Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Alergia pokarmowa

Informacje ogólne

Definicja

Alergia pokarmowa

  • Powtarzalne objawy podmiotowe lub przedmiotowe, wywołane przez spożycie określonego pokarmu lub składnika pokarmowego - IgE-zależna lub komórkowa alergia
  • Alergia pierwotna
    • wskutek uczulenia na głównie stabilne alergeny pokarmowe (gliko-/lipoproteiny)
  • Alergia wtórna
    • Wskutek uczulenia na aeroalergeny (np. alergeny pyłków) - objawy po spożyciu niektórych pokarmów zwykle są wywoływane przez reakcje krzyżową z pyłkami roślin, na które chory jest uczulony lub w odpowiedzi na często niestabilne alergeny o pokrewnej strukturze zawarte w roślinnych produktach spożywczych.
    • Pyłek brzozy wchodzi w reakcje krzyżowe np. z orzechami, jabłkami, gruszkami, kiwi i owocami pestkowymi.
    • Osoby z alergią na bylicę reagują krzyżowo między innymi na seler, marchew, pietruszkę, koper włoski, kolendrę, gorczycę, rumianek, anyż, kminek i miód.
    • Większość chorych nie reaguje jednoczasowo na wszystkie pokarmy znajdujące się na liście krzyżowych reakcji wrażliwości.

Obraz kliniczny

  • Prawdopodobnie reakcja IgE-zależna (= alergia)
    • co najmniej 1 z następujących objawów w ciągu ≤2 godzin:
      • objawy skórne: wysypka, pokrzywka, świąd, uderzenia gorąca
      • obrzęk naczynioruchowy
      • nieżyt nosa lub nieżyt nosa i spojówek
      • skurcz oskrzeli (ucisk w klatce piersiowej, duszność, świsty, kaszel, sinica)
      • niestabilność hemodynamiczna (stan przedomdleniowy, omdlenie, arytmia, napady drgawek, zatrzymanie akcji serca)
      • zespół alergii jamy ustnej: świąd w jamie ustnej i gardle
  • Prawdopodobnie reakcja IgE-niezależna (= nietolerancja):
    • izolowane objawy żołądkowo-jelitowe

Najczęstsze czynniki wywołujące

U dzieci i młodzieży

  • Najczęściej:
    • orzechy ziemne
    • białko mleka krowiego
    • białko jaja kurzego
  • Również często (przykłady):
    • soja
    • pszenica
    • orzechy włoskie

U dorosłych

  • Najczęściej:
    • pszenica
    • skorupiaki i mięczaki
    • orzechy laskowe
  • Również często (przykłady):
    • alergeny pokarmowe związane z pyłkami (jabłka i inne owoce ziarnkowe i pestkowe, w tym owoce w twardej skorupce)
    • warzywa (seler, marchew)

Częstość występowania

  • Chorobowość punktowa ok. 4 %
  • Ryzyko zachorowania w ciągu całego życia u kobiet ok. 6%, u mężczyzn ok. 3%

ICD-10

  • K52.2 Alergiczne pokarmowe zapalenie żołądka, jelita cienkiego i okrężnicy (w tym nieżyt żołądkowo jelitowy lub zapalenie okrężnicy wtórne do nadwrażliwości pokarmowej)
  • L27.2 Zapalenie skóry wywołane przez spożyte pokarmy
  • L27.9 Zapalenie skóry wywołane przez nieokreślone substancje wprowadzone do ustroju
  • L50.0 Pokrzywka alergiczna
  • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek reakcji na pokarm
  • T78.1 Inna reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Wyraźny, obiektywnie potwierdzony i powtarzalny związek objawów podmiotowych i przedmiotowych z przyjmowaniem określonych pokarmów oraz poprawa w nasileniu objawów przy abstynencji pokarmowej.
  • U dorosłych alergie pokarmowe często wykrywa się za pomocą testów skórnych, u dzieci wykorzystuje się oznaczenia swoistych IgE.

