NietolerancjaNadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa u dzieci

Informacje ogólne

Definicja

• NietolerancjeNadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na pokarm i  dzielą się na dwie główne grupy¹:
  1. Alergie (reakcje immunologiczne)
     
     • Jeśli zaangażowany jest układ odpornościowy, jest to alergia pokarmowa. Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i  IgE-niezależne lub mieszane.
     • W przypadku alergii pokarmowej IgE-zależnej występują klasyczne reakcje alergiczne w  jamie ustnej, gardle, przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych lub na skórze, a nawet anafilaksja²
  2. Nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)³
     
     • Nietolerancje obejmują defektyreakcje enzymatyczne, efektyreakcje farmakologiczne i  psychologiczne spowodowane przez żywnościć, a także niezdefiniowaneinne mechanizmyniesklasyfikowane substancje.
     • Układ immunologiczny nie jest w to te reakcje zaangażowany.  
• Czasami trudno jest odróżnić alergię pokarmową od nietolerancji pokarmowej³⁴.

Rodzaje reakcji

• Alergia pokarmowa i  nietolerancja pokarmowa mogą powodować różne objawy, takie jak pokrzywka, zaostrzenie wyprysku atopowego, biegunka, wymioty, astma, swędzenieświąd, ból głowy i  ból brzucha.
• Najcięższą reakcją jest wstrząs anafilaktyczny, który w  rzadkich przypadkach może prowadzić do zatrzymania akcji serca i  zgonu.
• Objawy same w  sobie nie wskazują na przyczynę reakcji.

Częstość występowania

• Predyspozycje rodzinne są powszechne.
• Alergia/nietolerancja pokarmowa zwykle pojawia się po raz pierwszy przed ukończeniem 2. roku życia.
  • Wyjątkiem są reakcje pokarmowe w  wyniku krzyżowych reakcji wrażliwości z  pyłkami roślin u osób z cierpiących na alergiąę na pyłki, które pojawiajujawniają się po raz pierwszy dopierow późniejniejszym wieku.

Współczynnik chorobowości i  zapadalność

• Podejrzenie alergii pokarmowej: ok. 20 %
  • potwierdzone przezw wywołaniepróbie prowokacyjnej: ok. 4 %
• Alergie pokarmowe występują znacznie częściej u dzieci z  wypryskiem atopowym  i w  tej grupie mają współczynnik chorobowości ok. 30 %.⁴⁵
• Ryzyko wystąpienia reakcji IgE-zależnej jest wyższe w  rodzinach, w  których rodzice cierpią już na daną alergię.
• Alergia na mleko i  rozwój tolerancji
  • U 2–3% wszystkich niemowląt w  pierwszym roku życia rozwija się alergia na mleko⁵⁶.  Alergia na mleko krowie bardzo rzadko pojawia się dopiero po ukończeniu 1. roku życia.
  • Około 90% dzieci z  alergią na mleko może w  wieku 4–5  lat tolerować przynajmniej niewielką ilość mleka lub produktów mlecznych,.
  • W aPolsce ponadalergia na mleko krowie występuje u ok. 1% dzieci.⁷
• Ponad połowa dzieci z  alergią na jajka może w  wieku 7–8  lat tolerować jajka.

Nadwrażliwość na gluten bez celiakii rozpoznano u 0,4–1% z  1100 dzieci badanych przez specjalistów z  powodu czynnościowego bólu brzucha⁶⁸.

Etiologia i  patogeneza

ICD-10

• R19 Inne objawy podmiotowe i  przedmiotowe dotyczące przewodu pokarmowego i  jamy brzusznej
• T78 Niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej
  • T78.0 Wstrząs anafilaktyczny wskutek  reakcji na pokarm
  • T78.1 Inna  reakcja na pokarm, niesklasyfikowana gdzie indziej
  • T78.2 Wstrząs anafilaktyczny, nieokreślony
  • T78.3 Obrzęk naczynioruchowy
  • T78.4 Alergia, nieokreślona
  • T78.8 Inne niekorzystne skutki niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podstawą diagnostyki alergii pokarmowej powinien być szczegółowy wywiad lekarski.
• Oznaczanie swoistych IgE i  punktowe testy skórne wspierajwspomagają rozpoznanie alergii pokarmowej w  połączeniu z  wywiadem lekarskim i/lub wywołaniempróbą pokarmowymprowokacyjną.
• Wykrycie uczulenia za pomocą oznaczenia swoistych IgE lub testupunktowych testów skórnego punktowegornych nie dowodzi klinicznego znaczenia badanego pokarmu i  nie powinno samo w  sobie prowadzić do eliminacjizastosowania terapeutycznejdiety eliminacyjnej.
• Brak potwierdzenia uczulenia (ujemne swoiste IgE/test punktowe testy skórny punktowyrne) często, ale nie definitywnie wyklucza klinicznie istotną IgE-zależną alergię pokarmową.
• Alergię pokarmową można rozpoznać lub wykluczyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoznaczna zgodność między informacjamidanymi klinicznymi pacjenta a wynikiem testu (testtesty punktowypunktowe/oznaczenie swoistych IgE). Jeśli nie ma takiej zgodności (np. z powodu niejasnego lub niepomyślnegoujemnego wywiadu lekarskiego) lub jest ona niejednoznacznaniepewna, znaczenie kliniczne powyższych testów należy sprawdzić za pomocą doustnegopróby wywołaniaprowokacyjnej.

Rozważania diagnostyczne

• WiększośćWiele pokarmów może wywołać alergię/nietolerancję pokarmową, ale tylko kilka pokarmów jest odpowiedzialnych za większość reakcji u dzieci:
  • mlekoMleko krowie, jaja, ryby, orzechy, rzadziej soja i  pszenica
• Najczęstszą reakcję wywołuje mleko.
  • Około 2,5% wszystkich małych dzieci reaguje nadwrażliwością na mleko⁹¹¹.
  • Rozwój tolerancji postnastępuje szybko i  większość dzieci przezwycięża alergię/nietolerancję na mleko w  wieku 4–5  lat¹⁰¹²  i alergię na jaja w  wieku 7–8  lat.
  • Jednak u niektórych dzieci nie rozwija się tolerancja.
  • Alergię na jaja ma szansę ustąpić w wieku 7–8 lat.
• Alergie na ryby i  orzechy mają ogólnie tendencję do utrzymywania się.

Formy prezentacjiObjawy

• Objawy mogą pochodzić z  prawie wszystkich układów narządów, ale najczęstsze są objawy pochodzdotyczące ze skóry i  żołądka/jelit. Występują one równie często⁹¹¹.
• Zwykle występuje więcej niż jeden objaw.
• Typowe objawy obejmują zaostrzenia wyprysku atopowego, pokrzywkę, inne wysypki, wymioty, biegunkę, zaparcia i  bóle żołądka. Objawy te mogą w dzieciństwie mieć jednak inne przyczyny.
• Obrzęk naczynioruchowy lub reakcje anafilaktyczne są bardziej swoistymi, ale nie tak powszechnymi objawami alergii.
• Mogą również wystąpić objawy ze strony układu oddechowego, takie jak niedrożnośćskurcz oskrzeli,.
• Alergie lubmogą niedobór wzrostu; jednak ten ostatni objaw może bypowodować również niedobór wzrostu, choć może on być spowodowany także nieprawidłowym odżywianiem.

