Informacje ogólne
Definicja
- Utrudnienie oddychania przez nos z powodu zmian anatomicznych lub obrzęku błon śluzowych
- Zapalenie błony śluzowej nosa (rhinitis) nazywane jest nieżytem nosa.1-2
Częstość występowania
- Większość populacji choruje kilka razy w roku na ostre zapalenie błony śluzowej nosa w związku z zakażeniem górnych dróg oddechowych.
- Wyrośla adenoidalne (przerost migdałka gardłowego) mogą prowadzić do zwężenia nosogardzieli i nawracających zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie u małych dzieci.
- Przerost migdałka gardłowego występuje najczęściej u dzieci w wieku 3–8 lat.
- Około 10-20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa.
Rozważania diagnostyczne
- Zatkany, niedrożny nos może powodować zmianę toru oddychania - oddychanie przez usta, co z kolei powoduje wysuszanie błony śluzowej jamy ustnej i gardła.
- Chrapanie występuje znacznie częściej u osób z utrudnionym oddychaniem przez nos.
- W przypadku zakażeń układu oddechowego nierzadko występuje nieżyt nosa.
- Alergiczny nieżyt nosa można uznać za chorobę ogólnoustrojową, która prowadzi do układowych objawów, takich jak zmęczenie, osłabienie i bóle głowy. Może być również związany z astmą, wypryskiem lub przewlekłym zapaleniem zatok.3
ICD-10
- C30 Nowotwór złośliwy jamy nosowej i ucha środkowego
- C30.0 Jama nosowa
- C31 Nowotwór złośliwy zatok przynosowych
- C31.0 Zatoka szczękowa
- C31.1 Komórki sitowe
- C31.2 Zatoka czołowa
- C31.3 Zatoka klinowa
- C31.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie zatok przynosowych
- C31.9 Zatoka przynosowa, umiejscowienie nieokreślone
- D14 Nowotwór niezłośliwy ucha środkowego i układu oddechowego
- D14.0 Ucho środkowe, jama nosowa i zatoki przynosowe
- J00 Ostre zapalenie nosa i gardła [przeziębienie]
- J01 Ostre zapalenie zatok
- J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
- J30.1 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa spowodowany pyłkami kwiatowymi
- J30.2 Inne sezonowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
- J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
- J30.4 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, nieokreślone
- J31 Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, nosa i gardła oraz gardła
- J32 Przewlekłe zapalenie zatok
- J33 Polip nosa
- J35 Przewlekłe choroby migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego
- J35.2 Przerost migdałka gardłowego
Diagnostyka różnicowa
Zakażenie górnych dróg oddechowych
- Zwykle zakażenie o etiologii wirusowej (rinowirusy, syncytialne wirusy oddechowe, paragrypy, grypy, adenowirusy, koronawirusy)4
- Miejcowa reakcja układu immunologicznego - zapalenie, obrzęk błon śluzowych oraz zwiększone wytwarzanie wydzieliny
- Niekiedy objawy ogólne - pogorszenie stanu ogólnego, rzadko gorączka
Zapalenie zatok: ostre lub przewlekłe
- Zobacz artykuły Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok i Przewlekłe zapalenie zatok.
- Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
- ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok: trwające krócej niż 12 tygodni
- nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok: co najmniej 4 epizody ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitym ustępowaniem objawów pomiędzy epizodami
- przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok: objawy utrzymujące się powyżej 12 tygodni, z towarzyszącymi polipami nosa lub bez nich
- Cztery główne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:
- wydzielina śluzowo-ropna spływająca przez przednie i/lub tylne nozdrza
- blokada nosa
- ból twarzy, uczucie ucisku
- osłabiony zmysł węchu
- Można zaobserwować:
- bóle okolicy twarzy lub zębów
- zwykle nasila się w trakcie pochylania
- czasami jako jednostronny ból nad oczodołami, ból okolicy czołowej lub zębów
- lepka wydzielina z nosa, często jednostronnie
- niedrożny nos i osłabiony zmysł węchu
- często towarzyszący ból gardła i drażniący kaszel w nocy
- gorączka
- bóle okolicy twarzy lub zębów
- W przypadku ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok nie ma potrzeby rutynowego wykonywania badań obrazowych; w przypadku nawracających doelegliwości, trudności w leczeniu lub podejrzenia przewlekłego zapalenia zatok najlepszym badaniem obrazowym zatok jest tomografia komputerowa i cyfrowa tomografia wolumetryczna.
