Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Przerost migdałka gardłowego

Streszczenie

  • Definicja:  Wyrośla adenoidalne („polipy“), występującezbudowane w tkancez tkanki chłonnej części nosowej gardła
  • Częstość występowania:  Szacuje się, że 20% wszystkich dzieci ma nawracające zakażenia układu oddechowego, a wiele z  tych przypadków jest związanych z  wyroślami adenoidalnymi
  • Objawy:  Typowe objawy obejmują niedrożność nosa, oddychanie przez usta, nosowy głos (rhinolalia clausa), kaszel w  nocy, chrapanie i  niespokojny sen.
  • Wyniki:  Można zaobserwować otwarte usta (charakterystyczny wyraz twarzy) i  powiększone węzły chłonne.
  • Diagnostyka:  Wykrywanie za pomocą rinoskopiirynoskopii tylnej. Jako badania uzupełniające mogą być wskazane audiometria, tympanometria, diagnostyka alergologiczna, diagnostyka bezdechu sennego i  diagnostyka rozwoju mowy.
  • Leczenie:  W przypadku łagodnych objawów — wyczekująca obserwacja; w  przypadku ciężkichnasilonych objawów — adenotomia.

Informacje ogólne

Definicja

  • Wyrośla adenoidalne (vegetationes adenoidales, „polipy“) to hiperplazja migdałka gardłowego (tonsilla pharyngea) w  górnej tylnej części nosogardzieli.
  • Powoduje ona mechaniczną niedrożność i  w następstwie nawracające stany zapalne nosogardzieli, co może skutkować różnymi chorobami okolic ucha, nosa i  gardła oraz całego organizmu.
    • Przerost migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną obturacyjnego zespołu bezdechu sennego w  wielu dziecięcym1.
    • niedroNiedrożność nosa z  wadą zgryzu i  oddychaniem przez usta („twarz adenoidalna“)
    • przewlekPrzewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych i  oskrzeli
    • przewlekPrzewlekłe zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej z  niedosłuchem i  zaburzeniami rozwoju mowy
    • przewlekPrzewlekłe zapalenia ucha środkowego prowadzące do powstania perlaka
    • ogOgólne opóźnienie rozwojowe wynikające z niedotlenienia

Częstość występowania

  • U dzieci we wszystkich grupach wiekowych, w  tym u noworodków
  • Szacuje się, że 20% wszystkich małych dzieci cierpi na nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych. U wielu z  nich konieczna jest opinia lekarza specjalisty w  kwestii konieczności usunięcia migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego2.
  • Adenotomia
    • W zachodnich krajach uprzemysłowionych należy do najczęstszych zabiegów chirurgicznych w  wieku dziecięcym, o  czym świadczą między innymi dane z  Holandii2.
      • >>15  000 dzieci zoperowano w  2009 roku: 16 przypadków na 1000 dzieci w  wieku od 0–4  lat i  5,5 przypadkuprzypadków na 1000 dzieci w  wieku 5–9  lat
      • U 60% dzieci uzasadnieniem wskazania do leczenia operacyjnego były nawracające zakażenia układu oddechowego.
  • Obok tonsilektomii adenotomia jest najczęstszą operacją wykonywaną w  dzieciństwie.

Etiologia i  patogeneza

  • Rozwój hiperplazji w  wyniku (nawracającego) zapalenia
  • Powstanie „błędnego koła“: zapalenie — hiperplazja — niedrożność/zastój wydzieliny — ponowne zapalenie
  • Oprócz czynników zakaźnych do powstawania stanów zapalnych przyczyniają się alergie i  narażenie na antygeny. Pod uwagę bierze się także wpływ występowania refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD), a także niekorzystne działanie czynników dietetycznych, szczególnie bogato węglowodanowych.5