Możliwe błędne rozpoznania

Wywiad lekarski

• W centrumPodstawą diagnostyki znajduje sięjest wywiad lekarski. Jednak mnogość nieswoistych objawów prowadzi do niepewnych rozpoznań, opartych na objawach klinicznych.
• Ważne: w przypadku wywołaniapróby prowokacyjnej z  podwójnie ślepą próbą zwykle tylko 10–50% reakcji pokarmowych zgłaszanych przez pacjentów jest rozpoznawanych jako alergia/nietolerancja pokarmowa, nawet jeśli wcześniejsze informacje sugerują podejrzenie alergii/nietolerancji pokarmowej.
• W przypadku klinicznego podejrzenia nadwrażliwości na gluten bez celiakii konieczne może być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby wywołaniaprowokacyjnej.
  • ZPrzy pomocąpomocy tego testu 60% dzieci, u których klinicznie podejrzewano nadwrażliwość na gluten, zostało uznanych za zdrowe⁶⁸.  
• Niektóre z  rozbieżności można oczywiście przypisać szybkiemu rozwojowi tolerancji w  dzieciństwie, lecz pokazują one również, że rozpoznania nie można opierać wyłącznie na wywiadzie lekarskim.

Testy laboratoryjne

• Brakuje dobrych testów laboratoryjnych.
• TestSkórne punktowytesty punktowe skórny i  wykrywanie specyficznych immunoglobulin we krwi (RAST [test radioalergoseparacji]) są stosunkowowartościowe pewnediagnostycznie i  mogą być stosowane w  przypadku reakcjipodejrzenia bezponadwrażliwośrednioci natychmiastowej w  wyniku spożycia pokarmu. Kiedy jednak reakcje zaczynają się nieco później, ich wyniki są niepewne.
  • Czułość i  swoistość różnią się w  zależności od badanego alergenu; są one najbardziej przydatneużyteczne w  przypadku ryb, a najmniej w  przypadku owoców i  warzyw.
• Odpowiednimi testami do wykrywania Przeciwciaceliakii są przeciwciała IgG i  IgA przeciwko glutenowitransglutaminazie tkankowej  i test na obecność przeciwciał przeciwendomyzjalnych to odpowiednie badania do wykrycia celiakii.
• Test obciążenia laktozą i  inne swoiste testy (np. test obciążenia fruktozą) można stosować do wykrywania reakcji enzymatycznych.
• Poza tym nie ma testów laboratoryjnych, dzięki którerym mogłybymożnaby rozpoznać reakcje pokarmowe wywołane przez immunologię innąinne niż reakcja IgE- zależna.
  • Dlatego diagnostyka nie może się opierać wyłącznie na badaniach laboratoryjnych.

Diety eliminacyjne i testy wywołaniapróby reakcji pokarmowejprowokacyjne

• Diety wykluczająceeliminacyjne i testy wywołaniapróby reakcji pokarmowejprowokacyjne są często niezbędnym uzupełnieniem wywiadu i  badań laboratoryjnych w  diagnostyce alergii/nietolerancji pokarmowych⁵⁶.
• W przypadku dzieci z  przewlekłymi objawami systematyczne diety z  wykluczaniem i  ponownym wprowadzaniem pokarmów mogą być prowadzone w  domu, we współpracy międzylekarzy lekarzami az rodzicami.

Diagnostyka różnicowa

Nietolerancja lub alergia pokarmowa

• Choroba dotyka zarówno dzieci, jak i  dorosłych. Często występuje rozpoznana atopia lub inne schorzenia alergiczne.
• Jest to nieprawidłowa reakcja na pokarm, która występuje po posiłkach. Objawy mogą dotyczyć oczu, nosa, płuc, skóry i  jelit.
• Najczęstsze objawy to biegunka, ból brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty i  złe samopoczucie.
• BadanieW klinicznebadaniu fizykalnym rzadko stwierdza nieprawidłowościsię odchylenia od normy.
• W razie potrzeby można przeprowadzić badanie na obecność swoistych przeciwciał IgE i  test punktowy w skórzerne testy punktowe, aby odróżnić reakcje alergiczne (wysypkawidoczny rumień w teście punktowymskórnych testach punktowych) od nietolerancji. Należy rozważyć zastosowanie diety wykluczającejeliminacyjnej lub wywołaniapróbę pokarmowegoprowokacyjną (pod opieką lekarza specjalisty).

Nietolerancja laktozy

• Najczęściej występuje u osób z  krajów położonych w  okolicy równika. Brak predyspozycji atopowych.
• Przypisuje się ją niedoborowibrakowi lub redukcjiniedoborowi laktazy- enzymu laktazy w  błonie śluzowej jelita cienkiego,. coPowoduje powodujeto nietolerancję mleka i  produktów mlecznych. Po zapaleniu żołądka i  jelit oraz przy nieleczonej  celiakii często występuje przejściowa nietolerancja.
  • Niewielkie ilości mleka są zazwyczaj tolerowane.
  • Dojrzały ser jest zwykle tolerowany bez ograniczeń, świeży ser najczęściej powoduje objawy. Mleko bez laktozy i  jogurt są tolerowane.
• Objawy obejmują ból brzucha, uczucie pełności, wzdęcia i  wodnistą biegunkę.
• Test obciążenia laktozą jest zwykle nieprawidłowy, ale ma niską dokczuładnoość i swoistość. Testy RAST i  testskórne punktowytesty punktowey  są ujemne dla IgE.

Alergia na białko mleka

• Powodowana przez białko mleka, często występują wyraźne predyspozycje atopowe.
• Często występuje w  połączeniu z  objawami na skórze i/lub w  przewodzie pokarmowym. Mogą również pojawić się reakcje ogólnoustrojowe i  objawy ze strony układu oddechowego.
• Testy RAST i  testskórne punktowytesty punktowe  są zwykle dodatnie dla IgE, ale mogą być również fałszywie ujemne.
• W przypadku braku leczenia często występują objawy towarzyszące, takie jak obniżony poziom ferrytyny, ograniczonyzahamowanie wzrostwzrostu/przyrostprzyrostu masy ciała.
• U niektórych pacjentów nawet bardzo małe ilości białka mogą bywystarczać wystarczające do wywołania ciężkiej reakcji. U innych pacjentów widoczne objawy występują tylko przy większych ilościach.
  • Uwaga: dodatkowo może występować wtórna nietolerancja laktozy!
  • Zazwyczaj różnego rodzaju sery dojrzewające są równie źle tolerowane. Jogurt nie jest tolerowany.
• W niektórych przypadkach dzieci mają zarówno alergię/nietolerancję białka mleka, jak i  wtórną nietolerancję laktozy z  odpowiednimi objawami.

Zespół alergii jamy ustnej

• U osób z  alergią na pyłki występuje reakcja w  jamie ustnej w  postaci swędzenia, opuchlizny, a czasami obrzęku naczynioruchowego(czasami występuje obrzęk naczynioruchowy) po spożyciu pokarmów reagujących krzyżowo z  niektórymi pyłkami (zwłaszcza pyłkiemkami brzozy).
• Niektóre owoce i  warzywa sposiadają spokrewnioneantygeny z podobne do różnyminych rodzajamirodzajów pyłków.
• Często pokarmy te są lepiej tolerowane w  postaci gotowanej niż surowej, a pacjenci reagują na nie tylko w  sezonie pylenia.
• W celu potwierdzenia rozpoznania rzadkomożna przeprowadza sięprzeprowadzić testy skórne.

Celiakia

• Możliwa u małych dzieci, ale najczczęściejsto pojawiapierwsze objawy pojawiają się dopiero w  wieku dorosłym po wielu latach przebiegu subklinicznego.
• Jest to zaburzenie immunologiczne, w  którym jelito cienkie jest narażonereaguje na antygenygluten zawarty w różnych zbózboż (gluten)ach.
• Typowymi objawami są obfite/nieprzyjemnie pachncuchnące /tłuszczowe stolce, wzdęcia, rozdęcie jamy brzusznej, zahamowanie wzrostu i oznaki objawy niedożywienia.
• CzęstoCeliakia niemoże maprzebiegać bez prawie żadnych objawów. U dzieci obserwuje się słaby przyrost masy ciała i spowolniony wzrostzahamowanie wzrastania.
• Celiakię bierze się również pod uwagę przy:
  • nawracajNawracających bólach w  jamie brzusznej
  • niedoborzeNiedoborze żelaza, którego nie można zrekompensowaskompensować spożywaniemsuplementacją żelazatego pierwiastka
  • niedoborzeNiedoborze kwasu foliowego
  • przewlekPrzewlekłych dolegliwościach stawowych
  • niejasnychNiejasnych objawach ogólnych
  • zaparciachZaparciach wraz z  innymi objawami i  rodzinnym obciążeniem celiakią
  • cukrzycyCukrzycy
  • opOpóźnionym dojrzewaniu płciowym

Alergia na jaja kurze

• Nietolerancja lub alergia na jaja i  produkty jajeczne

Astma u dzieci

• Zwykle w  dzieciństwie i  okresie dojrzewania — atakinapady obturacji oddechowejdróg oddechowych u 10%.
• Współczynnik chorobowości astmy u dorosłych wynosi 2–3%.
• Choroba zapalna dróg oddechowych.
• Może być wywoływana przez alergie, nieswoiste podrażnienia i  zakażenia dróg oddechowych, a także wysiłek fizyczny i warunki psychicznestres.
• Napad z  dusznością; ewentualnie nawracające okresy niepokojącego i  przedłużającego się kaszlu, duszności, świstuwistów w  klatce piersiowej.
• Bez gorączki, zauważalnyobecne stridorświsty wydechowywydechowe, tachypnoe (przyśpieszony oddech), retrakcje, świszczący wydech podczas osłuchiwania.
• Prawidłowe CRP, spirometria może wykryujawnić zmniejszone PEF i  FEV1, dodatni wynik próby rozkurczowej i/lub testupróby wywołaniaprowokacyjnej ze znanym antygenem (inhalacja).

Pokrzywka

• Przy ostrej pokrzywce pacjenci często potrafią określić, na które pokarmy reagują.
• Przewlekła pokrzywka rzadko lub nigdy nie jest wywoływana przez pokarm.

Atopowe zapalenie skóry

• Reakcja atopowa IgE-zależna
• Często powtarzające się obserwacje reakcji na niektóre pokarmy; jednak ustalenie związku może być również trudne.
• U dzieci z  ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym często jako przyczynę stwierdza się reakcję na pokarm. Odpowiednia dieta może doprowadzić do znacznej poprawy.
• Zarówno skórne testy punktowe, jak i  badania krwi na obecność swoistych IgE są niepewnekontrowersyjne — dają wiele wyników fałszywie dodatnich i  fałszywie ujemnych.
• Diety wykluczająceeliminacyjne, ewentualnie można wykonać podwójnie ślepą próbę prowokacyjną wywołania reakcji pokarmowej.

Opryszczkowate zapalenie skóry

• Względnie rzadkie występowanie
• Często młodsi pacjenci
• Większość pacjentów ma jednocześnie skąpoobjawową celiakię.
• Intensywny świąd, wyprysk grudkowo-krostkowy, czasem pęcherzowa choroba skóry.
• Głównie umiejscowienie po stronie wyprostnej ramion i  kolan (symetrycznie), na szyi, karku i  skórze głowy lub pośladkach.
• Rozpoznanie potwierdzają badania immunofluorescencyjne.

Wywiad lekarski

Informacje ogólne

• Ustrukturyzowany wywiad lekarski powinien uwzględniać następujące elementy:
  • czynnikiCzynniki wywołujące
  • przebieg czasowyPrzebieg
  • objawyObjawy
  • stopieStopień nasilenia
  • powtarzalnoNawrotowość
  • czynnikiCzynniki ryzyka i zaostrzenia czynniki zaostrzające objawy
  • wywiadWywiad rodzinny
  • chorobyChoroby współistniejące
  • inneInne schorzenia alergiczne
• W  przypadku przewlekłych objawów można prowadzić dzienniczek odżywianiaywienia i  objawów.
• U dzieci z  przewlekłymi objawami należy spodziewać się reakcji opóźnionych reakcji.
  • Utrudnia to powiązanie określonych pokarmów z  objawami, co prowadzi do przewlekłejego ekspresjinarażenia na czynniki wywołujące.
  • OpReakcje opóźnione reakcje mogą być spowodowane „nietypowymi” reakcjami IgE-zależnymi, w  których objawy możnapojawiają wykryć kliniczniesię jeden lub dwa dni po spożyciu pokarmu.
  • Często są to reakcje IgE-niezależne z  wynikiem ujemnym  testuskórnych punktowegotestów punktowych  i RAST.

Które produkty spożywcze są podejrzewane?

• Najczęstszym pokarmem wywołującym przewlekłą reakcję IgE-niezależną jest mleko.
• Powszechne są również reakcje na soję, gdy jest ona stosowana jako substytut mleka.
• Ponadto w  pierwszej kolejności należy podejrzewać pokarmy, które często występują w  diecie i  mogą powodować przewlekłe objawy. Są to jajka, pszenica i  inne produkty zbożowe.

Jakie objawy ma dziecko?

• Ogólnie rzecz biorąc, w  przypadku chorób przewlekłych konieczne jest bardziej szczegółowe określenie objawów i  tego, co kryje się za używaniem konkretnych pojęć przez rodziców.

Wyprysk atopowy?

• W przypadku wyprysku atopowego ważne jest, aby znać jego nasilenie i  rozległość.
• U dzieci z  ciężkim, przewlekłym wypryskiem atopowym często jako przyczynę stwierdza się reakcję na pokarm. Odpowiednia dieta może doprowadzić do znacznej poprawy.
• Niemniej jednak nierzadko zdarza się, że nawet w  łagodniejszych postaciach wyprysku atopowego pokarmy takie jak czekolada, truskawki, pomidory i  owoce cytrusowe powodują nieswoiste zaostrzenie istniejącego wyprysku.

Astma oskrzelowa?

