Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Wysięk opłucnowy 

Informacje ogólne

Definicja

  • Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i powierzchnia płuc są pokryte odpowiednio opłucną ścienną i trzewną.
  • Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń opłucnowa, która fizjologicznie zawiera tylko ok. 0,1 ml płyn na kg masy ciała i panuje w niej podciśnienie.
  • Jeśli utworzy się wysięk, płyn opłucnowy może składać się z: 
    • płynu surowiczego (płyn w jamie opłucnej)
    • krwi (krwiak opłucnej)
    • płynu limfatycznego (chylothorax) lub
    • ropy (ropniak opłucnej)
  • Ponadto płyn można podzielić się na przesięk i wysięk w zależności od zawartości białka.
    • Płyn, który dostaje się do jamy opłucnej w skutek wysokiego ciśnienia kapilarnego i hydrostatycznego lub obniżonego ciśnienia kapilarno-onkotycznego, nazywany jest przesiękiem1.
      • Całkowita zawartość białka nie przekracza 30 g/l, a ciężar właściwy jest niższy niż 1,016.
      • Zwykle występuje obustronnie, ponieważ jest to zaburzenie ogólnoustrojowe.
    • Procesy zapalne i złośliwe mogą prowadzić do zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i opłucnej, a także zatorów limfatycznych1. 
      • Wynikające z tego nagromadzenie płynu to wysięk.
      • Całkowita zawartość białka przekracza 30 g/l, a ciężar właściwy przekracza 1,016.
  • Poprzez punkcję wysięku można również oznaczyć iloraz białka całkowitego w wysięku i surowicy, stosunek LDH w wysięku i surowicy, amylazę i lipazę, wartości trójglicerydów i inne parametry.

Częstość występowania

Etiologia

  • Zmieniona przepuszczalność błon opłucnowych w stanach zapalnych, w przypadku nowotworów i zatorowości płucnej
  • Zmniejszone wewnątrznaczyniowe ciśnienie osmotyczne w hipoalbuminemii, marskości wątroby
  • Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych lub uszkodzenie naczyń w przypadku urazu, nowotworu, zapalenia, zakażenia, zawału płuca, nadwrażliwości na leki, mocznicy, zapalenia trzustki
  • Zwiększone kapilarne ciśnienie hydrostatyczne w krążeniu ogólnoustrojowym lub płucnym w niewydolności serca, zespole żyły głównej górnej
  • Zmniejszone ciśnienie w jamie opłucnej w nasilonej niedodmie, międzybłoniaku
  • Zmniejszony drenaż limfatyczny w chorobach nowotworowych, urazach
  • Zwiększona ilość płynu w jamie otrzewnej z migracją przez przeponę w przypadku marskości wątroby, dializy otrzewnowej
  • Utrzymujące się podwyższone ciśnienie osmotyczne w płynie opłucnowym wywołane nagromadzeniem płynu prowadzi do dalszego gromadzenia się płynu.
  • Przyczyny farmakologiczne (np. amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina)
  • Przyczyny jatrogenne
  • Najczęstsze przyczyny to niewydolność serca, zapalenie płuc, choroby nowotworowe lub zatorowość płucna
  • Ważne jest rozróżnienie przyczyn płucnych od sercowo-naczyniowych i innych1.
  • Wiele wysięków opłucnowych ma charakter idiopatyczny. Zazwyczaj mają one pozytywny przebieg1.

ICD-10

  • J90 Wysięk opłucnowy niesklasyfikowany gdzie indziej
  • J91 Wysięk opłucnowy w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
  • R09.1 Zapalenie opłucnej
  • A15 Gruźlica układu oddechowego, potwierdzona bakteriologicznie i histologicznie
  • A16 Gruźlica układu oddechowego, niepotwierdzona bakteriologicznie lub histologicznie

