Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)

Streszczenie

  • Definicja: Ostra niewydolność płuc z poważnymi zaburzeniami natlenienia, z wykluczeniem pierwotnej przyczyny sercowej
    .
  • Epidemiologia: Duża zmienność zgłaszanej zapadalności, ok. 10–80 przypadków na 100 000 osób rocznie.
  • Objawy: Główne objawy to duszność, tachypnoe (przyśpieszony oddech), sinica. Ewentualnie niepokój i splątanie.
  • Obraz kliniczny: Ciężka hipoksemia, radiologicznie obustronne nacieki w płucach, brak objawów obrzęku płuc spowodowanego chorobą serca.
  • Diagnostyka: RTG lub TK klatki piersiowej. Gazometria z pomiarem ciśnienia cząstkowego O2, określenie stopnia zaburzeń natlenienia za pomocą wskaźnika PaO2/FiO2 u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Echokardiografia w celu wykluczenia pierwotnej przyczyny sercowej.
  • Leczenie: Leczenie przyczynowe, wentylacja mechaniczna chroniąca płuca, ułożenie na brzuchu, ew. wentylacja zastępcza płuc.
  • Przebieg: W przebiegu śmiertelnym (ok. 30-40%) zgon następuje zwykle w ciągu pierwszych 2 tygodni. W pozostałych przypadkach szerokie spektrum pomiędzy całkowitym wyzdrowieniem a utrzymującymi się zaburzeniami wymiany gazowej.

Informacje ogólne

Definicja

  • Zespół ostrej niewydolności oddechowej (syn. ostra niewydolność płuc, wstrząs płuca) lub ARDS — Acute Respiratory Distress Syndrome (wcześniej używano również terminu zespół niewydolności oddechowej dorosłych)
  • Kryteria definiujące ARDS1
    • wystąpienie w ciągu tygodnia od zdarzenia wywołującego lub pojawienia się — ewentualnie nasilenia — objawów ze strony układu oddechowego
    • hipoksemia
      • PaO2/FiO2 ≤300 przy
      • PEEP (lub CPAP) ≥5 cm H2O
    • obustronne nacieki w płucach w RTG lub TK klatki piersiowej
    • echokardiograficzne wykluczenie przyczyny sercowej
      • w przeszłości zalecano inwazyjne oznaczanie ciśnienia zaklinowania PCWP (<18 mmhg w celu wykluczenia przyczyny sercowej)>
  • Dawne rozróżnienie na ALI (Acute Lung Injury, ostre uszkodzenie płuc) przy PaO2/FiO2  ≤300 i ARDS przy PaO2/FiO2  ≤200, nie ma już zastosowania.
  • Od sympozjum w Berlinie w 2012 r. obowiązuje następująca klasyfikacja1:
    • „łagodna postać ARDS“: PaO2/FiO2 =201–300 
    • „umiarkowana postać ARDS“: PaO2/FiO2 =101–200
    • „ciężka postać ARDS“: PaO2/FiO2 ≤100

Częstość występowania

  • Wzrost zapadalności na całym świecie związany z pandemią COVID-192
  • Dane dotyczące zapadalności różnią się w zależności od regionu i systemu raportowania.
    • zapadalność wyższa niż wcześniej zakładano
  • Roczna zapadalność ok. 10–80 przypadków na 100 000
    • zapadalność w Berlinie w 1995 r.: 88,6 przypadków na 100 000 pacjentolat3
    • dane z USA: 58,7 przypadków na 100 000 osobolat4
    • niższa zapadalność u dzieci: 12,8 na 100 000 osobolat5
    • starsze dane ze Skandynawii: 13,5 przypadków na 100 000 osób rocznie6
  • ARDS rozwija się u 7% wszystkich pacjentów poddawanych intensywnej terapii.
    • u 12,5% pacjentów poddawanych intensywnej terapii przez ponad 24 godziny

Etiologia i patogeneza

  • Cały rozdział opracowano na postawie tego źródła7.
  • Bezpośrednie płucne lub pośrednie pozapłucne substancje szkodliwe powodują wzrost mediatorów prozapalnych.
  • Mediatory stanu zapalnego powodują migrację aktywowanych granulocytów obojętnochłonnych do śródbłonka naczyniowego i nabłonka pęcherzyków płucnych, uwalniając proteazy, cytokiny i rodniki tlenowe.
  • Prowadzi to do patologicznej przepuszczalności naczyń, uszkodzenia nabłonka pęcherzyków płucnych i martwicy pneumocytów.
  • Następnie dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w pęcherzykach płucnych (obrzęk płuc).
  • Tworzą się mikrozakrzepy w małych naczyniach krwionośnych.
  • Następuje utrata surfaktantu na powierzchni pęcherzyków płucnych.
  • Między pęcherzykami płucnymi i oskrzelikami tworzą się szkliste błony.
  • Skutkuje to zmniejszoną podatnością płuc i słabą wymianą gazową.
  • W przebiegu tego procesu tkanka łączna (fibroblasty) zastępuje uszkodzony śródbłonek naczyniowy i nabłonek pęcherzyków płucnych, co prowadzi do włóknienia.
    • W rezultacie trwale pogarsza się wymiana gazowa.

Czynniki wywołujące ARDS

ICD-10

  • J80 Zespół ciężkiej niewydolności oddechowej dorosłych

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Duszność — od kiedy? Gwałtowne nasilenie?
  • Objawy przemawiające za zakażeniem dróg oddechowych?
    • W pewnych okolicznościach odróżnienie zapalenia płuc o ciężkim przebiegu od rozpoczynającego się lub już rozwiniętego ARDS może być trudne.
  • W przypadku istniejącej wcześniej niewydolności serca ostry obrzęk płuc jest bardziej prawdopodobny.
  • Astma lub POChP w wywiadzie?
  • Objawy wskazujące na inny układ narządów niż drogi oddechowe?
  • Nierzadko zdarza się, że nie udaje się uzyskać kompleksowego wywiadu od pacjenta z powodu grożącej lub już istniejącej zależności od respiratora.

Badanie fizykalne

  • Może pomóc w odróżnieniu ARDS od innych schorzeń.
  • W ARDS często nie występują patologiczne szmery oddechowe.
    • porównanie z nasileniem niewydolności oddechowej
  • W ostrym obrzęku płuc spowodowanym niewydolnością serca rzężenia, ew. 3. ton serca
    • poszerzenie żył szyjnych, obrzęk obwodowy przy dodatkowej niewydolności prawokomorowej
  • W zapaleniu płuc mogą wystąpić drobnobańkowe rzężenia, oddychanie oskrzelowe, ropna plwocina. 

Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

  • Pulsoksymetria: niska saturacja O2

Diagnostyka w szpitalu

  • RTG klatki piersiowej (lub TK klatki piersiowej)
  • Gazometria, oznaczenie PaO2/FiO2
  • Echokardiografia w celu wykluczenia niewydolności lewokomorowej
    • Inwazyjny pomiar ciśnienia w tętnicy płucnej nie jest już obowiązkowy.

Wskazania do hospitalizacji

  • Wystarczy podejrzenie ARDS!
  • W większości przypadków ze względu na zły ogólny stan fizyczny pacjentów przyjęcie w trybie stacjonarnym nie wchodzi w grę.

Leczenie

Cele terapii

  • Wczesna stabilizacja na oddziale intensywnej opieki medycznej
  • Skuteczne odzwyczajanie od terapii wentylacyjnej
  • Minimalizacja długotrwałego uszkodzenia płuc, najlepiej restitutio ad integrum(wyz łac. wyzdrowienie zupełne, powrót do zdrowia)

Ogólne informacje o leczeniu

  • Leczenie polega na:
    • leczeniu przyczyn ARDS (np. sepsy, urazu) 
    • zróżnicowanej terapii wentylacyjnej

Terapia wentylacyjna

Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna

  • Możliwa tylko w łagodnym ARDS
    • wybrani pacjenci bez dodatkowej niewydolności narządowej lub z nieznaczną dodatkową niewydolnością narządową
    • wskaźnik niepowodzeń powyżej 50%

Inwazyjna wentylacja mechaniczna

  • Zasadniczo w ARDS wymagana jest inwazyjna wentylacja mechaniczna.
  • Cele
    • odpowiednia wymiana gazowa
    • unikanie niedodmy, rekrutacja zapadniętych obszarów płuc
    • ochrona przed uszkodzeniami spowodowanymi przez wentylację mechaniczną
  • Zasady
    • wentylacja mechaniczna chroniąca płuca z zastosowaniem niskiej objętości oddechowej w celu uniknięcia uszkodzenia płuc spowodowanego wysokimi ciśnieniami wentylacji wdechowej (uraz ciśnieniowy)
      • 6 ml/kg przewidywanej masy ciała,
      • permisywna hiperkapnia
        • Toleruje się wzrost CO2 spowodowany niską objętością oddechową (do pH 7,2).
    • odpowiednie PEEP (dodatnie ciśnienie końcowowydechowe)8
      • zwiększanie PEEP do momentu osiągnięcia optymalnego natlenienia, ew. manewry rekrutacyjne
        • unikanie niedodmy lub rekrutacja zapadniętych części płuc
      • unikanie zbyt wysokiego PEEP
        • Jeśli PEEP jest zbyt wysokie, dochodzi do nadmiernego wypełnienia płuc ze wzrostem objętości przestrzeni martwej, zmniejszeniem pojemności minutowej serca i perfuzji płucnej.
    • terapia pozycyjna
      • Pozycja leżąca na brzuchu prowadzi do lepszego natlenienia u większości wentylowanych pacjentów z ARDS.
      • Pozycję leżącą na brzuchu zaleca się u pacjentów z umiarkowanym lub ciężkim ARDS (PaO2/FiO2 <150 mmhg).>
        • U pacjentów z ARDS (PaO2/FIO2 <150) i strategią wentylacji mechanicznej chroniącej płuca wczesne zastosowanie przedłużonej pozycji na brzuchu prowadzi do znacznego zmniejszenia śmiertelności w porównaniu z pozycją na plecach.>
    • wentylacja zastępcza płuc
      • opcja u pacjentów z ciężkim ARDS, np.  
        • ECMO (pozaustrojowe natlenianie krwi)
        • p-ECLA (bezpompowe pozaustrojowe wspomaganie płuc)

Leczenie farmakologiczne

  • Korzyści z leczenia glikokortykosteroidami są nadal niejasne. 
  • Surfaktant może pomóc u dzieci, ale nie wykazano jego skuteczności u dorosłych9.
  • Profilaktyka zakrzepicy i owrzodzeń

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

  • Średni czas pobytu na oddziale intensywnej terapii wynosi około 16 dni, a całkowity czas pobytu w szpitalu 26 dni10.
  • Po pobycie na oddziale intensywnej terapii wymagana jest obserwacja pacjentów (patrz poniżej).

Powikłania

  • Ostre: niewydolność wielonarządowa
  • Długoterminowe problemy wynikające z intensywnej terapii, określane jako „zespół zaburzeń po intensywnej terapii“11, obejmują między innymi:
    • osłabienie/uszkodzenie mięśni spowodowane polineuropatią/miopatią w przebiegu choroby krytycznej (CIP/CIM) wywołaną przez toksyczne mediatory zapalne
    • zaburzenie funkcji poznawczych (często po encefalopatii septycznej)
    • zespół stresu pourazowego (PTSD) po traumatycznych doświadczeniach na oddziałach intensywnej terapii
    • depresja i zaburzenia lękowe12
    • ból przewlekły
    • kacheksję
    • pojedyncze przypadki dysfunkcji seksualnych

Rokowanie

  • Wskaźnik śmiertelności u pacjentów z ARDS wynosi 27–45%.
    • 27% w przypadku łagodnego ARDS
    • 32% w przypadku umiarkowanego ARDS
    • 45% w przypadku ciężkiego ARDS
  • Możliwe jest restitutio ad integrum.
    • największe szanse na pełny powrót do zdrowia u młodych osób z pourazowym ARDS w ciągu najbliższych 6–12 miesięcy 
  • Trwałe zaburzenie oddychania u około 50% pacjentów13
    • restrykcyjne zaburzenie wentylacji
    • zaburzenie dyfuzji
  • Zespół stresu pourazowego (PTSD) i depresja u 25–50% pacjentów13
  • Zaburzenia neuropoznawcze u większości chorych13
  • Zasadniczo często obniżona jakość życia związana ze zdrowiem (HRQoL), utrzymująca się przez miesięce lub lata14
    • metody dające szansę na poprawę stanu pacjenta to:14
      • konsekwentna wczesna mobilizacja
      • prowadzenie dzienniczków intensywnej terapii

Dalsze postępowanie

  • W ramach podstawowej opieki zdrowotnej zaleca się aktywne monitorowanie częstych powikłań występujących w przebiegu choroby.
  • W szczególności zaleca się kontrole wagi, badania neurologiczne i stosowanie standaryzowanych kwestionariuszy.
  • Aktywne zadawanie pytań jest niezbędne, szczególnie w przypadku stresu pourazowego, ponieważ do objawów klinicznych zalicza się zachowania unikające.
  • Możliwa poprawa jakości życia dzięki zapewnieniu pacjentom po intensywnej terapii opieki ambulatoryjnej z monitorowaniem ich stanu14

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentki?

  • Należy poinformować pacjentów, że w przypadku tak poważnej choroby należy spodziewać się problemów psychologicznych i innych oraz że ważne jest aktywne poszukiwanie pomocy.

Informacje dla pacjentów w Deximed

Quellen

Literatur

  1. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012; 307(23): 2526-33. jama.jamanetwork.com
  2. Wu C, Chen X, Cai Y, et al. Risk Factors Associated With Acute Respiratory Distress Syndrome and Death in Patients With Coronavirus Disease 2019 Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Intern Med. Published online March 13, 2020 . jamanetwork.com
  3. Lewandowski K, Metz J, Deutschmann C, et al. Incidence, severity, and mortality of acute respiratory failure in Berlin, Germany. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1121-5. pmid:7697241 PubMed
  4. Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, et al. Incidence and outcomes of acute lung injury. N Engl J Med 2005; 353: 1685-93. New England Journal of Medicine
  5. Zimmerman JJ, Akhtar SR, Caldwell E, et al. Incidence and outcomes of pediatric acute lung injury. Pediatrics 2009; 124: 87-95. PubMed
  6. Luhr OR, Antonsen K, Karlsson M, et al. Incidence and mortality after acute respiratory failure and acute respiratory distress syndrome in Sweden, Denmark, and Iceland. The ARF Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1849-61. PubMed
  7. Saguil A, Fargo M. Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician 2012; 85: 352-8. American Family Physician
  8. Goligher EC, Kavanagh BP, Rubenfeld GD, et al. Oxygenation response to positive end-expiratory pressure predicts mortality in acute respiratory distress syndrome. A secondary analysis of the LOVS and ExPress trials. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Jul 1;190(1):70-6. PubMed
  9. Adhikari NKJ, Burns KEA, Meade MO, et al. Pharmacologic therapies for adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004477. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Brun-Buisson C, Minelli C, Bertolini G, et al. ALIVE Study Group. Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units. Results from the ALIVE study. Intensive Care Med 2004; 30: 51-61. PubMed
  11. Elliott D, Davidson J, Harvey M, et al. Exploring the scope of post–intensive care syndrome therapy and care: Engagement of non–critical care providers and survivors in a second stakeholders meeting. Critical care medicine 42.12 (2014): 2518-2526. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Herridge MS, Tansey CM, Matté A, et al. Canadian Critical Care Trials Group. Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011; 364: 1293-1304. www.nejm.org
  13. Berger D, Rothena H, Brander L. Acute Respiratory Distress Syndrome. Schweiz Med Forum 2011; 11: 246-252. www.medicalforum.ch
  14. Doodoo-Schittko F,Brandstetter S, Blecha S, et al. Determinants of quality of life and return to work following acute respiratory distress syndrome – a systematic review. Dtsch Arzteblatt Int 2017; 114: 103-9. www.aerzteblatt.de

Autor*innen

  • Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg
  • Konrad Schmidt, Dr. med., Universitätsklinikum Jena (Review)
J80
ards (akutt lungesviktsyndrom); Lungesviktsyndrom, akutt (ARDS); Atemnotsyndrom bei Erwachsenen, akutes (ARDS)
ARDS; Acute Respiratory Distress Syndrome; Atemnotsyndrom; Akutes Lungenversagen; Schocklunge; Hypoxämie; Dyspnoe; Tachypnoe; Hypoxie; Atemnot; Lungenschädigung; Pneumonie; Ambulant erworbene Pneumonie; Legionellose; Chlamydienpneumonie; Mykoplasmenpneumonie; Horovitz-Index; Beatmung; Invasive Beatmung; Nichtinvasive Beatmung; NIV; ECMO; ECLA
Zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Ostra niewydolność płuc z poważnymi zaburzeniami natlenienia, z wykluczeniem pierwotnej przyczyny sercowej. Epidemiologia: Duża zmienność zgłaszanej zapadalności, ok. 10–80 przypadków na 100 000 osób rocznie.
Medibas Polska (staging)
Zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
/link/9842b34ece5948adb478b27cc9912fd8.aspx
/link/9842b34ece5948adb478b27cc9912fd8.aspx
zespol-niewydolnosci-oddechowej-doroslych-ards
SiteDisease
Zespół niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kj.Reinhardt@gesinformmroz@konsylium24.depl
pl
pl
pl