Diagnostyka różnicowa

Alergia IgE-zależna

Wyprysk atopowy (Atopowe zapalenie skóry)

  • Wyprysk wieloczynnikowy, może współistnieć z innymi IgE-zależnymi chorobowami alergicznymi.
  • Pokarm może nasilić objawy już istniejącego wyprysku. Jest to reakcja nadwrażliwości, rzadko alergia.
    • Przykłady takiej żywności: pomidory/ketchup/koncentrat pomidorowy, truskawki, owoce cytrusowe oraz niektóre środki konserwujące i barwniki (E210–E219) znajdujące się m.in. w przemysłowo produkowanych napojach, słodyczach i dżemach.
  • Diagnostyka alergologiczna, ambulatoryjna lub, w razie potrzeby, szpitalna: RAST (wykrywanie swoistych przeciwciał IgE), dieta eliminacyjna i ewentualnie próba prowokacyjna (ponowne wprowadzenie konkretnego pokramu mające na celu wywołanie reakcji alergicznej)

Celiakia

  • Może występować u małych dzieci. Pierwsze objawy często pojawiają się dopiero w wieku dorosłym, po wielu latach subklinicznego przebiegu choroby.
  • Autoimmunologiczna reakcja błony śluzowej jelita cienkiego występująca u osób predysponowanych genetycznie, wywołana spożywaniem glutenu (frakcja białek obecnych w nasionach pszenicy, żyta, jęczmienia i hybryd zbóż, np. pszenżyto).
  • Choroba wielogenowa: większość pacjentów to osoby HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 dodatnie
  • Typowe objawy
    • przewlekła biegunka (z utratą masy ciała), zwiększenie objętości stolca, zmiana zapachu stolca, czasami stolce tłuszczowe
    • meteoryzm (wzdęcia)
    • niedożywienie i zaburzenia wzrastania u dzieci
  • Często przebieg skąpoobjawowy. Odróżnienie od alergii na pszenicę może być trudne (skierowanie do gastroenterologa!).
  • Diagnostyka (w ramach opieki specjalistycznej)
    • przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (tTG) lub przeciwciała przeciwendomyzjalne (EmA)
    • gastroskopia z biopsją jelita cienkiego (atrofia kosmków)

Opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Duhringa)

  • Występuje bardzo rzadko.
  • Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej dotyczy dorosłych między 20. a 55. rokiem życia.
  • U większości chorych występują anatomiczne zmiany w jelicie cienkim jak w celiakii.
  • Podobnie jak w przypadku celiakii, większość pacjentów to osoby HLA-DQ2 lub HLA-DQ8-dodatnie.
  • Objawy skórne to wielopostaciowe wykwity: grudki, rumienie, wykwity pokrzywkowe i drobne pęcherzyki, układające się festonowato i opryszczkowato, zwykle symetrycznie. Może towarzyszyć świąd.
  • Najczęstsza lokalizacja to: łokcie i kolana, okolica krzyżowa i pośladki, łopatki, owłosiona skóra głowy i twarz. Występuje także odmiana Cottiniego - ograniczona do kolan i łokci.
  • Diagnostyka
    • przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej
    • biopsja skóry

Nietolerancja pokarmowa

Nietolerancja amin biogennych

  • Aminy biogenne, takie jak histamina, tryptamina, tyramina, serotonina i fenyloetyloamina, znajdują się w wielu produktach spożywczych.
  • Obecne są głównie w pokarmach bogatych w białko, które zostały poddane procesowi dojrzewania (dojrzałe sery, tuńczyk i makrela, różne rodzaje czerwonego wina).
  • U niektórych osób aminy biogenne mogą powodować objawy takie jak:
    • obrzęk w okolicy ust, uczucie pieczenia w jamie ustnej i gardle
    • uderzenia gorąca, pokrzywka, świąd
    • nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia
    • upośledzenie drożności nosa, katar
    • zawroty i bóle głowy
    • hipotonia, zaburzenia rytmu serca
    • ataki astmy oskrzelowej
  • Zobacz także artykuł Nietolerancja histaminy.

Nietolerancja na dodatki do żywności

  • Objawy nadwrażliwości na dodatki do żywności mogą manifestować się na skórze, w zakresie układu oddechowego i pokarmowego.
  • Nadwrażliwość na dodatki do żywności jest jednak rzadka.

Nadwrażliwość jelit

  • Wiele osób z zespołem jelita drażliwego (Irritable Bowel Syndrome — IBS) zgłasza nasilenie objawów IBS wywołanych przez różne pokarmy.

Dalsza diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Ustrukturyzowany wywiad lekarski powinien uwzględniać czynniki wyzwalające objawy, przebieg/zmienność objawów w czasie, objawy, ich nasilenie, powtarzalność, występowanie czynników ryzyka, wywiad rodzinny, choroby towarzyszące, w tym inne schorzenia alergiczne.
  • W przypadku przewlekłych objawów można prowadzić dzienniczek odżywiania i objawów.

