Definicja:GuzNowotwór złośliwy wywodzący się z komórek surowiczych błony wyściełającej jamy ciała (komórek międzybłonka). W ponad 80% przypadków objawia się jako międzybłoniak opłucnej. Znacznie zwiększone ryzyko po narażeniu na azbest; często uznawany za chorobę zawodową.
Epidemiologia: Roczna zapadalność wynosi około 2/ przypadki na 100 000 osób, przy czym mężczyźni chorują znacznie częściej.
Objawy: Nieswoiste, czstopniowo nasilająca sięsto duszność, czasami ból klatki piersiowej.
Obraz kliniczny: Wysięk opłucnowy o charakterze złośliwymnowotworowym, zgrubienia opłucnej.
Diagnostyka: Badania Obrazowanieobrazowe (TK/RM) i badanie histopatologiczne tkanki guza.
Leczenie: W wyspecjalizowanych ośrodkach, podejście multimodalne.
Rokowanie: Niekorzystne; mediana przeżycia ok. 12 miesięcy.
Informacje ogólne
Definicja
GuzNowotwór złośliwy wywodzący się z komórek międzybłonka. Komórki międzybłonka wyściełają jamy ciała, takie jak opłucna, otrzewna, osierdzie i moszna.
Międzybłoniaki opłucnej stanowią ponad 80% międzybłoniaków złośliwych. Występują również międzybłoniaki osierdzia, otrzewnej i jąder.
Istnieje wyraźny związek z pomiędzy występowaniem choroby a narażeniem na azbest. Ponad 90% międzybłoniaków złośliwych rozwija się na tleazbestozy.1-2.
Ze względu na wyraźną przewagę międzybłoniaków opłucnej artykuł zasadniczo odnosi się do tej jednostki chorobowej.
Częstość występowania
ZakazW produkcji i stosowania azbestuPolsce obowiązuje odzakaz latprodukcji 90.i XXstosowania wiekuazbestu. Jednak ze względu na długi okres utajenia (50 lat), liczba przypadków choroby wciąż rośnie.
Zapadalność około 2/ przypadki na 100. 000 osób
najwyższa zapadalność ok.około 35–45 lat po narażeniu na azbest
Czynniki predysponujące
Płeć
Ponad 80% międzybłoniaków występuje u mMężczyznczyźni chorują 2-3 razy częściej niż kobiety3, co jest spowodowane narażeniem zawodowym na azbest.
Krewni osób narażonych zawodowo również zaliczajnależą się do grupy zwiększonego ryzyka, np. w wynikuze wchłanianiawzględu na wdychanie włókien azbestu osadzających się na odzieży.
OgZgodnie z aktualnymi rekomendacjami, ogólne badania przesiewowe w kierunku międzybłoniaka po zawodowym narażeniu na azbest nie są zalecane zgodnie z aktualnymi badaniami.14.
Etiologia i patogeneza
Azbest
Azbest składa się z drobnowłóknistych minerałów krzemianowych.
Ma dobre właściwości termoizolacyjne i ognioodporne, dzięki czemu może być stosowany w szerokiej gamie materiałów.
Jest czynnikiem rakotwórczym i jest związany nie tylko z opisanym tutaj międzybłoniakiem, ale jest również odpowiedzialny za rozwój niektórych postaci raka płuca, krtani ijajnika.
Patofizjologia
Wdychane włókna azbestu mogą przenikać przez nabłonek płuc, a stamtąd przedostawać się do jamy opłucnej.
W jamie opłucnej włókna wprzemieszczają siędrują po powierzchni międzybłonka i powodują powtarzające się cykle uszkodzenia tkanki i jej naprawy oraz miejscowego stanu zapalnego.
Proces ten może prowadzić do powstawania blizn (blaszek) lub raka (międzybłoniak).25.
Początkowo tworzą się małe guzki, którez późniejczasem łączące się ze sobą i tworzące płytkę guza.
Progresja guza następuje poprzez naciek na płuco i wzrost wzdłuż szczelin międzypłatowych.
ICD-10
C45 Międzybłoniak
C45.0 Międzybłoniak opłucnej
C45.1 Międzybłoniak otrzewnej
C45.2 Międzybłoniak osierdzia
C45.7 Międzybłoniak o innyminnych umiejscowieniuumiejscowień
Podejrzenie międzybłoniaka w objawach przypadku objawów przemawiających za jednostronnym wysiękiem opłucnowym o charakterze złośliwym, w takich jak np. obecnościć blaszek w opłucnej, dusznościć, bólul i klatki piersiowej oraz narażenia na azbest w wywiadzie zawodowym
Wymagane potwierdzenie histologicznehistopatologiczne, w miarę możliwości po usunięciu w drodze biopsji chirurgicznej. Cytologia wysięku opłucnowego lub aspiratu z biopsji cienkoigłowej z uwagi na niską czułość, często jest bezcelowa.36.
U 90% pacjentów występują nieswoiste objawy, takie jak duszność lub zadyszka.
Jeśli nerwy międzyżebrowe są podrażnione, na pierwszy plan mogą wysuwać się objawyzwykle silne bólowele klatki piersiowej.
Narażenie na azbest?
wywiad zawodowy, w tym wywiad dotyczący pracy partnera
u młodszych pacjentów: pytanie o zawód rodziców
ObjawyRzadziej B (zmwystęczenie,pują gorączka, utratapocenie się, krwioplucie, kaszel lub ubytek masy ciała) tylko w dalszym przebiegu choroby.7
Rzadko prezentacja w W zaawansowanym stadium guza w postaciobecność objawów spowodowanych naciekaniem sąsiednich narządów (uniesiona przepona, dysfagia, zespół żyły głównej górnej)
Badanie fizykalne
Osłuchiwanie/opukiwanie: wynikiściszenie szmeru pęcherzykowego oraz stłumienie wypuku przemawiające za wysiękiem opłucnowym?.
Rzadko uniesienie przepony, kaszel drażniący, objawy paranowotworowe lub samoistna odma opłucnowa
Możliwe przerzuty limfogennedrogą limfatyczną do śródpiersia, a w dalszym przebiegu również hematogennedrogą naczyń krwionośnych (wątroba, nerki, nadnercza, kości), ale rzadko objawowepowodują one objawy.48
Badania w gabinecie lekarza rodzinnego
Badanie fizykalne
testyRadiogram klatki piersiowej może uwidocznić płyn w jamie opłucnowej, rozległe pogrubienia lub guzki opłucnej, często naciekanie szczelin międzypłatowych.3
Badania laboratoryjne: ewentualnie leukocytoza
W razie potrzeby badanie ultrasonograficzne do oceny jednostronnego wysięku opłucnowego
Diagnostyka specjalistyczna
W razie potrzeby badanie rentgenowskie klatki piersiowej
przy początkowym podejrzeniu międzybłoniaka
prezentacja w postaci jednostronnego wysięku opłucnowego/zgrubienia opłucnej
TK (z kontrastem) klatki piersiowej i jamy brzusznej59
potwierdzenie rozpoznania, wstępna ocena
ocena stopnia zaawansowania => ocena: rozrostu guza, zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych
Zalecenie: ocenaOcena stopnia zaawansowania według klasyfikacji TNM, jednolity schemat oceny stopnia zaawansowania międzybłoniaka nie został jeszcze ustalony.
Stosowane coraz częściej, zwłaszcza przy planowanych interwencjach chirurgicznych w obrębie klatki piersiowej oraz w kontekście ramach rozszerzonej oceny stopnia zaawansowania.
duża wartość informacyjna w odniesieniu do możliwych przerzutów odległych
Histopatologiczne potwierdzenie rozpoznania
złoty standard812: VATS (torakoskopia z asystą wideowideotorakoskopia)36
wykonanie biopsji „pod kontrolą wzrokową“wzroku”
dobra możliwość oceny późniejszego obszaru zabiegu chirurgicznego
wymagane wraz z oceną histologicznhistopatologiczną w celu postawienia ostatecznego rozpoznania
Oznaczanie wolnych markerów nowotworowych w celu przeprowadzenia badań przesiewowych lub ustalenia dalszego postępowania jest nieprzydatne.36,812.