Czynniki predysponujące

  • Zakażenia górnych dróg oddechowych
  • Alergie

ICD-10

  • J35.2 Przerost migdałka gardłowego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Typowe objawy
    • nosowyNosowy głos, oddychanie przez usta, zatkanyniedrożność nosnosa, zaburzenia snu, częste zakażenia górnych i  dolnych dróg oddechowych.
    • ewentualnieMożliwe zaburzenia słuchu (niedosłuch przewodzeniowy), opóźniony rozwój fizyczny (niedobór wagi i zaburzenia wzrostu), zaburzenia rozwoju mowy i  dolegliwości alergiczne
    • Wady zgryzu (zaburzenia w obrębie kości twarzoczaszki)
    • Nadpobudliwość, moczenie nocne5
  • Badanie przedmiotowe: wykrywanie przerostu migdałka gardłowego za pomocą rinoskopiirynoskopii tylnej

Diagnostyka różnicowa

  • Młodzieńczy włókniak nosogardła
  • Nowotwór złośliwy
  • Znaczna hiperplazja migdałków podniebiennych
  • Niekompletna atrezja nozdrzy tylnych
  • Ciało obce w  jamie nosowej
  • Przerost małżowin nosowych  
  • Zakaźny i  alergiczny nieżyt nosa
  • Torbiel Tornwaldta

Wywiad lekarski

  • Objawy
    • niedroNiedrożność nosa, stałe oddychanie przez usta, nosowy głos
    • śŚluzowo-ropnyropna wyciekwydzielina z  nosa
    • zwiZwiększona podatność na zakażenia, nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych
    • gGłuchota, niedosłuch
    • nawracajNawracające zapalenia ucha środkowego
    • chrapanieChrapanie, nocne przerwy w  oddychaniu
    • zaburzeniaZaburzenia snu, senność w  ciągu dnia
    • opOpóźniony rozwój mowy  
    • przewlekPrzewlekłe zapalenie oskrzeli
    • zwiZwiększona skłonność do zapalenia zatok

Badanie przedmiotowe

  • Obserwacja
    • otwarteOtwarte usta, zmęczona twarz, płaskie fałdy nosowo-wargowe, powiększone węzły chłonne (facies adenoidea)
    • czasamiCzasami zaczerwienienie i wyprysk w  okolicy nozdrzygórnej wargi i nosa
  • kontrolaKontrola jamy ustnej
    • ocenaOcena migdałków podniebiennych
    • nieprawidNieprawidłowe ustawienie zębów
    • W wyraźnychzaawansowanych przypadkach wyrośla adenoidalne są widoczne w  badaniu gardła podpoza tylną krawędzią podniebienia miękkiego.
      • W wyniku rozrastającej się tkanki adenoidalnej może dojść do ograniczenia ruchomości podniebienia miękkiego.
  • Badanie palpacyjne węzłów chłonnych szyjnych
  • Otoskopia: możliwe surowicze zapalenie ucha — pogrubiona błona bębenkowa, płyn w  uchu środkowym i  ograniczona ruchomość błony bębenkowej
  • Możliwa głuchota przewodzeniowa (próba Rinnego i  Webera ze stroikiem)

Diagnostyka specjalistyczna

  • Badanie lekarskie laryngologiczne
    • rinoskopiaRynoskopia tylna
      • szczelinowateWyrośla wegetacjeadenoidalne poprzedzielane bruzdami, pokrywające górną część i  tylną ścianę nosogardzieli, część nozdrzy tylnych i  ewentualnie ujścia trąbki słuchowej
    • elastycznaElastyczna endoskopia nosa w  diagnostyce różnicowej
    • mikrootoskopiaMikrootoskopia
  • Diagnostyka słuchu
    • audiometriaAudiometria progowa
    • przejPrzejściowe otoemisje akustyczne wywołane (transiently evoked otoacoustic emissions — TEOAE)
  • Tympanometria i  w razie potrzeby Tubomanometriatubomanometria do oceny wentylacji ucha środkowego
  • Diagnostyka alergologiczna w  razie wskazówek w  wywiadzie lekarskim
  • Diagnostyka bezdechu sennegow razie wskazówek w  wywiadzie lekarskim
  • Diagnostyka rozwoju mowy

Dalsza diagnostyka

  • Przed operacją należy wykluczyć zaburzenia krzepnięcia.
    • Obowiązkowy wywiad dotyczący krzepliwości krwi przy użyciu zweryfikowanego kwestionariusza
    • wW przypadku nieprawidłowości, dalsza diagnostyka laboratoryjno-chemiczna układu krzepnięcia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W przypadku nieprawidłowych wyników w  wywiadzie lekarskim lub otoskopii
  • U dzieci, które odczuwają dolegliwości wynikające z  obrazu klinicznego choroby.