Kluczowe pytania

Czy w rodzinie występują alergie lub nietolerancje pokarmowe?

  • Reakcje IgE-zależne, niedobór laktazy i celiakia występują częściej rodzinnie.
  • Gdy reakcje na żywność mają swój początek w wieku dorosłym, są one częściej nietolerancją niż alergią pokarmową.

Jak długo trwają dolegliwości?

  • Zobacz także sekcję Przebieg.
  • Ból brzucha i biegunka od dzieciństwa? (np. celiakia, nietolerancja laktozy)
  • Zmiany hormonalne (u kobiet np. początek miesiączki, ciąża, doustna antykoncepcja)?
  • Leki jako czynnik wyzwalający (np. antybiotyki, NLPZ)?

Rodzaj dolegliwości?

  • Może wskazywać rodzaj reakcji nadwrażliwości.
  • Jama ustna
  • Przewód pokarmowy
    • Pojedyncze wystąpienie objawów żołądkowo-jelitowych przemawia przeciwko reakcji IgE-zależnej (alergii).
  • Zmiany skórne
  • Objawy psychiczne
    • znużenie, obniżenie nastroju, zmęczenie jako nieswoiste objawy towarzyszące
  • Inne wiodące objawy można znaleźć w sekcji Obraz kliniczny.

Podejrzenie związku objawów z niektórymi produktami spożywczymi?

  • W przypadku zespołu alergii jamy ustnej objawy pojawiają się tak szybko, że związek jest często rozpoznawany przez samych chorych.
  • Im częściej posiłki są spożywana w ciągu dnia, tym trudniej jest wykryć związek czasowy między narażeniem a objawami.

Inna alergia?

  • Alergia na pyłki roślin?
  • Alergia na roztocza, jad owadów? (może być spowodowana alergią pokarmową na skorupiaki)

Dalsze pytania

  • Częstość występowania dolegliwości
  • Nasilenie dolegliwości i ich wpływ na funkcjonowanie
  • Samodzielnie wybrana dieta?

Dzienniczek odżywiania i objawów

Zasada

  • Szczególnie w przypadku dolegliwości przewlekłych pomocne jest prowadzenie dokumentacji przez 2–3 tygodnie w postaci dzienniczka spożywanych produktów i obserwowanych objawów.
  • Należy uwzględnić spożycie żywności i napojów, w tym słodyczy, gum do żucia itp., a także związek czasowy pojawienia się dolegliwości.

Ocena

  • Po jakim czasie od posiłku zawierającego nietolerowaną żywność wystąpiły dolegliwości?
  • Czy dolegliwości występują po wszystkich posiłkach?
    • Jeśli objawy występują tylko po określonych posiłkach, jakie pokarmy wchodzą w ich skład?
    • Czy te posiłki mają inne elementy wspólne (np. sposób przygotowania)?

Badanie przedmiotowe

Badanie lekarskie

Diagnostyczna dieta eliminacyjna

  • Doustna próba prowokacyjna przeprowadzona metodą podwójnie ślepą z użyciem placebo jest złotym standardem postępowania w diagnostyce alergii pokarmowych IgE-zależnych (double-blind, placebo controlled food challenge - DBPCFC) - losowe podawanie podejrzanego o wywoływanie objawów pokarmu oraz identycznie wyglądającego i smakującego placebo.
  • Kontrolowane unikanie pokarmów przez określony czas
    • od 1 do maksymalnie 2 tygodni
    • Długotrwała eliminacja pokarmów może zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych typu natychmiastowego przy ponownym wprowadzeniu alergenu (dla alergii IgE-zależnych), zwłaszcza jeżeli wcześniej występowały tylko objawy późne.
    • W przypadku reakcji IgE-niezależnych mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji pokarmów (4–6 tygodni).
  • Prowadzenie dzienniczka odżywiania i objawów
  • Po diagnostycznej diecie eliminacyjnej należy, przy niewystępowaniu objawów lub wyraźnej poprawie, przeprowadzić test wywołania reakcji pokarmowej pod kontrolą lekarza.

