Hemoroidy często rozwijają się w zaparciach, ciąży, przewlekłej chorobie wątroby (nadciśnienie wrotne) i długotrwałej biegunce.
Epizody jasnoczerwonej krwi w stolcu, która może rozpryskiwać się w toalecie podczas wypróżniania; często długotrwała historia medyczna; osoby dotknięte chorobą zwykle wyczuwały guzki w okolicy odbytu.
Stwierdzenie wypadających hemoroidów lub guzków krwawniczych, ewentualnie hemoroidów wewnętrznych w badaniu rektoskopowym
Czasami występuje u małych dzieci i kobiet po porodzie; często jest konsekwencją zaparć lub nawracających chorób.
Bolesne pęknięcia błony śluzowej. Osoby dotknięte tym problemem mogą niekiedy odczuwać pękanie; świeża krew w stolcu.
Prowadzi do pojawienia się wydzieliny i zawilgocenia w okolicy odbytu. Szczelina prawie zawsze występuje na godzinie 6 w pozycji litotomijnej. Dystalnie od owrzodzenia widoczny jest wyraźny fałd, a proksymalnie niewielki polip. Często występuje skurcz odbytu.
Ryzyko zachorowania na raka jelita grubego w ciągu całego życia wynosi 5-6%, a prawdopodobieństwo wzrasta wraz z wiekiem.
Pacjenci przez długi czas pozostają bezobjawowi, a pierwszymi objawami są nowo pojawiające się zaparcia lub zmiany w rytmie wypróżnień po 45. roku życia.
Rak jelita grubego krwawi częściej niż normalna błona śluzowa jelita, dlatego do wczesnego wykrywania przydatne są testy na krew utajoną w kale.
Guzy dystalne prowadzą do bardziej wyraźnych objawów niż guzy proksymalne.
Często prawidłowe wyniki kliniczne, ewentualnie może być wyczuwalny palpacyjnie guz odbytnicy.
Segmentowe, ziarniniakowe, pełnościenne zapalenie przewodu pokarmowego: U 25% chorych występuje tylko zapalenie jelita grubego, u 50% zapalenie jelita grubego z zajęciem jelita cienkiego, a u 25% tylko zajęcie jelita cienkiego.
Zróżnicowany obraz kliniczny, charakteryzujący się bezkrwawą biegunką, bólem kolkowym i dyskomfortem w okolicy odbytu.
Wyniki zależą od lokalizacji, zasięgu i czasu trwania choroby, możliwego zaburzenia wchłaniania, prawdopodobnej ostrej podniedrożności jelita i masy; czasami przetoki okołoodbytnicze i ropnie.
Rozpoznanie potwierdza się za pomocą endoskopii, histologii i ewentualnie rezonansu magnetycznego.
Rozlane, nieswoiste zapalenie błony śluzowej, prawie zawsze z zajęciem odbytnicy. Choroba może rozprzestrzenić się na proksymalny odcinek okrężnicy lub całą okrężnicę, a także dotyczyć części dystalnej jelita cienkiego (wsteczne zapalenie jelita krętego).
Bardzo częste wypróżnienia (5–15) z krwią, ropą i śluzem w stolcu; parcie na stolec; pogorszenie stanu ogólnego.
Taki obraz kliniczny należy odróżnić od standardowych działań niepożądanych z biegunką.
Objawy wahają się od łagodnego do piorunującego zapalenia jelita grubego: wodnista biegunka, śluzowa, a czasem krwawa; skurcze brzucha w dolnej części jamy brzusznej.
Jeśli u krewnych pierwszego stopnia zdiagnozowano polipy i raka jelita grubego, w każdym przypadku należy przeprowadzić dalsze badania.
Badanie przedmiotowe
Informacje ogólne
Badanie pod kątem zmian miejscowych, takich jak hemoroidy, szczeliny i urazy
Ocena napięcia zwieraczy (w przypadku dzieci należy sprawdzić, czy nie doszło do wykorzystania seksualnego!)
Aspekty szczególne
Badanie palpacyjne jamy brzusznej: Czy można wyczuć opór i powiększoną wątrobę?
Badanie ginekologiczne: Ocena macicy i jajników, czy możliwe jest wykrycie masy w pochwie?
Badania uzupełniające
W gabinecie lekarza rodzinnego
Test na krew utajoną w kale (Fecal Occult Blood Test – FOBT)
Nie dostarcza żadnych dodatkowych informacji w stosunku do kolonoskopii i nie może jej zastąpić.
