Informacje ogólne
Definicja
- Złośliwy guz przełyku
- Guzy nabłonkowe stanowią ponad 95% wszystkich nowotworów przełyku, ok. 40% to rak płaskonabłonkowy, a ok. 60% to gruczolakorak (w części dystalnej).
- Najczęstszym objawem jest dysfagia, a następnie utrata masy ciała i ból. Dysfagia nie występuje, dopóki przejście przez przełyk nie zostanie zmniejszone o 50–75%.
- W momencie postawienia rozpoznania w wielu przypadkach guz rozprzestrzenił się już poza przełyk.
Podział na stadia zaawansowania według klasyfikacji TNM
- T – guz pierwotny
- TX – brak możliwości oceny guza pierwotnego
- T0 – brak dowodów na istnienie guza pierwotnego
- T1 – naciekanie blaszki właściwej lub błony podśluzowej
- T2 – naciekanie mięśniówki właściwej
- T3 – naciekanie przydanki
- T4 – naciekanie sąsiednich struktur
- N – regionalne węzły chłonne
- NX – brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych
- N0 – brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych
- N1 – przerzuty w 1-2 węzłach chłonnych
- N2 – przerzuty w 3-6 węzłach chłonnych
- N3 – przerzuty w ≥7 węzłach chłonnych
- M – przerzuty odległe
- M0 – brak przerzutów odległych
- M1 – obecne przerzuty odległe
- pTNM: Klasyfikacja patologiczna (kategorie pT i pN odpowiadają kategoriom T i N)
- pM1 – przerzuty odległe potwierdzone mikroskopowo
- pN0 – regionalna limfadenektomia i badanie histologiczne zwykle 7 lub więcej węzłów chłonnych
Częstość występowania1
- Rak przełyku stanowi 1% wszystkich nowotworów złośliwych.
- Zapadalność
- ok. 4–5/100.000
- Mężczyźni chorują ok. 5 razy częściej niż kobiety.
- Gruczolakoraki
- Częstość występowania gruczolakoraków (prawdopodobnie wywodzących się z przełyku Barretta) znacznie wzrasta w całym zachodnim świecie, a gruczolakoraki są obecnie najczęstszym typem guza w krajach uprzemysłowionych.
- Rak płaskonabłonkowy
- W niektórych krajach, takich jak Iran, RPA i Chiny, współczynnik chorobowości jest wysoki i wynosi około 200 przypadków na 100 000 mieszkańców.
Etiologia i patogeneza
- Guzy nabłonkowe można podzielić na raka raki płaskonabłonkowe i gruczolakoraki.
- Gruczolakoraki
- Zwykle powstają w wyniku zmian metaplastycznych, przełyku Barretta, dystalnie do przełyku.
- Są prawdopodobnie powiązane z chorobą refluksową przełyku.
- Przyczyną zwiększonej zapadalności w krajach zachodnich są prawdopodobnie czynniki ryzyka, takie jak refluks żołądkowo-przełykowy i nadwaga.
- Rak płaskonabłonkowy
- Prawie wszystkie guzy powyżej dolnej jednej trzeciej przełyku to rak płaskonabłonkowy.
- Czynniki etiologiczne to palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu i inne.
Czynniki predysponujące
- palenie tytoniu
- Nadużywanie alkoholu
- Nadwaga
- Guz głowy i szyi
- Zakażenie HPV
- Wstępnie uszkodzony przełyk
- choroba refluksowa
- przełyk Barretta
- achalazja
- radioterapia okolicy szyjno-piersiowej
- oparzenia kwasami i zasadami
ICD-10
- C15 Nowotwór złośliwy przełyku
- C15.0 Szyjna część przełyku
- C15.1 Piersiowa część przełyku
- C15.2 Brzuszna część przełyku
- C15.3 Górna trzecia część przełyku
- C15.4 Środkowa trzecia część przełyku
- C15.5 Dolna trzecia część przełyku
- C15.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie przełyku
- C15.9 Przełyk, umiejscowienie nieokreślone
- C16 Nowotwór złośliwy żołądka
- C16.0 Wpust
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Najbardziej typowym objawem są narastające trudności z przełykaniem.
- Rozpoznanie stawia się na podstawie oceny histologicznej biopsji pobranych podczas endoskopii.
Diagnostyka różnicowa
- Blizny i zwężenia spowodowane erozyjnym zapaleniem przełyku
- Uchyłek przełyku
- Achalazja
Wywiad lekarski
- Zaawansowany wiek, w przypadku gruczolakoraka często nieco niższy wiek (od 50 lat) niż w przypadku raka płaskonabłonkowego (od 60 lat). Średni wiek w momencie rozpoznania wynosi ok. 70 lat.
- Pojawienie się dysfagii! Początkowo jednak nie występuje ból podczas jedzenia pokarmów stałych. Często pacjenci mieli rozproszone dolegliwości przez kilka miesięcy przed konsultacją.
- Długotrwałe objawy refluksu są powszechne w gruczolakorakach.
- Utrata masy ciała, pogorszenie ogólnego stanu fizycznego?
- Późne objawy
- ból w klatce piersiowej i chrypka (porażenie nerwu krtaniowego) jako oznaka procesu naciekającego śródpiersie
- ból w klatce piersiowej lub plecach podczas połykania, nieświeży oddech i zmiany na palcach (tzw. palce pałeczkowate)
- tworzenie się przetoki między przełykiem a tchawicą lub drzewem oskrzelowym, powodujące kaszel po przełknięciu, zapalenie płuc i wysięk opłucnowy
- zespół Hornera (zwężenie źrenic, opadanie powiek, brak pocenia się po tej samej stronie twarzy i szyi), nadobojczykowa limfadenopatia, uporczywy ból w klatce piersiowej niezależny od połykania, czkawka
Badanie przedmiotowe
- Brak szczególnych ustaleń
- Utrata masy ciała i pogorszenie stanu ogólnego
- Możliwa limfadenopatia szyjna
Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Brak szczególnych ustaleń
- Badania ogólne, takie jak krew w stolcu, Hb i OB
- Wartości wątroby w odniesieniu do przerzutów
- Pacjenci w wieku powyżej 40-50 lat z nowo rozpoznaną dysfagią powinni jak najszybciej zostać skierowani na gastroskopię.
- W przypadku innych objawów ostrzegawczych lub podejrzeń klinicznych pacjenci powinni być również kierowani na gastroskopię.
Diagnostyka specjalistyczna
- Kolposkopia z biopsją
- Konieczne jest wykonanie kilku biopsji, ponieważ wiele próbek tkanek wykazuje jedynie zmiany zapalne.
- W przypadku przełyku Barretta/dysplazji ważne jest przestrzeganie określonego protokołu biopsji.
- TK klatki piersiowej i górnej części jamy brzusznej
- dobrze dopasowana metoda określania rozmiaru i rozprzestrzeniania się guza (ocena stopnia zaawansowania)
- USG przezprzełykowe
- Stosowane do określania stopnia zaawansowania, zwłaszcza we wczesnej fazie nowotworu: klasyfikacja T i N (lokalne węzły chłonne).
- utrudnione w przypadku guzów zwężających się i zaawansowanych
- Metoda ta w dużym stopniu zależy od lekarza przeprowadzającego badanie.
- Przy doświadczonym badającym jest to najlepsza metoda z dokładnością około 75–90%.
Uzupełniająca diagnostyka obrazowa
- Rezonans magnetyczny
- RM ma wysoką czułość w wykrywaniu przerzutów.
- PET/CT
- Badanie to może być stosowane w razie potrzeby jako uzupełnienie badania MR w celu wykrycia przerzutów.
- Badanie przełyku
- niestosowane w diagnostyce
- natomiast nadaje się do uwidocznienia zwężeń przed stentowaniem
- Laparoskopia
- Może być wykonywana w przypadku gruczolakoraka połączenia przełykowo-żołądkowego w celu wykluczenia przerzutów do wątroby i/lub otrzewnej w zaawansowanych stadiach.