• NiedrożnośćSkurcz oskrzeli jest stosunkowo rzadko spowodowanaspowodowany alergią/nietolerancją pokarmową; w  przypadku przewlekłych objawów ważne jest wykluczenie alergii/nietolerancji pokarmowej pomimo stosowania odpowiednich leków wziewnych.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego?

• Jeśli wspomnianopacjent wspomniał o  biegunce, należy zapytać: Jak często? Konsystencja? Zapach? Śluz? Krew? WielkoObjętość? Czy to biegunka tłuszczowa?
• W przypadku bólu brzucha informacje o  tym, czy dziecko płacze, budzi się w  nocy lub przerywa zabawę, mogą dostarczyć ważnych informacjidanych na temat nasileniacharakteru bólu.
• Jeśli ból brzucha występuje w określonym czasiekonkretnym momencie, np. przed wypróżnieniem, może to zwiększywskazywać podejrzeniena występowanie choroby jelit.
• Inne objawy żołądkowo-jelitowe mogą obejmować wzdęcia, zaparcia, wymioty itp.
• W przypadku objawów żołądkowo-jelitowych zwykle istnieje wiele możliwościliwych diagnostykirozpoznań różnicowejnicowych, które mogą być istotne.
• Jeśli na podstawie wywiadu lekarskiego nie można potwierdzić reakcji nadwrażliwości na pokarm, dziecko należy skierować do pediatrygastrologa lub alergologa dziecięcego.
• Szczególnie ważne jest wyjaśnienie objawówprzyczyn niedożywienia, ponieważ takie dzieci wymagają natychmiastowego skierowania do specjalisty.

OgObjawy ogólne objawy?

• Objawy ogólne, takie jak drażliwość, marudzenie, brak apetytu, zaburzenia snu i  niepokój są powszechne w  przypadku nieleczonych alergii/nietolerancji; jednak bardzo rzadko są to jedyne/ izolowane objawy i  prawdopodobnie występują wtórnie do innych objawów, takich jak ból brzucha i swędzenie świąd, co skutkuje złymą snemjakością snu.
• Ważne jest, aby poprosić o  poprzednie zapisypomiary masy ciała i  wzrostu.
• Czy dziecko rozwijało się zgodnieprawidłowo z oczekiwanymi wzrostemosiągało oczekiwany wzrost/masąę ciała?

Czy objawy są przewlekłe, czy też przewlekle nawracające?

• Należy zbadaokreślić, czy dolegliwości są przewlekłe, czy przewlekłe nawracające, ponieważ długie, dobrebezobjawowe okresy bez jednoczesnych zmian w  diecie przemawiają przeciwko etiologiirozpoznaniu nawrażliwości pokarmowej.

Ile lat miało dziecko, gdy po raz pierwszy zaobserwowano reakcję? Pierwsze spożycie danego pokarmu?

• Czas pierwszego spożycia pokarmu często dostarcza przydatnych informacji.
• Jeśli dolegliwości takie jak kolka lub wyprysk pojawiły się po raz pierwszy i  pogorszyły się podczas karmienia piersią lub wystąpiły po raz pierwszy podczas przechodzenia na pokarmy stałe, oczywiste jest podejrzenie czynników żywieniowych jako przyczyn dolegliwości dziecka.
• Jeśli reakcje pojawiły się po raz pierwszy, gdy dziecko jest nieco starsze (od 1,5 roku do 2 lat) i  od dłuższego czasu spożywa normalne posiłki, jest mniej prawdopodobne, że przyczyną objawów jest pokarm.

Zapalenie żołądka i  jelit?

• Reakcje na mleko, które po raz pierwszy wystąpiły po zakażeniu żołądkowo-jelitowym, początkowo wskazują na wtórną nietolerancję laktozy, chociaż alergie i  nietolerancje białek mogą również w  niektórych przypadkach wystąpić po zapaleniu żołądka i  jelit.

Czy objawy zmieniły/nasiliły się z  czasem? Jeśli tak, to kiedy?

• Jeśli z  czasem objawy zmieniły formę lub intensywność, może to być związane z  nieświadomymi zmianami w  diecie, np. na wakacjach. Może to wskazywać, że dolegliwości są spowodowane jedzeniempokarmem.

Odżywianie

Czy próbowano diet: jakich, jak długo, efekty?

• Jeśli rodzice próbowali wdrożenia diety, konieczne jest ustalenie, które pokarmy zostały usunięte, na jak długo i  jak konsekwentnie.
• Jeśli dieta przyniosła efekt, a kilka próbba ponownego wprowadzenia pokarmu znów spowodowałoa pogorszenie, prawdopodobne jest, że występuje alergia/nietolerancja pokarmowa.

Mleko jako przyczyna dolegliwości?

• Codzienne spożywanie pokarmów takich jak mleko często powoduje objawy o stabilnym stałym, przewlekłym charakterze.
  • Utrudnia to ustalenie, czy mleko jest odpowiedzialne za niepożądane reakcje.
  • Mleko jest najczęstszą nierozpoznaną przyczyną przewlekłych objawów u dzieci.
  • Mleko jest często podejrzewane o  wywoływanie niepożądanych reakcji — często niesłusznie.
• Rodzice często nie są w  stanie wskazać czasowego związku między spożyciem mleka a objawami; podejrzewa się jednak, że stan dziecka pogarsza się w  okresach dużego spożycia mleka.
• Rodzicom trudno jest przestrzegać konsekwentnej diety bezmlecznej, ponieważ mleko jest składnikiem wielu produktów spożywanych codziennie.
• Reakcje powstają głównie:
  • jakoJako wynik immunologicznej reakcji na białko mleka (reakcji IgE- lub nieIgE-IgE niezależnej)
  • alboAlbo z  powodu niezdolności do trawienia laktozy (pierwotna/wtórna nietolerancja laktozy)

Pszenica/gluten w  przypadku przewlekłych objawów

• Celiakia tradycyjnie kojarzy się z  biegunką tłuszczową i  zaburzeniem wchłaniania, ale najnowsze dowodybadania sugerują, że objawy mogą być łagodne.

Informacje przemawiające za tym, że przyczyną dolegliwości dziecka może być jedzeniepokarm

• Reakcja wystąpiła po raz pierwszy w  pierwszym roku życia.
• Reakcję zaobserwowano kilka razy.
• Brak reakcji, jeśli dziecko nie spożyło danego pokarmu.
• Reakcja pojawia się zawsze po zjedzeniu danego pokarmu.
• Reakcja nie zmienia się w  czasie.
• IstniejObjawy pojawiają reakcjesię w reakcji na żywnośćpokarm we wszystkich formach i sposobach jego przygotowania pokarmu (ale reakcja jest często słabsza przy produktach przetworzonych niż przy produktach surowych i  można jąjej zignorowanie zauważyć).
• KryteriaBrak tewystępowania powyższych kryteriów nie sąwyklucza wykluczającenadwrażliwości pokarmowej. Alergia/nietolerancja pokarmowa występuje również bez spełnienia tych kryteriów; jeśli jednak są one spełnione, zdecydowanie sugeruje tosugerują alergię/nietolerancję pokarmową.

