Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Gruźlica (tuberculosis, TB)

Streszczenie

  • Definicja:  Zakażenie Mycobacterium tuberculosis. Czynniki predysponujące: długotrwała ekspozycja, wysoka liczba bakterii i  obniżona odporność.
  • Częstość występowania:  Zapadalność w  Europie Środkowej ok. 6 na 100 tys., na całym świecie ok. 10 milionów przypadków rocznie.
  • Objawy:  Klasyczna gruźlica płuc: kaszel trwający ponad 3 tygodnie, do którego stopniowo dochodzi odkrztuszanie, utrata masy ciała i  pogorszenie ogólnego stanu fizycznego, gorączka i  nocne poty.
  • Wyniki:  Tak jak w  przypadku zapalenia płuc w  fazie ostrej, niekiedy niewielki wysięk opłucnowy.
  • Diagnostyka:  Na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, potwierdzeniem jest bezpośrednie wykrycie obecności patogenu w  plwocinie w  badaniach mikroskopowych, posiewie i  badaniu PCR. Rozpoznanie gruźlicy utajonej opiera się na teście IGRA + RTG klatki piersiowej.
  • Leczenie:  Standardowo izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol. Dostępne są też inne alternatywy.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zakażenie bakteriami grupy Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. bovis i  M. africanum)
  • Gruźlica może się osiedliwystąpić w  wielu różnych narządach, ale największe znaczenie ma gruźlica w  płucach, ponieważ choroba jest wówczas zaraźliwa. Ryzyko zakażenia głównie ze strony osób z  potwierdzoną gruźlicą (w bezpośrednim badaniu mikroskopowym wykrztuszanej lub indukowanej plwociny).
  • SzybkaZapobieganie, szybka diagnostyka i  skuteczne leczenie stanowią najważniejsze działania w  walce z  gruźlicą.

Częstość występowania

  • Gruźlica jest częstą chorobą. Ubóstwo i  zakażenie HIV stanowią ważne czynniki powodujące wciąż wysokiejwysoką zapadalnościć.
  • Ok. 1/3 światowej populacji jest zakażona M. tuberculosis1.
    • U  5–10% zakażonych osób w  ciągu życia rozwija się aktywna gruźlica.
  • Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet wynosi ok. 2:1
    .
    • Nie jest jasne, czy różnice między płciami odzwierciedlają rzeczywistą częstość występowania lub wykrywania gruźlicy.
    • Przyczyn zwiększonej chorobowości u  mężczyzn upatruje się w  częstszych zachowaniach ryzykownych, takich jak palenie, nadużywanie alkoholu i  zażywanie narkotyków, a  także pobyt w  więzieniu.
  • W 2021 r. na całym świecie (WHO)1
    • liczbLiczbę nowych przypadków gruźlicy oszacowano na 10,6 mln.
    • Zapadalność na gruźlicę wzrosła w  2021 r. o  3,6% w  porównaniu z  rokiem poprzednim. W poprzednich 20 latach liczba ta malała.
    • szacunkowa liczba zgonów z  powodu gruźlicy: 1,6  milionów zgonów z  powodu gruźlicy, w  tym 187 tys. z  powodu gruźlicy związanej z  HIV HIV  i  AIDS
    • Większość przypadków gruźlicy na świecie dotyczy krajów półkuli południowej, z  czego 26% samych Indii.
    • W  Europie wystąpiło 2,2% wszystkich przypadków gruźlicy na świecie, w  Ameryce (ogółem) — 2,9%.
  • Zapadalność w  Europie Środkowej to około 5 na 100 tys. i  powoli, ale stale spada.
  • W 2021 r. w Polsce zarejestrowano 3 704 zachorowania na gruźlicę, czyli 316 przypadków gruźlicy więcej niż w 2020 r. i 3 838 przypadków mniej w porównaniu z 2012 r. Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci wynosiła w 2021 roku 9,7 na 100 000 ludności2.
  • W Polsce najczęstszą postacią gruźlicy jest gruźlica płuc (95,9% wszystkich zachorowań; w 2021 r. zarejestrowano 3 553 przypadki gruźlicy płuc, Najwyższa zapadalność w województwie lubelskim, mazowieckim i świętokrzyskim2.
  • Znaczenie sytuacji uchodźczej i  migracyjnej
    • Wyższa chorobowość wśród uchodźców i  osób ze środowisk migracyjnych wydaje się wynikać przede wszystkim z  dwóch czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania na gruźlicę:
      • pochodzenie z  krajów o  zwiększonych wskaźnikach chorobowości gruźlicy
      • niekorzystna sytuacja społeczno-ekonomiczna
    • Także odsetek opornych postaci gruźlicy jest wyższy u  migrantów (więcej szczegółów w  sekcji Odporność).

Etiologia i  patogeneza

  • Czynnik etiologiczny
    • Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti
  • Zakażenie
    • W  przypadku zakażenia kropelkowego prątkiem gruźlicy (TB) cząsteczki mogą utrzymywać się w  powietrzu (w drobnych kropelkach plwociny) od kilku minut do kilku godzin.
    • Zakażenie kropelkowe od osoby z zakaźn drogą grukropelkową; źlicąródłem płuc,zakażenia kiedyjest osoba ta kaszlechora, kichawydalająca lubprątki podczas kaszlu, kichania, mówi, ewwienia. rozprzestrzenianieMożliwe zakażenie (personelu medycznego) w  związku z badaniem lubkontaktem leczeniemz plwociną osoby chorej podczas wykonywania badań diagnostycznych.
    • Prątki gruźlicy mogą przetrwać poza człowiekiem przez kilka miesięcy, np. w  wysuszonej plwocinie.
      • Osoby z  utajoną gruźlicą i  nowo zarażone nie są uznawane za zakaźne.
      • Jeśli choroba jest wyłącznie pozapłucna, pacjent nie zakaża.

Czynniki ryzyka zakażenia

  • Liczba bakterii, które dostają się do powietrza w  pomieszczeniu wraz z  wydechem lub w  trakcie kaszlu.
  • Czas trwania narażenia na prątki gruźlicy
  • Sytuacja immunologiczna pacjenta; np. pacjenci z  HIV - większe ryzyko zarażają się szybciej.enia
    • Zakażenie HIV podwaja ryzyko zachorowania na aktywną gruźlicę, a  gruźlica jest najczęstszą przyczyną śmierci osób zakażonych HIV.
  • W przypadku zakażenia rozwija się pierwotna gruźlica płuc, a  jej dalszy przebieg jest następujący:
    • utajone zakażenie u  ponad 90% zakażonych osób
    • późniejsze zachorowanie na gruźlicę u  ok. 5–10% zakażonych osób
      • Ryzyko jest najwyższe w  ciągu pierwszych kilku lat po zakażeniu i  u osób z  niedoborem odporności.
    • gruźlica pierwotna, tj. postępująca gruźlica w  pierwszym roku po zakażeniu
      • najczęściej u  dzieci lub osób z  obniżoną odpornością
    • gruźlica popierwotna, tj. reaktywacja choroby po ponad 1 roku od zakażenia

Zakażenie pierwotne (zespół pierwotny)

  • Bakterie są wdychane, przedostają się do pęcherzyków płucnych i  są tam fagocytowane przez makrofagi pęcherzykowe i  komórki dendrytyczne.
  • Bakterie, które przetrwały fagocytozę, namnażają się w  sposób ciągły. Wskutek reakcji miejscowej powstaje ognisko pierwotne (zespół pierwotny), czyli ziarniniak z  towarzyszącą mu limfadenopatią wnękową.
  • Po upływie tygodni odpowiedź immunologiczna prowadzi do intensywnej bakteriolizy z  ośrodkowym obumieraniem tkanki i  martwicą.
  • W  tej fazie występuje immunologiczna odpowiedź komórkowa, którą można wykryć za pomocą testów THT lub IGRA (skórna próba tuberkulinowa lub test wydzielania interferonu przez limfocyty T).
  • Pierwotne zakażenie nie jest zakaźne lub jest zakaźne w  bardzo niewielkim stopniu. Nieliczne żywe bakterie osiedlają się we wnętrzu komórek w  makrofagach.

Przejście w  zakażenie utajone

  • Bakterioliza jest rozległa, a  pierwotny zespół ustępuje bez upośledzenia czynnościowego.
  • Zespół pierwotny często ulega wyleczeniu z  pewnym stopniem zwłóknienia i  zwapnienia.
  • Niektóre zdolne do życia bakterie pozostają w  płucach lub innych narządach i  mogą później powodować reaktywację i  aktywną chorobę.
  • Przebyte pierwotne zakażenie gruźlicą zwykle chroni przed ponownym zakażeniem zewnętrznym.

Aktywna gruźlica

  • Aktywna gruźlica może rozwinąć się z  zakażenia pierwotnego lub utajonego.
  • U  5–10% pierwotnie zakażonych osób rozwija się aktywna gruźlica: u  około połowy z  nich w  ciągu kolejnych 2 lat, a  u  drugiej połowy — później.
  • Gruźlica pierwotna
  • Gruźlica reaktywowana (popierwotna)
    • zachorowanie z  reguły po upływie więcej niż roku od zakażenia

Gruźlica pozapłucna

  • Aktywna gruźlica z  zajęciem:
  • Gruźlica pozapłucna stanowi 20% przypadków u  osób seronegatywnych, ale występuje częściej u  osób zakażonych wirusem HIV.
  • Wśród osób niezakażonych wirusem HIV gruźlica pozapłucna występuje najczęściej u  kobiet i  małych dzieci.
  • Gruźlica prosówkowa
    • przebieg piorunujący z  rozprzestrzenianiem się patogenów drogą krwionośną do narządów pozapłucnych drogą hematogenną

Czynniki predysponujące

  • Gruźlica rozwija się u  ok. 10% zakażonych osób (gruźlica utajona).
  • Czynniki predysponujące do rozwoju choroby
    • inneInne choroby, ogólnoustrojowe lub miejscowe, które ogólnoustrojowo lub miejscowo osłabiają mechanizmy obronneodpornościowe organizmu.
      • Na całym świecie najważniejszym czynnikiem jest zakażenieHIV. Przy niskiej liczbie limfocytów CD4 ryzyko rozwoju choroby po zakażeniu wynosi ok. 50% w  ciągu 2 lat.
      • krzemica, cukrzyca, niewydolność nerek i  inne choroby osłabiające mechanizmy obronneodpornościowe organizmu
    • leki wpływające na mechanizmy obronneodpornościowe organizmu: glikokortykosteroidy, cytostatyki, inhibitory TNF, inne leki immunosupresyjne
    • Ryzyko zachorowania jest najwyższe w  ciągu 2 lat od zakażenia.
      • U maMałyche dzieci i osób osoby z  upośledzoną odpornością są w  tym okresie narażone na zwiększone ryzyko zachorowania na gruźlicę.
  • Czynniki społeczne
  • Ciąża
    • Ciąża jest czynnikiem ryzyka reaktywacji utajonego zakażenia, a  kobiety z  krajów o  wysokich współczynnikach chorobowości gruźlicy wymagają specjalnego monitorowania w  czasie ciąży.

ICD-10

Zgodnie z ICD-10, wersja polska 2023

  • A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i  histologicznie
  • A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie
  • A17 Gruźlica układu nerwowego
  • A18 Gruźlica innych narządów
  • A19 Gruźlica prosówkowa
  • Z22 Nosicielstwo chorób zakaźnych podejrzane przypadki) 
    • Z22O98.70 Gruźlica utajonawikłająca ciążę, poród i połóg
  • P37.0 Wrodzona gruźlica

Diagnostyka

Wytyczna: Diagnostyka laboratoryjna gruźlicy

Wykrycie patogenów

Badania mikrobiologiczne3:
  • rozmaz (bakterioskopia)]
  • posiew konwencjonalny (podstawowe badanie)
  • posiew na pożywkach płynnych
  • badania genetyczne

Badanie opornolekoporności

 

  • U  każdego pacjenta z  gruźlicą należy przeprowadzić badanie oporności na standardowe leczenie (izoniazyd -INH, ryfampicyna - RMP, etambutol - EMB, pyrazynamid - PZA) z  pierwszego dostępnego izolatu bakterii.
  • W  przypadku wykrycia oporności należy przeprowadzić testy oporności na leki niestandardowe.
  • Gdy dostępny jest pierwszy posiew patogenu, oprócz fenotypowego testu oporności należy przeprowadzić molekularną analizę biologiczną segmentów genów związanych z  opornością na INH i  RMP, o  ile nie ma jeszcze wyników badań pierwotnego materiału.
  • W  przypadku uzyskania dowodów oporności na INH lub RMP w  molekularnej analizie biologicznej należy przeprowadzić molekularne badanie oporności na leki niestandardowe, wstępnie przynajmniej na fluorochinolony.

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka radiologiczna

  • Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w  przypadku gruźlicy płuc ujawnia obraz typowy obrazdla określonej postaci gruźlicy (pierwotna, popierwotna).