Alergiczny nieżyt nosa
- Zobacz artykuł Alergiczny nieżyt nosa (ANN).
- Około 10-20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa, a największy współczynnik chorobowości występuje w wieku szkolnym; objawy najczęściej o podłożu atopowym.
- Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa mają 3,5-krotnie zwiększone względne ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową w okresie krótszym niż 10 lat.
- Najczęstsze alergeny to pyłki drzew, traw i bylicy, sierść zwierząt i roztocze.
- Okresowe dolegliwości z napadami kichania, występowaniem przejrzystej, wodnistej wydzieliny z nosa, świądem i blokadą nosa występują powszechnie
- często pojawiają się objawy towarzyszące, takie jak świąd, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk powiek
- Rozpoznanie stawiane jest często na podstawie wywiadu lekarskiego lub testów alergicznych.
- Zobacz także artykuł Zapobieganie alergii.
Polipy nosa
- Zobacz artykuł Polipy nosa.
- Pojawiają się jako skutek przewlekłego stanu zapalnego w okolicy nosa/zatok przynosowych, spowodowanego alergią (reakcja nadwrażliwości typu 4) lub zakażeniem bakteryjnym
- Niektórzy pacjenci wykazują nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (NERD: NSAID-Exacerbated Resipratory Disease, zespół nietolerancji leków przeciwbólowych)
- Do typowych objawów należą: blokada nosa (często obustronnie), głos nosowy i chrapanie.
- Polipy nosa mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia zatok
- Diagnostyka: rynoskopia lub endoskopia nosa
- Duże polipy mogą wymagać resekcji chirurgicznej, w przypadku niewielkich polipów leczenie rozpoczyna się zwykle od zastosowania glikokortykosteroidów donosowych
- Jeśli standardowe metody leczenia okażą się nieskuteczne, w niektórych przypadkach stosowane są także wybrane leki biologiczne
Wytwarzanie tolerancji
- W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipowatością nosa i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy (ASA) lub inne leki przeciwzapalne, tolerancję można osiągnąć poprzez wielokrotne, powtarzalne stosowanie ASA (odczulanie przeprowadzane w specjalistycznym ośrodku)
Powiększony migdałek gardłowy
- Zobacz artykuł Przerost migdałków.
- Wyrośla adenoidalne to hiperplazja tkanki limfatycznej migdałka gardłowego w górnej tylnej części nosogardzieli
- Powoduje to wtórnie zwężenie nosogardzieli, co zwiększa przede wszystkim ryzyko schorzeń ucha środkowego, nosa i gardła:
- przerost migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną zespołu obturacyjnego bezdechu sennego w wielu dziecięcym.
- zmiana toru oddychania - oddychanie przez usta
- przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych i oskrzeli
- przewlekłe zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej z niedosłuchem i zaburzeniami rozwoju mowy
- przewlekłe zapalenia ucha środkowego
- często opóźnienia rozwoju
Skrzywienie przegrody nosowej
- Wrodzone nieprawidłowości anatomiczne - skrzywienie przegrody nosowej
- Wtórne skrzywienie przegrody po urazie
Naczynioruchowy nieżyt nosa
- Zobacz artykuł Naczynioruchowy nieżyt nosa.
- Mechanizmy: zaburzenia nerwowo-naczyniowe, nieswoista nadwrażliwość błony śluzowej nosa, niealergiczny nieżyt nosa
- Czynnikami wyzwalającymi objawy są zazwyczaj: kurz, dym tytoniowy, alkohol, stres, zapachy lub zmiany temperatury, substancje chemiczne w mieszkaniu i w pracy.
- Objawy: niedrożność nosa, wydzielina z nosa, rzadziej świąd i kichanie
- W badaniu klinicznym: sina i blada błona śluzowa nosa, wodnista wydzielina podczas napadów
- Jest to rozpoznanie stawiane przez wykluczenie.5
Polekowy nieżyt nosa
- Zobacz artykuł Polekowy nieżyt nosa.
- Długotrwałe stosowanie miejscowych leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa prowadzi do jej zwiększonego przekrwienia wskutek tzw. efektu odbicia ze zmniejszonym napięciem naczyniowym, zwiększoną ich przepuszczalnością i nasilającym się obrzękiem.
- Stwierdza się nadreaktywność błony śluzowej nosa ze zwiększoną wrażliwością na histaminę.
- Ciągłe zwiększanie dawek leków donosowych przez pacjentów powoduje krótkotrwałą poprawę, a następnie efekt z odbicia i wymusza kolejne zwiększania dawek.
- Długotrwałe stosowanie leków miejscowych obkurczających naczynia może prowadzić do zapalnej hipertrofii błony śluzowej i przewlekłego przekrwienia nosa.
- W badaniu błona śluzowa jest zaczerwieniona, z cechami stanu zapalnego, sporadycznie może pojawiać się krwawienie.
- Po pewnym czasie od odstawienia leków objawy zwykle ustępują, rzadko wymagają farmakoterapii - glikokortykosteroidami donosowymi.
Nieżyt nosa indukowany lekami
- Zobacz artykuł Polekowy nieżyt nosa.
- Niektóre leki ogólnoustrojowe mogą w wyniku wywoływania miejscowego stanu zapalnego, działania neurogennego lub w sposób nieznany wywoływać objawy nieżytu nosa.
- działają tu inne mechanizmy niż w przypadku stosowania miejscowo donosowych leków obkurczających naczynia, ten typ nieżytu nosa określa się jako polekowy
- Przykładami substancji wywołujących nieżyt nosa indukowany lekami są: alfa-blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, tiazydy, leki stosowane w zaburzeniach erekcji, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, NLPZ i leki hormonalne, kokaina
Hormonalny nieżyt nosa
- Nieżyt nosa wywołany bezpośrednim działaniem hormonów na naczynia błony śluzowej nosa:
- w okresie ciąży istnieje zwiększone ryzyko przewlekłego przekrwienia błony śluzowej nosa, które może przyczynić się do zapalenia zatok, szczególnie w ostatnim trymestrze, po porodzie zwykle następuje poprawa.
- przyjmowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych.
- zmiany hormonalne w niedoczynności tarczycy mogą powodować objawy nieżytu nosa
Ciało obce
- Często objawia się ostrym jednostronnym bólem bez towarzyszącej gorączki.
- Po pewnym czasie pojawia się cuchnąca, często krwawa ropna wydzielina z nosa po jednej stronie.
Nowotwory jamy nosowej6
- Nowotowory jamy nosowej i zatok występują rzadko, ale ryzyko wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem.
- W jamie nosowej, zatokach i jamie nosowo-gardłowej najczęściej rozwija się rak płaskonabłonkowy (80%) (rak jamy nosowo-gardłowej).
- inne typy nowotworów to gruczolakorak, rak gruczołowo-torbielowaty, nerwiak węchowy, czerniak, chłoniak i guz plazmatycznokomórkowy.
- Początkowy okres może być skąpoobjawowy; czasami można zaobserwować jednostronne przekrwienie błony śluzowej nosa i kwistą wydzieliną, niekiedy cuchnącą i towarzyszące uszkodzenie nerwu trójdzielnego.
- Czasami pierwszym zauważalnym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych w okolicy karku.6
- Metody diagnostyczne w przypadku podejrzenia guzów nosa obejmują rynoskopię, badanie rentgenowskie, TK i endoskopię.
Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilii
- Objawia się niedrożnością nosa i eozynofilią w wymazie z nosa, bez możliwości ustalenia przyczyny alergicznej w teście skórnym lub w badaniu RAST (test radioalergoseparacji).
- Przyczyna nie jest poznana, ale zjawisko to występuje dość powszechnie u dorosłych.5
- Niealergiczny nieżyt nosa może być związany z astmą bez udziału IgE, nietolerancją salicylanów i polipami nosa.
Choroby ziarniniakowe, kolagenozy, choroby związane z zapaleniem naczyń
- Niektóre choroby ogólnoustrojowe mogą również wpływać na błonę śluzową nosa.7
Wywiad lekarski
Na co należy zwrócić szczególną uwagę?
Czas trwania objawów?
- Ostre postacie: prawdopodobnie przyczyna wirusowa
- Przewlekłe postacie z urzymującymi się objawami: prawdopodobnie niedrożność mechaniczna
- Przewlekłe, nawracające postacie: do rozważenia alergia
Objawy zakażenia dróg oddechowych?
- Niedrożny nos, wyciek z nosa, kichanie, zapalenie spojówek, kaszel, nieznaczne pogorszenie stanu ogólnego: prawdopodobnie wirusowe zakażenie dróg oddechowych
Chrapanie, oddychanie przez usta, nosowy głos, ból ucha u dzieci?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia: powiększony migdałek podniebienny
Ropna lub krwawa wydzielina?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia: zapalenie zatok lub ciało obce w nosie
Jednostronnie zatkany nos u dzieci?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia: ciało obce w nosie lub polipy
Jednostronnie zatkany nos?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia:
- wykluczyć nowotwór złośliwy (dorośli).
