Document version compare

Informacje ogólne

Definicja

Choroba spowodowana brakiem adaptacji do niskiego ciśnienia cząstkowego tlenu na wysokości powyżej 2500 m¹

Powoduje objawy mózgowe i ewentualnie płucne.
Jest uzależniona od wysokości i prędkości przemieszczania się w górę.
Objawy zwykle pojawiają się 6-12 godzin po wejściu na dużą wysokość.
U szczególnie podatnych osób zaobserwowano objawy choroby wysokościowej już powyżej 2000 m n.p.m., ale zdarza się to rzadko.

Na wysokości poniżej 2500 m n.p.m. nie należy wykluczać choroby wysokościowej, ale za bardziej prawdopodobne należy uznać inne potencjalne przyczyny objawów.

Różne postaci i stopnie nasilenia
- wysokościowy ból głowy (high altitude headache, HAH)
- ostra choroba wysokogórska (wysokościowa) (acute mountain sickness, AMS)
- wysokościowy obrzęk mózgu (high-altitude cerebral edema, HACE)
- wysokogórski obrzęk płuc (high-altitude pulmonary edema, HAPE)

Ryzyko zależne od wysokości

Niziny (0–500 m)
- brak problemów związanych z wysokością
Niewielka wysokość (>500–2000 m)
- niewielkie upośledzenie wydolności tlenowej
- brak dodatkowych problemów u stabilnych pacjentów z chorobami układu krążenia lub płuc
Umiarkowana wysokość (>2000–3000 m)
- próg wystąpienia ostrej choroby górskiej
- zwykle brak zagrożenia HACE i HAPE
- Aklimatyzacja jest ważna z punktu widzenia wydolności.
- W przypadku chorób układu krążenia/płuc zwykle dobrze tolerowana, ale na wysokość >2000 m n.p.m. należy wchodzić powoli i ograniczyć aktywność fizyczną w pierwszych dniach.
  - przeciwwskazania dla przebywania na wysokościach >2000 m
    - 3 miesiące po zawale mięśnia sercowego, udarze mózgu, chorobie zakrzepowo-zatorowej i wszczepieniu kardiowertera-defibrylatora
    - niestabilna dławica piersiowa
    - przed planowaną operacją wieńcową
    - niewydolność serca klasy NYHA II i wyższej
    - wrodzone sinicze wady serca i ciężkie niesinicze wady serca
    - nadciśnienie płucne
    - zaostrzona lub ciężka POChP (GOLD III–IV)
    - FEV1 <1 l>
    - zatrzymanie CO2
    - niekontrolowana astma
Duże wysokości (3000–5500 m)
- aklimatyzacja jako ważny czynnik w zapobieganiu chorobie wysokościowej, znaczący spadek wydolności
- w przypadku chorób układu krążenia/układu oddechowego do 4000 m tylko po dokonaniu dokładnej oceny
  - Wchodzenie na wysokość >4000 m nie jest zalecane.
Ekstremalna wysokość (>5500 m)
- Ciągły pobyt powoduje utratę wydajności/katabolizm.
- krótkie pobyty tylko dla zdrowych osób o dobrej kondycji

Kategorie ryzyka

Ryzyko wystąpienia ostrej choroby wysokościowej można z grubsza podzielić na trzy kategorie: niskie, średnie i wysokie. Przejście między tymi kategoriami jest płynne¹.

niskie

osoby, które nie wchodzą wyżej niż na 2800 m n.p.m. i nigdy wcześniej nie cierpiały na chorobę wysokościową
osoby, które potrzebują więcej niż 2 dni, aby wejść na wysokość 2500–3000 m n.p.m., które następnie potrzebują co najmniej 1 dnia, aby wejść na kolejne 500 m n.p.m. i które uwzględniają dodatkowy dzień aklimatyzacji na każde 1000 metrów wysokości

umiarkowane

osoby, u których już raz wystąpiła choroba wysokościowa i które wchodzą na wysokość 2500–2800 m w ciągu jednego dnia
osoby bez wcześniejszej choroby wysokościowej, które wchodzą na wysokość ponad 2800 m w ciągu jednego dnia
osoby, które na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m. pokonują więcej niż 500 metrów wysokości dziennie, ale uwzględniają jeden dnia aklimatyzacji na każde 1000 m n.p.m.

duże

osoby, u których już raz wystąpiła choroba wysokościowa i które wchodzą na wysokość ponad 2800 m w ciągu jednego dnia
osoby z HACE lub HAPE w wywiadzie
osoby, które wchodzą na wysokość ponad 3500 m w ciągu jednego dnia
osoby, które na wysokościach powyżej 3000 m n.p.m. pokonują więcej niż 500 metrów wysokości dziennie i nie uwzględniają dnia aklimatyzacji na każde 1000 m n.p.m.
bardzo szybkie wejścia (np. na Kilimandżaro w mniej niż 7 dni)

Klasyfikacja ostrej choroby wysokościowej

Łagodna postać AMS(ostra choroba wysokogórska)

objaw główny: ból głowy i co najmniej jeden inny objaw o lekkim nasileniu

nudności/wymioty
wyczerpanie/apatia
zawroty głowy
brak apetytu
zaburzenia snu

objawy encefalopatii: brak

Umiarkowana i ciężka postać AMS (ostra choroba wysokogórska)

objaw główny: ból głowy i co najmniej jeden inny objaw o nasileniu od umiarkowanego do ciężkiego

nudności/wymioty
wyczerpanie/apatia
zawroty głowy

objawy encefalopatii: brak

HACE(wysokościowy obrzęk mózgu )

Główne objawy to ataksja w obrębie tułowia z niemożnością chodzenia i/lub zaburzeniami świadomości, które w ciągu kilku godzin mogą przejść w śpiączkę.
ponadto zwykle nasilenie objawów obserwowanych w umiarkowanej i ciężkiej AMS
objawy encefalopatii

ataksja
wyraźna apatia i wyczerpanie
zaburzenia świadomości

HAPE(Wysokościowy Obrzęk Płuc)
- Może wystąpić w postępującej choroby wysokościowej, ale także bez innych poprzedzających objawów.
- objawy
  - spadek wydolności
  - duszność
  - duszność zmuszająca do pozycji siedzącej lub stojącej
  - kaszel

Częstość występowania

Ostra choroba wysokogórska
- Zwykle występuje podczas przebywania na wysokości powyżej 2500 m. Zapadalność wzrasta wraz z wysokością i prędkością przemieszczania się w górę.
- W Szwajcarii przeprowadzono badanie² nad zapadalnością na ostrą chorobę wysokogórską na różnych wysokościach:
W niewyselekcjonowanej populacji wspinaczy górskich zapadalność na HACE na wysokości 4500 m wynosi 0,5–1%, a HAPE — około 6%.
- W HACE często występuje powikłanie w postaci jednoczesnego HAPE³.