Niezbyt czuły i mało specyficzny w przypadku gruczolaków: dodatni w mniej niż 40% gruczolaków większych niż 1 cm.
Badanie na krew utajoną w kale nie jest odpowiednie do monitorowania raka jelita grubego.
U osób, które uczestniczą w badaniach przesiewowych kolonoskopii / wczesnego wykrywania raka jelita grubego, nie ma potrzeby wykonywania FOBT.
W przypadku osób w wieku 50 lat i starszych o średnim ryzyku zachorowania na raka jelita grubego, które nie chcą poddać się kolonoskopii, badanie FOBT powinno być wykonywane co roku.
Immunologiczne testy FOB mają wyższą czułość i swoistość.4
Dodatni wynik testu wymaga wykonania badania endoskopowego całego jelita grubego.
Badania przesiewowe
W ramach wczesnego wykrywania raka, badanie krwi utajonej w kale powinno być oferowane corocznie od 50. roku życia, a kolonoskopia od 55. roku życia.
Jeśli wyniki badań są w normie, kolonoskopię należy powtórzyć po 10 latach.
W przypadku wyników budzących zastrzeżenia odstęp między dwiema kolonoskopiami jest skracany.
Badania przesiewowe z użyciem testów kału zmniejszają śmiertelność w przypadku raka jelita grubego o około 20%, prawdopodobnie zmniejszając również częstość występowania nowotworów, ponieważ gruczolaki jelita grubego są wykrywane i usuwane, a być może również wcześniejsze wykrycie nowotworów może zwiększyć szanse na radykalne leczenie chirurgiczne.
Jeśli 10000 osób otrzyma ofertę badań przesiewowych co 2 lata i co najmniej 2/3 z nich zgłosi się na przynajmniej jedno badanie, w ciągu 10 lat można będzie uniknąć 8,5 zgonów (95% CI: 3,6–13,5) z powodu raka jelita grubego.
Badania w odstępach 1-rocznych zamiast 2-letnich przyczyniają się do większej redukcji śmiertelności.
Negatywne skutki badań przesiewowych obejmują powikłania związane z kolonoskopią, nieprzyjemne odczucia i niepokój w wyniku badań oraz spowodowany fałszywie dodatnimi wynikami, fałszywe zapewnienia i opóźnione diagnozy.
Strategia diagnostyczna u pacjentów z wykrytą krwią utajoną
Przewlekłe krwawienia z przewodu pokarmowego można diagnozować w warunkach ambulatoryjnych.
Pierwotna gastroskopia w przypadku klinicznych objawów krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, pierwotna kolonoskopia w przypadku objawów krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Jeśli nie doprowadzi to do znalezienia źródła krwawienia, należy niezwłocznie wykonać endoskopię kapsułkową jelita cienkiego (EK).
Przeciwwskazaniem jest zwężenie jelita cienkiego wysokiego stopnia.
Środki i zalecenia
Wskazania do skierowania do specjalisty
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Krwawienie utajone
Cel skierowania
Dalsza diagnostyka? Leczenie? Inne?
Wywiad lekarski
Czy u pacjenta występują jakiekolwiek objawy? Rozwój?
Widoczna krew w stolcu? Przylegająca do stolca? Krew tryskająca do muszli klozetowej? Nieprawidłowy stolec? Utrata masy ciała? Ból lub dyskomfort? Objawy niedokrwistości?
Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A new view of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician 2004; 69: 875-81. PubMed
Bechtold ML, Ashraf I, Nguyen DL. A clinician's guide to fecal occult blood testing for colorectal cancer. South Med J 2016; 109(4): 248-255. pmid: 27043809 PubMed
Westwood M, Corro Ramos I, Lang S, et al. Faecal immunochemical tests to triage patients with lower abdominal symptoms for suspected colorectal cancer referrals in primary care: a systematic review and cost-effectiveness analysis. Health Technol Assess 2017; 21: 1-234. pmid:28643629 PubMed
Autoren
Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
Dirk Nonhoff, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, Köln
K922
okkulte Blutung; nicht sichtbare Blutung; Blut im Stuhl; iFOBT; okkultes Blut; gastrointestinale Blutung
Utajone (niewidoczne) krwawienie z przewodu pokarmowego jest wykrywane w ramach badania przesiewowego w kierunku raka jelita grubego.1-2 Lub objawy niedokrwistości, których nie można wyjaśnić w inny sposób, kierują podejrzenie na krwotok utajony.