- skrzywienie przegrody nosowej
- ciało obce (dzieci)
Dolegliwości alergiczne?
- Czy istnieje podejrzenie reakcji na określone substancje?
- Dolegliwości przewlekłe z sezonowymi wahaniami?
- Objawy ogólne?
- Obciążenia rodzinne?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia: alergiczny nieżyt nosa i/lub polipy nosa
Uraz nosa?
- W diagnostyce różnicowej do uwzględnienia: uszkodzenie przegrody nosowej
Przyjmowanie leków?
- Leki donosowe stosowane przez dłuższy czas
- Leki ogólnoustrojowe, które mogą powodować nieżyt nosa.
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
- Objawy ogólne mogą wskazywać na alergiczny nieżyt nosa lub przeziębienie.
- Zapalenie spojówek może występować jako objaw towarzyszący alergicznemu nieżytowi nosa lub przeziębieniu.
- Miejscowa limfadenopatia wskazuje przede wszystkim na przyczynę infekcyjną.
- Jednostronna niedrożność nosa wymaga dalszej diagnostyki.
Dzieci
- Oddychanie przez usta: oznaka przewlekłej niedrożności nosa
- Głos nosowy
- Badanie pod kątem objawów zakażenia i nieprawidłowości anatomicznych
Rynoskopia
- Badanie przedniego odcinka nosa za pomocą wziernika nosowego lub otoskopu z dużym lejkiem.
- oznaki infekcji
- przegroda: badanie pod kątem skrzywienia
- obecność polipów
- ciało obce
- krwawa wydzielina śluzowa może wskazywać na zapalenie zatok
- Powiększony migdałek gardłowy u dzieci
Endoskopia
- Badanie przednich i tylnych odcinków nosa przy użyciu sztywnych lub elastycznych przyrządów optycznych
- Większa czułość w wykrywaniu polipów nosa
Badania dodatkowe
- Ocena przepływu powietrza w trakcie oddychania: pacjent jest proszony o wykonanie wydechu przez nos na szklaną lub metalową płytkę, porównanie drożności obu nozdrzy na podstawie powstałej mgiełki.
- Otoskopia: badanie w kierunku wysiękowego zapalenia ucha jako przyczyny przewlekłej niedrożności nosa
- Audiometria: badanie uszkodzenia słuchu u dzieci
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego: testy alergiczne
- Zobacz artykuł Testy alergiczne.
- W przypadku sezonowego nieżytu nosa rzadko konieczne jest wykonywanie testów alergicznych
- czas pojawienia się objawów wskazuje, na alergeny których gatunków roślin reagują pacjenci
- testy alergiczne mogą być wskazane w przypadku występowania ciężkich objawów lub wątpliwości diagnostycznych, jak również wtedy, gdy rozważana jest terapia eliminacyjna lub immunoterapia.
- W przypadku dolegliwości całorocznych należy przeprowadzić badanie pod kątem powszechnie występujących alergenów układu oddechowego.
- Te same wskazania dotyczą dzieci.
- test RAST można wykonać niezależnie od wieku (w opiece specjalistycznej), testy skórne powinny być przeprowadzane dopiero od 3. roku życia.
- Całkowite stężenie IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
- ma niewielką wartość diagnostyczną w diagnostyce alergicznego nieżytu nosa.
- większość pacjentów z całorocznymi dolegliwościami wykazuje wartości mieszczące się w normie.
- Swoiste IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
- umożliwia wykrycie we krwi przeciwciał specyficznych dla najczęstszych 20 alergenów wziewnych i dostarcza informacji o występującej u danej osoby zwiększonej wrażliwości na alergen.
- zasadne, jeśli wykonanie skórnego testu punktowego nie jest możliwe lub jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zmniejszać wiarygodność testu skórnego (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe).
- RAST lub ImmunoCAP: wysoka swoistość i podobna czułość jak w przypadku testu skórnego1
- dostępne na rynku testy RAST są na ogół niezawodne, ale w niektórych przypadkach powtarzalność nie jest optymalna.
- RAST lub ImmunoCAP są odpowiednie do wykrywania uczuleń na powszechne alergeny (sierść zwierząt, roztocze kurzu, pyłki, grzyby); mniej jednak nadają się do wykrywania alergii pokarmowych lub alergii na leki.3
- Skórne testy punktowe (niedostępne w ramach koszyka świadczeń gwarantowanych POZ)
- przy odpowiedniej technice i odpowiednim sprzęcie test ma wysoką czułość i swoistość.
- wynik testu jest dostępny w ciągu kilku minut.
- leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy mogą wpływać na wynik, dlatego należy je odstawić na kilka dni przed wykonaniem testów skórnych
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie rentgenowskie lub TK zatok (niedostępne w POZ)
- Złoty standard: endoskopia nosogardzieli (lekarz laryngolog)
Postępowanie i zalecenia
Postępowanie natychmiastowe
- Ciało obce w nosie
- należy zatkać wolne nozdrze i spróbować wydmuchać nos.
- czasami udaje się w ten sposób ewakuować ciało obce dzięki wytworzonemu ciśnieniu.
- alternatywnie ciało obce może zostać odessane
- jeśli usunięcie okaże się trudne, należy skierować pacjenta do specjalisty.
- należy zatkać wolne nozdrze i spróbować wydmuchać nos.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Pacjenci powinni być kierowani do laryngologa, gdy wywiad lekarski i/lub rynoskopia budzą podejrzenie nieprawidłowości anatomicznych, polipów, powiększenia migdałka gardłowego lub nowotworu nosa/zatok przynosowych.
- dotyczy to w szczególności dolegliwości jednostronnych.
- w razie potrzeby należy wykonać endoskopię.
- Utrzymujące się dolegliwości lub nawracające zapalenie zatok są również powodem skierowania do specjalisty; może być konieczny zabieg endoskopowy.
- Jeśli jakość snu jest obniżona z powodu uciążliwego chrapania, należy skierować pacjenta do laryngologa.
- W przypadku ciał obcych w nosie lub podejrzenia obecności ciał obcych
Zalecenia
Palenie tytoniu
- Należy zalecać pacjentom, aby ograniczyli lub całkowicie zaprzestali palenia tytoniu.
Niealergiczny/naczynioruchowy nieżyt nosa
- Często spowodowany nadmierną reakcją na zimne powietrze, dym, itp.
- Niektóre gatunki czerwonego wina mogą powodować nasilenie objawów.
- Leki rzadko mają skuteczne działanie, najkorzystniejsza jest zmiana stylu życia i unikanie czynników wyzwalających objawy.
- Można spróbować terapii inhalacyjnej z użyciem glikokortykosteroidów wziewnych lub bromku ipratropium.
- W przypadku ostrego nasilenia objawów należy stosować aerozole do nosa zmniejszające obrzęk błony śluzowej, szczególnie u pacjentów z nawracającym zapaleniem zatok.
Profilaktyka polekowego nieżytu nosa
- Należy zdecydowanie odradzać pacjentom długotrwałe stosowanie leków donosowych obkurczajacych naczynia i zmniejszających obrzęk błony śluzowej (ponad 7 dni bez przerwy).
- Efekt z odbicia po odstawieniu leku może spowodować polekowy nieżyt nosa.
- Im dłużej stosowane są wymienione leki, tym większa tendencja do obrzęków i nadreaktywności błony śluzowej.
- Steroidowe leki donosowe mogą być stosowane przez dłuższy czas.
Polipy nosa
- Zasadne może być leczenie preparatami steroidowymi o działaniu miejscowym.
- Leczenie można rozpocząć od 1- do 2-tygodniowego leczenia ogólnoustrojowego.
Ilustracje
Nos z małżowinami nosowymi i zatokami
Zatoki przynosowe
Źródła
Wytyczne
- European Society for Medical Oncology. Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2020. www.esmo.org
Piśmiennictwo
- Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment No. 54. Management of allergic and nonallergic rhinitis. May 2002. archive.ahrq.gov
- Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, and the Aria Workshop Group. World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(suppl): 147-334. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Quillen DM, Feller DB. Diagnosing rhinitis: Allergic vs. nonallergic. Am Fam Physician 2006; 73: 1583-90. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fal AM. et al. Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ. Lekarz POZ 2021;7 (5) www.termedia.pl
- Settipane RA, Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 86: 494-507. PubMed
- European Society for Medical Oncology. Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2020. www.annalsofoncology.org
- Strutz J. Mann W. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie. Thieme-Verlag 2001. S. 372ff.
Autorzy
- Natalia Jagiełła (redaktor)
- Ewa Rudnicka - Drożak, Dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Lublinie (recenzent)
- Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)