Wykrycie patogenów

  • W  celu wstępnego rozpoznania gruźlicy płuc należy zbadać 3 próbki plwociny wysokiej jakości (np. plwocina poranna).
  • Jeśli wyniki badań mikroskopowych i  molekularnych plwociny są ujemne, w  przypadku podejrzenia gruźlicy w  obrębie klatki piersiowej należy pobrać więcej materiału (bronchoskopia, plwocina po bronchoskopii, przezoskrzelowa punkcja węzłów chłonnych z  ultrasonografią wewnątrzoskrzelową).
  • Rozpoznanie gruźlicy należy potwierdzić przez wykrycie obecności patogenów w  badaniach mikroskopowych, posiewie i  badaniach molekularnych.
  • Badania na obecność prątków gruźlicy wymagają specjalnego zlecenia w  laboratorium, ponieważ w  ramach standardowej analizy bakteriologicznej nie wykonuje się posiewów na obecność MycobacteriaMycobacterium.
  • Potwierdzeniem rozpoznania jest wykrycie prątków gruźlicy za pomocą:
    • bezpośrednich badań mikroskopowych, posiewu i  badań PCR plwociny lub popłuczyn oskrzelowych
    • ew. posiewu moczu, kału, ropy lub biopsji tkanki - w gruźlicy pozapłucnej

Uzupełniające testy immunologiczne

  • IGRA (oznaczanie wydzielania interferonu gamma): próbka krwi do badania na obecność antygenu swoistego dla gruźlicy
    • preferowana metoda badania osób w  wieku od 15 lat
    • stosowana głównie w  celu wykrycia ewentualnego utajonego zakażenia
    • potwierdzenie utajonej choroby lub aktywnej gruźlicy
    • dwie dostępne procedury testowe: metoda ELISPOT i  pomiar stężenia interferonu za pomocą testu ELISA
  • Skórny test tuberkulinowy (THT)
    • preferowana metoda u  dzieci do lat 5
    • U  dzieci w  wieku od 5 do 15 lat IGRA i  THT są równoważne.
  • Ograniczona trafność
    • IGRA i  THT nie spełniajsą kryteriów jedynych badańbadaniami w  sposób pewnyjednoznanczny potwierdzającychcymi lub wykluczającychcymi gruźlicę.
    • IGRA i  THT nie pozwalają odróżnić utajonego zakażenia od aktywnej gruźlicy.
    • Dlatego w  diagnostyce mają jedynie wartość uzupełniającą.

Diagnostyka różnicowa

  • Rak płuc
  • Inne zakażenia płuc:  zapalenie płuc
  • Wszystkie inne choroby płuc
  • Inne przyczyny obrzęku węzłów chłonnych, np.
    • chłoniaki
    • zakażenie prątkami niegruźliczymi (również jako zakażenie oportunistyczne w  AIDS)
    • sarkoidoza
  • Różnicowanie z  gruźlicą jamy brzusznej
    • nowotwory złośliwe
    • nieswoiste zapalenia jelit

Wywiad lekarski

Ważne pytania

  • Czy pacjent był narażony na patogeny?
    • kontakt z  chorymi na gruźlicę?
      • z oporną gruźlicą?
    • kontakt z  grupami ryzyka?
  • Leczenie gruźlicy w  wywiadzie (stosowane leki, czas trwania, odpowiedź)?
  • Choroby współistniejące?
  • Immunosupresja wywołana lekami lub innymi chorobami?
    • potencjalne narażenie na HIV?
  • Przyjmowane leki?
  • Zaburzenia związane z  nadużywaniem alkoholu lub zażywanie narkotyków?
  • Czynniki ryzyka wystąpienia opornej gruźlicy, np.   
    • kraj pochodzenia pacjenta
    • niewystarczająca odpowiedź na ewentualne wcześniejsze leczenie

Gruźlica płuc

  • Często brak swoistych objawów i  nieliczne objawy we wczesnej fazie
  • Klasyczne objawy gruźlicy płuc
    • długo utrzymujący się kaszel, trwający ponad 3 tygodnie, stopniowo z  odkrztuszaniem
    • utrata masy ciała i  pogorszenie ogólnego stanu fizycznego
    • gorączka i  nocne poty
  • Rzadsze objawy
    • ból w  klatce piersiowej
    • duszność
    • odkrztuszanie plwociny z  domieszką krwi

Gruźlica w  innych narządach

  • Gruźlica płuc stanowi ok. 65% manifestacji narządowych i  jest w  praktyce jedynym wariantem zakaźnym.
  • Gruźlica węzłów chłonnych stanowi ok. 20% przypadków.
  • Inne narządy, które mogą ulec zakażeniu, to opłucna, kręgosłup lub inne kości i  stawy, otrzewna, osierdzie, opony mózgowo-rdzeniowe i  pozostała część OUN, układ moczowo-płciowy.
  • W rzadkich przypadkach choroba może mieć również postać rozsianą.

Badanie przedmiotowe

Badanie standardowe

  • Staranne udokumentowanie objawów klinicznych
  • MasaPomiary masy ciała
  • Standardowe badania laboratoryjne

Pierwotna gruźlica płuc

  • Zwykle brak nieprawidłowości w badaniach badaniu przedmiotowychprzedmiotowym
  • Może się rozwinąć łagodny wysięk opłucnowy.
  • Ucisk gaoskrzeli głęziównych większejlub oskrzelipłatowych przez powiększone węzły chłonne wnęki płucnej może prowadzić do zapadnięcia się dalszego płata płuca, a  tym samym do patologicznych szmerów oddechowych; częsty u  dzieci.

Gruźlica postępująca lub popierwotna

  • Pacjenci często wykazują objawy choroby, ale ich ogólny stan fizyczny może być także pozornie dobry.
  • Podczas osłuchiwania słyszalne mogą byćnieprawidłowe szmeryzmiany osłuchowe spowodowane zapaleniem płuc lub  wysiękiem opłucnowym; jednak wynik osłuchiwania może być również całkowicie prawidłowy, nawet wtedy, gdy zdjęcie rentgenowskie pokazuje rozsiane zmiany.
  • Czasami może wystąpić nieznaczne powiększenie węzłów chłonnych szyjnych.
  • W zaawansowanych stadiach objawy typowe dla jamy w płucach
  • Ew. objawy ze strony innych narządów: węzłów chłonnych, dróg moczowych, jelit, stawów

Dzieci

  • Rozpoznanie opiera się często na warunkach epidemiologicznych.
  • W  przeciwieństwie do dorosłych objawy u  dzieci są często mniej swoiste.
    • małe dzieci: głównie gorączka, kaszel i  duszność, złe samopoczucie
    • starsze dzieci: często uporczywy kaszel z  odkrztuszaniem
  • Ciężkie choroby ogólnoustrojowe występują głównie u  małych dzieci.
  • U  dzieci do lat 5 - w diagnostyce wykorzystuje się THT
  • U  dzieci w  wieku 5–15 lat - w diagnostyce wykorzystuje się IGRA lub THT
  • Dzieci do 2 lat narażone na bliski kontakt z  zakażoną plwociną należy kierować do specjalisty niezależnie od objawów, wyników IGRA lub THT.

Gruźlica w  przebiegu zakażenia HIV

  • Zakażenie HIV prowadzi do osłabienia odporności komórkowej ze zwiększonym ryzykiem aktywacji wcześniejszego zakażenia i  zwiększonym ryzykiem rozwoju choroby w  przypadku nowego zakażenia.
  • U  pacjentów z  HIV z  zachowaną prawidłową czynnością układu odpornościowego występują takie same objawy jak u  pacjentów seronegatywnych.
  • Przy wyraźnym niedoborze odporności gruźlica daje mniej objawów swoistych dla narządów, a  dominują objawy ogólne: gorączka, wyczerpanie, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego i  utrata masy ciała.
    • Tylko nieznaczne zmiany w  obrazie rentgenowskim; brak kawern.jam (przejaśnienia w otoczkach cieniowych)

Badania uzupełniające

IGRA (Interferon-gamma Release Assays, oznaczenie wydzielania interferonu gamma)

  • Testy immunologiczne służące do wykrywania gruźlicy we krwi.
  • IGRA wykrywa zakażenie Mycobacterium tuberculosis zarówno w  przypadku gruźlicy utajonej, jak i podejrzenia gruźlicy aktywnej.
  • Testy wymagają tylko jednokrotnego kontaktu z  lekarzem, dają odpowiedź tak/nie (testy jakościowe) i  charakteryzują się wysoką swoistością.
    • Nie ma konieczności wykonywania THT przed badaniem IGRA.
  • Epidemiologia kliniczna
    • Swoistość jest znacznie wyższa (98–99%) niż w  przypadku THT, ponieważ IGRA rozróżnia zakażenie szczepami M. tuberculosis complex od zakażenia nontuberculous mycobacteria - NTM  lub antygenów szczepionki BCG.
    • Czułość IGRA w  badaniach szacuje się na 70–97%, ale występują różnice w  zależności od zastosowanego testu i  badanej populacji (la).

Skórny test tuberkulinowy (próba tuberkulinowa Mantoux)24

  • Tuberkulinę podaje się postaci zastrzykuiniekcji śródskórnegornej.
  • W  przypadku aktywnej choroby wynik często silnie dodatni
  • Podejrzenie zakażenia gruźlicą
    • Reakcję skórną 6–14  mm uznaje się za łagodną lub słabą reakcję dodatnią.
      • Skierowanie do specjalisty, jeśli pacjent był narażony na kontakt z  patogenem, tzn. należy do grupy ryzyka.
    • Reakcję skórną ≥15  mm uznaje się za silną reakcję dodatnią.
      • skierowanie do specjalisty niezależnie od faktycznego narażenia lub przynależności do grupy ryzyka
  • Trafność
    • Próba może być ujemna u  pacjentów z  AIDS z  powodu obniżonej odporności komórkowej.
    • Wynik próby może być zarówno fałszywie dodatni (np. u  osób, które otrzymały szczepionkę BCG), jak i  fałszywie ujemny.
      • czułość: ok. 80  %
      • swoistość: ok. 70  %
    • fałszywie ujemne wyniki np. u  osób starszych >>60 lat, w  przypadku ciężkiej, zagrażającej życiu gruźlicy (dzieci, osoby starsze), w  warunkach immunosupresji lub ciężkiego niedożywienia
    • fałszywie dodatnie wyniki THT po szczepieniu BCG
      • W  niektórych krajach, np. w  Ukrainie (również w Polsce), szczepienie BCG jest standardemszczepieniem obowiązkowym.
      • W  przypadku reakcji skórnej ≥10  mm fałszywie dodatni wynik testu jest bardzo mało prawdopodobny, nawet w  przypadku wcześniejszego szczepienia BCG.
  • Nowe zakażenie u  dzieci
    • osobyOsoby niezaszczepione, u  których wynik próby tuberkulinowej zmienia się z  ujemnego na dodatni.
    • osobyOsoby z  nadkażeniem, tj. zaszczepione BCG, u  których występuje wyraźne nasilenie reakcji w  próbie tuberkulinowej.
      • dodatnia reakcja przy wzroście nacieczenia o  4  mm lub więcej w stosunku porównaniu do stosunkowo świeżej próby wyjściowej

Inne badania krwi

  • Hb, OB, leukocyty, CRP są często prawidłowe, ale czasami występuje niedokrwistość i  podwyższone  OB.
  • Poziom sodu i  wapnia może być obniżony.
  • Zalecany test na HIV i  w razie potrzeby w  kierunku zapalenia wątroby typu B i  C.

Badanie środowiskowe

  • Badanie kontaktów osoby chorej na gruźlicę
  • Celem jest zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się gruźlicy.
  • Odbywa się to zawsze zgodnie z  wytycznymi właściwej instytucji ochrony zdrowia.
  • W Polsce lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje gruźlicę jest obowiązany do zgłoszenia tego faktu właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. Zgłoszenie w postaci papierowej lub elektronicznie2.
  • Dośrodkowe badanie środowiskowe (poszukiwanie źródeł)
    • poszukiwanie źródła zakażenia wśród kontaktów zarejestrowanego pacjenta
  • Odśrodkowe badanie środowiskowe
    • Jeśli znane jest źródło zakażenia, poszukuje się osób, które zaraziły się od zarejestrowanego pacjenta.

Diagnostyka specjalistyczna

Badania mikrobiologiczne

  • Bezpośrednie badania mikroskopowe (bakterioskopia) i  posiew z  plwociny/popłuczyn oskrzelowych
    • dodatni rozmaz u  50–80% pacjentów z  gruźlicą potwierdzoną posiewem
    • Pacjenci z  dodatnim wynikiem badania mikroskopowego stanowią większe ryzyko zakażenia niż pacjenci z  ujemnym wynikiem badania mikroskopowego.
  • 3  x  plwocina na posiew w  kierunku gruźlicy
    • Najważniejszą diagnostycznie próbkę pobiera się z  pierwszego porannego odkrztuszenia. Pacjent powinien odkrztusić śluz z  oskrzeli (nie z  jamy ustnej).
      • pobieranie próbek w  ciągu 3 kolejnych dni
      • ewentualnie indukowanie kaszlu po inhalacjach hipertonicznym roztworem soli (dostępne są roztwory 3% lub 4,86%)
        • Uwaga: ochrona przed drobnoustrojami zakaźnymi rozpylonymi w  powietrzu!
      • stosowanie sterylnego, szczelnego pojemnika jednorazowego użytku bez dodatków
    • Po 7–21 dniach możliwe jest stwierdzenie namnażania się drobnoustrojów w  płynnym podłożu hodowlanym.
    • U  15–20% chorych na gruźlicę płuc wynik posiewu jest ujemny, a  u  dzieci odsetek wyników fałszywie ujemnych jest często znacznie wyższy.
    • Istotne znaczenie ma określenieocena opornolekooporności.
  • Ew. badania mikroskopowe lub posiew materiału z  biopsji powiększonych węzłów chłonnych lub innych układów narządów: moczowodów, jelit, stawów
  • Diagnostyka metodami biologii molekularnej
    • zwykle w  formie badania metodą amplifikacji kwasów nukleinowych (NAT), głównie przy użyciu testu PCR (Xpert MTB/RIF)
    • Prątki gruźlicy można wykryć z  wysoką czułością i  swoistością w  plwocinie.
      • Jednak ujemny wynik NAT przy ujemnym wyniku badań mikroskopowych nie wyklucza gruźlicy.
      • NAT powinno się stosować wyłącznie w  sposób celowy, w  oparciu o  dostatecznie uzasadnione podejrzenie.
      • Czułość wykrywania metodami biologii molekularnej można zwiększyć, badając większą ilość próbek.
    • Metoda pozwala otrzymać wynik w  ciągu 1  godziny i  może również wykryć oporność na ryfampicynę. Umożliwia to wcześniejsze i  bardziej ukierunkowanecelowane leczenie.