Informacje przemawiające przeciwko temu, że przyczyną dolegliwości dziecka może być jedzeniepokarm

• Reakcja często występuje nawet wtedy, gdy dziecko nie spożyło podejrzanego pokarmu.
  • Należy upewnić się, żeczy dieta naprawdę nie zawiera podejrzewanych alergenów pokarmowych. Niektóre pokarmy mogą zawierać alergeny, o  których rodzice nie wiedzą, np. soki owocowe mogą zawierać serwatkę.
• Reakcja zmienia się w  dłuższym czasieokresie obserwacji.

Dzienniczek odżywianiaywienia i  objawów

Badanie przedmiotowe

• Dostosowane do objawów i  ich nasilenia.
• Należy zwrócić uwagę na oznaki niedożywienia, wychudzenia, dystrofii, opóźnienia wzrostu, opóźnionego dojrzewania płciowego.
• PomiaryZawsze duże znaczenie mają pomiary masy ciała/wzrostu zawsze mają duże znaczenie i  należy je rozpatrywać w  kontekście wcześniejszych pomiarów (wykonywanych przez pacjenta lub lekarza).
  • W przypadku wszystkich dzieci z  alergiami/nietolerancjami pokarmowymi należy prowadzinanosić krzywepomiary na siatki centylowe.
• Możliwe są zmiany skórne lub objawy innych rodzajów alergii.
• Należy również wykonać badanie jamy brzusznej, aby wykluczyć inne rozpoznania.

Badania uzupełniające

• Jeśli rozpoznanie pozostaje niepewne, należy przeprowadzić wywołaniepróbę reakcji na pokarmprowokacyjną. WywołaniaPróby prowokacyjne u dzieci z  epizodycznymi objawami powinny być jednak przeprowadzane przez pediatrę lub alergologa, w szpitalu lub ambulatoryjnie, ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkich reakcji; konieczne warunki i doświadczenie do skutecznego leczenia zagrażającej życiu anafilaksji¹¹¹³.
• Należy uważać, aby liczba dzieci z  błędnie rozpoznaną alergią/nietolerancją pokarmową była jak najmniejsza, aby uniknąć niepotrzebnych diet eliminacyjnych.
  • Jednocześnie ważne jest, aby wziąć niepod wykluczaćuwagę możliwościć nierozpoznanej alergii/nietolerancji pokarmowej u dzieci z  przewlekłymi objawami.

W praktyce lekarza rodzinnego

Oznaczenia poziomu swoistych IgE

• SwoisteOznaczenie testypoziomu na uczulenieswoistych IgE powinnypowinno być uzależnione od wywiadu lekarskiego.
• Pomiary poziomów swoistych IgE mogą być zarówno fałszywie dodatnie, jak i  fałszywie ujemne, ale czasami mogą potwierdzić podejrzenie  nadwrażliwości pokarmowej z  wywiadu lekarskiego.
• Jako pomoc w  interpretacji należy oznaczyć całkowite IgE.
• Szczególnie często wyniki fałszywie dodatnie występują w  przypadku krzyżowych reakcji wranadwrażliwości często występują wyniki fałszywie dodatnie.
• Alergię pokarmową można rozpoznać lub wykluczyć tylko wtedy, gdy istnieje jednoznaczna zgodność między informacjami klinicznymiobjawami pacjenta a wynikiem testu (testskóne punktowytesty punktowe/oznaczenie swoistych IgE).
• Jeśli nie ma takiej zgodności (np. z powodu niejasnego lub niepomyślnego wywiadu lekarskiego) lub jest ona niejednoznaczna, znaczenie kliniczneobjawów należy sprawdzić za pomocą doustnegopróby wywoprowokacyjnej.
• W Polsce, w zakresie świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej znajdują się: IgE całaniakowite, IgE swoiste z panelem 10-punktowych oznaczeń dotyczących alergenów pokarmowych oraz IgE swoiste z panelem 20-punktowych oznaczeń dotyczących alergii pokarmowych.

Testy alergiczne

• Testy alergiczne zwykle dają niewiele informacji u dzieci z  przewlekłymi objawami, ale badania laboratoryjne mogą potwierdzić podejrzenie przyczyny immunologicznej.
  • np. wW przypadku wysokiej liczby eozynofili i wysokiej wysokim całkowitejkowitym IgE

TestyBadania laboratoryjne

• TestyBadania laboratoryjne, które mogą być przydatne dow celu wykluczenia innych chorób:
  • Hb, OB, CRP, leukocyty/ morfologia krwi
  • cukierGlukoza we krwi, fosfataza alkaliczna, gamma-GTGGTP, bilirubina, amylaza — kamieniekamica żółcioweciowa jako przyczyna bólu brzucha? (częściej u dorosłych)
  • wolna T4fT4,  TSH  - w  przypadku utraty masy ciała
  • foliany, erytrocytyErytrocyty, kwas foliowy w  surowicy —- często niski poziom przy celiakii
  • Witamina B12, ferrytyna, żelazo w  surowicy, TIBC, MCV, MCHC, Ca, Mg, Zn, P, albumina — mogą być niskie w  przypadku zaburzeniazaburzeń wchłaniania.
    • Niedokrwistość, podwyższona  fosfataza alkaliczna, niskie wartości ferrytyny itp. nie dostarczają informacji na temat etiologii, ale mogą wskazywać na niedożywienie/zaburzeniezaburzenia wchłaniania.
  • immunoglobulinyImmunoglobuliny — czasami obserwuje się niedobór IgA
  • witaminaWitamina A,  D, E
  • eozynofileEozynofile, ECPbiałko kationowe eozynofilów (ECP)- w przypadku astmy)
  • ewentualnie Ewentualnie próbki stolca  do badania na obecność patogenów jelitowych, pomiarupomiar tłuszczu, krwi, śluzu itp.
  • podklasyPodklasy IgG, krążące eozynofile
  • WskazanaWskazany może być również jontoforezatest potupotowy z jontoforezą.

Przeciwciała przeciw glutenowi — przeciwciała przeciwprzeciwko transglutaminazie tkankowej

• W przypadku podejrzenia  celiakii  należy oznaczyć w  surowicy przeciwciała IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała tTG-IgA) lub przeciwciała przeciwendomyzjalnychprzeciwendomyzjalne (przeciwciała EmA-IgA) oraz całkowite IgA.
  • Test ma wysoką czułość (91–100%) i  swoistość (94–100%) i  dlatego jest odpowiedni jako test przesiewowy dla pacjentów z  podejrzeniem celiakii.
  • W przypadku niedoboru IgA należy dodatkowo oznaczyć przeciwciała IgG przeciwko transglutaminazie tkankowej (przeciwciała tTG-IgG) lub deamidowanej gliadynie (przeciwciała dGP-IgG).  
  • Przed wykluczeniem glutenu z  diety konieczne może być wykonanie biopsji jelita cienkiego.

