Informacje ogólne
Definicja
- Choroba wrzodowa może prowadzić do różnych powikłań:
- Krwawienie
- perforacja
- niedrożność
- rozwój nowotworu złośliwego
Częstość występowania
- Pomimo spadku w ostatnich dziesięcioleciach powikłania nadal występują u 10-20% pacjentów z chorobą wrzodową.1
- roczna zapadalność na poziomie 1–2 %2
- Wskaźnik krwawień ok. 20–57/100 000 przypadków
- Ryzyko krwawienia wzrasta wraz z wiekiem.
- Wskaźnik perforacji ok. 4-14/100 000 przypadków
- Od czasu wprowadzenia terapii eradykacyjnej H. pylori zapadalność znacznie spadła.
- Chociaż perforacje są rzadkie, znacząco przyczyniają się do śmiertelności, a ryzyko śmiertelności wzrasta wraz z wiekiem.
- Zwężenie ujścia żołądka spowodowane zmianami zwłóknieniowymi w chorobie wrzodowej jest obecnie rzadkie (najczęstszą przyczyną są nowotwory złośliwe).1
- 2 do 20-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju gruczolakoraka u pacjentów z dodatnim wynikiem testu na obecność H. pylori w porównaniu z pacjentami niezakażonymi
ICD-10
- K25 Wrzód żołądka
- K25.0 Wrzód żołądka: ostry z krwotokiem
- K25.1 Wrzód żołądka: ostry z perforacją
- K25.2 Wrzód żołądka: ostry z krwotokiem i perforacją
- K25.3 Wrzód żołądka: ostry bez krwotoku ani perforacji
- K25.4 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
- K25.5 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
- K25.6 Wrzód żołądka: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
- K25.7 Wrzód żołądka: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
- K25.9 Wrzód żołądka: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji
- K26 Wrzód dwunastnicy
- K26.0 Wrzód dwunastnicy: ostry z krwotokiem
- K26.1 Wrzód dwunastnicy: ostry z perforacją
- K26.2 Wrzód dwunastnicy: ostry z krwotokiem i perforacją
- K26.3 Wrzód dwunastnicy: ostry bez krwotoku ani perforacji
- K26.4 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
- K26.5 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
- K26.6 Wrzód dwunastnicy: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
- K26.7 Wrzód dwunastnicy: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
- K26.9 Wrzód dwunastnicy: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji
- K27 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji
- K27.0 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z krwotokiem
- K27.1 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z perforacją
- K27.2 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry z krwotokiem i perforacją
- K27.3 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: ostry bez krwotoku ani perforacji
- K27.4 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem
- K27.5 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z perforacją
- K27.6 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły lub nieokreślony z krwotokiem i perforacją
- K27.7 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: przewlekły bez krwotoku ani perforacji
- K27.9 Wrzód trawienny o nieokreślonej lokalizacji: nieokreślony co do przebiegu, bez krwotoku ani perforacji
Powikłania
Krwawienie
- Około 45% krwawień z przewodu pokarmowego jest spowodowanych wrzodem dwunastnicy (25%) i wrzodem żołądka (20%).
Czynniki ryzyka
- Wiek >60 lat
- Wywiad dotyczący wrzodów
- Leki: NLPZ, ASA, SSRI, inhibitory P2Y12 (np. klopidogrel), antykoagulanty (antagoniści witaminy K, NOAC, heparyny), glikokortykosteroidy stosowane ogólnoustrojowo, SSRI
- Ciężkie choroby współistniejące
Postępowanie
- Jeśli to możliwe, należy założyć obwodowy dostęp żylny o dużym świetle.
- Wlew objętościowy krystaloidów
- Zależne od czujności i oddychania: podawanie O2przez kaniulę nosową/maskę, w razie potrzeby intubacja
- Szybka diagnostyka laboratoryjna: morfologia krwi, krzepnięcie krwi, chemia kliniczna, gazometria
- Możliwe podanie produktów krwiopochodnych
- Leki przed endoskopią
- 2 standardowe dawki IPP dożylnie w bolusie
- ew. 250 mg erytromycyny w krótkim wlewie dożylnym: przyspieszone opróżnianie żołądka, a tym samym lepsza widoczność
- Endoskopia
- lokalizacja źródła krwawienia
- klasyfikacja krwawień według Forresta
- I: aktywne krwawienie
- Ia pulsujące/rozpryskujące
- Ib sączące
- II: znamiona bez aktywnego krwawienia
- IIa kikut naczynia
- IIb przylegający skrzep
- IIc hematyna
- III: brak oznak przebytego krwawienia
- I: aktywne krwawienie
- Krwawienia Ia, Ib i IIa muszą być leczone endoskopowo ze względu na wysokie ryzyko nawrotu.
- pierwotne leczenie aktywnego krwawienia zwykle poprzez zaciskanie, alternatywnie procedura wstrzyknięcia suprareniny lub kleju fibrynowego
- Aerozole, proszek lub żel mogą być stosowane samodzielnie lub w połączeniu klipsowaniem lub wstrzyknięciem.
profilaktykę
- Za każdym razem, gdy wrzód krwawi, należy wykonać test na obecność H. pylori, a następnie w razie potrzeby przeprowadzić eradykację (szczegółowe informacje można znaleźć w części Zakażenie Helicobacter pylori).
- Podczas oceny ryzyka sercowo-naczyniowego i żołądkowo-jelitowego po krwawieniu należy przestrzegać następującej zasady:
- Ryzyko sercowo-naczyniowe (bez leków) należy uznać za wyższe niż ryzyko żołądkowo-jelitowe (z lekami).
- Dotyczy to zarówno podawania leków przeciwpłytkowych, jak i przeciwzakrzepowych.
- Jeśli podczas długoterminowej terapii NLPZ wystąpi choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy oraz (lub) krwawienie z wrzodów górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy odstawić NLPZ do czasu zagojenia się zmian, a następnie zastosować stałą profilaktykę IPP w przypadku wznowienia terapii.
- Po wystąpieniu powikłań wrzodowych należy zawsze zastosować stałą profilaktykę IPP, jeśli terapia NLPZ jest kontynuowana. Dotyczy to również sytuacji, gdy towarzyszące zakażenie H.-pylori zostało skutecznie wyleczone.
- Po wystąpieniu powikłań wrzodowych pod wpływem leczenia przeciwpłytkowego i (lub) przeciwkrzepliwego należy zastosować stałą profilaktykę IPP u pacjentów z ujemnym statusem H. pylori, a także po skutecznym leczeniu eradykacyjnym u pacjentów z uprzednio dodatnim statusem H. pylori, jeśli leczenie przeciwpłytkowe i (lub) przeciwkrzepliwe jest kontynuowane.
- W przypadku wystąpienia krwawienia z wrzodów żołądka i dwunastnicy podczas monoterapii inhibitorem P2Y12, oprócz stałej profilaktyki IPP można rozważyć zmianę na ASA, jeśli jest to uzasadnione z punktu widzenia układu sercowo-naczyniowego.
- Jeśli podczas monoterapii ASA, inhibitorem P2Y12, DOAC lub VKA wystąpi krwawienie z wrzodów górnego odcinka przewodu pokarmowego, należy zastosować stałą profilaktykę IPP, jeżeli terapia jest kontynuowana. W przypadku wystąpienia krwawienia z wrzodu żołądka i dwunastnicy podczas długoterminowej terapii ASA nie należy przechodzić na inhibitor P2Y12 w monoterapii.
- Jeśli podczas ogólnoustrojowego podawania glikokortykosteroidów wystąpi wrzód żołądka lub dwunastnicy oraz (lub) powikłania wrzodowe (np. krwawienie), należy w miarę możliwości — oprócz wykluczenia zakażenia H. pylori — dokonać zmiany na inny lek, w uzupełnieniu terapii IPP. Jeśli nie jest to możliwe, należy podawać jak najmniejszą dawkę steroidu i zastosować profilaktykę IPP.
