco starsze (od 1,5 roku do 2 lat) i  od dłuższego czasu spożywa normalne posiłki, jest mniej prawdopodobne, że przyczyną objawów jest pokarm.

Dolegliwości przewlekłe czy przewlekle nawracające?

• Ważne jest, aby zbadaokreślić, czy dolegliwości są przewlekłe, czy przewlekle nawracające, ponieważ długie okresy dobrego samopoczucia bez jednoczesnych zmian w  diecie nie wskazują na nietolerancję lub alergię pokarmową.
• Jeśli z  czasem objawy zmieniły formę lub intensywność, może to być związane z  nieświadomymi zmianami w  diecie, np. na wakacjach. Może to wskazywać, że dolegliwości są spowodowane jedzeniempokarmem.

Rejestracja objawów

• Wywiad lekarski może czasem dostarczyć cennych informacji, które rodzice przeoczyli. Przydatne może być notowanie spożywanych pokarmów i  występujących objawów (dzienniczek).
• Rodzice prowadzą dziennik przez ok.około 14  dni.
• Wszystkie spożywane pokarmy i  wszystkie występujące objawy są odnotowywane — w  każdym przypadku wraz z  informacją o  czasie.
• W przeciwnym razie należy podejrzewać pokarmy spożywane codziennie i  te, które najczęściej powodują alergię/nietolerancję.
• Należą do nich w  szczególności mleko i  jaja, w  przypadku dzieci ewentualnie soja, która służy jako substytut mleka, lub gluten/pszenica, a w  niektórych przypadkach inne produkty zbożowe.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Dostosowane do objawów i  ich nasilenia
• Należy zwrócić uwagę na oznaki niedożywienia, wychudzenia, dystrofii, zahamowania wzrostu, opóźnionego dojrzewania.
• Pomiary masy ciała/wzrostu zawsze mają duże znaczenie i  należy je rozpatrywać w  kontekście wcześniejszych pomiarów (własnych lub u lekarza).
  • W przypadku wszystkich dzieci z  alergiami/nietolerancjami pokarmowymi należy prowadzinanosić krzywepomiary na siatki centylowe.
• W ramach zapobiegania alergii dodatkowe pokarmy należy wprowadzać po ukończeniu przez dziecko 4. miesiąca życia. W kontekściecelu zapobiegania alergii nie należy unikać silnych alergenów pokarmowych.
• Pierwotne alergie pokarmowe IgE-zależne, które rozpoczynają się w  wieku niemowlęcym i  wczesnym dzieciństwie, często mają tendencję do spontanicznej remisji w  wieku szkolnym lub w  okresie dojrzewania.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

• NajpierwNa wczesnym etapie należy wykluczyć inne choroby.
• Testy alergiczne często mają niewielki potencjał informacyjny, ale badania laboratoryjne mogą potwierdzić podejrzenie przyczyny o  charakterze immunologicznym.
  • np. w przypadku podwyższonej liczby eozynofili, podwyższonego całkowitego IgE (występuje również w  przypadku chorób pasożytówytniczych)
• W niektórych przypadkach testtesty punktowypunktowe/test IgE dajedają wskazówki co do podejrzenia określonychlenia podejrzanych pokarmów.
• Jeśli wyniki testu wskazują na nieprawidłowe odżywianie/zaburzenie wchłaniania lub w  razie spadku percentylina siatkach centylowych wzrostu/masy ciała (należy ściśle prowadzić pomiary percentyli), dziecko powinno zostać skierowane do pediatry/gastrologa.

Badania laboratoryjne, które są często wskazane

• OB/CRP, leukocyty lub morfologia krwi
• Hb, ferrytyna, MCV, MCH, żelazo, TIBC, folankwas foliowy w  surowicy, kwas foliowy w  erytrocytach
• Fosfataza alkaliczna, Ca, P
• IgE całkowite, IgE swoiste dla podejrzanych pokarmów (w Polsce dostępne w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
• TestTesty punktowypunktowe pod kątem podejrzanych pokarmów
• Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA (tTG-IgA lub anty-tTG IgA) to zalecany test do badań w kierunku celiakii.
• Test IgG i  test transformacji limfocytów (LTT) nie są odpowiednie do postawienia rozpoznania.

Diagnostyka u specjalisty/skierowanie do specjalisty

Badania laboratoryjne

• Przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej IgA (anty-tTG IgA) to zalecany test do badań w kierunku celiakii.

Testy w  przypadku reakcji nietolerancji

• Jeśli podejrzewane są zaburzenia enzymatyczne, jak w  przypadku nietolerancji laktozy, istnieją różne badania diagnostyczne, które przeprowadza gastroenterolog dziecięcy.
  • Dotyczy to między innymi testu obciążeniatolerancji laktoząlaktozy (pacjent wypija roztwór laktozy, podczasnastępnie któregooznaczanie stężenie glukozy we krwi) oraz wodorowego testu oddechowego (po wypiciu laktozy rejestruje się reakcję kliniczną i  mierzy H₂ w  wydychanym powietrzu).
  • W razie potrzeby można przeprowadzić test genetyczny w  celu stwierdzenia niedoboru laktazy. Przy tymJednakże nie można jednakwtedy zaobserwować reakcji klinicznej na spożycie laktozy.
  • Diagnostyka jest wskazana w przypadku problemów w kontekście diagnostyki różnicowej.
  • W przypadku innych niedoborów disacharydaz istnieją odpowiednie opcjetesty do wykonania testów, np. test nietolerancjanietolerancji fruktozy.

Dieta wykluczającaeliminacyjna

• Można wypróbowazastosować dietę wykluczająceliminacyjną. Powinna ona trwać maks.maksymalnie 1–2  tygodnie, a następnie należy przeprowadzić wywołaniepróbę pokarmoweprowokacyjną pokarmem pod nadzorem lekarza.
• Należy zacząć np. od rezygnacji z  mleka i/lub jaj na 2 tygodnie.
• Te dwa pokarmy powinny być zawsze wybierane jako pierwsze, ponieważ to one najczęściej wywołują reakcje u małych dzieci.

  Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Nietolerancja i  alergia pokarmowa