Przeciwciała fałszywie dodatnie

• Testy na obecność przeciwciał typu IgG i  IgA przeciwko określonym pokarmomproduktom są przeprowadzane przez niektóre laboratoria i  zostały opracowane głównie w  celu diagnostyki  celiakii.
• Przy nieleczonej celiakii regularnie występuje podwyższony poziom przeciwciał przeciwko białku mleka krowiego, a często także przeciwko albuminie jaja kurzego.
  • Jest to zjawisko wtórne i  przypisuje się je uszkodzonej błonie śluzowej jelita cienkiego, której przepuszczalność dla makrocząsteczek została zwiększona.
  • Rezultatem jest „nienormalnie”nieprawidłowe, zwiększone wchłanianie przeciwciaskładników pokarmowych przez patologicznuszkodzoną błonę śluzową jelit, co powoduje reakcję immunologiczną.
• Ten sam mechanizm prowadzi do tego, że przy nieleczonej nietolerancji białek mleka krowiego może wystąpić zwiększona ilość przeciwciał przeciwko glutenowi bez znaczenia klinicznego.
• Poziom przeciwciał normalizuje się, jeśli przez pewienokreślony czas przestrzegana jest odpowiednia dieta.
• Znaczenie podwyższonego poziomu przeciwciał IgG/IgA przeciwko innym poszczególnym składnikom żywności, takim jak kazeina, nie jest znane.

Diagnostyka specjalistyczna

Testy skórne

• Testy skórne powinny być wykonywane przez alergologa.
• Powszechną i  zalecaną procedurą jest są testskórne punktowytesty punktowe.
• W przypadku testutestów skórnegornych również mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie i  fałszywie ujemne. Wynik testu powinien być oceniany w  kontekście wywiaducałościowego lekarskiegoobrazu klinicznego.

WywoływaniePróby reakcji na pokarmprowokacyjne

• KontrolowaneKontrolowana wywołaniedoustna doustnepróba prowokacyjna jest zwykle niezbędnedna do potwierdzenia rozpoznania alergii pokarmowej lub udowodnienia tolerancji klinicznej.
• Procedura podwójnie wywoływaniaślepej reakcjipróby na pokarmprowokacyjnej jest szczegółowo opisana w  krajowych i  międzynarodowych wytycznych i  powinna być przeprowadzana pod nadzorem lekarza specjalisty, w  wyspecjalizowanych placówkach, w  których bezpośrednio dostępne są środki ratunkowe.

Wodorowy test oddechowy

• W przypadku podejrzenia  nietolerancji laktozy  lub zespołu złego wchłaniania fruktozy należy przeprowadzić wodorowy test oddechowy we w łaściwej poradni/ klinice pediatrycznej. Objawy po spożyciu laktazylaktozy potwierdzają rozpoznanie. Niedobór laktazy można również wykryć za pomocą testu genetycznego.

Próby prowokacyjne i postępowanie dietetyczne

• Podstawą diagnostyki w  przypadku przewlekłych objawów i wyraźnie konkretnych podejrzanych pokarmów są wywołania reakcji na pokarm i próby dietetyczneprowokacyjne i diety eliminacyjne.
• Ponieważ dzieci z  przewlekłymi dolegliwościami nadal spożywają pokarmy, na które mogą reagować, wywoływaniepróba reakcji na pokarmprowokacyjna w  postaci prób wykluczenia i  ponownego wprowadzenia może być przeprowadzane w  domu bez ryzyka poważnych reakcji.
  • Nie ma to jednak zastosowania, jeśliw odniesieniu do dzieci, które w  ostatnich miesiącach stosowały dietę całkowicie wolną od alergenów, a przewlekłe objawy ustąpiły.
  • WtedyWówczas należy skierować jedziecko do specjalisty w  celu wykonania testu wywołania reakcji na pokarm (ryzyko groźnych reakcji)..
• Dzieci z  podejrzeniem  celiakii  nie powinny być poddawane diecie wykluczającejeliminacyjnej, lecz kierowane bezpośrednio do gastroenterologa.

Dieta wykluczającaeliminacyjna

• Podejrzewane pokarmy są całkowicie wykluczone z  diety.
• W większości przypadków zalecana jest bardzo ścisła dieta wolna od alergenów, ponieważ w  ten sposób można ostatecznie wykluczyć alergię/nietolerancję mleka.
• Dieta powinna być przestrzegana przez 2 tygodnie łącznie z rejestrowaniem zapisywaniem objawów.
  • Rodzice mogą otrzymać schematydzienniczki do codziennego notowania objawów.
  • Ułatwia to ocenę, czy dieta przyniosła efekt.
• Jeśli w  tym samym czasie występujpojawią zakażeniasię infekcje, okres diety wydłuża się o  tydzień.

MotywacjaMotywowanie rodziców i  informacje dla rodzicównich

• Należy zachęcać rodziców, aby dobrze zaplanowali okres stosowania próbębnej diety eliminacyjnej i  byli konsekwentni.
• Okres diety powinien być zaplanowany tak, aby uniknąć specjalnych wydarzeńokoliczności towarzyskich(np. urodzin), w  których dziecko będzie uczestniczyć. Ponadto należy z  wyprzedzeniem informować przedszkola i  kuchnie szkolne.
• Należy poinformować rodziców o  sposobie deklarowaniaeliminowanie kontrolowanego składnika/ pokarmu i  zwrócić ich uwagę na konkretne produkty, zawierające dany pokarmskładnik.
  • Szczególnie dotyczy to pokarmów, o  których nie myśli się intuicyjnie.
  • Należy poinformować rodziców, jak znaleźć alternatywy dla danego produktu.
    • por.Porady i informacje dla rodziców w artykule o  próbach diety bez mleka
• Większość rodziców jest zmotywowana i  konsekwentnie przestrzega diety, ale niektórzy mają tak wiele „dietetycznych wpadek”, że z próby dietetycznejokresu stosowania diety nie można wyciągnąć żadnych wniosków.

Dieta wykluczającaeliminacyjna w  przypadku podejrzenia alergii na jaja, u dziecka z  przewlekłymi objawami

• W przypadku niektórych dzieci ze znaną alergią na surowe jaja można pominąć reakcję na jaja może nie występować reakcja na jaja w  przetworzonej żywności, ponieważ jest ona znacznie słabsza.
• Jeśli dziecko wykazuje przewlekłe objawy lub niedobór wzrostu, u dzieci zez znanpotwierdzoną alergią na jaja należy wypróbować dietę całkowicie bezjajeczną.

DietaPonowne z ponownymwprowadzenie wprowadzaniemproduktu do diety

• Po 2 tygodniach wykluczenia ponownie wprowadza się dany pokarm, a objawy rejestruje się przez tydzień (schemat).
• Często objawy u dziecka nie ustępują po 2–3 tygodniach konsekwentnej diety, aleani nie pogarszają się po ponownym wprowadzeniu jedzenia w  normalnych ilościach. W ten sposób można wykluczyć podejrzenie alergii/nietolerancji pokarmowej.
• W innych przypadkach próba wykluczenia pokazuje, że objawy ustępują podczas diety i  znów pojawiają się pojawiają po ponownym wprowadzeniu danego pokarmu. Prawdopodobna jest wtedy alergia/nietolerancja pokarmowa.

Wiarygodność

• W większości przypadków wypróbowanie diety wykluczającejeliminacyjnej i reintrodukcyjnej ponowne wprowadzenie danego produktu do diety, w  połączeniu z  odpowiednim wywiadem lekarskim może być wystarczające do postawienia ostatecznego rozpoznania.
• W niektórych przypadkach konieczne jest powtórzenie lub podwójne zaślepienie próby dietetycznej.
• Może być również konieczne pobranie nowych próbek po wypróbowaniu przez dziecko diety, ponieważ samych przeciwciał nie można wykryć, dopóki objawy nie ustąpią.