Leczenie

Cele leczenia

  • Złagodzenie objawów
  • Zapobieganie chorobom wtórnym i  opóźnieniom rozwojowym

Ogólne informacje o  leczeniu

  • W przypadku samego przerostu migdałka gardłowego bez innych objawów leczenie zachowawcze w  rozumieniu wyczekującej obserwacji
  • Od 6. roku życia następuje fizjologiczna inwolucja migdałka gardłowego, która kończy się w  okresie dojrzewania.
    • Dlatego na późniejszym etapie leczenie chirurgiczne należy zalecać z  większym umiarem.
  • W przypadku wtórnych zapalnych objawów wyrośli adenoidalnych z  poważnymi dolegliwościami (nawracająca skłonność do zakażeń z  gorączką, uporczywe problemy z uszami związane ze stanami zapalnymi uszu) przewaga leczenia chirurgicznego nad obserwacją jest niewątpliwa, lecz nie jest tak w  przypadku mniej nasilonych objawów.

Zalecenia dla pacjentów i  osób bliskich

  • Dzieci należy bezwzględnie chronić przed biernym paleniem.
  • Wyższe ułożenie głowy w  łóżku może zmniejszyć obrzęki i  niedrożność podczas snu.
  • Członkowie rodzin/opiekunowie dzieci z  wyroślami adenoidalnymi powinni w  związku z  zaburzeniami słuchu otrzymać informacje na temat wpływu słuchu na rozwój mowy i  języka.

Leczenie farmakologiczne

  • Steroidy donosowe/aerozol do nosa są jedną z  opcji.
    • Ograniczają wielkość przerostu migdałka gardłowego i  zmniejszają niedrożność3.
    • Mogą mieć korzystny wpływ na przerost migdałka gardłowego4.
    • zastosowanieZastosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi
  • W leczeniu przerostu migdałka gardłowego nie należy stosować steroidów o  działaniu układowym, antybiotyków ani leków przeciwhistaminowych.
  • Niewskazane są krople do nosa/aerozol o  działaniu ściągajobkurczającym.

Leczenie chirurgiczne

  • Adenotomia może być przeprowadzona jednocześnie z  paracentezą lub założeniem rurek tympanostomijnych.
  • Z reguły zabieg ten wykonuje się w ambulatoryjnie.
    • Przez 24 godziny musi być zapewniona ciągła opieka i  obserwacja.

Adenotomia, wskazania

  • Cztery lub więcej epizodów nawracającego ropnego nieżytu nosa w  ciągu ostatnich 12 miesięcy u dzieci w  wieku poniżej 12 lat
  • Utrzymujące się objawy zapalenia migdałka gardłowego po dwóch kuracjach antybiotykowych
    • Leczenie antybiotykiem stabilnym wobec beta-laktamazy powinno trwać co najmniej 2 tygodnie.
    • W przypadku nawracających stanów zapalnych wskazane jest wykonanie diagnostyki w  celu zidentyfikowania patogenu.
  • Zaburzenia snu z  niedrożnością nosa występujące od co najmniej 3 miesięcy.
    • zespZespół obturacyjnego bezdechu sennego (obstructive sleep apnea syndrom, OSAS):
    • wtWtórnarne enurezamoczenie nocnanocne
    • chrapanieChrapanie
  • Nosowanie zamknięte, hiponosowość, niestabilny rezonans
  • Zapalenie ucha środkowego z  wysiękiem do jamy bębenkowej przez ponad 3 miesiące lub z  towarzyszącym drenażem jamy bębenkowej
  • Wada zgryzu lub nieprawidłowości rozwojowe w  obszarze ustno-twarzowym, udokumentowane ortodontycznie i/lub stomatologicznie.
  • Powikłania sercowo-płucne, w  tym serce płucne, nadciśnienie płucne i  przerost prawej komory związany z  obturacją górnych dróg oddechowych
  • Nawracające ostre i  przewlekłe zapalenie ucha środkowego z  wysiękiem do jamy bębenkowej w  wieku 4 i  więcej lat
  • Przewlekłe nawracające zaburzenia wentylacji wyrostka sutkowatego w  postaci ostrego i/lub przewlekłego zapalenia wyrostka sutkowatego lub nawracających zapaleń ucha środkowego lub zaburzeń wentylacji trąbki słuchowej z  retrakcją błony bębenkowej
  • Objawy wtórne, takie jak twarz adenoidalna