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

Ciśnienie powietrza spada wraz ze wzrostem wysokości.
Niskie ciśnienie parcjalne tlenu jest przyczyną większości zmian fizjologicznych, które występują na dużych wysokościach.
Gdy ciśnienie parcjalne tlenu w otaczającym powietrzu spada, maleje również ciśnienie parcjalne w tętnicach i saturacja.
Organizm próbuje wyrównać te zmiany, gwałtownie zwiększając wentylację płuc.
Rośnie także częstość akcji serca i pojemność minutowa.
Silnie przyspieszone oddychanie skutkuje odpowiednio zwiększoną utratą płynów z wydychanym powietrzem. Zmniejsza się objętość osocza.
Rośnie ciśnienie płucne.
Osoba o niskiej sprawności fizycznej traci ok. 1% pułapu tlenowego (VO2 max) na każde 100 m na dystansie 1500 m, co skutkuje utratą wydolności o 10% na dystansie 2500 m, 25% na dystansie 4000 m i 65% na dystansie 8000 m.
Po 2–3 tygodniach przebywania na wysokości powyżej 2000 m n.p.m. produkcja czerwonych krwinek się zwiększa i rośnie zdolność wiązania tlenu (aklimatyzacja wysokościowa).
Wydolność rośnie, zaś częstość akcji serca ponownie się obniża.

Pobyty na wysokości powyżej >4000 m n.p.m. nie prowadzą już do zwiększania wydolności pomimo aklimatyzacji z powodu redystrybucji przepływu krwi na korzyść mięśni.

Ostra choroba wysokogórska

Patofizjologia AMS, HACE i HAPE nie została jeszcze w pełni wyjaśniona i jest prawdopodobnie uwarunkowana wieloczynnikowo.
Niskie ciśnienie parcjalne tlenu i niedotlenienie wywołują reakcje neurohumoralne i hemodynamiczne, które mogą prowadzić do zwiększonego przepływu przez drobne naczynia, zwiększonego hydrostatycznego ciśnienia włośniczkowego, zwiększonej przepuszczalności naczyń i w efekcie do powstawania obrzęków mózgowych, płucnych i obwodowych.
Czynnikiem przyczynowym w rozwoju AMS może być również mniej znaczące przyspieszenie oddechu.
Ponieważ ból głowy przypomina migrenę, jako przyczynę rozważa się również pobudzenie układu trójdzielno-naczyniowego.

Liczne badania RM czaszki nie wykazały istotnego obrzęku mózgu.

Poza tym niskie ciśnienie parcjalne tlenu wywołuje zmiany w procesach metabolicznych, równowadze hormonalnej, funkcjach mózgu i regulacji snu.
Dochodzi też do zaburzeń równowagi elektrolitowej i pH krwi, co wpływa także na bilans płynowy nerek i również zwiększa ryzyko obrzęków.

Wysokościowy obrzęk mózgu

Zakłada się, że niedotlenienie naczyń mózgowych prowadzi do kompensacyjnej wazodylatacji, a tym samym do zwiększenia mózgowego przepływu krwi i mózgowej objętości krwi.
Ten zwiększony przepływ i podwyższone ciśnienie włośniczkowe zwiększają przepuszczalność naczyń krwionośnych, powodując przecieki i powstawanie obrzęków.
W dalszym przebiegu niedotlenienie powoduje również chemicznie indukowaną nieszczelność naczyń włosowatych (dysfunkcja mitochondriów, kwasica mleczanowa, uwalnianie czynników przepuszczalności śródbłonka, tworzenie rodników O2), a tym samym dalsze zaburzenie autoregulacji mózgu z narastającym obrzękiem.
W zaawansowanym stadium uwalniane są cytokiny odpowiedzialne za wystąpienie gorączki i zaburzenie bariery krew-mózg. Upośledza to przepuszczalność naczyń krwionośnych do tego stopnia, że oprócz wycieku wody i białek mogą również wystąpić mikrokrwotoki.
Istnieje teoria, według której obrzęk mózgu rozwija się u wszystkich ludzi, ale powoduje objawy mózgowe choroby wysokościowej tylko u tych, którzy nie są w stanie tego obrzęku wystarczająco dobrze skompensować⁴.

Wysokościowy obrzęk płuc

Geneza jest wieloczynnikowa.
Zaczyna się prawdopodobnie od genetycznie uwarunkowanego nadmiernego i niejednorodnego zwężenia tętnicy płucnej spowodowanego niedotlenieniem.
Wskutek wysokiego ciśnienia dochodzi do mechanicznego wycieku i przedostawania się płynu do pęcherzyków płucnych.
Ponadto prawdopodobnie zwiększa się przepuszczalność naczyń włosowatych, co umożliwia wypływ większych cząsteczek i komórek.
U szczególnie podatnych osób może również dojść do zaburzenia śródbłonkowej pompy sodowo-potasowej, odpowiedzialnej za transport wody z pęcherzyków płucnych do śródmiąższu.
W późniejszych stadiach HAPE występują procesy zapalne i krwotoki w obrębie płuc.
Przypuszcza się, że w HAPE dochodzi do tego jeszcze komponent adrenergiczny, taki jak w neurogennym obrzęku płuc.