Ostrożnie!

• Należy pamiętać, że ponowne wprowadzenie pokarmu po dłuższym czasie może wywołać silniejszą reakcję niż wtedy, gdy ten pokarm jeszcze był jeszcze częścią codziennej diety.
• Mogą również wystąpić nowe objawy,. pozaPoza tym mogą pojawić się reakcje ogólnoustrojowe/anafilaksja u dzieci, które wcześniej reagowały jedynie widocznymi reakcjamizmianami miejscowymi, takimi jak wyprysk atopowy.  
• Jeśli przez długi czas stosowano dietę całkowicie pozbawioną alergenów, rodzice nie powinni wykluczać i ponownie wprowadzać danego pokarmu w  domu.

ŚrodkiWskazania i  zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Dzieci powinny być zwykle kierowane do pediatryalergologa lub alergologagastrologa dziecięcego w  celu włączenia i  monitorowania diet wykluczającycheliminacyjnych.
• Jeśli nie ma pewności, czy objawy pacjenta wynikają z  nietolerancji/alergii pokarmowej, należy skierować go do specjalisty.
• Doustna próba wywołania reakcjiprowokacji pokarmowej (zwłaszcza prowadzona metodą podwójnie ślepej próby i z grupą kontrolną otrzymującą placebo) jest złotym standardem w  diagnostyce alergii pokarmowych IgE-zależnych.

Leczenie ostrej reakcji alergicznej na żywnośćpokarm

• Pacjenci zagrożeni ciężką reakcją powinni otrzymać leki ratunkowe, w  tym automatyczny wstrzykiwacz adrenaliny.
• Ciężkie reakcje alergiczne na żywność powinny być leczone przede wszystkim adrenaliną podawaną domięśniowo.
• W przypadku ostrych objawów, niezagrażających życiu (reakcji pokrzywkowych i  reakcji ze strony błon śluzowych) można stosować leki przeciwhistaminowe.
• Nie monależnay zalecać profilaktycznego przyjmowania leków przeciwhistaminowych.

Diagnostyczna dieta eliminacyjna

• Odpowiednia dieta eliminacyjna jest zalecana jako podstawa leczenia w  przypadku alergii pokarmowej.
• Dieta eliminacyjna powinna być oparta na rzetelnej diagnostyce alergii. Wskazania powinny być regularnie poddawane ponownej ocenie.
• Osoby z  alergiami pokarmowymi, które stosują długotrwałą dietę eliminacyjną, powinny korzystać z  porad dietetyka z  doświadczeniem w  zakresie alergologii.
• Diagnostyczna dieta eliminacyjna polega na kontrolowanym unikaniu pokarmów przez określony czas.
  • Tylko w  wyjątkowych przypadkach powinna trwać dłużej niż 1 do maks. 2  tygodni.
  • W  przypadku reakcji IgE-niezależnych mogą być konieczne dłuższe okresy eliminacji (3–4 tygodni tygodnie).
• Po przeprowadzeniu diagnostycznej diety eliminacyjnej, u pacjentów zagrożonych ciężkimi reakcjami, należy przeprowadzić wywołaniepróbę reakcjiprowokacyjną  na pokarmpokarmem w  wyspecjalizowanych placówkach, w  których bezpośrednio dostępne są środki ratunkowe.

  Zespół alergii jamy ustnej

• Jeśli pacjenci cierpią na alergię na pyłki (w szczególności pyłki brzozy) i  zgłaszają, żewystępowanie mają reakcję jamy ustnejreakcji na niektóre owoce i  warzywa w obrębie jamy ustnej, najprawdopodobniej jest to zespół alergii jamy ustnej.
  • Pyłek brzozy wchodzidaje w reakcje krzyżowe m.in. z  orzechami, jabłkami, gruszkami, kiwi i  owocami pestkowymi (takimi jak śliwki, wiśnie i  brzoskwinie).
  • U osób z  alergią na bylicę występuje krzyżowa reakcja wranadwrażliwości między innymi z  selerem, marchewką, pietruszką, koprem włoskim, kolendrą, gorczycą, rumiankiem, anyżem, kminkiem i  miodem.
• W związku z tym naleNależy poinformować pacjentów, że większość chorych niereaguje reagujetylko na wszystkieniektóre pokarmy znajdujące się na liście krzyżowych reakcji wranadwrażliwości.
• Często pokarmy są lepiej tolerowane po ugotowaniu niż na surowo, a pacjenci reagują na nie tylko w  sezonie pylenia.
• Pacjenci powinni pamiętać o  spożywaniu wystarczającej ilości innych owoców i  warzyw, aby zapewnić zrównoważoną dietę.
• Jeśli nie jest to możliwe, należy przyjmować suplementy diety.

Alergia na mleko

• Reakcje na mleko mogą być spowodowane alergią na białko mleka lub  nietolerancją laktozy  (niedoborem laktazy). Wywiad lekarski może dostarczyć wskazówekcennych informacji.
  • Dzieci z  nietolerancją laktozy zwykle mają silną biegunkę i  wzdęcia wkrótce po spożyciu mleka. Zazwyczaj dobrze tolerują produkty mleczne o  niskiej zawartości laktozy. Poza biegunką wydająnie obserwuje się zdroweu nich odchyleń od normy.
  • Dzieci z  alergią na mleko krowie również mają biegunkę, ale nie tak częstą ani tak płynną. Jednak dzieci zwykle nie rozwijają się zbytone dobrzeprawidłowo (zaburzenia snu, drażliwość, zwiększona skłonność do zakażeń, a także oznaki niedożywienia oraz słaby przyrost długości i  masy ciała).

Podejrzenie  nietolerancji laktozy

• Jeśli podejrzewa się nietolerancję laktozy, nie jest konieczne unikanie wszystkich produktów mlecznych podczas próbdiety dietetycznycheliminacyjnej.
  • Pacjenci bez obaw mogą jeść twardy ser i  często tolerują niewielkie ilości mleka (np. w  gotowych potrawach).
  • Mleko bez laktozy jest dostępne w  większości supermarketów.
  • Takie zmniejszone spożycie jest wystarczające dla większości dorosłych pacjentów, więc nie są potrzebne żadne inne specjalne pokarmyprodukty ani suplementy.
• Jeśli przejście na mleko bez laktozy skutkuje ustąpieniem objawów w  ciągu 1–2 tygodni, zwykle nie ma potrzeby przeprowadzania dodatkowychdodatkowymi badańbadaniami i  można rozpoznać schorzenie.
• Jeśli nadal nie ma pewności, można przeprowadzić wodorowy test oddechowy, alternatywnie test genetyczny.

