Informacje ogólne
Definicja
- Pod pojęciem porfirie rozumie się heterogenną grupę zaburzeń metabolicznych, charakteryzujących się głównie dziedzicznymi, ale także częściowo nabytymi, funkcjonalnymi zaburzeniami biosyntezy hemu.
- Wspólną cechą różnych wariantów porfirii jest zmniejszona aktywność katalityczna jednego z zaangażowanych enzymów i nagromadzenie pośrednich metabolitów.
- Przy porfirii skórnej późnej (PCT) zmniejszona jest aktywność dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD).
- Wynikające z tego nagromadzenie uroporfirynogenu w wątrobie i skórze prowadzi do uszkodzeń oksydacyjnych skóry pod wpływem światła słonecznego.
- PCT jest jedyną postacią porfirii, która nie jest dziedziczona wyłącznie monogenowo.
Częstość występowania
- PCT jest najczęstszą ze wszystkich porfirii w skali globalnej1.
- Szacunkowa chorobowość waha się regionalnie od 1:5000 do 1:25 000.
Etiologia i patogeneza
-
Przy porfirii skórnej późnej (PCT) występuje zmniejszona aktywność dekarboksylazy uroporfirynogenu (UROD) w kontekście syntezy hemu.
Porfirie, wady enzymów - Produkt pośredni uroporfirynogen najpierw gromadzi się w wątrobie, a następnie jest transportowany do skóry i tam odkładany.
- Prowadzi to do nadwrażliwości na światło i w konsekwencji do oksydacyjnego uszkodzenia otaczającej tkanki.
- Dlatego u pacjentów objawy występują wyłącznie w obszarach ciała narażonych na działanie światła.
- PCT można podzielić na dwa rodzaje2:
- typ sporadyczny
- brak mutacji dotyczących enzymu UROD, ok. 80% przypadków
- początek objawów głównie w grupie wiekowej 35–50 lat
- typ rodzinny
- defekt genu UROD, prowadzący do 50% zmniejszenia aktywności UROD we wszystkich komórkach ciała
- Sposób dziedziczenia jest autosomalny dominujący z klinicznie niską penetracją.
- Do wywołania objawów klinicznych potrzebne są dodatkowe czynniki, ponieważ występują one tylko wtedy, gdy aktywność UROD spada poniżej 20% normy3.
- Objawy rozpoczynają się w młodszym wieku niż przy typie sporadycznym.
- typ sporadyczny
- Czasami jednocześnie występuje hemochromatoza.
czynniki predysponujące
- Czynniki wyzwalające i podtrzymujące chorobę zarówno w typie sporadycznym, jak i rodzinnym:
- nadmiar żelaza w wątrobie (podwyższony poziom ferrytyny)
- spożywanie alkoholu
- leczenie estrogenami
- palenie tytoniu
- zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C
- zakażenie HIV
ICD-10
- E80 Zaburzenia przemian porfiryn i bilirubiny
- E80.1 Porfiria skórna, późna
diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Pęcherze lub pęcherzyki w miejscach narażonych na działanie promieni słonecznych
- Blizny po wygojeniu, powstawanie prosaków, przebarwienia
- Brak objawów nerwowo-trzewnych
- Zwiększone wydalanie porfiryn z moczem, zwłaszcza frakcji uroporfiryny i hepta-porfiryny
- To, czy typ jest dziedziczny, czy sporadyczny, jest zwykle określane na podstawie analizy DNA.
rozpoznaniach różnicowych
- Inne formy porfirii: dziedziczna koproporfiria (HCP), porfiria mieszana (PV) i wrodzona porfiria erytropoetyczna (CER, choroba Günthera) mogą powodować porównywalne objawy skórne. Przy tych wariantach często występują również ostre objawy nerwowo-trzewne.
- Inne pęcherzowe choroby skóry (np. pęcherzowe oddzielanie się naskórka)
- Zapalenia skóry spowodowane promieniowaniem słonecznym (np. fotodermatoza wielopostaciowa, pokrzywka słoneczna)
wywiadzie lekarskim
- Występowanie pęcherzy lub pęcherzyków na skórze wystawionej na działanie światła
Porfiria skórna późna, twarz- Zmiany skórne rozwijają się powoli, a pacjenci mogą nie być świadomi związku między ich wystąpieniem a narażeniem na światło.
- Skóra wrażliwa na urazy
- Minimalny uraz prowadzi do powierzchownych nadżerek z tworzeniem się strupa.
- Powstawanie blizn i zmiany pigmentu
- Wyjaśnienie ewentualnych czynników ryzyka (alkohol, palenie tytoniu, uszkodzenie wątroby, zapalenie wątroby typu C/zakażenie HIV)
Badanie fizykalne
- Pęcherze lub pęcherzyki o wielkości do kilku centymetrów na skórze narażonej na światło
Porfiria skórna późna, dłonie - Wypełnione surowiczą treścią lub surowicą z krwią, bez stanu zapalnego, czasami bolesne, często swędzące4
- Wrażliwa skóra, zmiany pigmentowe, blizny na obszarach narażonych na działanie światła (dłonie, przedramiona, twarz, szyja)
- Często silniejsze owłosienie i zmiany aktyniczne skóry
Badanie uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego
- Badanie moczu na obecność całkowitej porfiryny i separacja porfiryn w laboratorium
- Porfiryny erytrocytarne we krwi EDTA
- Inne istotne badania laboratoryjne
- morfologię krwi
- stężenie ferrytyny w surowicy
- parametry czynności wątroby (bilirubina, ALP, ALT, AST, albumina)
- Ewentualnie glukoza na czczo
- Ewentualnie przeciwciałazapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu C i przeciwciała HIV
- W razie potrzeby test genetyczny UROD w celu odróżnienia typu spontanicznego od rodzinnego
- Badanie ultrasonograficzne wątroby w przypadku podejrzenia zaburzenia wątroby
Wskazania do skierowania
- Pacjenci mogą być badani i leczeni w gabinecie lekarza rodzinnego, ale większość z nich jest pod opieką dermatologów.
Lista kontrolna przy skierowaniu do specjalisty
Porfiria
- Cel skierowania
- diagnostyka potwierdzająca? terapia?
- Wywiad
- początek i czas trwania?
- pęcherze, pęcherzyki? powstawanie ran? blizny? umiejscowienie?
- dolegliwości/złe samopoczucie? zdolność do pracy i jakość życia?
- Wywiad rodzinny?
- Inne istotne choroby?
- leki przyjmowane regularnie?
- Badanie fizykalne
- ewentualnie opis wysypki skórnej. zmiany pigmentacyjne? blizny? owłosienie?
- Badanie uzupełniające
- badania krwi, kału, moczu w kierunku porfirii przeprowadzone przez laboratorium
- ferrytyna, Hb, glukoza na czczo
leczenie
Cele leczenia
- Ustąpienie objawów
Ogólne informacje o leczeniu
- Hydroksychlorochina w niskich dawkach (125 mg 2 razy w tygodniu) sprzyja wydalaniu porfiryn z moczem.
- W przypadku wysokiego poziomu ferrytyny i/lub przeciwwskazań do stosowania chlorochiny: terapia upuszczania krwi w celu zmniejszenia zapasów żelaza
- 450 ml tygodniowo lub co 2 tygodnie (w indywidualnie dostosowanych odstępach czasu), aż ferrytyna znajdzie się w dolnej granicy normy (20–30 mcg/l [42–63 pmol/l]).
- W przypadku zaburzeń klinicznych należy zachować ostrożność w stosowaniu leków potencjalnie hepatotoksycznych.
Zalecenia dla pacjentek
- Ochrona przeciwsłoneczna jest konieczna, dopóki wydalanie porfiryn z moczem jest wysokie.
- krem przeciwsłoneczny z fizycznym filtrem światła (zawiera tlenek cynku lub dwutlenek tytanu)
- osłonięcie odzieżą
Profilaktyka
- Należy unikać:
- spożycia żelaza
- alkohol
- palenie papierosów
- przyjmowania estrogenów
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Wydalanie porfiryny z moczem zmniejsza się.
- Ustąpienie objawów skórnych w ciągu kilku miesięcy lub lat
powikłań
- Zwiększone ryzyko marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego, zwłaszcza przy dodatkowym obciążeniu wątroby, np. z powodu zapalenia wątroby lub spożywania alkoholu
- W pewnym stopniu zwiększone ryzyko cukrzycy
rokowania
- Dobre, chyba że jednocześnie występuje zaburzenie wątroby.
- Możliwy jest nawrót po kilku latach (wskaźnik nawrotów 5–17%)5, zalecana coroczna kontrola.
Informacje dla pacjentów
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Porfiria skórna późna, dłonie
Porfiria skórna późna, twarz
Porfirie, wady enzymów
Quellen
Literatur
- Puy H, Gouya L, Deybach JC. Porphyrias. Lancet 2010; 375: 924-37. PubMed
- Aarsand AK, Boman H, Sandberg S. Familial and sporadic porphyria cutanea tarda: characterization and diagnostic strategies. Clin Chem 2009; 55: 795-803. PubMed
- Ashwani K. Singnal. Porphyria cutanea tarda: Recent update. Molecular genetics and metabolism 2019; 128: 271-281. doi.org
- Janice Andersen, Janne Thomsen, Åshild Rostad Enes, Sverre Sandberg & Aasne K. Aarsand . Health-related quality of life in porphyria cutanea tarda: a cross-sectional registry based study. Health and Quality of Life Outcomes 2020; 18: 84. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- H. Salameh, H.Saraihra, M. Rizwan, Y.-F. Kuo, K.E. Anderson, A.K.Singal. Relapse of porphyria cutanea tarda after treatment with phlebotomy or 4-aminoquinoline antimalarials: a meta-analysis. British Journal of Dermatology 2018; 179: 1351-1357. doi.org
Autor*innen
- Dirk Wetzel, Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin, und Katja Sauer, Dr. med. vet., Kassel