Najczęstszą zawodową chorobą płuc w krajach zachodnich jest astma zawodowa, przy czym jeszcze bardziej powszechny wydaje się być zawodowy nieżyt nosa.
Coraz większą rolę odgrywa też nasilenie uprzednio rozpoznanej astmy lub nieżytu nosa spowodowane czynnikami zawodowymi.
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest rzadką, ale poważną chorobą wynikającą z narażenia zawodowego.
Częstość występowania
Astma i inne dolegliwości alergiczne stanowią coraz większy problem1.
Etiologia i patogeneza
Choć przeznaczono znaczne środki na ograniczenie narażenia na dym, pyły, gazy i opary w przemyśle, to jednak nadal istnieje znaczne narażenie zawodowe na alergeny unoszące się w powietrzu.
Nowe procesy produkcyjne, materiały i produkty powodują powstawanie nowych potencjalnych alergenów.
ICD-10
J45 Astma oskrzelowa
J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych
J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna
J45.8 Astma oskrzelowa mieszana
J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona
J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa
J30.1 Alergiczny nieżyt nosa spowodowany pyłkami roślin
J30.2 Inne sezonowe alergiczne nieżyty nosa
J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa
J67 Zapalenie płuc związane z nadwrażliwością na pył organiczny
J67.7 Płuco osób przebywających w pomieszczeniach sztucznie klimatyzowanych lub nawilżanych
J67.9 Zapalenie płuc z nadwrażliwości wywołane przez nieokreślony pył organiczny
Astma zawodowa
Patogeneza
Astmę zawodową zazwyczaj dzieli się na stany, które występują z okresem utajenia (lub bez niego) od początku narażenia do wystąpienia choroby.
Astma zawodowa spowodowana mechanizmami immunologicznymi zwykle występuje z opóźnieniem i jest ona w zdecydowanej większości przypadków warunkowana immunologicznie.
IgE-zależna
Astma zawodowa IgE-zależna występuje najczęściej po narażeniu na substancje wielkocząsteczkowe (>1 kDA).
W astmie zawodowej IgE-zależnej często obserwuje się zarówno reakcje natychmiastowe, jak i opóźnione, w tym uwalnianie histaminy i reakcję eozynofilową z uwalnianiem leukotrienów
IgE-niezależna
Substancje mikrocząsteczkowe powodują głównie astmę zawodową na tle immunologicznym, w której pośredniczą receptory inne niż IgE.
Szeroki zakres związków, od bakterii, grzybów i endotoksyn po izocyjaniany i metale, może aktywować NF-κB w komórce poprzez receptory błonowe, uruchamiając w ten sposób kaskadę zapalną z udziałem cytokin prozapalnych i zapalnych.
Częstość występowania
Astma zawodowa jest najczęstszym zawodowym zaburzeniem płucnym w świecie zachodnim2.
Znaczącą i coraz ważniejszą rolę zdaje się odgrywać nasilenie uprzednio rozpoznanej astmy, spowodowane czynnikami związanymi z miejscem pracy; jednocześnie astma staje się coraz bardziej powszechna3.
Dostępne są różne dane dotyczące odsetka przypadków astmy zawodowej, od 5% do 29%.
Diagnostyka
Badanie składa się z trzech części:
sprawdzenie rozpoznania astmy
potwierdzenie odpowiedniego związku czasowego między pracą a objawami
w miarę możliwości identyfikacja czynnika wyzwalającego
Pomiary PEF
Wykonuje się je o stałych porach w ciągu dnia, zarówno w czasie wolnym, jak i w godzinach pracy.
Identyfikacja alergenów?
Należy zbadać uczulenie na powszechne alergeny układu oddechowego i w miarę możliwości uzupełnić je badaniem w kierunku uczulenia na prawdopodobne alergeny ze środowiska pracy.
Test prowokacyjny?
Jeśli związek przyczynowy nie został jeszcze potwierdzony z całą pewnością, można uzupełnić badanie swoistym oskrzelowym testem prowokacyjnym z użyciem prawdopodobnych alergenów.
Taki test może powodować ciężkie reakcje, takie jak anafilaksja i ciężka astma. Badania takie należy zatem wykonywać w odrębnych jednostkach diagnostycznych.
Zawodowy nieżyt nosa
Definicja
Dolegliwości nosa na tle zapalnym w wyniku narażenia na unoszące się w powietrzu alergeny i czynniki drażniące, a nie w wyniku narażenia na bodźce poza miejscem pracy
Mechanizmy mogą być alergiczne, nefrogenne lub toksyczne.
Nie ma międzynarodowego konsensusu diagnostycznego, a definicja zaproponowana w UE została skrytykowana za wykluczenie substancji mikrocząsteczkowych jako przyczyny zawodowego nieżytu nosa4.
Patogeneza
Zawodowy nieżyt nosa zwykle klasyfikuje się w zależności od tego, czy istnieje okres utajenia między początkiem narażenia a początkiem choroby.
Częstość występowania
Zawodowy nieżyt nosa i astma są ze sobą ściśle powiązane i mają wspólne alergenne czynniki przyczynowe, ale chorobowość zawodowego nieżytu nosa wydaje się być trzykrotnie wyższa od współczynnika chorobowości astmy zawodowej5.
Zawodowy nieżyt nosa często poprzedza astmę zawodową.
W przypadku już występującego zawodowego nieżytu nosa znacznie wzrasta ryzyko zachorowania na astmę zawodową (iloraz szans wynosi 4,8).
Diagnostyka
Nie ma zgody co do tego, które kryteria należy stosować.
W fińskim badaniu alergiczny nieżyt nosa zdefiniowano w oparciu o objawy zawodowe, swoiste uczulenie na alergeny w miejscu pracy, dodatni wynik podstawowego testu prowokacyjnego i wykluczenie innych przyczyn nieżytu nosa6.
Nosowy test prowokacyjny jest jednak czasochłonny i nie jest standaryzowany.
Jest to choroba płuca związana z wdychaniem antygenów w miejscu pracy.
Chodzi przede wszystkim o wdychanie pyłów organicznych zawierających bakterie termofilne (powszechne), ameby, grzyby i bakterie, białka zwierzęce i roślinne (powszechne), ale może również wystąpić po wdychaniu chemikaliów o niskiej masie cząsteczkowej (izocyjaniany i bezwodniki) i metali (beryl i kobalt)7.
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych jest śródmiąższową, pęcherzykową chorobą zapalną, która atakuje obwodowe obszary płuc.
Częstość występowania
Większość przypadków wynika z narażenia zawodowego i występuje głównie w rolnictwie i u osób pracujących w ptactwem.
Choruje niewielka część narażonych osób.
Chorobowość wśród rolników waha się od mniej niż 1% do 6%, a w Szwecji stwierdzono roczną zapadalność sięgającą 2–3 przypadków na 10 000 rolników8.
Występuje w ciągu godzin i dni od częstego, istotnego narażenia i wywołuje objawy grypopodobne, takie jak gorączka, dreszcze i kaszel.
W TK o wysokiej rozdzielczości widoczne są nacieki w kolorze mlecznego szkła, a badanie histologiczne wykazuje zmiany w pęcherzykach płucnych.
Postać podostra
Objawia się dusznością i kaszlem, często z okresowymi zaostrzeniami związanymi z powtarzającym się narażeniem trwającym tygodniami i miesiącami.
Na zdjęciach radiologicznych widoczne są mikroguzkowe nacieki i otwory powietrzne, a badanie histologiczne ujawnia tworzenie się ziarniniaków i zmiany oskrzelowo-pęcherzykowe.
Postać przewlekła
Wiąże się z nieznacznym narażeniem trwającym miesiącami i latami i często objawia się dusznością, kaszlem, zmęczeniem i utratą masy ciała.
Badanie radiologiczne i histologiczne wykazuje zwłóknienie o strukturze plastra miodu i rozedmę płuc.
Diagnostyka opiera się na wynikach badań przedmiotowych, restrykcyjnym zaburzeniu czynności płuc i niskim współczynniku dyfuzji, typowych zmianach radiologicznych i cechach immunologicznych (stosunek CD4/CD8 w normie).
Badanie może obejmować procedury diagnostyczne, takie jak płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe, TK o wysokiej rozdzielczości, biopsję płuc i test prowokacyjny.
Narażenia w miejscu pracy
Zidentyfikowano ponad 250 substancji, które mogą powodować astmę i nieżyt nosa.
Zawody wysokiego ryzyka:
piekarze
rolnicy
spawacze
osoby narażone na enzymy, izocyjaniany, bezwodniki kwasowe, pyły drzewne i pracujące ze zwierzętami laboratoryjnymi
pracownicy przemysłu farmaceutycznego
fryzjerzy
Profilaktyka
Profilaktyka pierwotna
Zależność dawka-odpowiedź jest jednoznacznie potwierdzona.
Zawodowym chorobom alergicznym można zatem zapobiegać poprzez minimalizowanie lub eliminowanie narażenia na alergeny w miejscu pracy.
Osoby ze skłonnościami do atopii należy przestrzec, aby nie podejmowały pracy w zawodach, w których będą narażone na alergeny wielkocząsteczkowe10-11; jest to jednak przedmiotem dyskusji, ponieważ można np. ograniczać narażenie na alergeny.
Profilaktyka wtórna
Wczesne rozpoznanie, a następnie wyeliminowanie alergenów poprawiają rokowanie12.
W alergicznym zapaleniu pęcherzyków płucnych rokowanie w decydującym stopniu zależy od wykluczenie narażenia.
Efekt profilaktyki
Nie udokumentowano, że zapobieganie alergicznym zawodowym chorobom układu oddechowego doprowadziło do spadku zapadalności13, ale istnieją przykłady, że określone środki były skuteczne14-17.
Quellen
Literatur
Sly RM. Changing prevalence of allergic rhinitis and asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1999; 82: 233-48. PubMed
Newman TA. Asthma and work: The Colt Lecture, delivered at the Ninth International Symposium on Inhaled Particles, Cambridge, September 2001. Ann Occup Hyg 2002; 46: 563-74. PubMed
Friedman-Jiménez G, Beckett WS, Szeinuk J et al. Clinical evaluation, management, and prevention of work-related asthma. Am J Int Med 2000; 37: 121-41. PubMed
European Commission. Information notices on diagnosis of occupational diseases. Luxemburg: Office for official publications of the European Communities, 1997.
Malmberg P, Rask-Andersen A, Hoglund S et al. Incidence of organic dust toxic syndrome and allergic alveolitis in Swedish farmers. Int Arch Allergy Appl Immunol 1988; 87: 47-54. PubMed
Bourke SJ, Carter R, Anderson K et al. Obstructive airways disease in non-smoking subjects with pigeon fanciers' lung. Clin Exp Allergy 1989; 19: 629-32. PubMed
Houba R, Heederik D, Doekes G. Wheat sensitization and work-related symptoms in the baking industry are preventable. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1499-503. PubMed
Hollander A, Doekes G, Heederik D. Cat and dog allergy and total IgE as risk factors of laboratory animal allergy. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 545-54. PubMed
Vandenplas O, Toren K, Blanc PD. Health and socioeconomic impact of work-related asthma. Eur Respir J 2003; 22: 689-97. PubMed
Cullinan P, Tarlo S, Nemery B. The prevention of occupational asthma. Eur Respir J 2003; 22: 853-60. PubMed
Cathcart M, Nicholson P, Roberts D et al. Enzyme exposure, smoking and lung function in employees in the detergent industry over 20 years. Medical Subcommittee of the UK Soap and Detergent Industry Association. Occup Med 1997; 47: 473-8. PubMed
Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and intervention. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 318-23. PubMed
Tarlo SM, Liss GM, Yeung KS. Changes in rates and severity of compensation claims for asthma due to diisocyanates: a possible effect of medical surveillance measures. Occup Environ Med 2002; 59: 58-62. PubMed
Gordon S, Preece R. Prevention of laboratory animal allergy. Occup Med 2003; 53: 371-7. PubMed
Mapp CE, Saetta M, Maestrelli P et al. Mechanisms and pathology of occupational asthma. Eur Respir J 1994; 7: 544-54. PubMed
Blanc P, Toren K. How much asthma can be attributed to occupational factors? Am J Med 1999; 107: 580-7. PubMed
Karjalainen A, Kurppa K, Martikainen R et al. Work is related to a substantial portion of adult-onset asthma incidence in the Finnish population. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 565-8. PubMed
Baur X, Chen Z, Liebers V. Exposure-response relationships of occupational inhalative allergens. Clin Exp All 1998; 28: 537-44. PubMed
Houba R, Heederik D, Doekes G. Wheat sensitization and work-related symptoms in the baking industry are preventable. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1499-503. PubMed
Hollander A, Doekes G, Heederik D. Cat and dog allergy and total IgE as risk factors of laboratory animal allergy. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 545-54. PubMed
Hunt LW, Kelkar P, Reed CE et al. Management of occupational allergy to natural rubber latex in a medical center: the importance of quantitative latex allergen measurement and objective follow-up. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: S96-106. PubMed
Malmberg P, Rask-Andersen A, Rosenhall L. Exposure to microorganisms associated with allergic alveolitis and febrile reactions to mould dust in farmers. Chest 1993; 103: 1202-9. PubMed
Autoren
Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln (Deximed)
Najczęstszą zawodową chorobą płuc w krajach zachodnich jest astma zawodowa, przy czym jeszcze bardziej powszechny wydaje się być zawodowy nieżyt nosa. Coraz większą rolę odgrywa też nasilenie uprzednio rozpoznanej astmy lub nieżytu nosa spowodowane czynnikami zawodowymi.