- W przypadku podjęcia terapii lekami z grupy SSRI należy stosować profilaktykę IPP, jeśli w przeszłości występowały wrzody i/lub powikłania wrzodowe lub w przypadku jednoczesnego stosowania NLPZ, koksybów lub P2Y12. W przypadku jednoczesnego stosowania antykoagulantów (DOAC lub VKA) można zastosować profilaktykę IPP.
Perforacja
Obraz kliniczny
- Nagły stan zagrażający życiu
- Nagłe wystąpienie silnego bólu brzucha
- Objawy otrzewnowe
- W pojedynczych przypadkach perforacja może być pierwszym objawem choroby wrzodowej.
Diagnostyka
- Czułość TK w diagnostyce perforacji narządów jamistych wynosi ≥90%.
- ogniskowe przerwanie ciągłości ściany jelita i nagromadzenie powietrza poza światłem jelita
Leczenie
- Ogólnie chirurgiczne zamknięcie wady
- Próba leczenia endoskopowego nie jest zalecana.1
Niedrożność
Obraz kliniczny
- Objawy zwężenia odźwiernika żołądka:
- kwaśne wymioty o dużej objętości, początkowo pokarmem stałym, później także płynami
- uczucie pełności
- ból poposiłkowy
Diagnostyka
- Endoskopia
- USG i TK w przypadku podejrzenia nowotworu
Leczenie
- Próba poszerzenia balonem, w przeciwnym razie operacja (pyloroplastyka).
Rozwój nowotworu złośliwego
- Zakażenie H. pylori zwiększa ryzyko zarówno choroby wrzodowej, jak i nowotworów żołądka.
- Rak żołądka
- Eradykacja H. pylori u pacjentów z dodatnim wynikiem jest ważnym elementem profilaktyki raka żołądka.
- Podczas gdy wrzody żołądka są związane z 3-krotnie wyższym ryzykiem raka żołądka, nie ma to miejsca w przypadku wrzodów dwunastnicy.3
- Chłoniak MALT
- Około 90% wszystkich przypadków jest związanych z zakażeniem H. pylori.
- Niezależnie od stadium choroby, terapia eradykacyjna jest leczeniem z wyboru.
Rokowanie
- Krwawienia wiąże się z 30-dniową śmiertelnością wynoszącą ok. 9%.1
- W przypadku perforacji 30-dniowa śmiertelność wynosi 24%.1
- Chociaż perforacje występują znacznie rzadziej niż krwawienia, są one najczęstszą przyczyną operacji w trybie pilnym i odpowiadają za 40% zgonów związanych z wrzodami.
- Czynniki predykcyjne wysokiej śmiertelności2
- wstrząs przy przyjęciu
- niewydolność nerek
- opóźniona operacja
- choroby współistniejące (zwłaszcza sercowo-naczyniowe)
- wiek >70 lat
- immunosupresja
- lokalizacja (śmiertelność dwukrotnie wyższa w przypadku wrzodów żołądka niż wrzodów dwunastnicy)
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Illustrationen
Ulkusperforation im Bulbus duodeni (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Arterielle Ulkusblutung bei peptischem Ulkus, Forrest 1a (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Quellen
Leitlinien
- World Society of Emergency Surgery. Guidelines on perforated and bleeding peptic ulcer. Stand 2020. www.wses.org.uk
Literatur
- World Society of Emergency Surgery. Guidelines on perforated and bleeding peptic ulcer. Stand 2020. www.wses.org.uk
- Anand B. Peptic Ulcer Disease. Medscape, updated Apr 26, 2021. Zugriff 12.11.22. emedicine.medscape.com
- Paragomi P. Dabo B, Pelucchi C, et al. The Association between Peptic Ulcer Disease and Gastric Cancer: Results from the Stomach Cancer Pooling (StoP) Project Consortium. Cancers 2022;14:4905. www.mdpi.com
Autor*innen
- Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.