Wskazania do skierowania
W przypadku klinicznego podejrzenia międzybłoniaka/procesu złośliwego w obszarze opłucnej lub płuc
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
W miarę możliwości skierowanie do ośrodka pulmonologicznego/onkologicznego z doświadczeniem w leczeniu międzybłoniaka
Brak leczenia ukierunkowanego na wyleczenie, poza kilkoma wyjątkami (rozpoznanie w bardzo wczesnym, zlokalizowanym stadium)
Zastosowanie koncepcji terapii multimodalnej
WaRozważenie jakości życia i obciążenia związanego z leczeniem i jego wpływu na jakość życia pacjenta, zwłaszcza w przypadku radykalnych interwencji chirurgicznych
ewentualnie karboplatyna u pacjentów w podeszłym wieku/w słabszym ogólnym stanie fizycznym1115
Nowsze podejścia terapeutyczne, takie jak inhibitory punktów kontrolnych lub leki hamujące angiogenezę (bewacizumab), jak dotąd wykazały przewagę w zakresie przeżycia tylko w niektórych wybranych grupach pacjentów.1216.
w miarę możliwości leczenie w ramach badań klinicznych
TerapiaLeczenie drugiego rzutu
Opcje leczenia są bardzo ograniczone
Zalecany udział w badaniach klinicznych (terapie celowane)
Leczenie chirurgiczne
Tylko w ramach koncepcji terapii multimodalnej
Maksymalna cytoredukcja
Radykalne podejście terapeutyczne mające na celu usunięcie całej rozpoznawalnej makroskopowo tkanki guza
wąskieradykalne leczenie operacyjne możliwości resekcji R0 międzybłoniaka
odpowiednie liwe tylko w wybranej grupie pacjentów (dobry ogólny stan fizyczny, międzybłoniak we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego, podtyp nabłonkowy lub dwuwarstwowy)
Zewnątrzopłucnowe wycięcie płuca (EPP)
resekcja en bloc zajętej opłucnej ściennej i trzewnej, a także płuca po tej samej stronie i, jeśli to konieczne, osierdzia i przepony
śmiertelność związana z operacją zabiegiem operacyjnym: 7%
często znaczne pogorszenie jakości życia po operacjizabiegu1317
usunięcie makroskopowo widocznej tkanki guza, a także opłucnej ściennej i trzewnej, pozostawienie osierdzia i przepony w stanie nienaruszonym
Inne metody chirurgiczne
Interwencje paliatywne, takie jak pleurodeza w leczeniu wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym
w miarę możliwości minimalnie inwazyjne, jak VATS (torakoskopia z asystą wideowideotorakoskopia)1721
Alternatywnie wprowadzenie stałego cewnika do drenażu wysięku opłucnowego
W miarę możliwości nie stosować u pacjentów, u których planowanaplanowany jest późniejszaniejszy operacjazabieg operacyjny, ze względu na ryzyko przerzutów naciekających ścianę klatki piersiowej.
Obejmuje: napromienianie kanałów nacięć po np. VATS w celu zminimalizowania ryzyka przerzutów guza.
Adjuwantowa terapia radiacyjna
Po chirurgicznym usunięciu guza
Ze względu na złożony wzorzec wzrostu z penetracją do szczelin płatowych, trudno jest dostosować pole napromieniania w taki sposób, aby obszar guza był napromieniany z maksymalną skutecznością.
Dalsze ograniczenie ze względu na wysoką toksyczność płucną napromieniania1923
Pooperacyjne napromienianie klatki piersiowej należy wykonywać wyłącznie w doświadczonych ośrodkach, najlepiej w ramach badań klinicznych.2024.