Adenotomia, technika chirurgiczna

  • Standardową procedurą jest tradycyjne łyżeczkowanie instrumentalne.
    • Zabieg wykonywany jest w  pozycji leżącej na plecach po intubacji dotchawiczej przez usta lub z  zastosowaniem opcji mechanicznej wentylacji nadgłośniowej przy odchyleniu głowy.
    • Wyrośla adenoidalne usuwa się w  znacznej części, używając do tego celu noża pierścieniowego i  kleszczyków chwytających, wprowadzanych przez jamę ustną.
    • Usuwanie części migdałka gardłowego, sięgających do tylnych nozdrzy wykonuje się w  razie potrzeby pod kontrolą endoskopową.
    • śŚródoperacyjne tamowanie krwi przy użyciu
      • tamponuTamponu nasączonego środkiem zwężającym naczynia krwionośne (ksylometazolina) — lub —
      • elektrokoagulacjiElektrokoagulacji pod kontrolą endoskopu lub lusterka
  • Wypis po kontroli anestezjologicznej i  laryngologicznej w  dniu operacji, jeśli nie stwierdzono opuchliznyobrzęku, krwawienia z  nosa, duszności, przedłużającego się działania narkozy.

Metody alternatywne

  • Dostępne są różne metody alternatywne:
    • elektrokauteryzacjaElektrokauteryzacja
    • microdebridingMicrodebriding/shaving
    • chirurgiaChirurgia radiofrekwencyjna/koblacja
    • chirurgiaChirurgia laserowa
  • Nie da się określić przewagi żadnej z  procedur pod względem utraty krwi, czasu operacji, powikłań i  kosztów.
  • Zaletą konwencjonalnego łyżeczkowania jest możliwość przeprowadzenia badania histologicznego.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Przebieg

  • Przerost migdałka zmniejsza się wraz z  wiekiem i  w nosogardzieli powstaje więcej miejsca.
  • W przypadku przedoperacyjnego ubytku słuchu i/lub zaburzeń wentylacji ucha środkowego, należy po adenotomii przeprowadzić badanie ambulatoryjne ze sprawdzeniem błony bębenkowej, tympanometrią, tradycyjnym badaniem słuchu lub otoemisją akustyczną.
  • Laryngologiczna kontrola rany po adenotomii

Powikłania adenotomii

  • Tymczasowa opuchliznaobrzęk błony śluzowej z  nosowaniem zamkniętym
  • Tymczasowy ból przy przełykaniu
  • Przemijająca niedrożność nosa z  zaburzeniem wentylacji trąbki słuchowej i  wysiękiem do jamy bębenkowej
  • Tymczasowe upośledzenie czynnościowe zamknięcia podniebienia miękkiego ze zwracaniem nosem pokarmów stałych i  płynów
  • Krwawienia pooperacyjne
    • pierwotnePierwotne (występujące w  ciągu pierwszych 24 godzin)
    • wtWtórne (występujące po 24 godzinach od operacji)
    • wW wyjątkowych przypadkach ciężkie krwawienie pooperacyjne o  przebiegu śmiertelnym
      • Przed operacją obowiązkowy kwestionariusz dotyczący krzepliwości krwi!
  • Uszkodzenie zębów, urazy nosa, w  tym chrząstki, spowodowane przez narzędzia chirurgiczne
  • Zakażenia ran
  • Urazy ujścia trąbki słuchowej z  zaburzeniami wentylacji

Rokowanie

  • Rokowanie jest zwykle dobre, choć mogą wystąpić nawroty.

Informacje dla pacjentów

O  czym należy poinformować pacjentów?

  • Wyjaśnienie obrazu klinicznego i  możliwych następstw
  • Po adenotomii
    • unikanieUnikanie wysiłku fizycznego (w przypadku uczęszczaniu do żłobka, przedszkola, szkoły — przez 3 dni oraz zajęć sportowych szkolnych i  pozaszkolnych — przez 7 dni)
    • W przypadku krwawienia pooperacyjnego konieczna jest natychmiastowa konsultacja lekarska (laryngologiczna).

Informacje dla pacjentów w  Deximed

Ilustracje

Adenoid_hypertrophy.jpg
Przerost migdałka gardłowego

QuellenŹródła

LiteraturPiśmiennictwo

  1. Mitchell RB, et al. Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children (Update). 2019, Otolaryngology - Head and Neck Surgery (United States), 160(1_suppl), pp. S1–S42.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30798778/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30798778/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. van den Aardweg MTA, Boonacker CWB, Rovers MM, et al. Effectiveness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections: open randomised controlled trial. BMJ 2011; 343: d5154. BMJ (DOI)
  3. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, César JA, Chadha NK. Intranasal corticosteroids for nasal airway obstruction in children with moderate to severe adenoidal hypertrophy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD006286. DOI: 0.1002/14651858.CD006286.pub2  http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006286.pub2" href="http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD006286.pub2" target="_blank">Cochrane (DOI)
  4. Chohan A, et al. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials on the role of mometasone in adenoid hypertrophy in children. 2015, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Elsevier Ireland Ltd, 79(10), pp. 1599–1608.  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26235732/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26235732/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Gronkiewicz Z, Kukwa A, Kukwa W Przerost migdałka gardłowego u dzieci aspekty kliniczne. Standardy Medyczne, Pediatria, 2011. T, 775-783 https://www.standardy.pl/artykuly/id/264

Autor*innenAutorzy

  • Franziska Jorda, Dr. med, Fachärztinspecjalista fürchorób Allgemeinmedizinwewnętrznych undoraz fürchirurgii Viszeralchirurgienaczyniowej, Kaufbeuren
  • Tomasz Tomasik; Dr hab. n. med. Prof.; specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Ewa Rudnicka - Drożak; Dr hab. n. med.; specjalista medycyny rodzinnej; Uniwersytet Medyczny w Lublinie (recenzent)
J352
adenoide vegetasjoner; epifarynx tonsiller; vegetationes adenoides; Adenoider
PolypenPolipy; AdenoiderPrzerost Hyperplasiemigdałka; AdenoidePrzerost Vegetationmigdałków gardłowych; Hyperplasie der RachenmandelnAdenotomia; AdenotomieOddychanie ustami; MundatmungNosowy głos; NaseleNosowanie Stimmezamknięte; RhinolaliaTwarz clausaadenoidalna; FaciesZespół bezdechu adenoideasennego
Przerost migdałka gardłowego
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja:  Wyrośla adenoidalne („polipy“), występującezbudowane w tkancez tkanki chłonnej części nosowej gardła Częstość występowania:  Szacuje się, że 20% wszystkich dzieci ma nawracające zakażenia układu oddechowego, a wiele z  tych przypadków jest związanych z  wyroślami adenoidalnymi
Medibas Polska (staging)
Przerost migdałka gardłowego
/link/b18c67c54f6a4c848db2da49df9f53d7.aspx
/link/b18c67c54f6a4c848db2da49df9f53d7.aspx
przerost-migdalka-gardlowego
SiteDisease
Przerost migdałka gardłowego
K.Reinhardt@gesinform.de
Klive.Reinhardt@gesinformcom#aleksbelz@gmail.decom
pl
pl
pl