Diagnostyka różnicowa

Obrzęk płuc

  • Zobacz artykuł Obrzęk płuc.
  • Przyczyny kardiologicznie (częstsze) i niekardiologiczne
  • Ostry obrzęk płuc pochodzenia sercowego często występuje w połączeniu z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
  • Typową przyczyną zastoinowego wysięku w przypadku obrzęku płuc jest zdekompensowana niewydolność lewokomorowa, często w połączeniu z ostrym zawałem mięśnia sercowego.
  • Duszność w spoczynku, kaszel, pienista wydzielina, lęk
  • Tachypnoe (przyśpieszony oddech), stosowanie dodatkowych mięśni oddechowych, świszczący oddech
  • Osłuchowo grubobańkowe rzężenia, ewentualnie szmery typowe dla zmian w sercu
  • Ciśnienie tętnicze może być prawidłowe/podwyższone, ale także obniżone aż po wstrząs.
  • RTG klatki piersiowej, echokardiografia, pulsoksymetria, badania laboratoryjne (gazometria, troponina sercowa, BNP), w razie potrzeby cewnikowanie serca (koronarografia)

Przewlekła niewydolność serca

Zapalenie płuc

  • Zobacz artykuł Zapalenie płuc.
  • Współistniejący wysięk opłucnowy rozpoznaje się u 20–50% pacjentów z zapaleniem płuc nabytym w środowisku — albo w momencie diagnozy, albo w przebiegu choroby.
  • W przypadku części tych chorób rozwija się wówczas zakażenie opłucnej spowodowane przez bakterie, mogące przekształcić się nawet w ropne zapalenie opłucnej (ropniak opłucnej).
  • Czynnikami ryzyka tego powikłania są cukrzyca, ogólnoustrojowa terapia glikokortykosteroidami, refluks żołądkowo-przełykowy i nadużywanie alkoholu lub narkotyków dożylnych.
  • Kaszel produktywny z żółtozieloną lub rdzawobrązową wydzieliną, gorączka, pogorszony ogólny stan fizyczny, duszność, ewentualnie pleurodynia
  • Dodatkowe odgłosy oddychania, głównie suche rzężenia
  • Diagnozę stawia się na podstawie badania RTG klatki piersiowej.
  • Ropniak opłucnej może rozwinąć się jako pozostałość zapalenia płuc i zwykle wymaga leczenia chirurgicznego.
  • Wszyscy pacjenci powinni być monitorowani pod kątem powikłań związanych z zapaleniem płuc, zwłaszcza pod kątem powikłanego wysięku parapneumonicznego, ropniaka opłucnej i ropnia płuca.
  • Jeśli pacjent zgłasza ból opłucnowy, brak poprawy ogólnego stanu fizycznego, narastającą duszność lub utrzymującą się podwyższoną temperaturę lub gorączkę, należy wykluczyć rozwój powikłanego wysięku opłucnowego lub ropniaka opłucnej.

Gruźlica

  • Zobacz artykuł Gruźlica.
  • Najczęstsza przyczyna wysięku opłucnowego u pacjentów w wieku do 40. roku życia
  • Diagnozę stawia się na podstawie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej, poprzez wykrycie obecności patogenu w plwocinie w badaniach mikroskopowych, posiewie i badaniu PCR.
  • Klasyczna gruźlica płuc objawia się kaszlem utrzymującym się ponad 3 tygodnie, stopniowym pojawieniem się wydzieliny, utratą masy ciała i pogorszeniem ogólnego stanu fizycznego, gorączką i nocnymi potami.
  • Choroba występuje powszechnie na całym świecie. Ubóstwo i zakażenie HIV stanowią ważne czynniki wciąż wysokiej zapadalności.

Przerzuty w obszarze opłucnej/wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym

  • Wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym jest częstym powikłaniem raka płuc.
  • Niemal wszystkie guzy złośliwe w zaawansowanym stadium mogą zaatakować opłucną, powodując przerzuty w opłucnej z towarzyszącym wysiękiem opłucnowym.
  • Obecność komórek rakowych w opłucnej jest wynikiem rozsiania guzów zlokalizowanych w klatce piersiowej (np. rak płuc, rak piersi) lub poza klatką piersiową (np. rak jajnika) do opłucnej trzewnej i/lub ściennej.
  • Nawracający wysięk opłucnowy o charakterze złośliwym w wyniku przerzutów w obrębie opłucnej jest jednym z najczęstszych objawów chorób nowotworowych.
  • W przypadku krwawego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).

Zatorowość płuca

  • Zobacz artykuł Zatorowość płucna.
  • Zwiększone ryzyko przed porodem, w okresie okołoporodowym i po porodzie, po operacji, w przypadku długotrwałego leżenia w łóżku, podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, w przypadku zakrzepicy w kończynach dolnych, zakażenia, choroby nowotworowej, niewydolności serca, udaru i trombofilii
  • Nasilenie objawów zależy od wielkości zatoru: od umiarkowanej duszności, kaszlu i przejściowego bólu opłucnej w klatce piersiowej do nagłego wystąpienia silnego bólu w klatce piersiowej, ciężkiej duszności, krwioplucia, sinicy, ostrego osłabienia prawej komory i gwałtownie postępującego wstrząsu.
  • Przy ujemnym D-dimerze zatorowość płucna jest bardzo mało prawdopodobna.
  • Scyntygrafia płuc może wykazać zmiany w wentylacji lub perfuzji, a gazometria może wskazywać na ostrą zasadowicę oddechową lub hipoksemię. Angiografia lub spiralna tomografia komputerowa ze środkiem kontrastowym mogą zapewnić ostateczną weryfikację diagnozy.

Inne przyczyny

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

Duszność

  • Objaw wiodący
  • Częstość oddechów, zależność od pozycji, duszność zmuszająca do pozycji siedzącej lub stojącej, duszność w spoczynku, duszność przy mówieniu

Ból w klatce piersiowej

  • Ból jest zwykle opisywany jako ostry i kłujący, nasila się przy głębokim wdechu i często promieniuje do ramienia oraz może zmniejszać się wraz ze wzrostem wielkości wysięku.

Krwioplucie

Objawy niewydolności serca

Gorączka

  • Wskazuje zarówno na zakażenie, jak i nowotwór złośliwy.

Podejrzenie nowotworu złośliwego

Wodobrzusze

  • Zaburzenie wątroby

Podejrzenie choroby zakrzepowo-zatorowej

  • Zwiększone ryzyko przed porodem, w okresie okołoporodowym i po porodzie, po operacji, w przypadku długotrwałego leżenia w łóżku, podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, zakrzepicy w kończynach dolnych, zakażenia, choroby nowotworowej, niewydolności serca, udaru i trombofilii

Gruźlica

Uraz

  • Niedawna operacja klatki piersiowej lub jamy brzusznej
  • Uraz, wypadek itp.

Substancje szkodliwe i używki

Wywiad lekarski dotyczący przyjmowanych leków

  • Przykładowo amiodaron, beta-blokery, alkaloidy sporyszu, L-tryptofan, metotreksat, nitrofurantoina, fenytoina

Wywiad rodzinny

  • W odniesieniu do nowotworów złośliwych i innych częstych chorób

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

Gorączka

Osłuchiwanie

  • Stłumione lub niemal niedosłyszalne szmery oddechowe
  • Drżenie głosowe niemal niedosłyszalne przy dużych wysiękach

Opukiwanie

  • Stłumienie, jeżeli objętość wysięku wynosi min. 300 ml.

Szczególne czynniki

Objawy niewydolności serca

Objawy zatorowości płucnej

  • Tachypnoe (przyśpieszony oddech), tachykardia, niedociśnienie aż do wstrząsu, jednostronny obrzęk kończyny dolnej

Wodobrzusze

  • Przyczyny wątrobowe

Hepatosplenomegalia

  • Złośliwość

Limfadenopatia

  • złośliwość

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

Parametry krwi

Badanie ultrasonograficzne

  • Czułe wykrywanie wysięku opłucnowego od ok. 20 ml
  • Ew. rozpoznanie zgrubienia opłucnowej, guza opłucnej
  • Stanowi uzupełnienie badania fizykalnego, jest czułe i łatwe w użyciu w fazie krytycznej.
  • Przezklatkowe badanie ultrasonograficzne to prosta procedura, którą można stosować w dowolnym miejscu.
  • Badanie to dużo lepiej sprawdza się w wykrywaniu wysięku opłucnowego niż badanie rentgenowskie.

U specjalisty

RTG klatki piersiowej

  • Wysięk można wykryć w projekcji tylno-przedniej, jeżeli obecne jest co najmniej 200 ml płynu, a na zdjęciach w projekcji bocznej już przy 50 ml płynu2.
  • W przypadku nagromadzenia dużej ilości płynu może dojść do przemieszczeń w śródpiersiu.
  • W ponad 80% przypadków niewydolności serca występuje obustronny wysięk opłucnowy.

TK

  • Można wykryć mniejsze ilości płynu opłucnowego niż na zdjęciach rentgenowskich, rozróżnić wysięk opłucnowy od zgrubienia opłucnej i uzyskać informacje o możliwych przyczynach1.
  • Angio-TK jest szczególnie istotna w badaniu ewentualnej zatorowości płucnej.

Nakłucie opłucnej

  • W celach diagnostycznych i/lub terapeutycznych
  • Zwykle pod kontrolą USG 
  • Badanie kliniczno-chemiczne (pH, białko, LDH), cytologiczne, mikrobiologiczne (barwienie metodą Grama, posiew bakteryjny i test oporności; barwienie i specjalne posiewy w zależności od sytuacji klinicznej i historii choroby oraz, w razie potrzeby, molekularne metody genetyczne do wykrywania prątków)
  • Możliwe badania biochemiczne, bakteriologiczne i cytologiczne pobranego materiału
  • Różnicowanie przesięku/wysięku zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami
  • W przypadku krwawego wysięku opłucnowego zakłada się, że wysięk ma charakter złośliwy, dopóki nie wykryje się innej przyczyny (za pomocą cytologii, RTG, TK, biopsji opłucnej, bronchoskopii, torakoskopii).
  • Dokładność diagnostyczna cytologicznego wykrywania komórek nowotworowych w wysiękach opłucnowych jest bardzo różna (50–90%) i zależy nie tylko od rozległości choroby nowotworowej i rodzaju materiału do badania, ale także od doświadczenia badającego.
  • Po udanym nakłuciu wysięku należy zawsze wykonać kontrolne badanie obrazowe (RTG, ewentualnie tomografię komputerową klatki piersiowej) w celu wykrycia jatrogennej odmy opłucnowej i/lub krwiaka opłucnej lub braku rozprężenia płuca.
  • Po zbyt szybkim usunięciu dużego wysięku opłucnowego (objętość materiału wysiękowego z nakłucia >1,5 l) istnieje ryzyko jednostronnego rozprężeniowego obrzęku płucnego, który może wiązać się ze śmiertelnością do 20%.

Bronchoskopia

  • Szczególnie istotna w podejrzeniu nowotworu wewnątrzoskrzelowego

Torakoskopia

  • Wskazaniami do torakoskopii są wysięki opłucnowe o niejasnej etiologii lub pilne podejrzenie przerzutów w obrębie opłucnej z ujemnym wynikiem badania cytologicznego.
  • Dokładność diagnostyczną można zwiększyć dzięki próbce tkanki uzyskanej podczas torakoskopii, ponieważ oprócz histologii można wykonać dodatkowe badania w celu ukierunkowania leczenia (np. oznaczenia statusu hormonalnego w raku piersi).

Biopsja opłucnej

  • Biopsja opłucnej może być konieczna, jeśli wyniki badań obrazowych i analizy płynu opłucnowego są niejednoznaczne3.
  • Biopsja igłowa opłucnej pod kontrolą TK o wysokiej czułości3

Mediastinoskopia

  • W przypadku powiększonych węzłów chłonnych możliwość inwazyjnego morfologicznego potwierdzenia raka płuca z czułością 80–90%

FDG-PET

  • Ocena złośliwości ognisk płucnych i diagnostyka rozsiewu nowotworu

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W podejrzeniu choroby
  • W przypadku potwierdzonej choroby i nasilających się objawów wymagających leczenia

Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty

Choroby opłucnej

  • Cel skierowania
    • dalsza diagnostyka i leczenie
  • Wywiad lekarski
    • ważne objawy
    • inne choroby
    • aktualnie przyjmowane leki
    • lub dotychczasowe próby leczenia
  • Badanie kliniczne
    • ogólny stan fizyczny, dolegliwości
    • stan ogólny ze szczególnym uwzględnieniem serca i płuc
  • Badanie uzupełniające
    • parametry laboratoryjne
    • ewentualnie RTG klatki piersiowej, EKG, USG, echo serca

Zalecenia

  • Leczenie zależy od przyczyny choroby.
  • Pacjenci niestabilni i w stanie krytycznym wymagają natychmiastowej interwencji.
  • Uniesienie górnej części ciała, podanie tlenu, leków moczopędnych i antybiotyków lub też nakłucie opłucnej w zależności od etiologii i objawów