Podejrzenie  alergii na mleko krowie

• W  przypadku alergii na mleko krowie, zwłaszcza w  okresie niemowlęcym i  ew. we wczesnym dzieciństwie:
  • Jeśli dziecko jest karmione piersią, matce należy zalecić odpowiednią dietę.
  • Jeśli dziecko jest karmione mlekiem modyfikowanym, zaleca się stosowanie mieszanek o  wysokim stopniu hydrolizy lub alternatywnie mieszanek aminokwasowych.
• W  przypadku alergii na mleko krowie preparaty z  soi jako substytut mleka krowiego są produktami drugiego wyboru i  nie powinny być zalecane dla niemowląt poniżej 126.  miesiąca życia.¹⁴
• Należy unikać wszelkich postaci mleka i  produktów mlecznych, a cała przetworzona żywność powinna być bardzo dokładnie sprawdzana pod kątem listyzawartych w niej składników, ponieważ mleko jest obecne w  bardzo wielu produktach.
• Zaleca się korzystanie z  porad dietetyków klinicznych.
• Bardzo ważne jest, aby mieć pewność co do rozpoznania, ponieważ dieta bezmleczna ma ogromne konsekwencje dla pacjentów.
• W przypadku reakcji na mleko rozwój tolerancji często następuje szczególnie szybko. Z tego powodu ponowna ocena we wczesnym dzieciństwie powinna odbywać się często, np. co półtora roku lub co rok.

Podejrzenie nietolerancji mąkipszenicy lub glutenu

• Ponieważ trudno jest odróżnić pacjentów z  celiakią  (nietolerancją glutenu) od pacjentów z  nietolerancją spowodowaną innymi przyczynami, w  przypadku podejrzenia celiakii nie należy przeprowadzać prób dietetycznych pod opieką lekarza rodzinnego.
• Pacjentów należy kierować bezpośrednio do gastroenterologa w  celu przeprowadzenia dalszych badań.

Podejrzenie alergii na jaja

• Jajka można wykluczyć z  diety bez żadnych szczególnych konsekwencji dla pacjentów.
• Jajka są obecne w  wielu gotowych produktach, dlatego pacjenci muszą dokładnie sprawdzać listę składników.

Podejrzenie alergii na ryby

• Chociaż istnieją również alergie na poszczególne gatunki ryb, pacjenci często są uczuleni jednocześnie na kilka gatunków ryb.
• Z reguły pacjenci muszą obejś wyeliminować sięwszystkie w ogóleryby bezz rybdiety. WskazaneW przypadku podejrzenia uczulenia na jeden gatunek, wskazane może być zbadanie, czy są tolerowane inne gatunki ryb.

ŻywnośćPokarmy wywołującace szczególne i  zagrażające życiu reakcje

• Niektórzy pacjenci reagują już na bardzo małe ilości danego pokarmu i  mogą również reagować na wdychanie alergenów znajdujących się w  powietrzu, np. podczas przygotowywania żywności napadami astmatycznymi i  wstrząsem anafilaktycznym.
• Należy skierować tych pacjentów do ośrodka alergologicznego, gdzie otrzymają odpowiednie porady i  leki.

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

• StaranneInformacje wprowadzenieo dostarannym i konsekwentnym wprowadzeniu diet wykluczającycheliminacyjnych.

Informacje dla pacjentów w  Deximed

• Czy mam alergię pokarmową/nietolerancję pokarmową?
• Dieta bez białka mleka krowiego

Lista kontrolna i  rejestrowanie objawów

• Lista kontrolna dla dzieci z  alergią/nietolerancją pokarmową.
• Lista odżywiania i  objawów

Porady dotyczące odżywiania

• Alergia lub nietolerancja na białko mleka krowiego
• Alergia lub nietolerancja na owoce i  jagody
• Alergia lub nietolerancja na warzywa i  rośliny strączkowe
• Alergia lub nietolerancja na orzechy, migdały i  nasiona
• Alergia lub nietolerancja na dodatki do żywności
• Alergia lub nietolerancja na przyprawy i  środki aromatyzujące
• Alergia lub nietolerancja na aminy biogenne
• Alergia lub nietolerancja na jaja
• Nietolerancja laktozy
• Nietolerancja glutenu (celiakia) i  alergia na pszenicę
• Alergia lub nietolerancja na ryby
• Alergia lub nietolerancja na soję

Alergie pokarmowe i  nietolerancje pokarmowe

• Nietolerancja pokarmowa
• Nietolerancja pokarmowa  — informacje dla lekarzy

R19; T78; T780; T781; T782; T783; T784; T788

NahrungsmittelintoleranzNietolerancja pokarmowa; IntoleranzAlergia na mleko; MilchallergieAlergia na białka mleka krowiego; EiallergieAlergia na jajka; NahrungsmittelunverträglichkeitAnafilaksja; AnaphylaxieReakcja krzyżowa na pyłek brzozy; KreuzreaktionAlergia auf Birkenpollenkrzyżowa; KreuzallergieAlergia na mleko krowie; KuhmilchallergieNietolerancja mleka krowiego; KuhmilchunverträglichkeitAlergia na ryby; FischallergieNietolerancja ryb; FischunverträglichkeitAlergia na pszenicę; WeizenallergieNietolerancja pszenicy; WeizenunverträglichkeitGluten; NussallergieAlergia na orzechy; NussunverträglichkeitNietolerancja orzechów; ErdnussallergieAlergia na orzeszki ziemne; ErdnussunverträglichkeitNietolerancja orzeszków ziemnych; SchalentierallergieAlergia na skorupiaki; SachlentierunverträglichkeitAlergia na soję; SojaallergieNietolerancja soi; SojaunverträglichkeitTesty skórne; Prick-TestDieta eliminacyjna; EliminationsdiätOstra pokrzywka; AkuteZespół Urtikariaalergii jamy ustnej; NeurodermitisAlergiczne eozynofilowe zaburzenie żołądkowo-jelitowe; OralesPróba Allergiesyndrom; OAS; Allergische eosinophile gastrointestinale Störung; Nahrungsmittelprovokationprowokacyjna

NietolerancjaNadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa u dzieci

document-symptom document-nav document-tools document-theme

NietolerancjeNadwrażliwości pokarmowe (termin ogólny) obejmują wszystkie nietoksyczne reakcje na pokarm i  dzielą się na dwie główne grupy1: Alergie (reakcje immunologiczne) Jeśli zaangażowany jest układ odpornościowy, jest to alergia pokarmowa. Alergie dzielą się na reakcje IgE-zależne i  IgE-niezależne lub mieszane. W przypadku alergii pokarmowej IgE-zależnej występują klasyczne reakcje alergiczne w  jamie ustnej, gardle, przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych lub na skórze, a nawet anafilaksja2 Nietolerancje (reakcje nieimmunologiczne)3 Nietolerancje obejmują defektyreakcje enzymatyczne, efektyreakcje farmakologiczne i  psychologiczne spowodowane przez żywnościć, a także niezdefiniowaneinne mechanizmyniesklasyfikowane substancje. Układ immunologiczny nie jest w to te reakcje zaangażowany.   

Medibas Polska (staging)

Nietolerancja pokarmowa u dzieci

/link/777acc0676e8432396e6073d75f56af9.aspx

/link/777acc0676e8432396e6073d75f56af9.aspx

nietolerancja-pokarmowa-u-dzieci

SiteProfessional

Nietolerancja pokarmowa u dzieci

K.Reinhardt@gesinform.de

Klive.Reinhardt@gesinformcom#aleksbelz@gmail.decom

pl

pl

pl