Czynniki predysponujące

Brak aklimatyzacji
Głównymi czynnikami ryzyka są prędkość przemieszczania się w górę, osiągnięta wysokość, wysokość, na której się śpi, oraz indywidualne cechy fizjologiczne¹.

Kluczowe znaczenie ma prędkość przemieszczania się w górę. Na wysokościach powyżej 2000 m n.p.m. ryzyko zachorowania wzrasta przy pokonywaniu ponad 300–600 m wysokości dziennie⁵.
Wysokość, na której się śpi, ma większe znaczenie niż wysokość, na którą się wchodzi w ciągu dnia.
Dobra kondycja nie chroni przed chorobą wysokościową. Jednak duże obciążenie wysiłkiem fizycznym zwiększa ryzyko zachorowania, spotęgowane niedoborem płynów wynikającym z pocenia się. Szczególnie narażone są osoby lubiące sport, które często się przeciążają.

Jeśli już raz doszło do choroby wysokościowej lub obrzęku mózgu/obrzęku płuc, podatność jest zwiększona i uznaje się ją za czynnik ryzyka w przypadku kolejnych pobytów na dużych wysokościach (predyspozycje genetyczne).
Stosowanie substancji nasennych (np. leków nasennych, alkoholu) lub innych leków hamujących oddychanie
Inne choroby, zwłaszcza niedokrwistość lub przewlekłe choroby serca lub płuc, ale także zakażenia
Osoby starsze wydają się być nieco mniej podatne na chorobę wysokościową niż osoby młodsze.
Brak znaczących różnic między płciami⁴
Zimno jest dodatkowym czynnikiem ryzyka.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Wysokościowy ból głowy

Ból głowy, który pojawia się w ciągu 24 godzin od wejścia na wysokość powyżej 2500 m n.p.m. i ustępuje w ciągu 8 godzin od zejścia⁶.
Ból głowy nasila się często w nocy/nad ranem i pogarsza się przy wysiłku.

Ostra choroba wysokogórska

ból głowy i co najmniej jeden z następujących objawów:

utrata apetytu, nudności/wymioty
zmęczenie/wyczerpanie
zawroty głowy
problemy z zasypianiem

Objawy pojawiają się 6–12 godzin po osiągnięciu wysokości i zwykle ustępują w ciągu 1–3 dni.

Wysokościowy obrzęk mózgu

Występuje niemal wyłącznie po co najmniej 48-godzinnym pobycie na wysokości >4000 m.
zwykle progresja ostrej choroby wysokogórskiej wraz z pojawieniem się:

zaburzenia świadomości i upośledzenia zdolności umysłowych
letargu, ewentualnie osłupienia
ataksji
Nieleczona może w ciągu 24 godzin prowadzić do śpiączki i śmierci.

Wysokościowy obrzęk płuc
- Zwykle rozwija się po bardzo szybkim wejściu na wysokość > 4000 m w ciągu 48–72 godzin.
- Może wystąpić bez wcześniejszej choroby wysokościowej.
- nasilona duszność i niewspółmierne ograniczenie wydolności fizycznej
- suchy kaszel, który w dalszym przebiegu staje się mokry i towarzyszy mu odksztuszanie krwawej wydzieliny z dróg oddechowych
- rzężenia przy osłuchiwaniu
- Obrzęk płuc na małej wysokości <3000 m powinien sugerować istniejące wcześniej choroby, takie jak (utajona) niewydolność lewokomorowa,>zator tętnicy płucnej lub jednostronny brak tętnicy płucnej.

Diagnostyka różnicowa

Zatrucie alkoholem
Hipoglikemia
Hiponatremia
Hipotermia
Odwodnienie
Wyczerpanie
Zatrucie tlenkiem węgla (np. podczas przygotowywania posiłku w namiocie)
Objawy mózgowe

udar mózgu, TIA, padaczka, migrena, krwotok podpajęczynówkowy, tężyczka hiperwentylacyjna
- Sprzyjają im również fizyczne warunki środowiskowe na wysokości.
czynniki wskazujące na inne rozpoznania
- Choroba wysokościowa została udokumentowana od wysokości 2000 m, ale jeśli objawy wystąpią u osób bez znaczących czynników predysponujących poniżej 2500 m, w pierwszej kolejności należy rozważyć inne przyczyny.
- początek objawów po ponad jednym dniu po wejściu na wysokość
- brak bólu głowy
- szybka odpowiedź po nawodnieniu i odpoczynku
- brak odpowiedzi po zejściu z wysokości, leczeniu tlenem lub deksametazonem⁴

Objawy płucne

niewydolność serca, astma, zapalenie oskrzeli, hiperwentylacja, zawał mięśnia sercowego, zapalenie płuc, zatorowość płucna

Wywiad lekarski

Objawy podczas przebywania na dużych wysokościach lub wchodzenia na duże wysokości

szybkie wejście z wysokości poniżej 1500 m n.p.m. na wysokość powyżej 2500 m n.p.m. (głównie powyżej 3500 m n.p.m.)

Pierwszym i najczęstszym objawem są często bóle głowy związane z przebywaniem na wysokości.
Zazwyczaj objawy pojawiają się po 6–10 godzinach od wejścia, czasem nawet po 1 godzinie lub po 1 dniu.

Ostra choroba wysokogórska (AMS)

Objawy: bóle głowy +
- nudności/wymioty, utrata apetytu
- zmęczenie/wyczerpanie
- zawroty głowy
- zaburzenia snu/bezsenność
- obrzęki obwodowe
- stany podgorączkowe do 38,5°C
- zmiany w psychice: wahania nastroju (euforia i depresja), zaburzenia pamięci, trans i omamy („wyjście z siebie”)
  - Należy przypisać je hiperwentylacji, a także niedotlenieniu.
Może rozwinąć się w obrzęk mózgu (HACE), któremu może towarzyszyć:
- zmieniony i zaburzony stan świadomości
- splątanie
- letarg/apatia
- chwiejny chód (ataksja)⁷
Obrzęk płuc (HAPE) jest najbardziej niebezpieczną formą i zazwyczaj występuje w drugim dniu (1–4 dni) po wejściu na wysokość.

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

Często w kontekście pogorszenia stanu osoby, która ma już chorobę wysokościową
Objawy
- splątanie
- zaburzenia widzenia, światłowstręt, oczopląs
- Zaburzenia ruchowe; jednym z najwcześniejszych objawów jest ataksja tułowia z niestabilnym chodem i zaburzeniami równowagi, upadkami.
- napady drgawek
- omamy⁸
- niedowłady mięśni ruchowych oka, usztywniona szyja i objawy piramidowe z przeciwstronnym porażeniem połowiczym (objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego/wgłobienie we wcięcie namiotu)
- zaburzenia świadomości: senność — letarg — śpiączka — śmierć
Progresja w ciągu godzin lub dni

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

Zwykle występuje drugiej nocy, kiedy osoba znajduje się ponownie na wysokości powyżej 3000 m n.p.m., i rzadko więcej niż 4 dni po wejściu na wysokość.
Objawy
- zmniejszona wydolność fizyczna
- suchy kaszel
- duszność; duszność w spoczynku jako poważny objaw
- w dalszym przebiegu sinica

Badanie przedmiotowe

Ostra choroba wysokogórska
- W przypadku łagodnych objawów brak typowych wyników badań przedmiotowych
- częste w umiarkowanie ciężkich przypadkach
  - bladość twarzy
  - typowo osowiały wyraz twarzy, uboga mimika
  - nierzadko obrzęk obwodowy (powieki, kończyny)
Wysokościowy obrzęk mózgu
- Globalna encefalopatia prowadzi do silnego bólu głowy, splątania, osłabionej reakcji na próbę kontaktu aż do śpiączki, drażliwości, ataksji i ewentualnie drgawek.
- Możliwe objawy ogniskowe obejmują zaburzenia widzenia, fotofobię, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i krwotoki do siatkówki.
- gorączka
- niedowłady mięśni ruchowych oka, usztywniona szyja i objawy piramidowe z przeciwstronnym porażeniem połowiczym (objawy podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego/wgłobienie we wcięcie namiotu)
Wysokościowy obrzęk płuc
- wyraźna i nasilająca się duszność, tachypnoe (przyśpieszony oddech), kaszel, ucisk w klatce piersiowej, ewentualnie także sinica
- spadek wydajności
- często stan podgorączkowy do 38,5°C
- osłuchowo rzężenia drobnopęcherzykowe, zwykle najpierw słyszalne w prawej pasze, ale później obustronnie
- później w przebiegu ewentualnie ciężka duszność z czerwonawą, pienistą wydzieliną z dróg oddechowych, duszność zmuszająca do pozycji siedzącej lub stojącej
- Ciężkie niedotlenienie może sprawić, że pacjenci będą bezkrytyczni i nie rozpoznają, w jak poważnym stanie się znajdują.

Diagnostyka specjalistyczna

Skala Lake Louise AMS
- system punktacji składający się z trzech części:
  1. subiektywne dolegliwości
  2. obiektywne wyniki
  3. funkcjonowanie
- Dzięki tej skali można oszacować, udokumentować i porównać przebieg poszczególnych przypadków.
Pulsoksymetria
- Należy zwrócić uwagę, że saturacja w krwi tętniczej (Sp02) u aklimatyzowanych alpinistów może obniżyć się o dodatkowe ok. 10%, aby wywołać takie same objawy jak u osób nieaklimatyzowanych.
  - brak objawów AMS Sp02 >90% (>80% z aklimatyzacją)
  - łagodna postać AMS Sp02 >80% (>70%)
  - umiarkowana postać AMS >70% (>65%)
  - ciężka postać AMS/HACE <70% (><65%)>
Glasgow Coma Scale (GCS)
Oftalmoskopia
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jako objaw podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego
EKG

Może wykazywać tachykardię zatokową, często prawokomorową niewydolność serca, odchylenie osi serca w prawo, blok prawej odnogi pęczka Hisa i zmiany załamka P.

RTG klatki piersiowej

Zazwyczaj wykazuje normalnej wielkości serce, wypełnione tętnice płucne i niejednolite nacieki, zwykle ograniczone do prawego środkowego i dolnego płata w łagodnych reakcjach płucnych, w cięższych przypadkach w obu płucach.

Gazometria

w obrzęku płucnym: ciężka hipoksemia, ciśnienie cząstkowe tlenu 30–40 mmHg i zasadowica oddechowa

TK lub RM czaszki
- obrzęk mózgu, mikrokrwotoki

Leczenie

Cele leczenia

Profilaktyka choroby wysokościowej
Ew. leczenie choroby wysokościowej

Ogólne informacje o leczeniu

Optymalne postępowanie

Ból głowy bez innych objawów
- Może być leczony odpoczynkiem i łagodnymi środkami przeciwbólowymi oraz szybko ustępuje po suplementacji tlenem.
W przypadku łagodnych objawów ostrej choroby wysokogórskiej należy przerwać wspinaczkę na czas aklimatyzacji.

Większość pacjentów wraca do zdrowia bez zejścia z wysokości w ciągu 24–48 godzin, jednak powinni oni unikać wysiłku fizycznego⁴.
Unikać szoku termicznego pod wpływem niskiej temperatury, pić ciepłe napoje i nosić wystarczająco ciepłą (i suchą) odzież.
Świadoma hiperwentylacja może zwiększyć podaż tlenu.
powstrzymanie się od spożywania napojów alkoholowych i leków przeciwbólowych lub nasennych działających na ośrodkowy układ nerwowy⁹
Po ustąpieniu ostrej choroby wysokogórskiej dalsze wspinaczki powinny być wykonywane z dużą ostrożnością, ewentualnie z profilaktycznym stosowaniem acetazolamidu.
Zaleca się zejście, jeśli objawy się nasilą lub będą się utrzymywać dłużej niż 1–2 dni pomimo odpowiedniego leczenia.

Zejście

Pacjentów, którzy nie reagują na leczenie, należy sprowadzić na niższą wysokość.
Ciężkie objawy zagrażają życiu, tak więc chorych należy pilnie przetransportować na niższą wysokość.
Loty z gór często kończą się niepowodzeniem, ponieważ akcja ratunkowa często trwa zbyt długo, lokalizacja osób poszkodowanych jest często trudna do ustalenia, a ponadto śmigłowiec ratunkowy często nie jest w stanie wylądować w odpowiednim miejscu.

Różne strategie terapeutyczne

Najważniejszym środkiem terapeutycznym jest zejście na niższą wysokość i ewentualnie dodatkowa suplementacja tlenem.

W umiarkowanej chorobie wysokościowej zalecane jest zejście. Ten środek bardziej skuteczny niż suplementacja tlenem.

Zejście do momentu ustąpienia objawów, zwykle wystarcza od 300 do 1000 m.
Ciężka/zagrażająca życiu choroba wysokościowa wymaga dalszego leczenia (patrz poniżej).
Chorym należy towarzyszyć podczas zejścia.

Dostarczenie wystarczającej ilości tlenu w celu osiągnięcia saturacji krwi włośniczkowej powyżej 90% może być realną alternatywą dla zejścia, jeśli zejście nie jest możliwe ze względów praktycznych¹

Tlen podaje się przez maskę lub kaniulę nosową, a saturację tlenem należy monitorować.
- Pobyty w barach tlenowych nie są zalecane w leczeniu choroby wysokościowej.

Mobilna komora hiperbaryczna¹

Symulowane zejście przy użyciu mobilnej komory hiperbarycznej jest również skutecznym środkiem, ale wymaga ciągłego nadzoru i jest trudne w przypadku osób z klaustrofobią i pacjentów, którzy wymiotują.
Ten środek jest zalecany, gdy zejście i tlenoterapia nie są możliwe.

Takiego postępowania nie należy stosować, jeśli spowalnia konieczne zejście, ale w niektórych przypadkach może prowadzić do tymczasowej poprawy, która ułatwia zejście.

praktyczne przeprowadzenie leczenia

Po wykonaniu próby Valsalvy pacjentów umieszcza się w pozycji, w której górna część ciała jest uniesiona pod kątem 30 stopni, w niemal hermetycznym plastikowym worku, który jest stale nadmuchiwany, tak aby ciśnienie powietrza w komorze było wyższe niż ciśnienie powietrza na zewnątrz komory.
W ten sposób można symulować zejście na wysokość 2500–3000 m.
Jedna godzina leczenia łagodzi objawy, po ok. 12 godzinach mogą one jednak powrócić³.

Leczenie farmakologiczne

Jeżeli ww. środki nie są dostępne, decydujące znaczenie ma leczenie farmakologiczne. Leki podaje się do momentu ustąpienia objawów.
Preferowanym lekiem jest acetazolamid (z wyjątkiem HAPE).
Deksametazon stosuje się, gdy acetazolamid nie jest tolerowany³.

Jeśli acetazolamid został zastosowany profilaktycznie, nie można go użyć w celach terapeutycznych.
W przypadku acetazolamidu zaleca się maksymalną dawkę 2 x 250 mg (2,5 mg/kg u dzieci).
deksametazon 4 x 4 mg
Możliwe jest jednoczesne podawanie acetazolamidu i deksametazonu.

Aklimatyzacja

Aklimatyzacja, czyli odczekanie, aż organizm dostosuje się do rosnącej wysokości podczas wspinaczki, może zmniejszyć ryzyko wystąpienia choroby wysokościowej.

Ryzyko wystąpienia ostrej choroby wysokościowej maleje, jeśli przed rozpoczęciem wspinaczki na problematyczne wysokości spędzi się od 6 do 7 dni na wysokości od 2200 do 3000 m¹.

Nie wyjaśniono, jakie są korzyści z krótszych pobytów na tej wysokości i pobytów na niższych wysokościach (np. 1500 m).

Konieczne jest powolne wchodzenie i aklimatyzacja na różnych poziomach wysokości¹⁰.

Na wysokościach powyżej 3000 m wysokość, na której się nocuje, nie powinna wzrastać o więcej niż 500 m dziennie.

Często zaleca się, aby na wysokościach powyżej 3000 m nie wspinać się więcej niż 300 m dziennie i robić dzień odpoczynku na każde 1000 m przewyższenia^4,6.

Jeśli istnieje ryzyko wystąpienia choroby wysokościowej, należy unikać dużych obciążeń.
Ważne jest, aby dużo pić, co najmniej 3–4 litry dziennie. Należy unikać spożywania alkoholu.
Należy unikać przechłodzenia.

Leczenie farmakologiczne

Ostra choroba wysokogórska

Łagodna postać AMS
- ból głowy
  - NLPZ, np. 400 mg ibuprofenu (maks. 4/dobę) lub
  - 500–1000 mg paracetamolu (maks. 4 g/dobę) doustnie
- nudności i wymioty
  - metoklopramid 10 mg doustnie (maks. 4/dobę)
  - domperidon 3 x 10 mg doustnie (maks. 8 x/dobę)
- acetazolamid
  - Wspomaga aklimatyzację i łagodzi objawy łagodnej postaci choroby górskiej (AMS)¹.
  - dawkowanie: 2 x dobę 250 mg (dzieci: 2,5 mg/kg, maks. dawka 125 mg)
  - Nie jest wskazany, jeśli acetazolamid był stosowany profilaktycznie.
  - Osoby, u których wystąpiły łagodne objawy choroby wysokościowej, powinny profilaktycznie przyjmować acetazolamid, jeśli chcą kontynuować wspinaczkę po ustąpieniu objawów.
  - Stosowanie w dalszym ciągu jest przedmiotem dyskusji.
    - zwiększone ryzyko zakrzepicy z powodu działania moczopędnego
    - potencjalne ryzyko nasilenia HACE i HAPE z powodu zwiększonej hiperkapnii poprzez hamowanie wchłaniania zwrotnego wodorowęglanów^,,
Ciężka postać AMS
- deksametazon
  - Łagodzi objawy ciężkiej postaci AMS i HACE, ale nie wspomaga aklimatyzacji.
  - dawkowanie: 4–8 mg doustnie co 6 godzin
  - prawdopodobnie lepsza opcja leczenia niż acetazolamid