Dalsze badania przedoperacyjne
- Przedoperacyjne badania krwi
- Spirometria
- Kardiologiczna/anestezjologiczna ocena profilu ryzyka
Wskazania do skierowania do specjalisty
Objawy ostrzegawcze
- W przypadku pojawienia się nowych trudności z przełykaniem należy zawsze skierować pacjenta na gastroskopię.
- Następujące objawy mogą skłonić do skierowania na gastroskopię:
- niedokrwistość z niedoboru żelaza
- ciężka, niewyjaśniona utrata masy ciała
- pojawienie się wczesnego uczucia sytości przez co najmniej 3 tygodnie
- krwawienie z przewodu pokarmowego
- pojawienie się wymiotów przez co najmniej 3 tygodnie
- Wszystkie objawy należy sklasyfikować jako podejrzenie raka przełyku i należy je wyjaśnić za pomocą gastroskopii.
Leczenie
Cele terapii
- Terapia lecznicza – albo –
- Opieka paliatywna
Ogólne informacje o terapii
- Decyzja o leczeniu powinna zostać podjęta w ramach interdyscyplinarnego konsylium onkologicznego.
- Resekcja chirurgiczna lub endoskopowa jest jedynym potencjalnie leczniczym sposobem leczenia.
- Około 1 na 4 pacjentów kwalifikuje się do resekcji.
- W zależności od stadium i biologii guza dostępne są następujące opcje:
- resekcja endoskopowa
- resekcja chirurgiczna
- chemioterapia neoadiuwantowa
- radiochemioterapia neoadiuwantowa
- chemioterapia pooperacyjna
Leczenie farmakologiczne
- Neoadiuwantowa przedoperacyjna chemioterapia lub radiochemioterapia może poprawić operacyjność guza.2
- w przypadku stwierdzenia resztkowego guza w resekcji: leczenie uzupełniające inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego niwolumabem
- Możliwe kombinacje cytostatyków:
- 5-FU + cisplatyna
- karboplatyna + paklitaksel
- oksaliplatyna + kwas folinowy + 5-FU
- Terapia ukierunkowana molekularnie?
- w przypadku zaawansowanych guzów z nadekspresją receptora HER2: trastuzumab + cisplatyna + fluoropirymidyna (5-FU lub kapecytabina)
Terapia radiacyjna
- W zaawansowanych stadiach jako uzupełnienie chemioterapii
- Neoadiuwantowa i/lub paliatywna
- Jako napromienianie zewnętrzne i/lub (paliatywnie) jako brachyterapia
- Promieniowanie wiąże się z krótko- i długoterminowymi skutkami ubocznymi, w tym podrażnieniem żołądka, zwężeniami lub perforacjami.
- Tendencja do większych korzyści w zakresie przeżycia w przypadku neoadiuwantowej radiochemioterapii w porównaniu z samą chemioterapią3
- W szczególności młodsi pacjenci wydają się odnosić z niej korzyści.
Leczenie chirurgiczne
Informacje ogólne
- Resekcja guza jest obiecująca u około 1/4 pacjentów. W pozostałych przypadkach leczenie polega głównie na założeniu stentu i/lub skojarzonej radioterapii i chemioterapii.
- Efekty
- Operacja raka przełyku wymaga dużych nakładów i wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań.
- Długotrwałe przeżycie z całkowitym wyleczeniem uzyskuje się tylko u kilku pacjentów.
- Niemniej jednak, śmiertelność zmniejsza się dzięki operacji, a 5-letni wskaźnik przeżycia wzrasta ze średnio 4% do 20%.
- Technika resekcji
- endoskopowa resekcja we wczesnych stadiach
- operacja: w zależności od lokalizacji i rozległości guza można rozważyć ograniczoną lub rozległą resekcję:
- całkowite wycięcie przełyku
- szyjna resekcja przełyku
- przezklatkowe subtotalne wycięcie przełyku
- przezprzełykowe brzuszno-szyjne subtotalne wycięcie przełyku
- przezprzełykowa rozszerzona gastrektomia z dystalnym wycięciem przełyku
- całkowite wycięcie przełyku z żołądkiem
- Wskazanie do operacji paliatywnej
- Paliatywna resekcja guza wiąże się z wysokim ryzykiem zachorowalności i śmiertelności, dlatego jest rzadko wykonywana.
