Definicja: SARS i MERS to ciężkie zakażenia dróg oddechowych wywołane przez różne typy koronawirusakoronawirusów.
Epidemiologia: We wcześniejszych epidemiach SARS i MERS: w latach 2002–2003 w 37 krajach udokumentowano łącznie 8096 prawdopodobnych przypadków SARS i 774 zgony; w latach 2012–2015 zgłoszono ponad 1600 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków MERS. W trakcie pandemii SARS-CoV-2 w latach 2019 – 2023 potwierdzono ponad 700 mln zachorowań i blisko 7 mln zgonów na całym Świecie.
Objawy: Objawy janczęściej są grypopodobne i obejmują gorączkę, złe samopoczucie, kaszel, ew. duszność.
WynikiObraz kliniczny: Może Zesprozwinąć się zespół ostrej niewydolności oddechowej (z gorączką i kaszlem lub bez), radiologicznez radiologicznymi i/lub kliniczneklinicznymi objawyobjawami przemawiające za zapaleniemzapalenia płuc lub zespołem ostrej niewydolności oddechowejwielonarządowej.
Diagnostyka: Obecność materiału genetycznego wirusa można wykryć testem PCR.
Informacje ogólne
Definicja
SARS i MERS to ciężkie zakażenia układu oddechowego wywoływane przez genetycznie odmienne gatunki koronawirusa z rodziny Coronaviridae.1.
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) — zespół ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej
Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) — bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej
leczenie: brak swoistej terapii przeciwwirusowej skierowanej przeciwko koronawirusom (wirusom SARS-CoV-2, SARS lub MERS)
Częstość występowania
Epidemia SARS w latach 2002–2003
Choroba po raz pierwszy pojawiła się w Chinach w listopadzie 2002 r., w prowincji Guangdong, jednak po raz pierwszy wykryto ją w Hanoi w Wietnamie w lutym 2003 r.
Następnie choroba rozprzestrzeniła się w Hongkongu i innych krajach wschodnioazjatyckich i zawędrowaładocierając aż do Kanady.
Na całym świecie udokumentowano łącznie 8096 prawdopodobnych przypadków SARS w 37 krajach i 774 zgony.
Sporadyczne przypadki (przenoszone transportem samolotowym) odnotowano na innych kontynentach.
Większość pacjentów była w wieku 25–70 lat, u większości z nich nie występowały żadne wcześniejsze choroby.
WHO ogłosiła koniec epidemii SARS z 2003 r. w czerwcu tego samego roku.1.
Później wystąpiły jeszcze cztery mniejsze sporadyczne ogniska; trzy z nich były skutkiem zakażeń w laboratoriach.
Zakłada się, że nadal istnieje zwierzęcy rezerwuar patogenów. Nie można zatem wykluczyć wybuchu kolejnych epidemii.
MERS w latach 2012–2015
Bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej (MERS-CoV1) został po raz pierwszy wykryty u pacjentów na Półwyspie Arabskim w kwietniu 2012 r.
Do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zgłoszono ponad 1600 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków, głównie na Półwyspie Arabskim, w Arabii Saudyjskiej, ale także w sąsiednim Katarze, Jordanii i Zjednoczonych Emiratach Arabskich.
W Arabii Saudyjskiej wśród przypadków potwierdzonych laboratoryjnie odnotowano śmiertelność na poziomie około 40%.
W 2015 r. w Korei Południowej wybuchła nowa epidemia. Do zakażenia doszło prawdopodobnie w wyniku kontaktu z podróżnym z Arabii Saudyjskiej. Do początku lipca 2015 r. odnotowano ponad 180 dodatkowych zachorowań, w tym 36 zgonów, wśród personelu medycznego, członków rodzin, innych pacjentów i ich krewnych.
Niespodziewany (w porównaniu z poprzednimi latami) wzrost liczby przypadków w Arabii Saudyjskiej w sierpniu 2015 r. był spowodowany poważną epidemią w szpitalu w Rijadzie.
W Europie odnotowano jedynie pojedyncze przypadki przywleczone przez podróżujących lub wtórne przypadki wynikające z kontaktu z podróżującymi, w tym w Niemczech, Francji, Grecji, Wielkiej Brytanii, Włoszech, Holandii, Austrii i Turcji.
Pandemia SARS-CoV-2 w latach 2019-2023
W trakcie pandemii SARS-CoV-2 w latach 2019 – 2023 na świecie potwierdzono ponad 700 mln zachorowań i odnotowano blisko 7 mln zgonów.2
W Polsce, według danych Ministerstwa Zdrowia, w czasie pandemii COVID-19 odnotowano ponad 6,6 mln potwierdzonych zachorowań i ponad 120 tys. zgonów.3
Rzeczywista liczba zarówno zachorowań, jak i zgonów była wielokrotnie wyższa.
Etiologia i patogeneza
Wirus SARS (2002–2003)
Jest to wirus z rodzaju koronawirusów (SARS-CoV).
Wirus jest wysoce zaraźliwy; choruje ponad 50% personelu medycznego leczącego pacjentów z SARS.
Średni okres inkubacji wynosi 5 dni (2–10 dni).
Wirus przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową lub poprzez aerozole.
Wirus zachowuje zakaźność poza organizmem nawet przez 9 dni. Ogrzewanie do 60°C przez 30 minut prowadzi do nieodwracalnej dezaktywacji patogenu.
Naturalnym żywicielem koronawirusa SARS są prawdopodobnie owadożerne nietoperze. Wirus mógł przenieść się na ludzi z dzikich zwierząt (w tym ssaków łaszowatych), z których niektóre są spożywane jako przysmaki w Chinach, lub z kotów domowych jako żywicieli pośrednich.
Wirus MERS (2012–2015)
Również należy do grupy koronawirusów, ale różni się od wirusa wywołującego SARS.; Bliskoblisko spokrewniony z grupą koronawirusów występujących u nietoperzy.
Wirus nie jest uważany za szczególnie zaraźliwy, ale szczególnie narażony na zarażenie jest personel medyczny. W związku z tym tę grupę zawodową należy uważnie monitorować i badać pod kątem MERS w przypadku zapalenia płuc.
MERS może przenosić się z człowieka na człowieka. Uważa się, że wirus przenosi się między ludźmi głównie drogą kropelkową, ale nie można wykluczyć innych dróg zakażenia.
Źródło i rezerwuar wirusa nie są znane, ale uważa się, że możliwym źródłem zakażenia są zwierzęta (prawdopodobnie baktriany i dromadery). Wyższe ryzyko zakażenia wirusem MERS stwierdzono u osób zawodowo związanych z dromaderami w porównaniu z populacją ogólną.
Okres inkubacji wynosi od 1 do 13 dni; u większości pacjentów objawy pojawiają się po 3–4 dniach.
SARS-Cov-2 (2019-2023)
Koronawirus wyizolowany od nietoperzy w prowincji Yunan w Chinach wykazał zdolność przełamania bariery międzygatunkowej, został przeniesiony na człowieka i w roku 2019 spowodował globalną pandemię SARS-CoV-2.
SARS CoV-2 charakteryzuje duża zmienność molekularna, odpowiedzialna za powstawanie nowych wariantów wirusa.
Aktualnie znane są warianty oznaczane kolejnymi literatami alfabetu greckiego Alfa, Beta, Gamma, Delta, Omicron, Lambda i Mu.
Do zakażenia dochodzi najczęściej drogą kropelkowo-powietrzną lub kropelkowo-pyłową. Może do niego dojść także w wyniku kontaktu błon śluzowych ze skażonymi przedmiotami lub innymi skażonymi powierzchniami, np. rękami osoby chorej lub personelu medycznego.
Czynniki predysponujące
SARS (2002–2003) i MERS
Przebywanie na obszarach występowania zakażeń
Personel medyczny mający bliski kontakt z pacjentami
Członkowie rodzin osób cierpiących na daną chorobęchorych
ICD-10
U04.9 Ciężki ostry zespół oddechowy, nieokreślony
U07.1 COVID-19 zidentyfikowany
U07.2 COVID-19 niezidentyfikowany
U08.9 Historia przebiegu COVID-19 u pacjenta, nieokreślona
U09.9 Zdrowie pacjenta po przejściu COVID-19, nieokreślony
U10.9 Wieloukładowy zespół zapalny powiązany z COVID-19, nieokreślony
B34 Zakażenie wirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
B34.2 Zakażenie koronawirusowe o nieokreślonym umiejscowieniu
B97.2 Koronawirusy jako przyczyna chorób sklasyfikowanych w innych rozdziałach
Diagnostyka
Uwagi diagnostyczne dotyczące SARS (2002–2003)
Dana osoba może być chora na SARS, jeśli w wywiadzie wystąpiły u niej:
radiologicznie potwierdzone nacieki w płucach przemawiające za zapaleniem płuc lub zespołem niewydolności oddechowej, lub wyniki autopsji odpowiadające zapaleniu płuc lub zespołowi niewydolności oddechowej, bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny, a ponadto
Żżadne alternatywne rozpoznanie nie stanowi zadowalającego wyjaśnienia stanu pacjenta.
Uwagi diagnostyczne dotyczące MERS (2012–2015)
Swoiste testy na obecność choroby wywołanej przez MERS-CoV należy przeprowadzić u:
pacjentów z objawami ze strony układu oddechowego niezależnie od ich nasilenia i mających kontakt z potwierdzonym lub prawdopodobnym przypadkiem
pacjentów z obrazem klinicznym przemawiającym za zakażeniem MERS oraz pobytem w obszarze ryzyka
Duszność wymagająca podawania tlenu występuje w niektórych przypadkach od około 5. dnia choroby. Wentylacja mechaniczna jest wymagana w 10‒20% przypadków.
Śmiertelność w tych ciężkich przypadkach wydaje się być najwyższa u pacjentów w wieku powyżej 40 lat z chorobami podstawowymi.
Obraz kliniczny COVID-19 różni się w zależności od wariantu wirusa odpowiedzialnego za zachorowanie, jak i osobniczych uwarunkowań zainfekowanej osoby.
W wielu przypadkach jest bezobjawowy, może jednak prezentować szeroką gamę spektrum klinicznego od łagodnej infekcji górnych dróg oddechowych do ciężkiej, wielonarządowej niewydolności, prowadzącej do zgonu.
Czas od zakażenia do pojawienia się klinicznych objawów choroby (okres inkubacji) wynosi zwykle od 3 do 5 dni.
Przebieg choroby można podzielić na 4 podstawowe fazy:
stadium 1 – skąpoobjawowe
łagodne dolegliwości takie jak kaszel, katar, ból gardła, zmęczenie, bóle głowy, mięśni, brzuch
Mogą wystąpić zaburzenia węchu (anosmia) lub smaku (ageusia) nudności, wymioty lub biegunka.
Saturacja, czyli wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej (SpO2), wynosi ≥94%.
stadium 2 – pełnoobjawowe:
nasilenie objawów, zwłaszcza gorączki, duszność, kaszel, postępujące osłabienie
SpO2 <94%
w RTG klatki piersiowej cechy śródmiąższowego zapalenia płuc
w radiogramach płuc możliwe rozległe zmiany zapalne
możliwe powikłania neurologiczne (udar, zaburzenia świadomości, drgawki, zespół Guillaina i Barrégo) i psychiatryczne (objawy psychotyczne, lęk, depresja).
Często z towarzyszącym wstrząsem septycznym i/lub niewydolnością wielonarządową (serce, nerki, wątroba, trzustka), mogącymi stanowić bezpośrednią przyczynę zgonu pacjenta.
Diagnostyka specjalistyczna
SARS (2002–2003)
Diagnostykę przeprowadza się poprzez wykrycie przeciwciał swoistych dla wirusa w sparowanych próbkach surowicy pobranych w odstępie 10–14 dni lub poprzez wykrycie swoistego dla wirusa kwasu nukleinowego (PCR) w kale i aspiracie nosowo-gardłowym lub popłuczynach oskrzelowo – pęcherzykowych (BAL) w laboratoriach referencyjnych .
SARS-CoV-2 (2019-2023)
Diagnostyka laboratoryjna zakażenia SARS CoV-2 opiera się na identyfikacji materiału genetycznego w badaniu odwrotnej transkrypcji z następczą łańcuchową reakcją polimerazy w czasie rzeczywistym (RT-PCR) lub antygenu wirusa z próbek pobranych od pacjenta.
Testy antygenowe mogą być wykonywane bezpośrednio w gabinecie lekarza rodzinnego (point of care) za pomocą specjalnych zestawów diagnostycznych, składających się z wymazówki pozwalającej pobrać materiał do badania z nosogardzieli pacjenta oraz specjalnych płynów i płytek diagnostycznych.
Wskazania do skierowania do szpitala
Pacjentów z potwierdzonym zakażeniem SARS lub MERS należy hospitalizować w celu dalszegodalszej wyjaśnieniadiagnostyki i ewentualnego leczenia, po zgłoszeniu przypadku do odpowiedniegowłaściwej organustacji ochronysanitarno-epidemiologicznej zdrowia(Sanepid).
Leczenie pacjentów w stadium 1 COVID-19 może być prowadzone w domu, zaś od stadium 2 już w warunkach szpitalnych. Pacjenci w najbardziej zaawansowanych stadiach chorob mogą wymagać intensywnej opieki medycznej.
Brak swoistej terapii przeciwwirusowej skierowanej przeciwko wirusom SARS lub MERS
U niektórych krytycznie chorych pacjentów z SARS w Hongkongu nastąpiła poprawa kliniczna po leczeniu rybawiryną dożylnie w skojarzeniu z glikokortykosteroidami.
Inhibitory proteazy, takie jak lopinawir i rytonawir, nie wykazały znaczącego efektu leczenia pomimo nieznacznej skuteczności in vitro przeciwko koronawirusom. Obiecująca może być terapia skojarzona interferonem alfa i glikokortykosteroidami.
Niektórzy badacze zalecają stosowanie u pacjentów z MERS terapii skojarzonej interferonem alfa-2b i rybawiryną.
Leczenie objawowe, w tym przyjmowanie wystarczającej ilości płynów, ew. wentylacja mechaniczna i leczenie powikłań.
SARS-CoV-2 (2019-2023)
Polskie wytyczne rekomendują w leczeniu COVID-19 u pacjentów w stadium 1 i 2 rozpoczęcie terapii antywirusowej (o ile objawy nie są obecne dłużej niż 5 dni) jednym z następujących leków6:
molnupirawir doustnie 800 mg 2 razy dziennie przez 5 dni - lub -
W odniesieniu do najciężej chorych (stadium 4) rekomenduje się podawanie fosforanu deksametazonu po 12 mg przez 7-10 dni dożylnie, ewentualnie w połączeniu tocilizumabem (u chorych wymagających wentylacji mechanicznej płuc).
Leczenie wspomagające, w zależności od stanu chorego i indywidualnych wskazań może obejmować:
budezonid wziewnie w dawce 800 mcg 2 razy dziennie
leki przeciwgorączkowe
heparynę drobnocząsteczkową
leki przeciwkaszlowe
antybiotyki i leki przeciwgrypowe (tylko przy potwierdzonej koinfekcji bakteryjnej lub grypie)
tlenoterapię wysokoprzepływową
wentylację nieinwazyjną i inwazyjną
VV ECMO
Profilaktyka
Szczepienie
ObecnieNajwiększe nieznaczenie jestw walce z pandemią SARS-CoV-2 mają szczepienia ochronne, które stały się dostępnapne żadnaz końcem 2020 roku. W Polsce dostępne są szczepionki z 3 grup:
Wszystkie szczepionki w schemacie podstawowym wymagają podania 2 dawek (z wyjątkiem szczepionki firmy Johnson&Johnson/Janssen – schemat jednodawkowy), a następnie okresowo dawek przypominających.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Stopień ciężkości SARS 2002–2003może byłć bardzo zróżnicowany, od łagodnego do śmiertelnego przebiegu.
U dzieci SARS występował rzadziej podczas epidemii w 2003 r. i miał łagodniejszy przebieg.
zwiększona śmiertelność płodów we wczesnym okresie ciąży i zwiększona śmiertelność matek w późniejszym okresie ciąży
Zgon
Rokowanie
W latach 2002–2003 śmiertelność SARS wynosiła 5‒10%.27.
Jednak naNa podstawie danych z Kanady, Chin, Hongkongu, Singapuru, Wietnamu i Stanów Zjednoczonych szacowany wskaźnik śmiertelności SARS waha się od 0% do 50% w zależności od grupy wiekowej.
Śmiertelność jest najwyższa u osób starszych i z chorobami współistniejącymi.
Śmiertelność MERS w Arabii Saudyjskiej wynosiła ok. 40 %.34
Salazar D. Middle East Respiratory Syndrome (MERS). Medscape, June 2015. emedicine.medscape.com
Trivedi M. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Medscape, October 2015. emedicine.medscape.com
Flisiak R, Horban A, Jaroszewicz J, Kozielewicz D. et al. Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniach SARS-CoV-2 Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 roku. Med Prakt 2022; 3: 49–77, 114 www.mp.pl
Definicja: SARS i MERS to ciężkie zakażenia dróg oddechowych wywołane przez różne typy koronawirusakoronawirusów. Epidemiologia: We wcześniejszych epidemiach SARS i MERS: w latach 2002–2003 w 37 krajach udokumentowano łącznie 8096 prawdopodobnych przypadków SARS i 774 zgony; w latach 2012–2015 zgłoszono ponad 1600 potwierdzonych laboratoryjnie przypadków MERS. W trakcie pandemii SARS-CoV-2 w latach 2019 – 2023 potwierdzono ponad 700 mln zachorowań i blisko 7 mln zgonów na całym Świecie.