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

Najważniejsze jest natychmiastowe zejście 500–1000 m.
Tlenoterapia, ewentualnie CPAP lub O₂ przez maskę

2–4 l tlenu/minutę

Glikokortykosteroid

deksametazon
- W piśmiennictwie podaje się różne zalecenia dotyczące dawkowania: 4 mg deksametazonu dożylnie co 6 godzin lub 8 mg deksametazonu doustnie (domięśniowo/dożylnie, zastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) na początku, a następnie 4 x 4 mg/dobę doustnie.
alternatywnie 40 mg metyloprednizolonu w tabletkach/w zastrzyku, następnie 4 x 20 mg

Acetazolamid?

Jest pewną opcją, jeśli nie był wcześniej używany, ale działa wolniej i dopiero po 12–24 godzinach.

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

Najważniejsze jest sprowadzenie pacjenta co najmniej 600 m w dół (pojazdem lub na noszach).
Suplementacja tlenem + zejście we wczesnej fazie

Może prowadzić do cofnięcia się obrzęku płuc.
4–6 l tlenu/minutę do czasu poprawy, następnie 2–4 l/minutę
tlenoterapia hiperbaryczna (mobilna komora hiperbaryczna)

EPAP i CPAP nie przynoszą udokumentowanych dodatkowych korzyści w porównaniu z podawaniem tlenu w zwykły sposób, ale mogą być stosowane próbnie jako terapia uzupełniająca¹.

Antagonista wapnia (nifedypina) (lek pierwszego wyboru)
- Obniża ciśnienie tętnicze w naczyniach płucnych i poprawia gradient tlenu między pęcherzykami płucnymi a naczyniami krwionośnymi.
- Może być przydatny, gdy zejście i tlenoterapia nie są możliwe lub podczas zejścia.
- Podawany co 12 godzin w postaci tabletki o przedłużonym uwalnianiu w dawce 30 mg (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi).
Inhibitory fosfodiesterazy¹

Tadalafil lub syldenafil są możliwą alternatywą, jeśli nifedypina nie jest dostępna.

Nie należy łączyć tadalafilu/sildenafilu i nifedypiny, ponieważ może to spowodować poważny spadek ciśnienia tętniczego.

Podawanie glikokortykosteroidów w ciężkim HAPE nie wiąże się z ryzykiem (Ia)¹¹.

Glikokortykosteroid (deksametazon)¹

Deksametazon może mieć znaczenie w leczeniu HAPE, ale jego działanie nie zostało potwierdzone w badaniach.
Należy stosować w przypadku jednoczesnego podejrzenia HACE.

Acetazolamid¹
- Nie powinno się go stosować w leczeniu HAPE.

Zapobieganie

Powolne wspinanie się¹
- Od wysokości 2500 m nie należy wspinać się wyżej niż średnio 400–600 m dziennie.
- W miarę możliwości spać na niskich wysokościach (wspinanie się wysoko, spanie nisko).
- Różnica wysokości pomiędzy miejscami do spania podczas dwóch kolejnych nocy na wysokości powyżej 3000 m nie powinna przekraczać 300 metrów.
- odpoczynek co 3 dni lub co 1000 metrów przewyższenia
- Unikanie szybkiego, zmotoryzowanego wspinania się drogą lądową lub powietrzną na wysokość powyżej 3500 m (helikopter, kolejka górska itp.)
- W pierwszych dniach po przybyciu na dużą wysokość należy ograniczyć aktywność fizyczną do minimum.
- Aby się zaaklimatyzować, może być pomocny tydzień na wysokości około 3000 m przed dalszą wspinaczką.
- Jeśli wchodzenie na wysokości odbywa się w zalecanym tempie, profilaktyka farmakologiczna nie przynosi żadnych korzyści.
Wskazania

W przypadku osób o niskim ryzyku wystąpienia choroby wysokościowej leki profilaktyczne nie są konieczne, jednak należy je rozważyć u osób o umiarkowanym lub wysokim ryzyku.

Wolniejsze wspinanie się jest lepszym środkiem zapobiegawczym.

Profilaktyka farmakologiczna ostrej chorobie wysokościowej i HACE

W ramach profilaktyki choroby wysokościowej zaleca się przede wszystkim acetazolamid (lek pierwszego wyboru) lub deksametazon.
- W każdym przypadku stosowanie odbywa się poza wskazaniami rejestracyjnymi.
W przypadku podróży do obszarów położonych na większych wysokościach, podczas których osoba pozostaje na wysokości, leczenie profilaktyczne można przerwać po 3 dniach bez objawów.

Jeśli wznoszenie było wyjątkowo szybkie, leczenie profilaktyczne można kontynuować do 4 dni po przybyciu do miejsca docelowego (brak naukowego uzasadnienia tego zalecenia)¹.
Jeżeli dana osoba nie pozostaje na wysokości, leczenie profilaktyczne można przerwać po rozpoczęciu schodzenia.

Acetazolamid: 2 x 125 mg¹²

Leczenie profilaktyczne należy rozpocząć w miarę możliwości na 1 do 2 dni przed wspinaczką.
Prowadzi do hiperwentylacji wywołanej kwasicą ze wzrostem wysycenia tlenem w wyniku wzmożonego wydalania wodorowęglanów przez nerki.

Czasami mogą wystąpić silne reakcje alergiczne, dlatego zaleca się przyjęcie dawki próbnej w domu.
- przeciwwskazania: alergia na sulfonamidy
Inne działania niepożądane to mrowienie, parestezje z uczuciem mrowienia i zaburzenia odczuwania smaku napojów gazowanych.

Uwaga: to nie jest profilaktyka HAPE!
Wyższe dawki nie przynoszą dodatkowych korzyści, a ostatnie badania (2020) sugerują, że dalsze zmniejszenie dawki o połowę (62,5 mg) nie prowadzi do utraty mechanizmu działania, a jedynie do ograniczenia reakcji niepożądanych¹³.
Przyjmowanie acetazolamidu przerywa się w momencie rozpoczęcia schodzenia.
Jeśli podczas wspinaczki wystąpią objawy choroby wysokościowej i wspinaczka zostanie przerwana w celu aklimatyzacji, przed kontynuacją wspinaczki należy rozpocząć profilaktykę acetazolamidem.

Deksametazon ma działanie zapobiegające chorobie wysokościowej. U osób dorosłych z umiarkowanym lub wysokim ryzykiem wystąpienia choroby wysokościowej jest alternatywą dla acetazolamidu w przypadku jego nietolerancji¹.

Zalecana dawka dla dorosłych wynosi 2 mg co 6 godzin lub 4 mg co 12 godzin.

Nie zaleca się stosowania w ramach profilaktyki u dzieci.

Wysokie dawki (do 4 mg co 6 godzin) są zalecane tylko jako rozwiązanie awaryjne, np. podczas akcji ratunkowych itp., gdy należy spodziewać się dużego obciążenia fizycznego wkrótce po szybkim wznoszeniu się.
zwiększone ryzyko wystąpienia supresji nadnerczy

Jeśli leczenie trwa dłużej niż 5 dni, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki.

Ibuprofen¹

Ibuprofen ma działanie zapobiegające chorobie wysokościowej, jednak jego efekt jest nieporównywalny z efektem acetazolamidu i deksametazonu. Stanowi alternatywę, jeśli nie można zastosować zalecanego leczenia¹⁴.
dawkowanie: 3 x 600 mg

Leki przebadane w stosowaniu profilaktycznym/terapeutycznym, których jednak się nie zaleca¹:

ginkgo biloba
budezonid do podawania wziewnego
paracetamol
liście koki, herbata z koki lub inne pochodne
antyoksydanty
sumatryptan
diuretyki

Profilaktyka farmakologiczna HAPE

Profilaktyczne leczenie HAPE jest zalecane u osób z grupy ryzyka.

Profilaktykę farmakologiczną należy stosować u osób z wysokogórskim obrzękiem płuc w wywiadzie.

Nifedypina

Zapobiega wysokościowemu obrzękowi płuc (HAPE) i jest lekiem pierwszego wyboru.
zalecana dawka: 2 x 30 mg
Rozpoczęcie leczenia na 24 godziny przed wspinaniem się i zakończenie leczenia po 5 dniach na wysokości docelowej.

Deksametazon
- zalecana dawka: 2 x 8 mg/dobę
- Może zapobiec wystąpieniu wysokogórskiego obrzęku płuc, jeśli podawanie rozpocznie się co najmniej 24 godziny przed ekspozycją na wysokość.
Tadalafil i sildenafil

Sugerowane środki do profilaktyki HAPE, ale ich efekt nie został wystarczająco udokumentowany¹⁵.

Obniżają ciśnienie w tętnicach płucnych.

tadalafil

zalecana dawka: 2 x 10 mg¹⁶

sildenafil

zalecana dawka: 3 x 50 mg

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Łagodne dolegliwości zwykle ustępują w ciągu 24–48 godzin od zaprzestania wspinaczki. Nocowanie powinno odbyć się na tej samej wysokości co noc wcześniej.
Tylko u niewielkiego odsetka osób z łagodną lub umiarkowaną chorobą wysokościową (8% na wysokości 4200 m n.p.m.) rozwijają się jej ciężkie, zagrażające życiu postacie.
W przypadku ciężkiej choroby wysokościowej z zaburzeniami świadomości lub obrzękiem płuc istnieje zagrożenie życia. Chorzy muszą zostać przeniesieni na niższą wysokość i wymagają intensywnej terapii.

Bez odpowiedniej terapii wysokościowy obrzęk mózgu ma przebieg śmiertelny. Śmierć może nastąpić w ciągu 24 godzin z powodu wklinowania pnia mózgu w wyniku obrzmienia mózgu.
Nawet przy prawidłowej terapii śmiertelność nadal wynosi ok. 40 %.

Powikłania

Ciężkie postacie mogą mieć przebieg śmiertelny.

Obrzęk płuc (HAPE) odpowiada za większość zgonów spowodowanych chorobą wysokościową.
Drugą typową przyczyną zgonu jest przepuklina mózgowa spowodowana HACE.

Rokowanie

Osoby z chorobą wysokościową w wywiadzie są narażone na znacznie większe ryzyko ponownego wystąpienia takiej reakcji.
Dotyczy to w szczególności wysokogórskiego obrzęku płuc. W przypadku późniejszych wspinaczek należy więc rozważyć działania profilaktyczne (nifedypina).

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

Konsultacja medyczna dotycząca przebywania na wysokościach obejmuje:
- ocenę ryzyka wystąpienia choroby wysokościowej
  - stworzenie przez pacjentów planu wspinaczki
  - Aby zapoznać się z oceną, zobacz sekcje Ryzyko zależnie od wysokości i Kategorie ryzyka.
- rozpoznanie podstawowych schorzeń układu krążeniowo-oddechowego i ocena ich znaczenia dla ekspozycji na wysokość
  - zasadniczo dobra tolerancja na umiarkowanych wysokościach u pacjentów z niewydolnością krążeniowo-oddechową, którzy są skąpoobjawowi lub bezobjawowi, stabilni i odpowiednio leczeni
  - przeciwwskazania do przebywania na umiarkowanych wysokościach
  - Pacjenci powinni się oszczędzać do czasu poprawy zaopatrzenia w tlen w wyniku aklimatyzacji, która na umiarkowanych wysokościach trwa tylko od 2 do 3 dni.
    - Dotyczy to np. narciarzy, którzy jeżdżą na nartach tylko w ciągu dnia na wysokości od 2000 do 3000 metrów.
    - Zobacz także sekcję Aklimatyzacja.
    - W przypadku ekspozycji na wysokości >3000 m z chorobami współistniejącymi wskazana jest konsultacja ze specjalistami posiadającymi głęboką wiedzę w tej dziedzinie.
- ocenę rezerwy wydajności, biorąc pod uwagę wysokość oraz planowaną aktywność
  - anamneza sportowa uwzględniająca zmniejszenie wydajności związanej z wysokością
    - Szacuje się, że każdy, kto jest w stanie odbyć kilkugodzinną wędrówkę w Alpach na wysokości od 2500 do 3000 m w zwykłym czasie bez żadnych dolegliwości, będzie również w stanie poradzić sobie z takim obciążeniem o jeden poziom wyżej podczas trekkingu.
  - ew. spiroergometria w przypadku niepewności
- poinformowanie pacjentów o objawach choroby wysokościowej i ich leczeniu