Diagnostyka obrazowa

  • Z  reguły wystarczy zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w  2 projekcjach.
    • typowy obraz: naciekizagęszczenia w  płacie górnym płuca, kawernyjamy w stadiach zaawansowanych, adenopatia w  obrębie wnęki i  okolicy okołotchawiczej
    • Zmiany mogą być jednak również mniej wyraźne.
    • Należy wykonać również u  kobiet w  ciąży przy podejrzeniu gruźlicy, np. przy dodatnim wyniku IGRA.
      • W  zależności od oceny ryzyka uzasadnione może być wykonanie zdjęcia rentgenowskiego dopiero po zakończeniu organogenezy, tj. po 1. trymestrze ciąży.
  • TK klatki piersiowej w  szczególnych sytuacjach, np.:
    • złożona diagnostyka różnicowa
    • niejasne wyniki badań rentgenowskich klatki piersiowej
  • Diagnostyka innych okolic ciała w  przypadku podejrzenia gruźlicy pozapiersiowejpozapłucnej

Bronchoskopia

  • W  celu uzyskania próbek materiału do badań histologicznych, mikroskopowych lub posiewu
    • Zdecydowaniezdecydowanie zalecana w  przypadkach każdego podejrzenia gruźlicy przy ujemnych wynikach badań bakteriologicznych.

Badania histopatologiczne

  • Z  aspiracji lub biopsji opłucnej

Wskazania do hospitalizacji

  • Hospitalizacja celem przeprowadzenia diagnostyki i  leczenia farmakologicznego gruźlicy jest zwykle uzasadniona lub konieczna.

Leczenie

  • O ile nie zaznaczono inaczej, cała sekcja opiera się na tych źródłach.

Cele leczenia

  • Wyleczenie choroby, wyeliminowanie prątków gruźlicy
  • Zapobieganie zakażeniom
  • Zapobieganie rozwojowi opornych bakterii

Ogólne informacje o  leczeniu

  • Zadanie dla specjalistów w  dziedzinie pneumonologii i/lub chorób zakaźnych lub, w  stosownych przypadkach, pediatrów z  odpowiednią specjalizacją
  • Diagnostykę należy ukończyć przed rozpoczęciem leczenia.

Leczenie gruźlicy utajonej

  • W  niektórych sytuacjach u  osób z  utajoną gruźlicą wskazana może być profilaktyczna chemoterapiachemioterapia.
  • Celem leczenia jest wyeliminowanie uśpionych prątków gruźlicy, aby zapobiec rozwinięciu się choroby na późniejszym etapie.
  • Profilaktyczną chemoterapichemioterapię, stosowaną wyłącznie po wykluczeniu aktywnej gruźlicy, należy przeprowadzić u:
    • osób mających kontakt z  chorymi na zakaźną gruźlicę płuc: dzieci <5. rż., osoby w stanie ciężkiej immunosupresji (wskazanie bezwzględne, bez względu na wynik THT/IGRA) i dzieci <16. rż. z dodatnim wynikiem OTTHT/IGRA; do rozważenia u pozostałych osób z dodatnim wynikiem THT/IGRA3
    • osób zakażonych wirusem HIV i z dodatkowymi czynnikamidodatnim ryzykawynikiem THT (≥5 mm) lub IGRA3
    • osób przed leczeniem inhibitorami TNF i  ewentualnie inhibitorami JAK lub innymi lekami immunosupresyjnymi
  • Profilaktyczną chemoterapichemioterapię powinno się przeprowadzić u:
    • osób z  ciężkimi chorobami podstawowymi, skutkującymi wewnętrzną i  jatrogenną immunosupresją (hematologiczne choroby ogólnoustrojowe, takie jak chłoniaki i  białaczki)
    • osób przed planowanym przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządu lub komórek macierzystych
    • osób z  krajów o  wysokich współczynnikach chorobowości gruźlicy
      • Profilaktyczną chemoterapię należy zaoferować wszystkim dzieciom i  młodzieży w  sytuacji uchodźczej, zwłaszcza małym dzieciom (<5 lat) z utajoną gruźlicą.> 
  • Rozważyć można różne schematy chemoterapiichemioterapii z  zastosowaniem ryfampicyny (RMP) lub izoniazydu (INH) lub ich skojarzenia albo ryfapentyny (RPT) + izoniazydu (INH). 
    • Nie udało się wykazać przewagi żadnego z  tych schematów nad pozostałymi.
    • Preferowane powinny być krótsze schematy leczenia uwzględniające ryfamycynryfampicynę.

Oporność

  • Klasyfikacja
    • oporność jednolekowa: oporność na jeden składnik standardowego leczenia
    • oporność polilekowa: oporność na więcej niż jeden składnik standardowego leczenia, ale nie jednocześnie na ryfampicynę i  izoniazyd
    • MDR (multi-drug resistance, - wielolekooporność)
      • oporność przynajmniej na izoniazyd i  ryfampicynę
    • PreXDR (oporność typu pre-XDR)
      • MDR i jednoczesna oporność na co najmniej jeden lek z  grupy fluorochinolonów lub jeden z  antybiotyków podawanych pozajelitowo: amikacynę, kapreomycynę i  kanamycynę
    • XDR (extensively drug resistant - oporność wielolekowa rozszerzona)
      • MDR i  jednoczesna oporność na co najmniej jeden lek z  grupy fluorochinolonów lub jeden z  antybiotyków podawanych pozajelitowo: amikacynę, kapreomycynę i kanamycynę
    • TDR (totally drug resistant - całkowita lekooporność)
      • oporność na wszystkie obecnie stosowane leki przeciwgruźlicze
  • Oporne prątki gruźlicy wykrywa się najczęściej u  osób zakażonych, które zakaziły się w  Europie Wschodniej, Afryce, Ameryce Łacińskiej lub Azji.
  • Oporne prątki mogą również występować u  osób z  nawrotem choroby lub osób zakażonych przez osobę chorą na gruźlicę oporną.

Leczenie farmakologiczne

Przed rozpoczęciem terapii należy ustalić

  1. Czy wiadomo lub czy istnieje prawdopodobieństwo, że prątki są wrażliwe na standardowe leki stosowane w  terapii?
  2. Czy standardowe leki mogą być stosowane przez cały wymagany czas terapii?

Kolejność leczenia

  • Terapia gruźlicy wrażliwej na leki powinna obejmować stosowanie izoniazydu (INH), ryfampicyny (RMP), pirazynamidu (PZA) i  etambutolu (EMB) przez 8 tygodni, a  następnie przez 4 miesiące izoniazydu (INH) i  ryfampicyny (RMP).
  • W przypadku rozległej jamistej gruźlicy płuc i/lub obecności M. tuberculosis complex w  badaniu mikroskopowym po upływie ponad 2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia standardową terapię można przedłużyć o  1 miesiąc w  fazie początkowej (bez EMB) i  o 2 miesiące w  fazie kontynuacji, łącznie do okresu 9 miesięcy.

Sposób przyjmowania leków

  • Wszystkie standardowe leki należy od początku przyjmować jednocześnie, na czczo i  w miarę możliwości 30 minut przed śniadaniem.

Zasady leczenia

  • Leczenie obejmuje dwie główne fazy:
    1. intensywną fazę początkową
      • Jej celem jest wyeliminowanie aktywnie namnażających się i  częściowo utajonych prątków.
      • W 80–90% przypadków skutkuje zmianą wyniku próby z dodatniego na ujemny po 2–3 miesiącach leczenia.
    2. faza kontynuacji (stabilizacji)
      • Jej celem jest eliminacja pozostałych drobnoustrojów i  ograniczenie możliwości nawrotu choroby.
  • Leczenie nowych przypadków gruźlicy: na ogół faza początkowa trwa 2 miesiące, a faza kontynuacji 4 miesiące3
  • Błędy w  leczeniu w  przypadku nietolerancji lub oporności na standardowe leki mogą szybko doprowadzić do rozwoju dalszych
     oporności i  dlatego należy ich za wszelką cenę unikać.
    • W przypadku oporności lub nietolerancji standardowego leczenia często konieczne jest przedłużenie terapii, która łącznie może trwać 9–20 miesięcy.

Leczenie bezpośrednio nadzorowane (directly observed treatment, DOT)

  • Należy zwrócić uwagę na monitorowanie przestrzegania zaleceń w  trakcie trwania leczenia.
  • Łatwe do zebraniauzyskania parametry pozwalające ocenić przyjmowanie leków to: czerwone zabarwienie moczu pod wpływem RMP i  wzrost poziomu kwasu moczowego pod wpływem PZA.
  • Aby zapewnić powodzenie leczenia, zawsze należy rozważyć możliwość zastosowania terapii bezpośrednio nadzorowanej (DOT). Jeśli nie jest ona możliwa lub nie ma na nią zgody, należy rozważyć inne środki wspomagające w  celu poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych.
  • Pacjent przyjmuje lek w  obecności osoby sprawującej nadzór.
  • DOT należy rozważyć u  pacjentów:
    • nadużywających alkoholu i  zażywających narkotyki, również w  przeszłości
    • cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne
    • wykazujących znaczące zaburzenia pamięci (np. otępienie)
    • sprawiających problemy związane z  dyscypliną w  trakcie hospitalizacji
    • z  opornością jedno-, poli-, wielolekową i  rozszerzoną wielolekową
    • z  nawrotami po uprzednim leczeniu lub niepowodzeniu leczenia z  powodu braku dyscypliny w  przyjmowaniu leków
    • przebywających w  niekorzystnych warunkach mieszkaniowych lub lokalowych, osób bez stałego miejsca zamieszkania, zakwaterowanych w  noclegowniach, domach pomocy, zakładach poprawczych
    • wymagających opieki
    • bez zapewnionej wystarczającej opieki ambulatoryjnej i/lub nieubezpieczonych
    • z  problemami w  komunikacji

Leki

  • Podstawowe leki przeciwgruźlicze
    • izoniazyd (+ pirydoksyna), ryfampicyna, pirazynamid, etambutol
    • w  przypadku schematów zawierających izoniazyd dodatkowe podawanie pirydoksyny (wit. B6) 50  mg/dobę w  ramach profilaktyki polineuropatii związanej z  izoniazydem
  • Leki przeciwgruźlicze drugiego wyboru (w  przypadku oporności lub nietolerancji jednego lub więcej leków podstawowych)
    • np. fluorchinolony (lewofloksacyna lub moksyfloksacyna), bedakwilina, linezolid, teryzydon
      • Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w  stosowania fluorchinolonów: szczególna ostrożność u osób starszych i pacjentów z zaburzeniami czynności nerek; nie łączyć z  glikokortykosteroidami;. Niezalecane jako leczenie pierwszego wyboru w  zakażeniach o  łagodnym lub umiarkowanym nasileniu.
  • Leki trzeciego wyboru (w  przypadku oporności wielolekowej)
    • delamanid, imipenem/cylastatyna, meropenem, amikacyna, streptomycyna
  • W  celu zapewnienia ściślejszego przestrzegania zaleceń u  dzieci i  dorosłych stosuje się preparaty złożone.

Gruźlica pozapłucna

  • Obowiązują takie same zasady leczenia jak w  przypadku gruźlicy płuc, a  okres leczenia wynosi 6 miesięcy.
  • Wyjątkiem jest gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, które leczy się przez 12 miesięcy; faza początkowa trwa 2 miesiące, faza stabilizacji 10 miesięcy.
    • Uzupełniająco zaleca się glikokortykosteroidy.

Leczenie kobiet w  ciąży i  karmiących piersią

  • Ciąża wprawdzie zwiększa ryzyko, ale nie jest silnym czynnikiem ryzyka aktywacji utajonej gruźlicy.
  • Aktywną gruźlicę u  kobiety w  ciąży należy leczyć, ponieważ nieleczona szkodzi, zarówno matce jak i jej, i  dziecku, a  leczenie jest dobrze tolerowane.
  • W przypadku gruźlicy u  kobiety w  ciąży należy wdrożyć standardowe leczenie izoniazydem, ryfampicyną, etambutolem i  pirazynamidem35.
  • IzosoniazydIzoniazyd, ryfampicyna i  etambutol nie są według dotychczasowych badań teratogenne.
    • Nie ma zgodności co do tego, czy ryzyko teratogenności pirazynamidu należy oceniać tak nisko jak w  przypadku innych substancji.
    • W  razie rezygnacji z  pirazynamidu należy uwzględnić wydłużony czas leczenia trwającego 9 miesięcy.
      • 2 miesiące izosoniazydizoniazyd, ryfampicyna i  etambutol
      • 7 miesięcy izosoniazydizoniazyd i  ryfampicyna
  • Podczas standardowego leczenia gruźlicąlicy można karmić piersią.
  • ChemoterapiChemioterapię profilaktyczną należy rozważyć u  kobiet w  ciąży z  utajoną gruźlicą, jeśli doszło do niedawnego zakażenia (kontakt z  zarejestrowaną osobą zakaźną) lub w  przypadku określonej immunosupresji (zwłaszcza zakażenia HIV).
  • Kobiety z  wysokim ryzykiem progresji utajonej gruźlicy powinny być leczone w  czasie ciąży.

Choroby współistniejące

  • Współistniejące zaburzenie wątroby
    • Wiele spośród standardowych leków jest potencjalnie toksycznych dla wątroby.
    • Pacjenci z  chorobami wątroby wymagają ciągłego monitorowania.
      • zależnie od stopnia uszkodzenia wątroby raz lub kilka razy w  tygodniu
    • Należy unikać stosowania pirazynamidu w  przypadku przewlekłej niewydolności wątroby. Bezwzględnym przeciwwskazaniem jest ostre zapalenie wątroby i  ciężkie zaburzenia czynności wątroby.
    • Nietoksyczne dla wątroby są etambutol i  streptomycyna. Można je uzupełnić fluorchinolonem wydalanym przez nerki, np. lewofloksacyną.
  • Jednoczesna niewydolność nerek
    • Izoniazyd i  ryfampicynę można podawać w  normalnych dawkach.
    • W przypadku GFR <30 ml min. pirazynamid należy podawać tylko 3 razy w tygodniu w standardowej dawce (25 mg kg masy ciała).>
    • Etambutol można podawać w  przypadku umiarkowanej niewydolności nerek (GFR <30) w normalnej dawce (15 mg kg masy ciała) 3 razy w tygodniu.><30) w normalnej dawce (15 mg kg masy ciała) 3 razy w tygodniu.>
    • W  przypadku wielu innych leków konieczne jest dostosowanie dawki leki do stopnia wydolności nerek.
  • Jednoczesna farmakologiczna terapia zastępcza
    • Ryfampicyna może zmniejszyć stężenie metadonu o  30–70%, zmniejszeniu może ulec również stężenie buprenorfiny.
      • Wskazane są pomiary stężenia w  surowicy i  dostosowanie dawki leczenia substytucyjnego opiatów.
  • Jednoczesne  zakażenie HIV
    • Zasady leczenia są takie same dla pacjentów z  gruźlicą zakażonych i  niezakażonych wirusem HIV.
    • Składnikiem leczenia powinna być ryfampicyna.
    • Należy wziąć pod uwagę możliwe interakcje z  leczeniem przeciwretrowirusowym.
    • Leczeniem i  opieką nad osobami zakażonymi HIV z  gruźlicą MDR/XDR powinni się zajmować wyłącznie specjaliści.

Dalsze leczenie

  • OperacjeLeczenie sąoperacyjne jest konieczne niezwykle rzadko, ale mogąmoże być wskazane, na przykład w  przypadku zwężeń na tle gruźlicy układu moczowo-płciowego.
  • Dotyczy to również gruźlicy wielolekoopornej.

Zapobieganie

Szczepienie BCG

  • W Europie Polsce szczepienie obowiązkowe tylko u noworodków, podawana jest jedna dawka śródskórnie w ciągu 24 h po urodzeniu; generalnie nie stosuje się dawek przypominających3.
  • W wielu krajach Europy nie zaleca się już szczepionki przeciwgruźliczej BCG (bacillus Calmette-Guérin), a  powodem jest:
    • niska chorobowość z  niskim ryzykiem zakażenia w  populacji
    • W  zależności od wieku osoby zaszczepionej i  ewentualnie chorób współistniejących wskaźnik ochrony wynosi zaledwie 50–80%.
    • BCG jest częściej kojarzona z  działaniami niepożądanymi niż inne żywe szczepionki atenuowane. Zaliczają się do nich m.in. owrzodzenia w  miejscu wstrzyknięcia, powiększenie węzłów chłonnych z  ich rozmiękaniem. Nierozpoznane niedobory odporności mogą prowadzić do zagrażającej życiu sepsy BCG.
  •  Szczepienie chroni przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i  wczesną gruźlicą prosówkową, powszechnych w  krajach o  wysokiej chorobowości wśród dzieci poniżej 5. roku życia, ale niemal wcale nie chroni przed gruźlicą płuc.
  • BCG nie jest również zalecana jako szczepionka podróżna. Jednak w  odpowiednio uzasadnionych indywidualnych przypadkach można rozważyć szczepienie w  kraju przyjmującym.
    • Najbardziej u  dzieci, które przebywają przez dłuższy czas w  regionach o  wysokiej chorobowości, w  warunkach o  wysokim ryzyku zakażenia prątkami gruźlicy.
    • Zwrócić uwagę na przeciwwskazania! Na przykład:

    • Powrót do placówki opieki zbiorowej

    • W  każdym przypadku jest to indywidualna decyzja lekarza
    • W  przypadku klinicznej odpowiedzi na leczenie i  przestrzegania zaleceń zwykle 3 tygodnie od rozpoczęcia leczenia
    • Jeśli wyniki badań mikroskopowych są na początku dodatnie, za punkt oparciadecydujące uznaje się 3 ujemne wyniki badań mikroskopowych plwociny (minimalny odstęp między próbkami co najmniej 8 godzin) lub u  dzieci alternatywnie odpowiedź kliniczna i  co najmniej 21 dni odpowiedniego leczenia.
    • W  przypadku gruźlicy wielolekoopornej (MDR) zaleca się co najmniej jeden ujemny posiew.

    Przebieg, powikłania i  rokowanie

    Przebieg46

    • Od zakażenia do powstania zespołu pierwotnego mija 3–8 tygodni. W  tym czasie rozwija się dodatnia reakcja skórna na białko gruźlicy, czyli dodatnia próba tuberkulinowa.
    • Ryzyko zakażenia zostaje wyeliminowane po krótkim okresie leczenia.
    • Ryzyko nawrotu po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu jest niewielkie.
      • Jednak leczenie trwające krócej niż 6 miesięcy zwiększa ryzyko nawrotu.

    Powikłania

    • Gruźlicze zapalenie płuc
    • Gruźlica prosówkowa (rozsiana postać gruźlicy z  licznymi drobnymi ogniskami w  płucach i  innych narządach)
    • Gruźlicze  zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jako najcięższy wariant choroby
    • Zajęcie innych narządów

    Rokowanie

    • Dobre przy odpowiednio przeprowadzonym leczeniu
    • Wskaźnik wyleczeń jest niższy niż limit 85% określony przez WHO jako niezbędny do ograniczenia gruźlicy w  dłuższej perspektywie.

    Dalsze postępowanie46

    Bezpieczeństwo leczenia

    Wyniki badań laboratoryjnych

    • Należy sprawdzić:
    • Odstępy między badaniami
      • 2 i  4 tygodnie od rozpoczęcia leczenia
      • następnie, jeśli wyniki badań są prawidłowe, co 4 tygodnie
      • Po 12. tygodniu: odstępy ustalane indywidualnie. W przypadku bardzo dobrej tolerancji i  kontynuacji kontroli klinicznej można z  tego zrezygnować.

    Masa ciała

    • Kontrola i  w razie potrzeby dostosowanie dawki odpowiedniej do wagimasy ciała
    • Co 4 tygodnie

    Kontrola okulistyczna w  trakcie podawania etambutolu

    • Widzenie kolorów i  pole widzenia
    • Przed rozpoczęciem leczenia: aby przyspieszyć procedurę doraźnie przy użyciu zestawu tablic do badania widzenia barwnego. Nie zastąpi to jednak badania okulistycznego.
    • W fazie początkowej
    • Następnie co 4 tygodnie do zakończenia terapii EMB.
    • W razie nieprawidłowości: dokładniejsze kontrole i, jeśli to konieczne, odstawienie leku wywołującego objawy

    Przebieg — badania mikrobiologiczne

    Procedura

    • Badania mikroskopowe materiału z  patogenem
      • zwykle na początku leczenia, w  tygodniach 1, 2, 4, 8, 12, 24
      • ewentualnie częściej w  zależności od przebiegu
    • Posiew materiału z  plwociny
      • zwykle na początku leczenia, w  tygodniach 4, 8, 12, 24
      • ewentualnie częściej w  zależności od przebiegu
    • Badanie oporności (posiew i  badanie molekularne)
      • na początku leczenia
      • Jeśli wynik badania posiewu plwociny po 2–3 miesiącach jest nadal dodatni.
      • NAT nie należy poza tym stosować w  kontroli leczenia.

    Wskazania do zakończenia leczenia

    • W przypadku gruźlicy płuc przed zakończeniem leczenia wymagane są dwa kolejne ujemne posiewy próbekplwociny z  dróg oddechowych (ostatnią próbkę pobiera się po 4 miesiącach leczenia, tak aby wynik posiewu był dostępny podczas kontroli po 6 miesiącach).

    Przebieg — diagnostyka obrazowa

    • RTG klatki piersiowej i, zależnie od rodzajuwyniku zajęciabadania, w  razie konieczności dalsza diagnostyka obrazowa
      • na początku leczenia, po 8 i  24 tygodniach przy niepowikłanym przebiegu leczenia
      • w  innych przypadkach po 4, 8 i  24 tygodniach
      • później kolejne kontrole po 6 i  12 miesiącach

    Informacje dla pacjentów

    O  czym należy poinformować pacjentów?

    • Ważne jest prawidłowe przeprowadzenie leczenia,
      • aby osiągnąć wyleczenie i
      • uniknąć rozwoju oporności
    • O  działaniach niepożądanych leków

    Informacje dla pacjentów w  Deximed

    Ilustracje

    Prawidłowy wynik
    Prawidłowy wynik badania
    Gruźlica płuc, aktywna
    Gruźlica płuc, aktywna
    Gruźlica pierwotna przed leczeniem
    Gruźlica pierwotna przed leczeniem
    Gruźlica pierwotna, leczona
    Gruźlica pierwotna, leczona
      
    Z. n. Tuberkulose und Thorakoplastik
    Z.Gruźlica n.i Tuberkulose und Thorakoplastiktorakoplastyka
    Z. n. Thorakoplastik, Verkalkungsherde
    Z.Stan n.po Thorakoplastiktorakoplastyce, Verkalkungsherdeogniska zwapnień

    QuellenŹródła

    LiteraturPiśmiennictwo

    1. Global tuberculosis report 2022. Genf: World Health Organization; 2022.  http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" href="http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/" target="_blank">www.who.int
    2. Wojewódzka Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Warszawie. 24 marca - Światowy Dzień Gruźlicy. Tak! Możemy zwalczyć gruźlicę. https://www.gov.pl/web/wsse-warszawa/24-marca---swiatowy-dzien-gruzlicy-tak-mozemy-zwalczyc-gruzlice (dostep: 20.02.2024)
    3. Korzeniewska-­Koseła M, Grzelewska-Rzymowska I, Kruczak K, Gużlica. Interna- Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna. https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.3.13.1. (dostep: 20.02.2024).
    4. Stout JE, Wu Y, Ho CS, Pettit AC, Feng PJ, et al. Evaluating latent tuberculosis infection diagnostics using latent class analysis. Thorax 2018; 73(11): 1062-1070. PMID: 29982223  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29982223[uid]" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Search&db=PubMed&term=29982223[uid]" target="_blank">PubMed
    5. World Health Organization. WHO Consolidated Guidelines on Tuberculosis, Module 4: Treatment - Drug-Resistant Tuberculosis Treatment. Geneva: WHO, 2020.  https://www.who.int/publications/i/item/9789240007048" href="https://www.who.int/publications/i/item/9789240007048" target="_blank">www.who.int
    6. Horne DJ, Narita M. Pulmonary tuberculosis. BMJ Best Practice. Last reviewed: 29 May 2021; Last updated: 29 Jun 2021  https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/165" href="https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/165" target="_blank">bestpractice.bmj.com
    7. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. (Dz.U. z 2019 r. , poz. 1239, z późn. zm.)

    Autor*innenAutorzy

    • Honorata Błaszczyk, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Poradnia Lekarzy Rodzinnych w Łodzi (recenzent)
    • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
    • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
    A15; A16; A17; A18; A19; Z22O980; Z227P370
    tbc; tb; tuberkulose; tuberkulintest; Tuberkulose (TB); omslager; mdr; xdr; Tuberkulose
    Mycobacterium tuberucosis; LungentuberkuloseGruźlica płuc; TuberkelbakteriumPrątek gruźlicy; tuberkulöseGruźlicza hiliäreadenopatia Adenopathiehilarna; TuberkulinTuberkulina; TuberkulinprobePróbka tuberkuliny; Mendel-MantouxGruźlica; TuberkelZapalenie opłucnej; PleuritisRumień guzowaty; ErythemaGruźlica nodosumdróg żółciowych; MiliartuberkuloseReaktywna choroba gruźlicza; ReaktiveGruźlica Tuberkuloseerkrankungwęzłów chłonnych; LymphknotentuberkuloseGruźlica skrajnie lekooporna; extremGruźlica arzneimittelresistente Tuberkulosewielolekooporna; XDRGruźlica TB;całkowicie Multiresistente Tuberkulose; MDR TB; Totally Drug-Resistant Tuberculosis; TDR TBlekooporna
    Gruźlica (tuberculosis, TB)
    document-disease document-nav document-tools document-theme
    Definicja:  Zakażenie Mycobacterium tuberculosis. Czynniki predysponujące: długotrwała ekspozycja, wysoka liczba bakterii i  obniżona odporność. Częstość występowania:  Zapadalność w  Europie Środkowej ok. 6 na 100 tys., na całym świecie ok. 10 milionów przypadków rocznie.
    Medibas Polska (staging)
    Gruźlica (tuberculosis, TB)
    /link/cf1bbb5c61e44b3194ae8e92d68d9778.aspx
    /link/cf1bbb5c61e44b3194ae8e92d68d9778.aspx
    gruzlica-tuberculosis-tb
    SiteDisease
    Gruźlica (tuberculosis, TB)
    K.Reinhardt@gesinform.de
    Klive.Reinhardt@gesinformcom#magda.delabecka@gmail.com
    pl
    pl
    pl