- Dla większości pacjentów leczenie dysfagii w celu poprawy jakości życia jest głównym celem leczenia.
- endoskopowa implantacja samorozprężalnego stentu metalowego
- Średni czas przeżycia wynosi 2-3 miesiące.
Leczenie pooperacyjne
- Sondę żołądkową (możliwie jak najcieńszą) za zespoleniem pozostawia się na miejscu do momentu osiągnięcia wystarczającego wygojenia zespolenia (zwykle 5 dni po operacji).
- Podczas torakotomii zakładany jest dren do klatki piersiowej.
- Pooperacyjne żywienie dojelitowe przez zgłębnik jelitowy, w razie potrzeby z suplementacją pozajelitową.
Opieka paliatywna
Choroba nieoperacyjna
- Leczenie endoskopowe (np. stent samorozprężalny)
- W razie potrzeby paliatywna chemoterapia lub radio(chemo)terapia.
- w zależności od wyników diagnostyki molekularnej (HER2, PD-L1 CPS) uzupełniona paliatywną immunoterapią trastuzumabem lub inhibitorem immunologicznego punktu kontrolnego
- W razie potrzeby termoablacyjna terapia wewnątrzświatłowa, ewentualnie w połączeniu z brachyterapią lub napromienianiem zewnętrznym.
- Sondę żywieniową najlepiej założyć przez PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia). Zabieg należy wykonać, zanim zespolenie stanie się zbyt wąskie, aby przejść przez nie gastroskopem.
Dodatkowe informacje na temat opieki paliatywnej
- Ból
- Nudności i wymioty
- Zaparcia
- Złośliwa niedrożność żołądka i jelit
- Dolegliwości w obrębie jamy ustnej
- Kacheksja i odwodnienie
- Duszność
- Depresja
- Lęk
- Majaczenie
Zapobieganie
- Regularne monitorowanie pacjentów z przełykiem Barretta
- Odstawienie nikotyny
- Umiarkowane spożywanie alkoholu
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zwykle postępujący
Powikłania
- Niedrożność przełyku
- Ciężka dysfagia
- Silny ból
- Przerzuty do płuc, wątroby, kości
Rokowanie
- Objawowy rak przełyku jest zwykle zaawansowany (naciekanie mięśniówki właściwej i nie tylko).
- Wskaźnik przeżycia zależy od stadium choroby.
- 85% chorych umiera w ciągu 2 lat od postawienia rozpoznania.
- Względny wskaźnik 5-letniego przeżycia wszystkich pacjentów <10%.>
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Leczenie paliatywne w zaawansowanej chorobie nowotworowej
- Czym jest opieka paliatywna?
- Leczenie lęku
- Nudności i wymioty
- Zaparcia
- Dolegliwości jamy ustnej
- Trudności z oddychaniem w raku płuc
- Depresja
- Majaczenie
Illustrationen
Plattenepithel-Ca des Ösophagus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Stenosierendes Adenokarzinom des Ösophagus (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Quellen
Literatur
- Starling N, Fong C. Oesophageal cancer. BMJ Best Practice; last reviewed: 14 Jan 2022, last updated: 18 Jan 2022 bestpractice.bmj.com
- Kidane B, Coughlin S, Vogt K, Malthaner R. Preoperative chemotherapy for resectable thoracic esophageal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 5. Art. No.: CD001556. DOI: 10.1002/14651858.CD001556.pub3. DOI
- Ronellenfitsch U, Schwarzbach M, Hofheinz R et al. Perioperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for resectable adenocarcinoma of the stomach, gastroesophageal junction, and lower esophagus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 5:CD008107. PMID: 23728671 PubMed
Autor*innen
- Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg