Może wystąpić podczas wdychania powietrza krótko po zakończeniu znieczulenia ogólnego, jeśli wraz z wydechem z płuc nie został usunięty cały podtlenek azotu.
Hipowentylacja
podawanie opioidów lub środków uspokajających, resztkowy efekt podawanych środków zwiotczających mięśnie i/lub środków znieczulających, wychłodzenie, ból, zaburzona czynność przepony, niedodma, otyłość i pozycja leżąca na plecach
Drżenie
Prowadzi do gwałtownego wzrostu zużycia tlenu i zwykle występuje we wczesnej fazie przebudzenia.
ustalenie rozpoznania i odróżnienie od innych chorób układu oddechowego
kontrola regresji zmian w płucach
Szpitalne zapalenie płuc
Drobnoustroje wywołujące chorobę
W ciągu pierwszych 4 dni pobytu w szpitalu pneumokoki i Haemophilus influenzae są najczęstszymi przyczynami zapalenia płuc, po czym występuje zwiększone ryzyko zakażenia bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi, Staphylococcus aureus lub Pseudomonas aeruginosa.
U pacjentów z neutropenią może wystąpić zakażenie grzybicze.
Badania diagnostyczne
reprezentatywna wydzielina na posiew
posiewy krwi
RTG klatki piersiowej
W przypadku ciężkiego zapalenia płuc należy podjąć decyzję, czy wskazane jest badanie bakteriologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych/wymazu szczoteczkowego.
wykonywane przed rozpoczęciem leczenia antybiotykami
UWAGA: kolonizacja bakteriami gram-ujemnymi, pałeczkami jelitowymi w górnych drogach oddechowych, Pseudomonas i drożdżakami jest powszechna i nie jest równoznaczna z zakażeniem.
U zaintubowanych pacjentów często występuje również kolonizacja bakteryjna w dolnych drogach oddechowych.
Zachłystowe zapalenie płuc
Czynnik etiologiczny
często mieszana mikroflora, w tym bakterie beztlenowe
Badania diagnostyczne
Należy rozważyć konieczność wykonania posiewu popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych.
Badanie bakteriologiczne wydzieliny wykrztuśnej/tchawiczej ma niepewną wartość diagnostyczną.
Środki zapobiegawcze mają kluczowe znaczenie w profilaktyce pooperacyjnego zapalenia płuc.
Rozpoznany stan zapalny płuc leczy się antybiotykami.
Ważne: należy ocenić prawdopodobieństwo rozwoju antybiotykoopornych szczepów bakterii!
Zalecenia dla pacjentów
Pooperacyjne ćwiczenia oddechowe
Leczenie farmakologiczne
Europejska Agencja Leków zaleca następujące ograniczenia w stosowaniu fluorochinolonów: Zachować szczególną ostrożność u osób w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Brak możliwości łączenia z kortykosteroidami. Niezalecane jako leczenie pierwszego rzutu w łagodnych i umiarkowanych zakażeniach.
Cefalosporyny grupy 3a, aminopenicyliny/inhibitory beta-laktamaz, ertapenem lub fluorochinolony: lewofloksacyna i moksyfloksacyna aktywne wobec pneumokoków
Piperacylina/tazobaktam lub karbapenemy aktywne wobec Pseudomonas lub cefalosporyny, początkowo w skojarzeniu z aminoglikozydem lub fluorochinolonem aktywnym wobec Pseudomonas
Ceftazydym należy stosować wyłącznie w skojarzeniu z substancją, która jest bardziej skuteczna przeciwko Staphylococcus aureus.
Wyboru substancji należy dokonać na podstawie spektrum lokalnych patogenów i profilu oporności.
Z reguły czas trwania leczenia powinien wynosić 7–8 dni. W przypadku bakteriemii wywołanej przez S. aureus zaleca się dłuższy czas trwania terapii, wynoszący co najmniej 14 dni.
Zachłystowe zapalenie płuc
Często mieszana mikroflora, w tym bakterie beztlenowe
Antybiotyki
wyboru
benzylopenicylina 4–5 mln j.m. 4–6 razy na dobę dożylnie + aminoglikozyd lub ciprofloksacyna 400 mg 2 razy na dobę dożylnie pierwszego dnia, następnie 500 mg 2 razy na dobę w miarę możliwości doustnie
Jeśli podejrzewa się zakażenie drobnoustrojami beztlenowymi, podaje się ew. dodatkowo metronidazol 500 mg 3 razy na dobę dożylnie/1,5 g 1 raz na dobę pierwszego dnia, a następnie 1 g 1 raz na dobę dożylnie
wyboru oraz u pacjentów poddawanych intensywnej terapii w stanie zagrożenia życia
Jeśli podejrzewa się zakażenie drobnoustrojami beztlenowymi, ewentualnie podaje się dodatkowo metronidazol 500 mg 3 razy na dobę dożylnie/1,5 g 1 raz na dobę pierwszego dnia, a następnie 1 g 1 raz na dobę dożylnie
w przypadku uczulenia typu natychmiastowego na penicylinę: klindamycyna 600 mg 3 razy na dobę dożylnie + ciprofloksacyna 400 mg 2 razy na dobę dożylnie pierwszego dnia, następnie 500 mg 2 razy na dobę w miarę możliwości doustnie
Profilaktyka
Profilaktyczne leczenie antybiotykami bezpośrednio po zachłyśnięciu nie jest wskazane.
Dalsze leczenie
W razie potrzeby podawanie tlenu
Fizjoterapia może być przydatna w celu ew. zmobilizowania śluzu i jeśli istnieje ryzyko rozwoju zrostów opłucnowych (konsekwencja zapalenia opłucnej).
Profilaktyka
Ogólne działania zapobiegawcze
Pulsoksymetria
Ma ogromne znaczenie, ponieważ może wykryć obniżoną saturację na wczesnym etapie.
Podawanie tlenu
Wszyscy pacjenci z zaburzeniami oddychania lub zagrożeni takimi zaburzeniami powinni być monitorowani pod kątem wysycenia tlenem i częstości tętna za pomocą pulsoksymetru.
Podawanie tlenu jest zalecane u wszystkich pacjentów we wczesnej fazie przebudzenia, bezpośrednio po przebudzeniu lub podczas transportu.
Inne działania zapobiegawcze
W zapobieganiu powikłaniom oddechowym istotne jest odpowiednie łagodzenie bólu, profilaktyka przeciwzakrzepowa, inhalacja lekami rozszerzającymi oskrzela, pozycja ciała ułatwiająca kaszel i głębokie oddechy (np. w pozycji półsiedzącej), wczesna mobilizacja i dokładne informowanie pacjenta przed operacją.
Jeśli stwierdzono obturacyjny bezdech senny, u pacjenta należy stosować aparaty CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) przez kilka dni po operacji.
Specjalne działania zapobiegawcze
Higieniczna dezynfekcja rąk jest nadal najważniejszym środkiem zapobiegawczym w profilaktyce zapalenia płuc u pacjentów wentylowanych mechanicznie.
Należy w miarę możliwości przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych przedoperacyjne postępowanie przygotowawcze, które polega na leczeniu przewlekłych zaburzeń układu oddechowego.
Przedoperacyjny trening oddechowy u pacjentów z zaburzoną czynnością płuc lub innymi czynnikami ryzyka
Leczenie innych chorób podstawowych będących czynnikami predysponującymi
Badania obserwacyjne wskazują na zwiększoną zapadalność na pooperacyjne zapalenie płuc u palaczy.
U pacjentów, którzy zaprzestali palenia co najmniej 2 miesiące przed zabiegiem, ryzyko jest tak niskie, jak u osób niepalących.
Optymalizacja stanu odżywienia
Odżywianie dojelitowe jest lepsze niż pozajelitowe.
W miarę możliwości ograniczenie lub odstawienie leków immunosupresyjnych
Nie zaleca się profilaktyki antybiotykowej w celu zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu płuc.
Wartość okołooperacyjnego stosowania środków antyseptycznych na błonę śluzową jamy ustnej i gardła jest niejasna.
Różne techniki znieczulające lub przeciwbólowe
Wyniki badań są niejednoznaczne7, ale po znieczuleniu zewnątrzoponowym z pooperacyjnym zewnątrzoponowym leczeniem bólu lub bez niego może występować mniej przypadków pooperacyjnego zapalenia płuc niż po znieczuleniu ogólnym.9-10
Pooperacyjna fizjoterapia płuc
Udowodniono, że zmniejsza zapadalność na pooperacyjne powikłania płucne.11
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zapalenie płuc opóźnia powrót do zdrowia po zabiegu operacyjnym, a słabe zaopatrzenie tkanek w tlen może negatywnie wpływać na gojenie się ran.
Powikłania
Zgon
Rokowanie
W dużym przeglądzie systematycznym wykazano, że umiera 10% pacjentów z pooperacyjnym zapaleniem płuc.10
Jeśli dojdzie do zakażenia ogólnoustrojowego (sepsy), śmiertelność znacznie wzrasta.7
Arnold FW. Hospital-acquired pneumonia. BestPractice, last updated Jan 02, 2013.
Hall JC, Tarala RA, Tapper J, et al. Prevention of respiratory complications after abdominal surgery: a randomised clinical trial. BMJ 1996; 312: 148-52. British Medical Journal
Hall JC, Tarala RA, Hall JL, et al. A multivariate analysis of the risk of pulmonary complications after laparotomy. Chest 1991; 99: 923-7. PubMed
Masterton RG, Galloway A, French G, et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2008;62:5-34. PubMed
Christensen EF, Schultz P, Jensen OV, et al. Postoperative pulmonary complications and lung function in high-risk patients: a comparison of three physiotherapy regimens after upper abdominal surgery in general anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1991; 35: 97-104. PubMed
Hryniewicz W, Ozorowski T. (red.) Rekomendacje diagnostyki, terapii i profilaktyki antybiotykowej zakażeń w szpitalu. Narodowy Instytut Leków. Warszawa, 2015. ISBN 978-83-938000-2-5 antybiotyki.edu.pl
Smith A. Postoperative pulmonary infections. Clin Evid 2004; 11: 1806-13. PubMed
Møller A, Villebro N, Pedersen T. Interventions for preoperative smoking cessation. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. The Cochrane Library
Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized controlled trials. Anesth Analg 1998; 86: 598-612. PubMed
Rodgers A, Walker N, Schug S, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ 2000; 321: 1493-7. British Medical Journal
Thomas JA, McIntosh JM. Are incentive spirometry, intermittent positive pressure breathing and deep breathing exercises effective in the prevention of postoperative pulmonary complications after upper abdominal surgery? A systematic overview and meta-analysis. Phys Ther 1994; 74: 3-16. PubMed
Autorzy
Paweł Lewek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Heidrun Bahle, Dr n. med., lekarz rodzinny, Monachium
Nicola Herzig, Dr n. med., lekarz rodzinny, Sandnes (Norwegia)
Terje Johannessen, profesor medycyny ogólnej, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
Definicja: Pooperacyjne zapalenie płuc. Epidemiologia: Zapadalność wynosi ok. 20%. Objawy: Kaszel, obfita wydzielina z dróg oddechowych, duszność, ból w klatce piersiowej.
