Informacje ogólne
Definicja
- Rozróżnia się wypadanie odbytu i odbytnicy.1
- W przypadku wypadania odbytu dochodzi do wypadnięcia części błony śluzowej odbytu na zewnątrz, zwykle z powodu choroby hemoroidalnej.
- Natomiast w przypadku wypadania odbytnicy części całej odbytnicy wychodzą na zewnątrz, a przyczyną jest osłabienie dna miednicy.
- Zwiększone ryzyko występuje u kobiet, ponieważ dno ich miednicy jest często osłabione, zwłaszcza po porodzie.
- Inne czynniki ryzyka to zaparcia i silne parcie podczas wypróżnień.
- Zwykle dotyczy starszych kobiet, ale wypadanie odbytu i odbytnicy może również wystąpić u mężczyzn i młodszych kobiet.
- Dzieci również mogą być dotknięte tym schorzeniem, ale w większości przypadków odbytnicę można delikatnie zmniejszyć, a wraz z rozwojem dna miednicy po 4. roku życia nie dochodzi do dalszego wypadania.
Wypadanie odbytu
- Ma maksymalnie 2 cm długości (długość kanału odbytu) i składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu.
- Może to dotyczyć całego obwodu lub jego części.
- Zazwyczaj trudno jest odróżnić wypadanie odbytu od hemoroidów.
- Na widocznej błonie śluzowej występują podłużne bruzdy.
Wypadanie odbytnicy
- Całkowite wypadnięcie odbytnicy obejmuje wszystkie warstwy odbytnicy, w tym mięśnie, i może mieć do 10 cm długości.
- Widoczna błona śluzowa wykazuje okrągłe bruzdy (błona śluzowa odbytnicy) i jest niewrażliwa na ból.
Częstość występowania
- Wypadanie odbytnicy
- Wypadanie odbytu i hemoroidy
- Szacuje się, że hemoroidy (wszystkie stadia) występują u 70% populacji.
- Nie są jednak dostępne żadne rzetelne badania epidemiologiczne dotyczące wskaźników chorobowości.
- Wypadanie odbytnicy również u dzieci
- głównie po wypróżnieniu
- zwykle u dzieci w 2. i 3. roku życia
- Może samoczynnie cofać się podczas wstawania z toalety lub może być delikatnie popychane przez rodziców.
- przeważnie samoograniczający się przebieg do 4. roku życia
Anatomia kliniczna
- Dno miednicy składa się z mięśni, takich jak mięsień dźwigacz odbytu i mięsień guziczny, a także powięzi, która utrzymuje narządy na miejscu w dolnej części miednicy („miednicy małej"): odbytnicę, pęcherz moczowy i macicę.
- Stabilizację narządów wewnętrznych miednicy mniejszej zapewniają struktury podtrzymujące i więzadła.
- Jeśli te struktury podtrzymujące oraz mięśnie dna miednicy są osłabione, może dojść do wypadania odbytnicy.
Etiologia i patogeneza
Wypadnięcie odbytnicy
- W przypadku wypadnięcia odbytnicy część odbytnicy wsuwa się teleskopowo w część jelita znajdującą się poniżej.
- Na wczesnym etapie nie jest to zauważane (wypadnięcie utajone), ale z czasem może ono wystawać w coraz większym stopniu i stać się widoczne i wyczuwalne.
- Z czasem zwieracz odbytu słabnie z powodu przewlekłego rozszerzenia.
Czynniki predysponujące
- Wypadanie odbytu
- Hemoroidy zwykle występują wcześniej.
- Wypadanie odbytnicy3
- wiek powyżej 40 lat
- kobiety
- porody siłami natury (ryzyko wzrasta z porodu na poród)
- wcześniejsze operacje miednicy
- przewlekłe zaparcia
- przewlekła biegunka
- dysfunkcja mięśni dna miednicy
ICD-10
- K62 Inne choroby odbytu i odbytnicy
- K62.2 Wypadnięcie odbytu
- K62.3 Wypadnięcie odbytnicy
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Wypadanie odbytu
- Wypada maksymalnie na 1-2 cm.