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego

Oznaczenia IgE

  • Oznaczenie swoistych IgE w przypadku uzasadnionego podejrzenia lub w celu ukierunkowanego wykluczenia alergii pokarmowej
    • UWAGA: zwiększone stężenie alergenowo swoistych IgE lub dodatni wynik alergenowego testu skórnego jedynie sugerują alergie pokarmową, lecz nie dowodzą przyczynowej roli badanego pokarmu w wywoływaniu objawów klinicznych i nie powinny być wskazaniem do diety eliminacyjnej.
    • Brak potwierdzenia uczulenia (ujemne swoiste IgE/skórny test punktowy) często — ale nie definitywnie — wykluczają klinicznie istotną IgE-zależną alergię pokarmową.
  • Jako pomoc w interpretacji należy oznaczyć całkowite IgE.
  • W Polsce, w zakresie świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej znajdują się: IgE całkowite, IgE swoiste z panelem 10-punktowych oznaczeń dotyczących alergenów pokarmowych oraz IgE swoiste z panelem 20-punktowych oznaczeń dotyczących alergii pokarmowych.

U specjalisty

Inne badania laboratoryjne

Skórne testy punktowe

  • Preferowana metoda diagnostyki alergii pokarmowej IgE-zależnej

Wywołanie reakcji pokarmowej (próba prowokacyjna) prowadzone metodą podwójnie ślepej próby z placebo (DBPCFC)

  • Złoty standard w diagnostyce alergii pokarmowych IgE-zależnych
  • Powinno być przeprowadzane w wyspecjalizowanych placówkach, w których dostępne jest odpowiednie zaplecze lecznicze w przypadku wystąpienia stanu nagłego.

Endoskopia

Wodorowy test oddechowy

  • W przypadku podejrzenia nietolerancji węglowodanów, m.in. sorbitolu, laktozy lub fruktozy

Postępowanie i zalecenia

 Wskazania do skierowania do specjalisty

  • Pacjenci, którzy zareagowali na bardzo niewielkie ilości danego pokarmu wstrząsem anafilaktycznym (skierowanie do alergologa).
  • W przypadku podejrzenia reakcji nietolerancji żołądkowo-jelitowej IgE-niezależnej w diagnostykę należy zaangażować gastroenterologów (również dziecięcych).
  • Skórny test punktowy oraz doustne testy prowokacyjne powinny być wykonane w gabinecie lekarza posiadającego doświadczenie w alergologii z natychmiastowym dostępem do leków ratunkowych.

Leczenie

Leczenie stanów ostrych

  • Pacjenci zagrożeni anafilaksją powinni otrzymać leki ratunkowe do samodzielnego podawania, w tym automatyczny wstrzykiwacz z adrenaliną.
  • Ciężkie reakcje alergiczne na żywność powinny być leczone przede wszystkim adrenaliną podawaną domięśniowo.
    • dawkowanie: u dorosłych 300–600 mcg, u dzieci 10 mcg/kg m.c.
  • Leki przeciwhistaminowe powinny być stosowane w przypadku ostrych objawów skórnych, zwłaszcza reakcji pokrzywkowych i reakcji ze strony błon śluzowych, np.:
    • dimetinden dożylnie 0,1 mg/kg m.c. (aktualnie w Polsce niedostępny w postaci dożylnej)
    • klemastyna dożylnie lub domięśniowo: dorośli 2 mg
    • antazolina domięśniowo:
      • dorośli 200-300 mg na dobę
      • dzieci w wieku >12 lat doraźnie 50-100 mg
  • Płynoterapia, tlen; mogą być niezbędne
  • Nie zaleca się profilaktycznego stosowania leków przeciwhistaminowych w celu zapobiegania reakcjom alergicznym na pokarmy.

Dieta eliminacyjna

  • Odpowiednia dieta eliminacyjna jest zalecana jako podstawa leczenia w przypadku alergii pokarmowej.
  • Dieta eliminacyjna powinna być oparta na rzetelnej diagnostyce alergii. Zakres diety i wskazania do jej kontynuacji powinny być regularnie poddawane ponownej ocenie.
  • Osoby z alergiami pokarmowymi, które stosują długotrwałą dietę eliminacyjną, powinny korzystać z porad dietetyka z doświadczeniem w zakresie alergologii.