Radioterapia paliatywna
Standardowa procedura łagodzenia bólu i niedrożności związanejzanego z guzem2125
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Szybko postępująca choroba nowotworowa z agresywnymo wzrostemkrótkim i bardzo ograniczonym czasemczasie przeżycia
Powikłania
Powikłania związane z międzybłoniakiem
Naciekanie nerwów z wyraźnymi objawami bólowymi
Naciekanie śródpiersia i osierdzia (zaburzenia rytmu serca, wysięk osierdziowy/tamponada osierdzia)
W przypadku rozpoznania złośliwego międzybłoniaka należy zawsze rozważyć, czy nie jest to choroba zawodowa22.
Lekarz specjalista przeprowadza szczegółowy wywiad zawodowy i wywiad dotyczący ryzyka, a o uznaniu za chorobę zawodową decyduje opinia biegłego.
Wówczas można wdrożyć pewne działania:
specjalistyczne środki terapeutyczne
zaniechanie działań niosących zagrożenie
wypłata renty
Ocena kontekstowa: potwierdzone narażenie i rozpoznanie
Dana osoba musiała w trakcie pracy wdychać pył zawierający włókna azbestu, którego szkodliwe skutki ostatecznie doprowadziły do rozwoju międzybłoniaka złośliwego.
Należy jednoznacznie potwierdzić rozpoznanie choroby na podstawie wyczerpujących dowodów.
Musi istnieć związek przyczynowy, tj. choroba musi być wyraźnie związana z czynnikiem szkodliwym.
W przypadku międzybłoniaka nie ma wymaganego minimalnego stężenia azbestu, co oznacza, że należy wziąć pod uwagę nawet krótkie okresy narażenia.
Wszystkie zgromadzone informacje wstępne są przekazywane do oceny przez konsultanta medycznego.
szczegółowy wywiad (dotyczący pracy, wcześniejszych chorób, dolegliwości związanych z narządami, objawów ogólnych, przyjmowanych leków, nawyków związanych z paleniem tytoniu i spożywaniem alkoholu)
potwierdzenie rozpoznania na podstawie badań obrazowych i histologii
określenie zaburzeń czynnościowych (spirometria, pletyzmografia, gazometria, EKG)
Scherpereel A, Astoul P, Baas P et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J 2010; 35: 479-95. PubMed
van Meerbeeck JP, Gaafar R, Manegold C, Van Klaveren RJ, Van Marck EA, Vincent M, Legrand C, Bottomley A, Debruyne C, Giaccone G; European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group; National Cancer Institute of Canada. Randomized phase III study of cisplatin with or without raltitrexed in patients with malignant pleural mesothelioma: an intergroup study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Group and the National Cancer Institute of Canada. J Clin Oncol. 2005 Oct 1;23(28):6881-9. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16192580/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16192580/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Treasure T, Lang-Lazdunski L, Waller D, Bliss JM, Tan C, Entwisle J, Snee M, O'Brien M, Thomas G, Senan S, O'Byrne K, Kilburn LS, Spicer J, Landau D, Edwards J, Coombes G, Darlison L, Peto J; MARS trialists. Extra-pleural pneumonectomy versus no extra-pleural pneumonectomy for patients with malignant pleural mesothelioma: clinical outcomes of the Mesothelioma and Radical Surgery (MARS) randomised feasibility study. Lancet Oncol. 2011 Aug;12(8):763-72 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21723781/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21723781/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Rice D, Rusch V, Pass H, et al; International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Committee and the International Mesothelioma Interest Group. Recommendations for uniform definitions of surgical techniques for malignant pleural mesothelioma: a consensus report of the international association for the study of lung cancer international staging committee and the international mesothelioma interest group. J Thorac Oncol. 2011 Aug;6(8):1304-12. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21847060/" href="https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21847060/" target="_blank">pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Definicja: GuzNowotwór złośliwy wywodzący się z komórek surowiczych błony wyściełającej jamy ciała (komórek międzybłonka). W ponad 80% przypadków objawia się jako międzybłoniak opłucnej. Znacznie zwiększone ryzyko po narażeniu na azbest; często uznawany za chorobę zawodową.