Definicja: Ostra i wymagająca natychmiastowego leczenia obturacja dróg oddechowych u napacjenta tlez uprzednioastmą rozpoznanej astmyoskrzelową.
Epidemiologia: Każdego roku około 6–17 dzieci i nastolatków na 100 000 jest hospitalizowanych z powodu astmy.
Objawy: Zmienne, zależne od ciężkości zaostrzenia, w tym uciskświsty, w klatcewydłużony piersiowejwydech, duszność, i suchy, męczący kaszel.
Obraz kliniczny: Szmery oddechowe (stirdorstridor - świst wydechowy), duszność, wydłużenie wydechu, zwiększona częstość oddechów i akcji serca, a w miarę pogarszania - aż do ściszenia szmerów oddechowych, sinicy, bradykardii i zaburzeń świadomości.
Diagnostyka: W ostrej fazie decydujące znaczenie mają wyniki badań przedmiotowych i podmiotowych.
Leczenie: Jest zależne od stopnia nasilenia.Leczenie podstawowe: uspokajającezaostrzenia i odseparowaneśrodowisko,odpowiedzi szybkopacjenta działającena beta-2zastosowane sympatykomimetykileczenie wziewne, pozycja ułatwiająca oddychanie i oddychanie przez „zasznurowane” ustawstępne.
Informacje ogólne
Definicja
Napad astmatyczny u dzieci i młodzieży wymagający natychmiastowego leczenia
Synonim: ostrestan astmatyczny, nasilone zaostrzenie astmy, atak astmy
Przyczyną jest ostra obturacja dróg oddechowych w rozpoznanej wcześniej przebiegu astmieastmy z nasileniem objawów lub ograniczeniem czynności płuc w zakresie wykraczającym poza dotychczasową zmienność.
Ostry napad astmatyczny może być również pierwszym objawem choroby.
AtakStan astmatyczny to nasilające się objawy zaostrzenia astmy trwający co najmniej 24 godziny pomimo wdrożenia leczenia nazywany jest stanem astmatycznymoskrzelowej, któryre potencjalnienie zagraustępują pomimo stosowania optymalnego leczenia. Może doprowadzić do ciężkiej niewydolności oddechowej, a życiuw dalszej konsekwencji do zgonu.1
Częstość występowania
Każdego roku około 6–17 dzieci i nastolatków na 100 000 jest hospitalizowanych z powodu astmy.
U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym zaobserwowano zwiększenie częstości zaostrzeń astmy po zakończeniu wakacji, prawdopodobnie w powodu zakażeń wirusowych.2,1.
Etiologia i patogeneza
Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, która prowadzi do wystąpienia objawów oddechowych o zmiennej częstości i nasileniu, na skutek nadreaktywności oskrzeli i odwracalnej obturacji dróg oddechowych.
Choroba jest niejednorodna i może mieć różne przyczyny i patomechanizmy.
NapadyZaostrzenia astmatyczneastmy, w zależności od ich nasilenia, można podzielić na łagodne, do umiarkowanychumiarkowane, ciężkie i oraz zagrażające życiu, w zależności od ich nasilenia.
Równolegle z oceną nasilenia napadu należy rozpocząć leczenie wstępne.
Ze względu na ograniczone możliwości wykonania szczegółowej diagnostyki w nagłych przypadkach, dalsze postępowanie zależy od wyników badańbadania przedmiotowychpodmiotowego i pomiaru saturacji SpO2.1,5
Główne objawy astmy u dzieci to:
duszność
napadowy, suchy kaszel (bez towarzyszącego zakażenia, zwłaszcza związany z wysiłkiem fizycznym)
świszczący oddech (przy wydechu)
szmery oddechowe (świsty wydechowe i gwizdy przy wydechu)
Cechy szczególne napadu astmatycznego u dzieci w wieku poniżej 2 lat
Obraz kliniczny napadu astmatycznego u niemowląt i małych dzieci jest często mniej jednoznaczny.
Podobne dolegliwości i szmery oddechowe, jak np. świsty, mogą być również spowodowane zakażeniami wirusowymi.
Nawracające obturacyjne zapalenie oskrzeli zwykle ustępuje po ukończeniu 3. roku życia.
Zdolność do współpracy jest często ograniczona, zwłaszcza u małych dzieci.
Stopień nasilenia napadu astmatycznego
Napad łagodny do umiarkowanego
Objawy
Niemożność dokończenia dłuższego zdania na jednym wdechu.
Wysiłek oddechowy u niemowląt - przerwy, trudności podczas karmienia, cichy, urywany płacz1
objawy duszności: retrakcje kaszel, uczucie ściskania w klatce piersiowej, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i okolicy dołka jarzmowego, rozszerzanie się nozdrzy
suche rzężenia przy wydechu: głośne świsty i furczenia1
u niemowląt niechęć do jedzenia (wysiłek oddechowy)1
Objawy kliniczne
częstość oddechów
>dzieci w wieku 2-5 lat: >>40/min
dzieci >5 lat: >30/min
2–5 latczęstość akcji serca
dzieci w wieku 1.-3. rok życia: >40>200/min
dzieci w wieku 4.-5. rok życia: >180/min
wzorzec oddechu
przedwydłużony wydech
objawy duszności: retrakcjekaszel, uczucie ściskania w klatce piersiowej, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych i okolicy dołka jarzmowego, rozszerzanie się nozdrzy5
suche rzężenia przy wydechu: świsty i furczenia (głośne lub ograniczone), cisza nad polami płucnymi (brak szmerów oddechowych)
Niektóre dzieci z napadami astmatycznymi nie odczuwają subiektywnych objawów.
Badanie fizykalne
W badaniu przedmiotowym podczas napadu astmatycznego można zarejestrować następujące wyniki,:
utrudnione oddychanie, duszność
stridor wydechowy
świszczący lub gwiżdżący oddech
bębenkowy odgłos opukowy
zwiększona częstość oddechów (tachypnoe)
tachykardia
stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych
w ciężkim napadzie astmatycznym brak szmerów oddechowych z powodu zbyt hiperinflacjimałego przepływu powietrza przez drogi oddechowe („ciche płuco”), sinica, spadek ciśnienia tętniczego, wyczerpanie, splątanie
większakszą średnicarednicę klatki piersiowej w wyniku hiperinflacji
Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
W sytuacji nagłej stawianarozpoznanie stawiane jest diagnozaw klinicznaoparciu o obraz kliniczny.
Wskazania do skierowania do szpitala
W przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu napadu astmatycznego, po leczeniu wstępnym należy zorganizowazapewnić natychmiastowąpacjentowi hospitalizacjętransport do szpitala, w razie potrzeby z towarzyszeniem obecnością ratownika medycznego (w przypadku napadu zagrażającego życiu).
Jeśli w łagodnym lub umiarkowanym napadzie astmatycznym, po 30–60 minutach od udzielenia wstępnej pomocy nie uzyskano trwałej poprawy, konieczna jest natychmiastowa hospitalizacja lub dalsze leczenie na oddziale ratunkowym.
SpO2 <92%
Utrzymująca sie tachykardia z sinicą
Należy rozważyć hospitalizację,jew razie wątpliwośli nie jest jasneci, czy pacjent i/lub jego krewniopiekunowie poradzą sobie z sytuacją.
U dzieci w wieku 0–2. rok życia próg wskazań do hospitalizacji jest obniżony, ze względu na brak subiektywnej oceny przez chorego i mniejszą skuteczność typowych dawek leków wziewnych.1
Leczenie początkowe zawsze obejmuje ułatwiającą oddychanie pozycję ciała (siedzącą, z podpartymi ramionami), metoda oddychania przez „zasznurowane” usta i 2–4 dawki szybkokrótko działającego beta-2-sympatykomimetyku (SABA).
W przypadku ciężkiego lub zagrażającego życiu napadu astmatycznego, po leczeniu wstępnym należy zorganizowa zapewnić natychmiastowąpacjentowi hospitalizacjętransport do szpitala, w razie potrzeby z towarzyszeniem obecnością ratownika medycznego (w przypadku napadu zagrażającego życiu).
W doraźnym leczeniu napadu astmatycznego u dzieci i młodzieży nie należy stosować wziewnych glikokortykosteroidów w dużych dawkach.
Napad łagodny do umiarkowanego
Techniki samopomocy
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie i metoda oddychania przez „zasznurowane” usta
SABA wziewnie
4–10 dawek z pMDI (inhalator ciśnieniowy) + KI (komora inhalacyjna), powtarzać co 20 minut przez 1 godzinę
Jeśli odpowiedź na 2–4 dawki SABA co 10 minut 2 razy z rzędu jest niewystarczająca: prednizon/prednizolon doustnie lub dożylnie w dawce 1–2 mg/kg m.c. prednizolonuna doustniedobę lubprzez 3-5 dni (maks. do 20 mg na dobę u dzieci w wieku <2. roku żylnie
maksymalnaycia dawkai prednizolonudo 40 30 mg na dobę u dzieci w wieku 2.-5. rok życia) i następnie odstawić lek bez konieczności stopniowego zmniejszania jego dawki.1
Ciężki napad
Techniki samopomocy
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie i metoda oddychania przez „zasznurowane” usta
SABANależy wziewnie wezwać karetkę, podając w międzyczasie:
4–106 dawek,powtarzaćSABA z pMDI (inhalator ciśnieniowy) + KI (komora inhalacyjna) co 20 minut przezdo 1czasu godzinę
przyjazdu karetki
Bromek tlen ipratropiumo wziewnie
2–przepływie 4-6 dawkil/min coprzez 6–8maskę godzin jako uzupełnienie SABAtwarzową
Dodanie1 bromkudawkę ipratropiumprednizonu/prednizolonudodoustnie stosowanych w sposób ciągły i w wystarczających dawkach wziewnych beta(1-2 sympatykomimetyków zwykle nie przynosi poprawy, ale w pojedynczych przypadkach odnotowuje się korzystną odpowiedź szczególnie u niemowląt.
Tlen
saturacja docelowa: >94%
Prednizolon
Jeśli odpowiedź na 2–4 dawki SABA co 10 minut 2 razy z rzędu jest niewystarczająca: 1–2 mg/kg m.c. prednizolonu doustnie lub dożylnie
)
maksymalna dawka prednizonu/prednizolonu: 40 do 20 mg na dobę u dzieci w wieku <2. roku życia i do 30 mg na dobę u dzieci w wieku 2.-5. rok życia
Na podstawie obrazu klinicznego, szczególnie u małych dzieci, często nie można rozstrzygnąć, czy występuje ciężki napad astmatyczny czy zapalenie oskrzelików.
Napad zagrażający życiu
Techniki samopomocy
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie i metoda oddychania przez „zasznurowane” usta
Należy wezwać karetkę, podając w międzyczasie:
6 dawek SABA z pMDI (inhalator ciśnieniowy) + KI (komora inhalacyjna) co 20 minut do czasu przyjazdu karetki
maksymalna dawka prednizonu/prednizolonu: do 20 mg na dobę u dzieci w wieku <2. roku życia i do 30 mg na dobę u dzieci w wieku 2.-5. rok życia1
Na podstawie obrazu klinicznego często nie można rozstrzygnąć, czy występuje ciężki napad astmatyczny, czy zapalenie oskrzelików, szczególnie u małych dzieci, więc jeśli nie uzyskano żadnej poprawy po zastosowaniu beta-2-sympatykomimetyków, szczególnie w tej grupie wiekowej, uzasadniona jest próba z adrenaliną w podaniu wziewnym.
Napad zagrażający życiu
Techniki samopomocy
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie i metoda oddychania przez „zasznurowane” usta
SABA wziewnie
4–10 dawek, powtarzać co 20 minut przez 1 godzinę
alternatywnie ciągła nebulizacja SABA z tlenem pod kontrolą częstości akcji serca
Bromek ipratropium wziewnie
2–4 dawki co 6–8 godzin jako uzupełnienie SABA
Dodanie bromku ipratropium do stosowanych w sposób ciągły i w wystarczających dawkach wziewnych beta-2 sympatykomimetyków zwykle nie przynosi poprawy, ale w pojedynczych przypadkach odnotowuje się korzystną odpowiedź szczególnie u niemowląt.
Tlen
saturacja docelowa: >94%
Prednizolon
w miarę możliwości natychmiast 1–2 mg/kg m.c. prednizolonu dożylnie
maksymalna dawka prednizolonu 40 mg
Na podstawie obrazu klinicznego często nie można rozstrzygnąć, czy występuje ciężki napad astmatyczny, czy zapalenie oskrzelików, szczególnie u małych dzieci, więc jeśli nie uzyskano żadnej poprawy po zastosowaniu beta-2 sympatykomimetyków, szczególnie w tej grupie wiekowej, uzasadniona jest próba z adrenaliną w podaniu wziewnym.
Beta-2-sympatykomimetyki podawane wziewnie
SzybkoKrótko działające beta-2-sympatykomimetyki (SABA) są najskuteczniejszą terapią rozszerzającą oskrzela i są zalecane dla dzieci i młodzieży w każdym wieku podczas ostrego napadu astmatycznego.57.
SABA podawane wziewnie powodują szybsze rozszerzenie oskrzeli przy mniejszej liczbie działań niepożądanych niż podawane doustne lub dożylne.34.
Podanie wziewne może odbywać się za pomocą inhalatora ciśnieniowego, ewentualnie z komorą inhalacyjną i ustnikiem (prawdopodobnie najlepsza alternatywa do 2. roku życia)68 lub ciągłej nebulizacji z tlenem.
Ciągła inhalacja (wilgotna inhalacja z użyciem maski nebulizatora i tlenu) wykazuje bardzo dobrą skuteczność i przynosi podobne efekty jak podawanie pozajelitowe.79.
Przepisywanie leków wziewnych z uwzględnieniem kwestii klimatycznych
Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem wykorzystują propelenty do dostarczenia substancji czynnej do głębokich partii płuc.
Choć nie niszczą one warstwy ozonowej, są silnymi gazami cieplarnianymi.
W związku z tym inhalatory ciśnieniowe mają znacznie większy potencjał szkodliwości dla atmosfery w porównaniu z inhalatorami proszkowymi.
Niemniej jednak inhalatoryInhalatory ciśnieniowe są wskazane w następujących przypadkach:
u dzieci <5 lat do wziewnego stosowania beta-2-sympatykomimetyków lub glikokortykosteroidów
w razie ostrego napadu astmatycznego
Osoby przepisujące leki, farmaceuci i pacjenci powinni brać pod uwagę, że istnieją znaczne różnice w potencjale globalnego ocieplenia (Globalglobal Warmingwarming Potentialpotential – GWP) pomiędzy poszczególnymi inhalatorami ciśnieniowymi i preferować te o najniższym wskaźniku GWP, jeśli ich skuteczność jest klinicznie porównywalna.
Niezalecane środki terapeutyczne
W przypadku ostrego napadu należy unikać następujących środkówpodawania:
wysokie dawki wziewnych glikokortykoidówSABA (powolnybeta-2-mimetyk początekkrótko działaniaający) doustnie
środków uspokajającecych lub przeciwlękowekowych (prowadzą do depresji oddechowej.)
Podawanieśrodków wykrztuśnych (mukofarmaceutyków)
dużych ilości płynów powoduje(powodują obciążenie serca.)
Środki wykrztuśne (mukofarmaceutyki) są przeciwwskazane antybiotyków ostrych napadach astmatycznych.
Antybiotyki nie są zwykle wskazane.
Wyjątkiem jest sytuacja, w której podejrzewa się zakażenie bakteryjne jako przyczynę!
Dalsze środki terapeutyczne w szpitalu
Kontynuacja i wyczerpanie środków leczenia początkowego.
Podawanie tlenu przy niewydolności oddechowej
Uzupełnienie płynów w razie potrzeby (doustnie lub dożylnie)
Podanie magnezu 25–50 mg/kg m.c. (maks. 2 g) dożylnie przez 20–30 minut, zwykle 1 raz dziennie.
Ponadto w ostateczności możliwa jest indywidualna terapia beta-2-sympatykomimetykami podawanymi dożylnie i/lub teofiliną podawaną dożylnie.
Głównym celem tej terapii jest próbne zastosowanie innego mechanizmu działania, aby uniknąć ewentualnej wentylacji mechanicznej.
Jeśli wymagana jest terapia pozajelitowa, obowiązują nastPostępujące zalecenia dotyczące dawkowania:
reproterol (zatwierdzony od 3. miesiąca życia do podawania pozajelitowego w ciężkich napadach astmatycznych)
krótki wlew (początkowy): 1 mcg chlorowodorku reproterolu/kg m.c./minutę przez 10 minut
wlew ciągły: 0,2 mcg chlorowodorku reproterolu/kg m.c./minutę przez 36–48 godzin
siarczan magnezu
25–50 mg/kg m.c./dawka (maks. 2 g) przez 20–30 minut dożylnie
następnie, jeśli to konieczne 15–25 mg/kg/h
uwaga: bradykardia!
teofiliny
po dawce nasycającej 0,5–1 mg/kg/h
kontrola stężenia 30 minut po zakończeniu podawania dawki nasycającej
stężenie 10–20 mg/l
Opiekapowanie po napadzie astmatycznym
Po zakończeniu opieki doraźnej lub (intensywnego) leczenia szpitalnego, oprócz opieki kontrolnej kluczowe znaczenie ma zapobieganie kolejnym napadom astmatycznym.
Należy podjąć następujące środkikroki:
rozpoznaniezidentyfikować czynnikówczynniki ryzyka pogorszenia kontroli astmy
opracowanieopracować lub weryfikacjazweryfikować planu działaniaplan postępowania w przypadkuastmyastmie i w na wypadek zaostrzenia
zorganizowaniezorganizować instruktażu albo szkoleńszkolenie uzupełniającychce dla pacjentów/opiekunów
rozważenie potrzeby intensyfikacji leczenia długoterminowego
sprawdzeniesprawdzić wskazania do rehabilitacji
zaplanować wizyty kontrolne
W wytycznych GINA zaleca się, aby po ostrym napadzie astmatycznym stosować leki kontrolujące (leki długo działające, np. wziewne glikokortykoidy lub długo działające beta-2 sympatykomimetyki) przez okres od 1 tygodnia do 3 miesięcy4.
Informacje na temat czynników ryzyka, instruktażu i długoterminowej terapii można znaleźć również w artykuleAstma u dzieci i młodzieży.
Posiadanie i postępowanie zgodnie z indywidualnym pisemnym planem leczenia przewlekłejego astmyoraz w przypadku zaostrzenia choroby1
Pomiary PEF w domu i dzienniczek pacjenta (można stosować od 5.–6. roku życia.)
Unikanie czynników wywołujących, np. alergenów, zimnego powietrza, wziewnych substancji szkodliwych
Niestosowanie leków potencjalnie wywołujących napady (ASA, NLPZ lub beta-blokery).
Szkolenie z zakresu objawów i wczesnego leczenia napadu astmy w nagłych przypadkach
W razie potrzeby działania rehabilitacyjne
U młodzieUnikanie naraży:enia niena palićdym tytoniu!tytoniowy (palenie bierne i czynne)1,5
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Ostry napad można zazwyczaj skutecznie leczyć.
Napad astmatyczny jest często oznaką postępu choroby lub niewystarczającego/braku leczenia długoterminowegokontrolującego. W związku z tym poPo ostrym napadzie astmatycznym należy przeprowadzić kontrolę i w razie potrzeby dostosowazweryfikować leczenie.
Zdecydowaną większość napadów można skutecznie leczyć.
Odnotowuje się coraz mniej przyjęć do szpitala z powodu napadów astmatycznych., Przypisujeco wiąże się toz profilaktycznemuprzewlekłym leczeniui przeciwzapalnym leczeniem wziewnymi glikokortykoidamiglikokortykosteroidami.
Opieka w poradni ambulatoryjnej po leczonym napadzie
Należy rozważyć dodatkową diagnostykę, np. czynności płuc.
Należy zademonstrować technikę inhalacji i użycie pikflometru.
Instruktaż w zakresie znaków ostrzegawczych i postępowania doraźnego w napadzie astmatycznym (plan działania w astmie)
ProfilaktykaIdentyfikacja i profilaktyka narażenia na znany czynnik wyzwalający
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
DzieckaNie niewolno pozostawiać dziecka bez opieki podczas napadu astmatycznego. i Należy zapewnić mu możliwość przyjęcia wygodnej pozycji w spokojnym otoczeniu.
Początkowe leczenie ambulatoryjne często samodzielnie inicjuje dziecko i jego bliscy. W idealnej sytuacji dziecko i jego bliscy zostali przeszkoleni w tym zakresie i mogą w sposób metodyczny realizować plan działania na wypadek nagłego napadu astmatycznego.
samoocena nasilenia (oddychanie, mowa, PEF)
stosowanie leczenia doraźnego, przyjęcie postawy ułatwiającej oddychanie i metoda oddychania przez „zasznurowane” usta
obiektywna ocena skuteczności (oddychanie, PEF)
w razie braku skuteczności: w razie potrzeby powtórzenie terapii, wczesne zastosowanie doustnych glikokortykosteroidów (jeśli są dostępne)
w razie braku skuteczności: wezwanie lekarza lub pogotowia
Problemy ze środkami samopomocy
Nieprzeszkoleni pacjenci i ich bliscy mają trudności z oceną nasilenia napadu astmatycznego i często poświęcają zbyt wiele czasu na próby opanowania napadu za pomocą leków stosowanych doraźnie.
Stosowanie wysokich powtarzalnych dawek leków doraźnych niesie ze sobą ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
Ponadto rodziceRodzice często obawiają się działań niepożądanych doustnych glikokortykosteroidów, więc opóźniają ich zastosowanie.
Doniec Z, Mastalerz-Migas A, Bręborowicz A. i wsp. Rekomendacje postępowania w astmie wczesnodziecięcej dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Fam Med Primary Care Rev 2016;18(2):181-92. termedia.pl
Global Initiative for Asthma. PocketGlobal GuideStrategy for Asthma Management und Prevention. StandUpdate 20202023. www.ginasthma.org
LiteraturPiśmiennictwo
Doniec Z, Mastalerz-Migas A, Bręborowicz A. i wsp. Rekomendacje postępowania w astmie wczesnodziecięcej dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Fam Med Primary Care Rev 2016;18(2):181-92 www.termedia.pl
Williams SJ, Winner SJ, Clark TJ. Comparison of inhaled and intravenous terbutaline in acute severe asthma. Thorax. 1981 Aug;36(8):629-31. PubMed PMID: 7031975 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7031975"
Mandelberg A, Tsehori S, Houri S, et al. Is nebulized aerosol treatment necessary in the pediatric emergency department? Comparison with a metal spacer device for metered-dose-inhaler. Chest 2000; 117:1309-13. PubMed
Wennergren G, Strannegård I-L. Asthma hospitalizations continue to decrease in schoolchildren but hospitalization rates for wheezing illness remain high in young children. Acta Paediatr 2002; 91: 1239 - 45. PubMed
Elżbieta Kryj-Radziszewska, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej i pediatrii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
Adam Windak, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
Jonas Klaus, Arzt, Freiburg im Breisgau
J46
astmaanfall; akutes asthma bei kindern; Asthma (akut) bei Kindern; akutes asthma bei kindern und jugendlichen; Asthma (akut) bei Kindern / Jugendlichen; Asthmaanfall bei Kindern und Jugendlichen
Definicja: Ostra i wymagająca natychmiastowego leczenia obturacja dróg oddechowych u napacjenta tlez uprzednioastmą rozpoznanej astmyoskrzelową. Epidemiologia: Każdego roku około 6–17 dzieci i nastolatków na 100 000 jest hospitalizowanych z powodu astmy.