Metody leczenia wysięku opłucnowego o charakterze złośliwym

Cewniki opłucnowe założone na stałe

  • Zakładane na stałe tunelizowane cewniki opłucnowe stały się w ostatnich latach standardem w paliatywnym leczeniu przewlekłych wysięków opłucnowych.
  • Założenie takiego stałego drenażu jamy opłucnej zaleca się szczególnie w przypadku braku rozprężenia płuca, nawracającego wysięku opłucnowego i pogorszenia ogólnego stanu fizycznego.
  • Wykazano znaczną poprawę jakości życia i zmniejszenie duszności.
  • Za pomocą tego specjalnego systemu cewników pacjentów można leczyć mniej inwazyjnie i w warunkach ambulatoryjnych.

Pleurodeza

  • Pleurodeza ma sens, jeśli płuco jest w pełni rozprężone.
  • Jako substancji sklerotyzujących do chemicznej pleurodezy używa się zarówno substancji przeciwnowotworowych (np. bleomycyny), jak i substancji bez działania przeciwnowotworowego (np. talku).
    • Bleomycyna i tetracyklina są mniej skuteczne niż talk.
  • Najskuteczniejszą metodą jest pleurodeza talkiem pod kontrolą torakoskopii.

Pleurektomia

  • Pleurektomia jest wskazana u wybranych objawowych pacjentów z lepszym rokowaniem (np. z rakiem piersi), u których bez powodzenia wykonano kilka zabiegów pleurodezy chemicznej.
  • Niemniej jednak pleurektomia nie jest jeszcze niepotwierdzoną alternatywą dla pleurodezy talkiem lub zakładanego na stałe cewnika opłucnowego.

Leczenie wysięku opłucnowego w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

  • Skuteczny drenaż należy wykonać natychmiast w przypadku przejrzystego wysięku o pH <7,2, objawów przemawiających za organizacją, drenażu ropy, wykrycia bakterii w opłucnej lub obecności ropniaka opłucnej.>
  • W przypadku wysięku przegrodowego i nieskutecznego drenażu lub ropniaka należy przeprowadzić interdyscyplinarne konsultacje ze specjalistą chirurgii klatki piersiowej na temat VATS (torakoskopia z asystą wideo) u pacjentów, którzy pod względem czynnościowym kwalifikują się do operacji. Jeśli VATS nie jest wskazana lub pożądana, należy podjąć próbę leczenia za pomocą podania doopłucnowego t-PA lub DNAzy.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. Saguil A, Wyrick K, Hallgren J. Diagnostic Approach to Pleural Effusion. American Family Physician 2014. www.aafp.org
  2. Hooper C, et al. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. thorax.bmj.com
  3. Jany B, Welte T. Pleural effusion in adults—etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 377-386. doi:10.3238/arztebl.2019.0377 DOI
  4. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E et al. Comparative Diagnostic Performances of Auscultation, Chest Radiography, and Lung Ultrasonography in Acute Respiratory Distress Syndrome. The Journal of the American Society of Anesthesiologists 2004. anesthesiology.pubs.asahq.org

Autor*innen

  • Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
A15; A16; J90; J91; R091
Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum; Transsudat/Exsudat; Hydrothorax; Hämatothorax; Chylothorax; Pleuraempyem; Tuberkulose (TB); Herzinsuffizienz; Lungenembolie; Leberzirrhose; Pneumonie; Pleurakarzinose
Wysięk opłucnowy 
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Wewnętrzna powierzchnia ściany klatki piersiowej i powierzchnia płuc są pokryte odpowiednio opłucną ścienną i trzewną. Pomiędzy nimi znajduje się przestrzeń opłucnowa, która fizjologicznie zawiera tylko ok. 0,1 ml płyn na kg masy ciała i panuje w niej podciśnienie.
Medibas Polska (staging)
Wysięk opłucnowy
/link/0ed6f42b6b3c45e3ba2c1fca19ede8aa.aspx
/link/0ed6f42b6b3c45e3ba2c1fca19ede8aa.aspx
wysiek-oplucnowy
SiteProfessional
Wysięk opłucnowy
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl