Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Polipy nosa

Streszczenie

  • Definicja: Łagodne narośle tkankowe związane z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok
  • Częstość występowania: Częstość występowania wynosi ok. 5%.
  • Objawy: Początkowo uczucie zatkanego nosa. Następnie oddychanie przez usta, utrata węchu, chrapanie, nosowy głos i ból głowy.
  • Badanie fizykalne: Polipy nosa to miękkie, bezbolsne, białoszarawe lub białożółtawe, zwykle gładkie, mniej lub bardziej uszypułowane narośla, które są przeważnie mnogie i obustronne.
  • Rozpoznanie: Badania uzupełniające mogą obejmować badania obrazowe, TK twarzoczaszki, endoskopię nosa.
  • Leczenie: Podstawowym leczeniem jest farmakoterapia, ukierunkowana przede wszystkim na przyczynę zapalenia, np. leczenie zatok, leczenie przeciwalergiczne. W dłuższej perspektywie ewentualnie operacja.

Informacje ogólne

Definicja

  • Polip to ograniczone uwypuklenie błony śluzowej, wpuklające się szypułowato lub szerokopodstawnie w światło zatoki nosowej lub w jamę nosową1.
  • Polipy nosa są łagodnymi naroślami tkankowymi. Powstają często w wyniku przewlekłego stanu zapalnego i obrzęku błony śluzowej nosa. W zależności od umiejscowienia i wielkości polipów nosa pojawiają się objawy.
  • Polipy nosa są uważane za podgrupę przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok.
  • Nawracająca polipowatość nosa jest wraz z nieżytem nosa, hiposmią i zatkanym nosem częścią zespołu objawów nietolerancji leków przeciwbólowych1 oraz astmy.

Częstość występowania

  • Zazwyczaj występują obustronnie. Są spotykane u dorosłych w każdym wieku, niezwykle rzadko u dzieci (u dzieci z polipami należy wykluczyć mukowiscydozę).
  • W przypadku badania z użyciem konwencjonalnego wziernika nosowego stwierdza się chorobowość na poziomie 2–4%2. Badania z użyciem nowszych procedur (endoskopia nosa) wskazują na większy współczynnik chorobowości.
  • Występują razem z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok.
  • Współczynnik chorobowości jest wyższy w przypadku astmy, mukowiscydozy i nietolerancji salicylanów3oraz eozynofilowej ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń (zespołu Churga i Strauss)4.

Etiologia i patogeneza

  • Występują jako skutek przewlekłego stanu zapalnego okolic nosa/zatok przynosowych, spowodowanego alergią (reakcja nadwrażliwości typu 4) lub zakażeniem bakteryjnym.
  • Polipy składają się z luźnej tkanki łącznej, obrzęków, komórek zapalnych (głównie eozynofilów), komórek gruczołowych i naczyń włosowatych. Są pokryte różnymi rodzajami nabłonka.
  • Polipy eozynofilowe
    • Stanowią 80–90% polipów nosa.
    • Występują również w związku z astmą i nietolerancją kwasu acetylosalicylowego lub NLPZ.
    • Nie wykazano związku z alergią atopową.
  • Polipy neutrofilowe
    • Polipy zakaźne, neutrofilia jest widoczna pod mikroskopem.
    • szczególnie w przewlekłym zapaleniu zatok lub nieżycie nosa
    • Stanowią 10–15% przypadków polipowatości u dorosłych.
    • U dzieci należy wziąć pod uwagę mukowiscydozę lub zespół Kartagenera (pierwotna dysfunkcja rzęsek).

Czynniki predysponujące

  • Alergiczny nieżyt nosa
  • Astma
  • Nietolerancja kwasu acetylosalicylowego
  • Dziedziczność — dodatni wywiad rodzinny u 15–52% 5
  • Mukowiscydoza
  • Zespół Kartagenera
  • Eozynofilowa ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń (zespół Churga i Strauss)4
  • Palenie tytoniu

ICD-10

  • J33 Polip nosa
    • J33.0 Polip jamy nosowej
    • J33.1 Zwyrodnienie polipowate zatok
    • J33.8 Inne polipy zatok
    • J33.9 Nieokreślony polip nosa

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Polipy nosa są wykrywane za pomocą rinoskopii/endoskopii przedniej, ewentualnie biopsji.
  • Badanie TK może potwierdzić rozpoznanie oraz pomóc określić wielkość i zasięg zmian.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Zwykle zaczyna się od zatkanego nosa.
    • Stopniowo pojawia się oddychanie przez usta, utrata węchu, chrapanie, nosowy głos i bóle głowy.
  • Zwiększona ilość wydzieliny z nosa, wydzielina spływa po tylnej ścianie gardła (katar spływający do gardła).
  • Zazwyczaj objawy obustronne
  • U dorosłych polipy nosa są często związane z przewlekłym zapaleniem zatok, astmą i nietolerancją NLPZ. U niektórych współistnieje alergiczny nieżyt nosa lub alergiczne grzybicze zapalenie zatok6.

Badanie przedmiotowe

  • Duże polipy są widoczne w środkowym lub górnym przewodzie nosowym podczas przedniej rynoskopii/endoskopii. Prawie nigdy nie występują w dolnej części nosa.
    • Duże polipy mogą być widoczne jako szarawe i błyszczące narośla tkankowe w jamie nosowej i bladoczerwone w okolicy czołowej.
    • Często występują obustronnie.
  • Polipy uszypułowane różnią się od obrzęków błony śluzowej małżowiny tym, że są ruchome przy dotknięciu sondą.
    • W przeciwieństwie do małżowiny, polipy nie są wrażliwe na dotyk.

Inne badania

  • W razie potrzeby biopsja i histologia dla potwierdzenia rozpoznania
  • Endoskopia nosa
  • Badanie uwidacznia polipy w całości i pokazuje ich rozległość6.
  • Zdjęcia rentgenowskie i badanie ultrasonograficzne mają niewielką wartość diagnostyczną.
  • Ewentualnie badanie potu w przypadku podejrzenia mukowiscydozy
  • Ewentualnie testy alergiczne
  • Ewentualnie testy prowokacyjne z lekami przeciwbólowymi7

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W zależności od stopnia dyskomfortu
  • Jeśli wymagana jest operacja — skierowanie do laryngologa.
    • endoskopowa operacja zatok przynosowych

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Polipy nosa

  • Cel skierowania
    • Diagnostyka? Leczenie? Inne?
  • Wywiad lekarski
    • Jak długo trwa choroba? Przebieg ostry czy stopniowy? Rozwój? Oba nozdrza?
    • Zatkany nos? Oddychanie przez usta? Osłabiony zmysł węchu? Śluzowo-ropna wydzielina, zapalenie zatok?
    • Istotne choroby współistniejące? Astma, katar sienny?
    • Próba leczenia i jego efekt?
    • Regularnie lub aktualnie przyjmowane leki?
    • Następstwa choroby?
  • Badanie przedmiotowe
    • Ropiena wydzielina z nosa? Widoczne polipy nosa?
  • Badania uzupełniające
    • Ewentualnie wyniki badania rentgenowskiego lub TK nosa i zatok przynosowych
    • W Polsce lekarz rodzinny nie ma możliwości zlecenia TK twarzoczaszki celem oceny zatok, dlatego diagnostyka obrazowa powinna być przeprowadzona przez laryngologa. Badanie RTG nie ma aktualnie znaczenia diagnostycznego. 

Leczenie

Cel leczenia

  • Przywrócenie drożności dróg oddechowych
  • Normalizacja zmysłu węchu
  • Zapobieganie nawrotowi choroby

Ogólne informacje o leczeniu

  • Często konieczne jest lub staje się chirurgiczne usunięcie polipów.
  • W okresie poprzedzającym zabieg operacyjny można zmniejszyć wielkość polipów, stosując miejscowe lub ogólnoustrojowe steroidy.
  • Nie ma wiarygodnych danych potwierdzających, czy lepsza jest metoda zachowawcza czy chirurgiczna8.

Zalecenia dla pacjentów

  • Zaprzestanie palenia papierosów
  • W przypadku nietolerancji NLPZ należy unikać tych leków.

Leczenie farmakologiczne

  • Miejscowa terapia steroidowa
    • w przypadku łagodnych do umiarkowanych objawów
    • Ze względu na reakcje niepożądane często preferowana jest miejscowa terapia steroidowa, np. :
      • flutykazon lub mometazon w postaci aerozolu do nosa. Rozpylić 2 dawki do każdego nozdrza rano.
      • Leczenie powinno trwać przez trzy miesiące; jeśli jest skuteczne, powinno być kontynuowane, dopóki wykazuje skuteczność.
    • Przed rozpyleniem ważne jest przepłukanie nosa roztworem soli. 
    • Terapia jest bezpieczna. Pod względem zmniejszania wielkości i zasięgu polipów ma znacznie lepsze działanie niż placebo. Leczenie może opóźnić potrzebę operacji.
    • Skuteczność jest dobra w przypadku polipów eozynofilowych, ale mniejsza w przypadku polipów neutrofilowych.
  • Ogólnoustrojowa terapia steroidowa
    • W wyraźnej polipowatości czasami wskazane jest rozpoczęcie leczenia od ogólnoustrojowej terapii steroidowej.
    • Przykład: prednizolon w tabletkach 20 mg. Codziennie 1 tabletka przez okres od 1 do 2 tygodni
    • Badania wykazały poprawę drożności nosa i zmniejszenie wielkości polipów po czternastu dniach doustnej terapii prednizolonem. Po tym leczeniu należy zastosować miejscową terapię steroidową9.
  • Odstawienie leku jest leczeniem przyczynowym nietolerancji ASA i przede wszystkim może zapobiegać nawrotom polipów10.
  • Antagoniści receptora leukotrienowego
    • Działają jak glikokortykosteroidy donosowe11, ich rola w leczeniu uzupełniającym terapię glikokortykosteroidami wymaga jeszcze dalszych badań12.
  • Leczenie anty-IgE 13- leczenie biologiczne proponowane jest pacjentom, u których zawiodły pozostałe formy terapii 14.
    • Zgodnie z wynikami badań rejestracyjnych omalizumab jako dodatek do donosowych glikokortykosteroidów (INCS) zmniejsza wielkość polipów i przekrwienie błony śluzowej nosa u pacjentów, którzy za pomocą INCS nie uzyskują wystarczającej kontroli nad chorobą.
    • Dupilumab jest również zatwierdzony do leczenia (jako leczenie uzupełniające).
    • W Polsce, na chwilę obecną, żaden z leków biologicznych nie znalazł się na liście preparatów refundowanych w terapii przewlekłego zapalenia zatok z polipami14.

Operacja

  • Operacja jest wskazana, gdy leczenie farmakologiczne nie jest wystarczające.
    • przedoperacyjne badanie TK w celu zlokalizowania i wykrycia rozprzestrzenienia
    • Badania wykazują, że w łagodnych lub umiarkowanych dolegliwościach spowodowanych przez polipy operacja w dłuższej perspektywie ma niewielkie uzasadnienie. Polipy pojawiają się ponownie w ciągu kilku miesięcy lub lat6.
    • Operacja zapewnia szybszą ulgę w zmniejszeniu objawów zatkanego nosa, ale wpływ na zmysł węchu jest taki sam jak w przypadku leczenia farmakologicznego.
  • Przeciwwskazaniami do operacji są zaburzenia krzepnięcia lub ogólny stan zdrowia.
  • Procedury chirurgiczne obejmują endoskopowe wycięcie polipa, ewentualnie w połączeniu z operacją przegrody nosowej lub małżowin nosowych.
  • Po operacji pacjent musi nadal leczyć się roztworami soli stosowanymi do nosa oraz donosowym glikokortykosteroidem.
  • Zalecane jest badanie histologiczne.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Przebieg jest często przewlekły, a nawroty mogą nastąpić niezależnie od wybranego sposobu leczenia.
  • Polipowatość nosa może prowadzić do zespołu astmatycznego po lekach przeciwbólowych7.

Powikłania

  • Po operacji mogą wystąpić obrzęki i krwiaki, urazy nerwów, perforacje błony śluzowej i zakażenia.
  • Ryzyko powikłań jest ogółem niskie.
  • Ewentualnie skłonność do zapalenia zatok
  • Jeśli polipy nosa pozostaną nieskorygowane, u dzieci może dojść do nieprawidłowego wzrostu szkieletu twarzy w postaci szerokiego, kościstego nosa.

Rokowanie

  • Istnieje duża skłonność do nawrotów, zwłaszcza jeśli przyczyną są alergie.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

  • Polipy nosa nie są zmianami złośliwymi.
  • Leczenie zachowawcze z użyciem preparatów donosowych z lekiem steroidowym jest zazwyczaj skuteczne. 
  • W przypadku nietolerancji środków przeciwbólowych należy unikać niektórych leków.
  • Nawroty są częste.
  • Polipy można usunąć chirurgicznie, ale nawroty są częste nawet po operacji.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Źródła

Wytyczne

  • Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Rhinosinusitis. AWMF-Leitlinie Nr. 017-049, Stand 2011 (in Überarbeitung). www.awmf.org

Piśmiennictwo

  1. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie. Rhinosinusitis. AWMF-Leitlinie-Nr. 017-049. Stand 2011 (in Überarbeitung). www.awmf.org
  2. Johansson L, Akerlund A, Holmberg K, et al. Prevalence of nasal polyps in adults: the Skovde population-based study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 625-9. PubMed
  3. Yung MW, Gould J, Upton GJ. Nasal polyposis in children with cystic fibrosis: a long-term follow-up study. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002; 111: 1081-6. PubMed
  4. Zagor M., Carnecka P., Janoska- Jaździk M. , Polipy nosa. www.mp.pl
  5. Scadding GK, Durham SR, Mirakian R, et al. British Society for Allergy and Clinical Immunology. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis. Clin Exp Allergy. 2008;38:260-275. PubMed
  6. Wang MB. Etiologies of nasal symptoms: An overview. UpToDate, last updated March 24, 2011. UpToDate
  7. Randerath, Winfried J.; Galetke, Wolfgang. Differenzialdiagnose der rezidivierenden Polyposis nasi. Dtsch Arztebl 2007; 104(46): www.aerzteblatt.de
  8. Rimmer J, Fokkens W, Chong LY, Hopkins C. Surgical versus medical interventions for chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 12. Art. No.: CD006991. DOI: 10.1002/14651858.CD006991.pub2. DOI
  9. Hissaria P, Smith W, Wormald PJ, et al. Short course of systemic corticosteroids in sinonasal polyposis: A double-blind, randomized, placebo-controlled trial with evaluation of outcome measures. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 128-33. PubMed
  10. Mühlmeier, G., Hausch, R. & Maier, H. HNO. Adaptive Desaktivierung bei ASS Hypersensitivität. Springer 2015 63: 707 link.springer.com
  11. Wentzel JL, Soler ZM, DeYoung K, et al. Leukotriene antagonists in nasal polyposis: a meta-analysis and systematic review. Am J Rhinol Allergy. 2013 ;27(6):482-9. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3976. DOI
  12. Claus Bachert, Leda Mannent, Robert M. Naclerio. Effect of Subcutaneous Dupilumab on Nasal Polyp Burden in Patients With Chronic Sinusitis and Nasal Polyposis. JAMA. 2016;315(5):469-479. jamanetwork.com
  13. AkdÄ. Arzneiverordnung in der Praxis. Omalizumab (Xolair®) Neue Indikation: chronische Rhinosinusitis mit Nasenpolypen. 24.08.2020. deximed.de
  14. Czerwaty K, Miechowski W, Godlewska I i wsp. Leczenie biologiczne przewlekłego zapalenia zatok – aktualny stan wiedzy. Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny 2022; 11(2): 22-28. otorhinolaryngologypl.com
  15. Kalish L, Snidvongs K, Sivasubramaniam R, Cope D, Harvey RJ. Topical steroids for nasal polyps. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD006549. DOI: 10.1002/14651858.CD006549.pub2 DOI
  16. Rudmik L, Schlosser RJ, Smith TL, et al. Impact of topical nasal steroid therapy on symptoms of nasal polyposis: a meta-analysis. Laryngoscope. 2012;122:1431-1437. PubMed
  17. Gevaert P, Calus L, Van Zele T, et al. Omalizumab is effective in allergic and nonallergic patients with nasal polyps and asthma. J Allergy Clin Immunol 2012. doi:10.1016/j.jaci.2012.07.047 DOI

Autorzy

  • Katarzyna Milewska, lekarz, Wojewodzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeckiego w Białymstoku (recenzent)
  • Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
  • Monika Lenz, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Neustadt am Rübenberge
  • Ingard Løge, spesialist i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Stein Helge Glad Nordahl, øre-nese-hals spesialist, overlege Haukeland sykehus, Bergen
J33; J330; J331; J338; J339
kartageners syndrom; ciliedysfunksjon; Nesepolypper
Polipy w nosie; Przewlekłe zapalenie zatok przynosowych; Oddychanie przez usta; Utrata zmysłu węchu; Chrapanie; Mowa nosowa; Wydzielina z nosa; Przerost tkanki w jamie nosowej
Polipy nosa
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Łagodne narośle tkankowe związane z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej nosa i zatok Częstość występowania: Częstość występowania wynosi ok. 5%.
Medibas Polska (staging)
Polipy nosa
/link/4ee7bac76386415f90c5f6606d28f954.aspx
/link/4ee7bac76386415f90c5f6606d28f954.aspx
polipy-nosa
SiteDisease
Polipy nosa
K.Reinhardt@gesinform.de
live.com#magda.labecka@gmail.com
pl
pl
pl