- Podczas badania palpacyjnego kanału odbytu palec można wsunąć maksymalnie na 1-2 cm obok wypadnięcia.
Wypadanie odbytnicy
- Wypada na maksymalnie 10 cm.
- Podczas badania palpacyjnego kanału odbytu palec można wsunąć obok wypadnięcia aż powyżej zwieracza odbytu.
Diagnostyka różnicowa
- Wypadające hemoroidy wewnętrzne
- Rak odbytu
Wywiad lekarski
- Wypadanie odbytnicy wiąże się z większym dyskomfortem niż wypadanie odbytu, ale wypadanie odbytu jest bardziej bolesne.
- Podczas defekacji i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w okolicy odbytu (np. parcia), pacjenci doświadczają wybrzuszenia odbytnicy na zewnątrz.
- Wypadanie odbytnicy4-5
- Chorobie może towarzyszyć dyskomfort (ból jest rzadki), krwawienie i sączenie (śluz).
- Utrzymywanie czystości jest utrudnione.
- zmiana rytmu wypróżnień i nietrzymanie stolca o różnym nasileniu
- coraz większe trudności z całkowitym wypróżnieniem
- Może prowadzić do obniżenia jakości życia.
- Ważne pytania:
- Nietrzymanie stolca? Występuje w nawet 75% przypadków.
- Zaparcia? Występują w 15-65% przypadków. Warto zapytać o możliwe przyczyny zaparć.
Badanie przedmiotowe
- Patrz rozdział Kryteria diagnostyczne.
- Badanie, przy którym pacjent wykonuje parcie w pozycji bocznej lub w pozycji stojącej, lekko pochylonej do przodu.
- Wypadanie odbytu
- podłużne bruzdy błony śluzowej kanału odbytu
- krwawienie?
- hemoroidy
- ewentualnie zakrzepica żył odbytu
- Może być bolesne.
- Wypadanie odbytnicy
- W przypadku całkowitego wypadnięcia występują koncentryczne pierścienie/okrągłe bruzdy błony śluzowej odbytnicy.
- Częściowe wypadnięcie składa się wyłącznie z błony śluzowej.
- Rzadko bolesne, ponieważ błona śluzowa odbytnicy nie jest wrażliwie unerwiona.
- Badanie palpacyjne odbytnicy
- Należy sprawdzić napięcie zwieracza. Aby ocenić zdolność dna miednicy do kurczenia się i rozluźniania, należy poprosić pacjenta o napięcie zwieracza odbytu i zasymulowanie defekacji.
- Szczególną uwagę należy również zwrócić na ewentualną obecność guza.
- U kobiet wypadanie odbytnicy może być związane z innymi formami wypadania: cystocele, wypadanie macicy.
Dalsze badania u proktologa lub w szpitalu
- Proktorektoskopia i kolo-ileoskopia
- Powinny wykryć przyczyny organiczne (guzy/zapalenia).
- Zmiany błony śluzowej wahają się od bardzo niewielkich do pogrubionej, lekko krwawiącej błony śluzowej, czasami z owrzodzeniem.
- Klasyczny obraz endoskopowy pokazuje asymetryczne zmiany w dystalnej części odbytnicy, które często mogą być błędnie interpretowane jako zapalenie odbytnicy.
- W przypadku wypadnięcia zewnętrznego napięcie zwieracza odbytu jest często ograniczone.
- Manometria
- Może dostarczyć informacji na temat trzymania stolca.
- RM dna miednicy6-8
- Jest najlepszym badaniem radiologicznym mięśni dna miednicy.
- W celu uwidocznienia ściany odbytnicy i mięśni zwieraczy można również zastosować cewkę endorektalną lub środek kontrastowy w odbytnicy.
- możliwa również jako defekografia RM
- Endosonografia odbytu
- dobre uwidocznienie mięśni aparatu zwieraczowego
- obecnie złoty standard oceny morfologii zwieracza odbytu
- Defekografia
- radiologiczne przedstawienie dynamicznego procesu opróżniania odbytnicy za pomocą lewatywy kontrastowej
- uwidocznienie kąta odbytu, kanału odbytu i położenia dna miednicy
- W fazie dynamicznej można zobrazować wypróżnianie, strukturę ściany (wgłobienie) i zachowanie dna miednicy.