Przypadek szczególny: alergia na białka mleka krowiego

  • W przypadku alergii na białka mleka krowiego, zwłaszcza w okresie niemowlęcym i ew. wczesnodziecięcym należy zalecać mieszanki o wysokim stopniu hydrolizy lub alternatywnie — mieszanki aminokwasowe.
  • W przypadku alergii na mleko krowie preparaty dla niemowląt na bazie soi są substytutami mleka krowiego drugiego wyboru i nie powinny być zalecane dla niemowląt poniżej 12. miesiąca życia.
    • Ograniczenie to nie dotyczy żywności zawierającej soję, która jest również stosowana jako substytut mleka.

Terapia immunologiczna

  • Pierwotna alergia pokarmowa
    • U dzieci w wieku od 4. do 17. roku życia z potwierdzonym rozpoznaniem układowej alergii na orzechy ziemne, należy zaproponować doustną terapię immunologiczną, biorąc pod uwagę indywidualną ocenę korzyści i ryzyka.
  • Alergia pokarmowa związana z pyłkami
    • Może ulec poprawie po zastosowaniu podskórnej lub podjęzykowej terapii immunologicznej alergenami pyłków.
    • Takie leczenie można rozważyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoczesne wskazanie do leczenia związanych z pyłkami roślin objawów ze strony dróg oddechowych.

Alergie wtórne

  • Często tolerancja pokarmów ugotowanych jest lepsza niż surowych, a osoby z alergią reagują tylko w sezonie pylenia.
  • Należy zapewnić zrównoważoną dietę z wystarczającą ilością odpowiednio dobranych owoców i warzyw.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Zwykle początek w wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym, samoistna remisja częściowo do wielu szkolnego, a częściowo w okresie dojrzewania
  • Późniejszy początek pierwotnej alergii pokarmowej na podstawowe pokarmy, orzechy, rośliny strączkowe i ziarna w wieku szkolnym lub dorosłym występuje rzadko.
  • Jedynie alergia na ryby może wystąpić w każdym wieku.

Powikłania

Rokowanie

  • Ponad połowa dzieci z alergią na jajka i ok. 90% dzieci z alergią na mleko nie wykazuje już reakcji alergicznej na ten pokarm po ukończeniu 5. roku życia.
  • Ryzyko trwałej alergii na orzechy ziemne jest znacznie wyższe — tolerancja rozwija się jedynie u 20% uczulonych dzieci.
  • Dorośli pacjenci z alergią pokarmową będą zazwyczaj uczuleni do końca życia.

Informacje dla pacjentów

  • Pacjenci, ich krewni i opiekunowie powinni być informowani o pokarmach, których należy unikać i otrzymać praktyczne wskazówki dotyczące zasad unikania, rozpoznawania i samodzielnej kontroli reakcji alergicznych.
  • Pacjenci lub osoby odpowiedzialne za opiekę medyczną (np. rodzice), powinni zostać poinstruowani w zakresie korzystania z zestawu ratunkowego, w tym automatycznego wstrzykiwacza z adrenaliną.
  • Pacjentom należy zaproponować kontakt z właściwym stowarzyszeniem pacjentów.
  • Pacjenci z ryzykiem anafilaksji lub ich opiekunowie powinni brać udział w szkoleniach dla pacjentów lub rodziców.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Sampson HA, Aceves S, Bock SA et al. Food allergy: a practice parameter update-2014. J Allergy Clin Immunol 2014; 134: 1016. pmid:25174862 PubMed

Autor

  • Honorata Błaszczyk, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Thomas M. Heim, Dr n. med., dziennikarz naukowy, Fryburg
K522; L272; L279; L500; T780; T781
Nietolerancja pokarmowa; Nietolerancja laktozy; Alergia na białka mleka; Celiakia; Nietolerancja glutenu; Reakcja krzyżowa; Alergia na jaja; Alergia na ryby; Nietolerancja na aminy biogenne; Test skórny
Alergia pokarmowa
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Artykuł dotyczy alergii pokarmowych IgE-zależnych. W przypadku nietolerancji pokarmowych z objawami głównie ze strony układu pokarmowego — zobacz artykuł dotyczący objawów ogólnych Alergia pokarmowa i nietolerancja pokarmowa oraz artykuły na temat nietolerancji laktozy i zaburzeń wchłaniania fruktozy.
Medibas Polska (staging)
Alergia pokarmowa
/link/ec72463dba52471cbcbd21f10b50a158.aspx
/link/ec72463dba52471cbcbd21f10b50a158.aspx
alergia-pokarmowa
SiteProfessional
Alergia pokarmowa
K.Reinhardt@gesinform.de
K.Reinhardt@gesinform.de
pl
pl
pl