Informacje dla pacjentów w Deximed

Ostra choroba wysokościowa

Quellen

Literatur

Luks AM, Auerbach PS, Freer L, et al. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Acute Altitude Illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019;30(4S):S3‐S18. doi:10.1016/j.wem.2019.04.006 DOI
Maggiorini M, Buhler B, Walter M, et al. Prevalence of acute mountain sickness in the Swiss Alps. BMJ 1990;301:853-855. British Medical Journal
Gallagher SA, Hackett P. Acute mountain sickness and high altitude cerebral edema. UpToDate, last updated Jun 25, 2018. UpToDate
Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med 2001; 345: 107-14. PubMed
Dumont L, Mardirosoff C, Tramer MR. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systematic review. BMJ 2000;321:267-272. British Medical Journal
Imray C, Booth A, Wright A, Bradwell A. Acute altitude illnesses. Clinical review. BMJ 2011; 343: d4943. BMJ (DOI)
Bird BA, Wright AD, Wilson MH, et al. High altitude ataxia--its assessment and relevance. Wilderness Environ Med 2011; 22: 172-6. pmid:21664562 PubMed
Firth PG, Bolay H. Transient high altitude neurological dysfunction: an origin in the temporoparietal cortex. High Alt Med Biol 2004; 5: 71-5. PubMed
Roeggla G, Roeggla H, Roeggla M, Binder M, Laggner AN. Effect ofg alcohol on acute ventilatory adaptation to mild hypoxia at moderate altitude. Ann Intern Med 1995; 122: 925-7. PubMed
Purkayastha SS, Ray US, Aurora BS. Acclimatization at high altitude in gradual and acute induction. J Appl Physiol 1996; 79: 487-92. PubMed
Nieto Estrada VH, Molano Franco D, Medina RD, Gonzalez Garay AG, Martí-Carvajal AJ, Arevalo-Rodriguez I. Interventions for preventing high altitude illness: Part 1. Commonly-used classes of drugs. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Jun 27. 6:CD009761. Cochrane (DOI)
Basnyat B, Gertsch JH, Johnson EW, et al. Efficacy of low-dose acetazolamide (125 mg BID) for the prophylaxis of acute mountain sickness: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. High Alt Med Biol 2003; 4: 45-52. PubMed
McIntosh SE, Hemphill M, McDevitt MC, et al. Reduced Acetazolamide Dosing in Countering Altitude Illness: A Comparison of 62.5 vs 125 mg (the RADICAL Trial). Wilderness Environ Med. 2019;30(1):12‐21. doi:10.1016/j.wem.2018.09.002 DOI
Burns P, Lipman GS, Warner K, et al. Altitude Sickness Prevention with Ibuprofen Relative to Acetazolamide. Am J Med. 2019;132(2):247‐251. doi:10.1016/j.amjmed.2018.10.021 DOI
Jones BE, Stokes S, McKenzie S, Nilles E, Stoddard GJ. Management of high altitude pulmonary edema in the Himalaya: a review of 56 cases presenting at Pheriche medical aid post (4240 m). Wilderness Environ Med. 2013;24(1):32‐36. doi:10.1016/j.wem.2012.07.004 DOI
Maggiorini M, Brunner-La Rocca H-P, Peth S, et al. Both tadalafil and dexamethasone may reduce the incidence of high-altitude pulmonary edema. Ann Intern Med 2006; 145: 497-506. Annals of Internal Medicine
Harris NS, Wenzel RP, Thomas SH. High altitude headache: efficacy of acetaminophen vs. ibuprofen in a randomized, controlled trial. J Emerg Med. 2003;24(4):383‐387. doi:10.1016/s0736-4679(03)00034-9 DOI
Gertsch JH, Lipman GS, Holck PS, et al. Prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled comparison of acetazolamide versus ibuprofen for prophylaxis against high altitude headache: The Headache Evaluation at Altitude Trial (HEAT). Wilderness Environ Med 2010; 21: 236-43. PubMed

Autor*innen

Kristine Scheibel, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney

Choroba wysokościowa

Streszczenie

Informacje ogólne

Definicja

Ryzyko zależne od wysokości

Kategorie ryzyka

Klasyfikacja ostrej choroby wysokościowej

Częstość występowania

Etiologia i patogeneza

Informacje ogólne

Ostra choroba wysokogórska

Wysokościowy obrzęk mózgu

Wysokościowy obrzęk płuc

Czynniki predysponujące

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

Ostra choroba wysokogórska (AMS)

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

Badanie przedmiotowe

Diagnostyka specjalistyczna

Leczenie

Cele leczenia

Ogólne informacje o leczeniu

Optymalne postępowanie

Różne strategie terapeutyczne

Aklimatyzacja

Leczenie farmakologiczne

Ostra choroba wysokogórska

Wysokościowy obrzęk mózgu (HACE)

Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE)

Zapobieganie

Profilaktyka farmakologiczna ostrej chorobie wysokościowej i HACE

Profilaktyka farmakologiczna HAPE

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

Powikłania

Rokowanie

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

Autor*innen