- duże obciążenie promieniowaniem
- Czas pasażu jelitowego
- Może wykazać ewentualne zaparcia.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Skierowanie do proktologa w celu wyjaśnienia
- Skierowanie z powodu wypadania odbytnicy
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Wypadnięcie odbytnicy, wypadanie odbytnicy, wypadanie odbytu
- Cel skierowania
- Diagnostyka potwierdzająca? Terapia? Operacja?
- Wywiad lekarski
- Od kiedy występują dolegliwości? Rozwój, nawrót?
- Stopień wypadnięcia? Dolegliwości: Trudności z wypróżnianiem, myciem, nietrzymanie stolca? Hemoroidy?
- Inne istotne choroby współistniejące? Leki przyjmowane regularnie?
- Ewent. wcześniejsze leczenie?
- Wpływ na pracę, jakość życia?
- Badanie przedmiotowe
- Wypadanie odbytu: Ma maksymalnie 2 cm długości i składa się z błony śluzowej i skóry kanału odbytu.
- Wypadanie odbytnicy: Składa się ze wszystkich warstw odbytnicy i może mieć do 10 cm długości.
- Badanie per rectum: Guz, krwawienie?
- Badania uzupełniające
- zazwyczaj nie są konieczne
Leczenie
Cele terapii
- Opóźnienie progresji
- W razie konieczności operacja
Ogólne informacje o terapii
- Wypadanie odbytu często bez wskazań do leczenia chirurgicznego
- Terapia może być analogiczna do dolegliwości hemoroidalnych.
- Wskazania do operacji w przypadku wypadania odbytnicy
- wypadnięcie zewnętrzne z bólem i dolegliwościami związanymi z nietrzymaniem stolca
- wewnętrzne wypadnięcie z uczuciem niepełnego wypróżnienia i trudnościami w defekacji
Zalecenia dla pacjentów
- Trening mięśni dna miednicy
- Efekt jest kontrowersyjny, ale znacząco przyczynia się do samodzielnej terapii pacjenta, szczególnie w przypadku nietrzymania stolca.
Wypadanie odbytu
- Leczenie jak w przypadku hemoroidów; unikanie zaparć i innych czynności, które zwiększają ciśnienie w kanale odbytu.
Leczenie farmakologiczne
- Terapia miejscowa analogiczna do terapii hemoroidów
- Terapia miejscowa jest często wystarczająca, zwłaszcza przy wypadaniu odbytu, a leczenie chirurgiczne jest konieczne tylko w przypadku ciężkich objawów.
- Maści hemostatyczne, przeciwzapalne, przeciwbólowe i przeciwświądowe; unikanie leków zawierających antybiotyki.
- Stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie lidokaina/fluocinonid (glukokortykosteroid) lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego.
- W przypadku szczelin odbytu obkurczone mięśnie odbytu można rozluźnić nitrogliceryną, która również łagodzi ból.
- Najprawdopodobniej najważniejsze jest działanie ściągające; pierwszym wyborem może być zatem bizmut i oczar wirginijski.
- Maść ma działać miejscowo w kanale odbytu. Pacjenci powinni nakładać maść do kanału odbytu palcem lub końcówką tuby 2 do 3 razy dziennie przez 1–2 tygodnie.
- Korzyści z terapii miejscowej nie są potwierdzone; dotyczy to zwłaszcza czopków, które szybko przedostają się do odbytnicy.
- Stosuje się np. maści z następującymi substancjami czynnymi: galusan bizmutu, lidokaina, skojarzenie lidokaina/fluocinonid (glukokortykosteroid) lub preparaty ziołowe, np. wyciąg z oczaru wirginijskiego.
- W przypadku bólu można spróbować stosować same środki miejscowo znieczulające.
- krem/maść z lidokainą, ksylokainą lub cynchokainą
- Świąd odbytu
- glukokortykosteroidy w postaci kremu/maści
- próbnie kapsaicyna
- Wykazano skuteczność w leczeniu przewlekłego idiopatycznego świądu odbytu. Po zastosowaniu powoduje krótkotrwałe uczucie pieczenia.9
- Środek ten może być również pomocny w przypadku świądu spowodowanego hemoroidami, ale w jednym z badań 30% pacjentów musiało przerwać jego stosowanie z powodu uczucia pieczenia10.
- Kapsaicyna jest alkaloidem pozyskiwanym z papryki. Kapsaicyna stosowana miejscowo hamuje selektywnie polimodalne nocyceptory reagujące na świąd i ból (zmniejsza ilość substancji P).
Chirurgiczne leczenie wypadania odbytnicy
- Wypadanie odbytnicy powinno być operowane.
- Bez zabiegu objawy zwykle się nasilają.
- Stosowane są różne metody chirurgiczne.5
- Resekcję brzuszną odbytnicy można wykonać przeważnie w sposób minimalnie inwazyjny.
Technika chirurgiczna
- Wypadanie odbytu
- Może być leczone w taki sam sposób jak hemoroidy: Szczegółowe informacje można znaleźć w sekcji „Leczenie chirurgiczne“ w artykule Hemoroidy.
- Wypadanie odbytnicy
- Złoty standard w procedurach chirurgicznych jeszcze nie istnieje.
- Resekcja brzuszna odbytnicy może być wykonywana w sposób minimalnie inwazyjny.
- Odbytnica jest odłączana od struktur więzadłowych aparatu podtrzymującego aż do dna miednicy, otoczona plastikową siatką (różne materiały i wzory) i przymocowana do wzgórka/kości krzyżowej.
- Resekcja jelit nie jest obowiązkowa.
- Spośród pacjentów 60-90% osiąga subiektywnie zadowalające wyniki w zakresie trzymania stolca po operacji.
- Osoby starsze ze zwiększonym ryzykiem operacyjnym mogą odnieść korzyści z zabiegów krocza.
- Resekcja błony śluzowej według Rehn-Delorme'a i resekcja odbytnicy według Altemeiera częściej prowadziły do nawrotów, chociaż nie wykazano żadnych udowodnionych różnic w procedurach w odniesieniu do sukcesu terapeutycznego.
Leczenie pooperacyjne
- Kontrola pod kątem stanu zapalnego i wolnego płynu w jamie miednicy
- Środki przeczyszczające przez 4 tygodnie po operacji, dawka zależna od konsystencji stolca
Dalsze postępowanie
- U chirurga/proktologa
- badanie przedmiotowe, eksploracja/rektoskopia, pomiar ciśnienia, czas pasażu jelitowego i defekografia
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Utajone i widoczne wypadanie odbytnicy
Quellen
Literatur
- Felt-Bersma RJ, Tiersma ES, Cuesta MA. Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37:645. PubMed
- Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg 2005; 94: 207-10. PubMed
- Madiba TE, Baig MK, Wexner SD. Surgical management of rectal prolapse. Arch Surg 2005; 140: 63-73. PubMed
- Stein EA, Stein DE. Rectal procidentia: diagnosis and management.. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16: 189-201. PubMed
- Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008. CD001758.pub2. Cochrane (DOI)
- Kaufman HS, Buller JL, Thompson JR, et al. Dynamic pelvic magnetic resonance imaging and cystocolpoproctography alter surgical management of pelvic floor disorders. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1575-83. PubMed
- Maglinte DD, Bartram CI, Hale DA, et al. Functional imaging of the pelvic floor. Radiology 2011; 258: 23-39. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hecht EM, Lee VS, Tanpitukpongse TP, et al. MRI of pelvic floor dysfunction: dynamic true fast imaging with steady-state precession versus HASTE. AJR Am J Roentgenol 2008; 191: 352-8. PubMed
- Metcalf A. Anorectal disorders. Five common causes of pain, itching, and bleeding. Postgrad Med 1995; 98: 81-4, 87-9, 92-4 www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hussain JN. Haemorrhoids. Prim Care 1999; 26: 35-51 www.ncbi.nlm.nih.gov
Autoren
- Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg